El tratamiento se realiza en el medio hospitalario y consiste en reposo, dieta y uso de fármacos hipotensores. En ocasiones es necesario inducir la finalización precoz del embarazo
Causas
La causa exacta de la preeclampsia no se conoce. Las posibles causan abarcan:
Trastornos autoinmunitarios
Problemas vasculares
Dieta
Genes
Diagnostico
Presión arterial mayor o igual a 160 mmHg sistólica o mayor o igual a 110 mmHg diastólica en dos ocasiones separadas por un lapso de como mínimo 6 horas a la paciente en cama.
Proteinuria mayor de 5g en una muestra de orina de 24 horas o con tira reactiva
Aumento de la creatinina mayor de 1.2 mg/dl
Oliguria menor o igual 400 ml en 24 horas.
Dolor epigástrico severo y persistente.
Edema pulmonar o Cianosis.
Trombocitopenia menor de 100,000 mm3
Consecuencias
Cuanto mas precoz sea la aparición de la preeclampsia, mayores serán los riesgos de la madre y del bebé. En la mayoría de los casos la preeclampsia aparece en las últimas semanas del embarazo y con un adecuado control médico obstétrico, reposo, dieta sana y supervisión de la salud del bebé, no hay riesgos importantes para la salud de la madre y el bebé.En los casos de preeclampsia severa, hay riesgos de afectación en órganos importantes maternos y alteraciones placentarias que pueden tener consecuencias importantes tanto en la madre como en la salud del bebé, incluso riesgos en la vida de ambos. Por esta razón, en casos de preeclampsia severa se aconseja el nacimiento lo más pronto posible, incluso corriendo riesgos de prematurez importante en el recién nacidoLa preeclampsia se asocia a una vasoconstricción arterial, lo que provoca una disminución en la llegada de sangre a órganos maternos importantes como los riñones, hígado, cerebro y también la placenta. Como consecuencia hay un disminución de la llegada de alimentos y oxígeno al bebé que le impide un crecimiento intrauterino adecuado, favorece una disminución en el volumen de liquido amniótico, y en casos extremos puede ser causa de un desprendimiento prematuro de placenta, asociado a numerosos riesgos en la salud del bebé. La retención de líquidos o edema asociada a la preeclampsia se debe a la disminución de proteínas en la sangre y a alteraciones en los vasos capilares, que permite la salida de líquidos a los tejidos y también la eliminación de proteínas por la orina.Afortunadamente muy pocas veces la preeclampsia provoca convulsiones en los casos más severos con altísimo riesgo en la salud de la madre o el bebé. Este último cuadro se denomina eclampsia. La eclampsia suele ser precedida de síntomas característicos como visión borrosa, cefaleas intensas, dolores intensos en el abdomen superior y vómitos. Aproximadamente del 15 al 20% de preeclampsias se complican con otra enfermedad llamada Síndrome HELLP (de las siglas en ingles: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelets). Este síndrome agrava aún más la enfermedad porque altera mucho el proceso de coagulación sanguínea.
Síntomas
Los síntomas iníciales de la preeclampsia pueden pasar desapercibidos debido a que se confunden con los síntomas propios del embarazo, como el aumento de peso y la retención de líquidos (edema). La forma de detectarla es mediante el control de la presión arterial en todas las consultas prenatales y un estudio en orina para detectar proteínas (proteinuria). Por esta razón es fundamental un buen control obstétrico y asistir a todas las consultas.Se considera hipertensión arterial cuando tu presión sistólica es mayor de 140 mm. y la diastólica de más de 90mm. hg. Es normal que la presión varíe a lo largo del día, por lo cual se necesitan tres controles de presión arterial por encima de los valores normales para considerar hipertensión arterial.El test en la orina se realiza con una tira reactiva, similar al test de embarazo casero, que se sumerge en la orina. El resultado también puede variar durante el día, por lo que si se sospecha que puede haber un problema deberás recoger la orina durante 24 hs. para realizar el test nuevamente.Debes tener en cuenta que la preeclampsia puede aparecer en el intervalo entre tus consultas prenatales, por lo cual debes estar atenta a los síntomas iníciales:
Aumento de peso de más de 2 kg. en una semana.
Hinchazón de cara, párpados, manos, pies o tobillos.
Alteraciones en la visión: Visión borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia a la luz.
Dolores abdominales intensos, vómitos o náuseas importantes.
Cefaleas intensas y persistentes.
Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo
La clasificación siguiente, clínicamente concisa y útil es recomendada por el American Collage of obstetrician and gynecologists y apoyada por los National Institutes of Health Working group on high blood pressure :
Hipertensión Gestacional, definida como una hipertensión que se manifiesta durante la segunda mitad del embarazo o en el curso de las primeras 24 horas después del parto sin edema ni proteinuria asociados con una normalización de la presión arterial en el curso de los 10 días posteriores al parto. La hipertensión debe llegar como mínimo a 140 mmHg como valor sistólico o 90 mmHg como valor diastólico por lo menos dos veces separadas por un intervalo de 6 horas.
Preeclampsia, definida por la presencia de hipertensión asociada con edema o proteinuria anormales.
Eclampsia, definida como el desarrollo de convulsiones o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia en ausencia de otras causas de convulsiones. Las convulsiones aparecen por primera vez antes del trabajo de parto en un 50% de los casos, durante él en un 25% y temprano en el posparto en otro 25%.
Enfermedad hipertensiva crónica, definida como una hipertensión crónica de cualquier etiología. Este grupo abarca pacientes con hipertensión preexistente, con una elevación de la presión arterial hasta un nivel como mínimo 140/90 mmHg en dos ocasiones antes de las 20 semanas de gestación y pacientes con hipertensión que persista durante más de 42 días después del parto.
Preeclampsia o eclampsia superpuesta, definidas como el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con el diagnóstico de hipertensión crónica. Aproximadamente un 15 a 30% de las mujeres con hipertensión crónica desarrollan preeclampsia.
Predicción
Aún no existe una prueba clínicamente útil para predecir el desarrollo de preeclampsia. Son promisorias el combinar marcadores de insuficiencia placentaria y de función endotelial, y los niveles séricos o urinarios de PlGF y sFlT-1 en el primer trimestre. Son factores que pudieran predecir la aparición de preeclampsia, la historia personal y familiar y ser nulípara (5%). El riesgo aumenta 5 veces si la madre de la gestante sufrió de PE severa. El riesgo disminuye a 1% en el segundo embarazo con mismo esposo (si es que nació de madre sana). El riesgo se incrementa si el esposo o pareja nació de madre con PE. El riesgo se presenta de nuevo en un embarazo con un nuevo esposo o nueva pareja. También, aparece en casos de fertilización invitro, en el que la pareja no contribuyó con su eyaculado. Se considera además el uso prolongado de anticoncepción hormonal, las lesbianas que gestan con inseminación. Hay alto riesgo de recurrencia de la PE, si en la gestación anterior hubo PE severa (hasta 65%), si la PE severa tuvo una presión sistólica >160 mmHg, si hubo PE severa con proteinuria durante más de 10 días, si presentó eclampsia o síndrome Hellp. También debe sospecharse preeclampsia si ha habido trombofilias, antecedente de trombosis venosa y/o embolismo pulmonar, enfermedades autoinmunes-como lupus eritematoso sistémico-, asociadas con tromboembolismo (riesgo de PE 50%).
2.6. CUADROS ESTADÍSTICOS DE PREECLAM EN EL PERÚ
2.7. FACTORES DE RIESGO
Haremos una breve descripción de los más frecuentes.
Nuliparidad
Embarazo múltiple (gemelos, mellizos, trillizos, etc.)
Genético, antecedentes familiares de eclampsia y preeclampsia (es mayor la incidencia en las hijas y nietas de mujeres que han presentado esta entidad en sus embarazos.
Hipertensión / enfermedad renal preexistente.
Preeclampsia – Eclampsia previa.
Diabetes (clase B a F)
Hidropesía fetal no inmune.
Embarazo molar y obesidad
2.8. MODIFICACIONES PRODUCIDAS POR LA PREECLAMPSIA.
Riñón: Se acepta ampliamente como patognomónica una lesión renal precisa, caracterizada por tumefacción de las células endoteliales y mesangiales de los capilares glomerulares. El cuadro histológico se denomina endoteliosis capilar glomerular y rara vez se observa cuando no existe proteinuria. En la preeclampsia están reducidos tanto el flujo sanguíneo renal como la filtración glomerular. Los valores de creatinina y nitrógeno de urea en plasma suelen ser normales en la preeclampsia leve, la hiperuricemia es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las demás causas de hipertensión durante el embarazo. El nivel sérico de ácido úrico mayor de 5.5 mg/dl es un firme indicador de preeclampsia y cuando supera los 6 mg/dl la enfermedad es severa. En los casos graves, la isquemia renal por vasospasmo da lugar a concentraciones de creatinina hasta tres veces mayor de lo normal, también puede causar oliguria.
El daño glomerular de la preeclampsia causa proteinuria, la proteinuria patológica se define por la presencia de más de 300 mg de proteínas urinarias en la orina de 24 horas. Si el diagnóstico de preeclampsia severa se fundamenta exclusivamente en la proteinuria se recomienda documentar la presencia de más de 5 g de proteínas en 24 horas.
Hígado: En los casos mortales de preeclampsia se encuentra a menudo un depósito periportal de fibrina y necrosis zonal. La hemorragia por necrosis hemorrágica periportal puede extenderse hacia abajo de la cápsula hepática y formar un hematoma subcapsular. En la preeclampsia es común la disfunción hepática manifestada por valores elevados de enzimas hepatocelulares que contribuyen al diagnóstico del síndrome de Hellp.
Placenta: El exámen microscópico del lecho placentario suele mostrar grados variables de vasculopatía de las arterias espiraladas, caracterizada por acumulación de macrófagos cargados de lípidos en la íntima, necrosis fibrinoide de la media y proliferación trofoblástica de la íntima. Esta lesión se conoce como aterosis aguda y es considerada como la lesión vascular caracterizada de la preeclampsia. La principal causa de la morbilidad y mortalidad perinatal por la preeclampsia, es la reducción del riego intervelloso con oxigenación inadecuada subsecuente de la unidad fetoplacentaria. Las consecuencias clínicas pueden ser deterioro del crecimiento fetal, hipoxia importante del feto o en casos extremos la muerte fetal.
Sistema Hematológico: En la preeclampsia se encuentra a menudo pruebas de aumento de consumo de plaquetas y la anormalidad de la coagulación más común es una reducción selectiva de las cifras plaquetarias con cuentas menor de 100,000/ mm3 en un 15 % de las pacientes. La preeclampsia se complica muchas veces por cierto grado de destrucción de glóbulos rojos y en casos graves es posible que exista anemia hemolítica moderada – grave.
Sistema Nervioso Central: Aunque se acepta por lo general que las alteraciones en el sistema nervioso central en la preeclampsia y eclampsia grave representa una forma de encefalopatía hipertensiva, aún no se conoce con certeza la patogenia precisa. Las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central en la preeclampsia y eclampsia grave son más compatibles con isquemia central vasoconstrictiva y el edema vasógeno consiguiente. La excitabilidad del sistema nervioso central mide la severidad del compromiso neurológico valorada por el examen de los reflejos espinales.
2.11. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN
La presión arterial que aumenta con rapidez a 160/110 mm Hg. o más debe tratarse para evitar el daño potencial relacionado con la hipertensión al sistema nervioso central materno.
En estos casos el medicamento ideal es el que reduce la presión arterial en una forma controlada y evitan disminuciones precipitadas que puedan comprometer el riego placentario. El objetivo es disminuir la presión arterial a un valor ligeramente hipertenso (presión diastólica entre 90 – 100 mm Hg.).
El medicamento preferido es la hidralacina por su efectividad y seguridad la dosis inicial es de 5 mg administrado por bolo intravenoso y se aumenta de 5 – 10 mg cada 20 minutos hasta lograr una presión arterial adecuada. Esto se repite siempre que se eleve la presión arterial diastólica a 110 mm Hg. o mas debe tratarse para evitar el daño potencial relacionado con la hipertensión al sistema nervioso materno.
Un fármaco de segunda línea es el Labetalol se administra en forma de bolos intravenosos repetidos. La dosis inicial es de 20 mg y de no observar respuesta satisfactoria de la presión arterial puede administrarse dosis repetidas de 40 mg y luego 80 mg cada 10 o 20 minutos hasta llegar a una dosis máxima de 300 mg. En comparación con la Hidralacina el Labetalol se asocia con menos efectos colaterales, con un comienzo de acción más rápido y con una disminución más gradual de la presión arterial. Otro aspecto importante es la atención meticulosa del equilibrio de líquidos, es necesario valorar cada hora el ingreso y la eliminación, el objetivo es conservar la diuresis 30 ml/h.
2.13. DEFINICIONES CONCEPTUALES; LOS QUE NO SE ENTIENDEN
CONCLUSIÓN
Las pacientes con preeclampsia tenían las siguientes características: Edades comprendida entre 20 – 34 años, procedentes del área urbana, primigestas con embarazo entre las 37 y 41.6 semanas en su mayoría.
Las características clínicas comunes encontradas en la preeclampsia fueron: La cefalea, incremento exagerado de peso, edema e hiperreflexia. Los exámenes de laboratorio que se alteraron con mayor frecuencia fueron el ácido úrico y las proteínas en orina realizadas al azar.
Las complicaciones maternas más frecuentes fueron: Hipertensión arterial no controlada, DPPNI y el óbito como complicación fetal.
SUGERENCIAS
Tratar que el estado peruano asegure a este grupo de población, tanto materna como fetal, todos los exámenes que contribuyan al diagnóstico precoz y control de su evolución lo que conllevará a incidir en su historia natural y evitar formas graves.
Establecer coordinación más estrecha con la atención primaria para el manejo de esta patología.
Protocolizar en el servicio de todos los centros de salud el manejo adecuado oportuno y uniforme de las pacientes preeclámptica.
Realizar estudios que valoren los factores de riesgo de la preeclampsia que pueden incidir en su evolución.
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Autor:
Calderón Leyva Clind
Cañete, Perú (1989), Estudiante de la Escuela de Obstetricia I, Universidad Privada "Sergio Bernales"
Asesor
Mg David Auris Villegas
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