Marco teórico
Se han descrito varios tipos de osteotomías pélvicas innominadas para el tratamiento de la displasia acetabular residual secundaria a la displasia del desarrollo de la cadera. Estas osteotomías pueden realizarse como un procedimiento aislado o junto con una reducción abierta de la cadera y una osteotomía femoral proximal. Las osteotomías innominadas pueden ser divididas en dos tipos: Las osteotomías transiliacas completas e incompletas (2,3). Las osteotomías descritas por Salter, Steel, Sutherland y Greenfield son ejemplos de osteotomías transiliacas completas. La primera descripción de una osteotomía transiliaca incompleta para el tratamiento de la displasia acetabular secundaria o del desarrollo de la cadera fue descrita por Albee en 1915. Albee describió una osteotomía semicircular de la parte lateral del margen acetabular que se dirige oblicuamente de lateral a medial en la cadera. La más conocida es la descrita por Pemberton que empieza 10 a 15 mm aproximadamente sobre la espina iliaca antero-inferior, y se encorva posteriormente entre la muesca ciática y la parte posterior del margen acetabular (4,5). La osteotomía de Westin y Pember-sal descrita por Westin y la técnica y resultados fueron publicados por Perlik y Marafioti en 1980 consistente en la combinación de las técnicas de Pemberton y Salter, en donde se secciona la apófisis iliaca y en plano subperiostico se descubre el iliaco, en sentido paralelo a la cúpula del acetábulo; por arriba de la espina iliaca anteroinferior, pero en vez de dirigirse hacia la porción posterior del cartílago triradiado como ocurre en la operación de Pemberton, continúa a través de la porción isquiática del cartílago a través del estrecho inferior de la pelvis (6,7). En 1974, Dega proporcionó una descripción escrita extensa de su osteotomía transiliaca incompleta semicircular recomendando un solo abordaje para la osteotomía pélvica que respeta la pared posteroinferior del acetábulo más la osteotomía femoral varizante desrotadora en la literatura polaca. Esta descripción dio énfasis a la importancia de mantener una bisagra de la muesca ciática intacta realizando una fractura controlada de la cortical interna del iliaco por encima anterior y medial. Cuando el sitio de la osteotomía se abre produce una fractura en leño verde, sin existir cambios en el foramen obturador y hay un retroceso intrínseco del fragmento acetabular que asegura estabilidad del injerto sin la necesidad de la fijación interna. Después de que se ponen los injertos apropiadamente en el sitio de la osteotomía, ellos son tan estables que uno puede agitar la pelvis entera del paciente sin producir ninguna alteración en el sitio de la colocación de los mismos. Desde que la muesca ciática permanece intacta, iatrogénicamente el miembro inferior no se alarga lo que si puede ocurrir con las osteotomías transiliacas completas. Como consecuencia de la situación de la bisagra del cartílago trirradiado, la osteotomía de Dega pueden realizarse con un cartílago trirradiado abierto o con uno cerrado, aunque se recomiende que se realice antes del cierre del cartílago triradiado (8,9,10). En el presente estudio, se documenta resultados excelentes tanto clínicos como radiográficos y TC3D, comparables con aquéllos informados por los autores europeos (11,12,13).
Técnica Quirúrgica: • Se coloca el paciente en posición decúbito supino con la cadera semi-levantada y girada 20-30 grados en la mesa ortopédica por intermedio de un realce bultoso en la cadera a intervenir, bajo previa asepsia y antisepsia con colocación de campos quirúrgicos se realiza; • Se realiza tenotomía de aductores percutánea si es necesario por limitación a la abducción.
• Se realiza en un primer paso la incisión en bikini de la piel a un (1) centímetro infero-posterior de la espina iliaca anterosuperior sobre la cresta iliaca, de aproximadamente seis (6) cms por planos, Figura 1.
• Se identifica y se rechaza el nervio femorocutáneo, • Se identifica el intervalo entre el tensor fascia lata y el músculo sartorio; si es necesario.
• El sartorio se suelta de su origen en la espina iliaca antero- superior; • Se disecan los músculos abductores fuera de la pared lateral del ilium, distal a la apófisis iliaca, • Los músculos abductores y el periostio están completamente separados del ilium y la cápsula de la cadera; • La muesca ciática es expuesta y se visualiza con el separador de Hohman el cual se inserta en la muesca; • El músculo recto femoral de se diseca fuera de la cápsula de la cadera; • El tendón del psoas se diseca de la cápsula; • Se incide sobre cápsula articular en T, • Se realiza exéresis del ligamento redondo, el pulvinar articular, y limpieza articular con una torunda de gasa, • Se realiza reducción abierta de la cadera en el acetábulo verdadero, • Se cierra la cápsula articular, • Se realiza en un segundo paso de un mismo tiempo quirúrgico, una segunda incisión lateral en piel sobre el fémur proximal teniendo como referencia el trocánter mayor y la diáfisis femoral de aproximadamente cinco (5) cms por planos, Figura 1.
• Se identifica el tensor de la fascia lata y el vasto lateral, • Se realiza una incisión sobre la eminencia trocantérica, con exposición de la diáfisis femoral • Se identifica el trocánter menor extendiéndose distalmente encima del fémur proximal • Se insertan dos alambres de Kirschner pequeños en el fémur, uno que pase por la pared superolateral del cuello trocanterico y otro sobre el área de la osteotomía o debajo del nivel de la reducción deseada, para ayudar determinar la cantidad de corrección en la anteversión.
• Se realiza una osteotomía con cuña medial en región subtrocantérica, • Se realiza varización planeada prequirúrgicamente dividida en diez (10) pasos:
1. Se sitúa una aguja de Kirschner a lo largo del cuello del fémur y se la inserta en la cabeza del mismo para definir la dirección del eje del cuello femoral (anteversión).
2. Se introduce un segundo clavo de kirschner en el trocánter mayor, en dirección paralela al borde superior del patrón triangular para ángulos (60º). Este clavo también es paralelo al eje del cuello femoral y establece la dirección de la lámina.
3. A unos 5 mm por debajo del nivel previsto de la osteotomía, se perfora un agujero perpendicular al eje de la diáfisis femoral y se introduce un clavo de kirschner (en el mismo plano de la placa). Se realiza una marquilla en el hueso para definir la rotación en la osteotomía y señalar controlando la corrección necesaria.
4. A unos 20 mm por encima del nivel previsto para la osteotomía y separado de la cara frontal del hueso, se abre la cortical con un escoplo guía para introducir la placa, en el centro del cuello, en dirección paralela al segundo clavo de Kirschner hasta una profundidad de 40- 50mm según lo planeado. La varilla del controlador de ángulo se encuentra paralela a la diáfisis femoral.
5. Con la sierra oscilante se secciona el fémur perpendicularmente a la diáfisis.
6. Utilizando el escoplo guía con mango, se inclina hacia arriba el fragmento proximal. En el punto medio de la osteotomía, se practica otro corte paralelo al escoplo guía en centímetros calculados preoperatoriamente, eliminando la cuña que se utilizara posteriormente como autoinjerto en la osteotomía del iliaco.
7. Se retira el escoplo guía y se introduce en el canal perforando la lámina de la placa de 90º seleccionada prequirúrgicamente según planeamiento. La placa se mantiene unida a la diáfisis con unas pinzas de reducción habiendo desrotado previamente corrigiendo la anteversión del fémur.
8. Se perfora un agujero para fijar el tensor a través de la guía de perforación correspondiente a este instrumento. Se fija el tensor al fémur y se lo aprieta, primero con la llave cardán y después con la llave fija.
9. Se atornilla la placa doble acodada con un ángulo de noventa grados (90º) de 4.5mm ó de 3.5 mm AO a la diáfisis femoral y se retira el tensor. El último tornillo de la placa es corto, ya que de este modo se consigue una mejor distribución de la carga, figura 2.
• La observación de las guías-alambres revela una corrección en la anteversión estimada que va desde diez (10°) a cuarenta grados (40°).
• Se guía el paso de las guías por intermedio del intensificador de imágenes o por radiografías simples confirmándose la reducción.
• Se realiza un tercer paso quirúrgico en donde se pasa un clavo grueso de 3.0 mm por el borde superior del acetábulo dirigido a la gota de lagrima que protege al acetábulo para la entrada de los osteotomos curvos.
• Se realiza la osteotomía al iliaco de diez (10) a quince (15) mm sobre la espina iliaca anteroinferior por intermedio de osteotomos curvos desde un diámetro de quince (15) mm hasta cincuenta y cinco (55) mm respetando la pared interna del iliaco guiado por el intensificador de imágenes o radiografías seriadas simples para ayudar a visualizar el corte de la osteotomía, figura 3; • Se realiza una fractura controlada del mismo descendiendo el techo acetabular, dando cubrimiento superolateral y anterior en la acetábuloplastia, dejando sólo la bisagra de la muesca ciática posterior intacta. Nota: La orientación de la osteotomía es primero marcada en la corteza lateral del ilium, figura 4.
• La dirección de la osteotomía es curvilínea en la corteza lateral, empezando anteriormente sobre la espina iliaca antero-inferior, encorvándose cefalicamente suavemente y posteriormente para alcanzar un punto superior al punto medio del acetábulo, y continuando posteriormente acabando en un (1) a uno punto cinco (1.5) centímetros aproximadamente delante de la muesca ciática.
• La mayoría de la magnitud cefálica de la osteotomía está en el medio del acetábulo, en un punto en el ilium determinado por la pendiente del acetábulo.
• Las inclinaciones acetabulares muy empinadas requieren un punto medio más alto.
• Se coloca injerto de cresta iliaca tricortical suficientemente grande para mantener la reducción, o el segmento del fémur que se acorta y se hace exeresis, el cual se puede utilizar como autoinjerto, Figura 4.
Nota: Una vez el injerto se han insertado, el está estable debido al retroceso inherente en el sitio de la osteotomía producido por el notch ciático intacto y por lo tanto la fijación interna con material de osteosíntesis no es necesaria.
• Se lava exhaustivamente las dos incisiones y se revisa hemostasia, • Se cierra por planos.
Después del cierre, se coloca una espica en los pacientes menores de ocho (8) años con la cadera en extensión neutra, aproximadamente veinte grados (20°) de rotación interna, y veinte a treinta grados (20°- 30°) de Abducción, figura 5.
El retiro de la espica se realiza a las ocho (8) semanas dándose recomendaciones de apoyo parcial con muletas y del cuidado en la actividad física seguida de guías de fisioterapia sedativa, masaje muscular y mejoramiento de arcos de movilidad, a las doce (12) semanas se espera una consolidación por intermedio de un callo duro en el sitio de la osteotomía dándose recomendaciones de apoyo completo con muletas y se comienza terapia física casera de fortalecimiento muscular.
Mostrar una opción más de técnica quirúrgica con el procedimiento modificado tipo DEGA por doble abordaje.
General: 1- Realizar un estudio mediante el cual se puede mostrar la experiencia adquirida en la Clínica del Niño en los últimos cinco (5) años con un procedimiento novedoso como es la modificación del procedimiento tipo DEGA de un solo abordaje a uno de doble abordaje.
Específicos: 1- Describir la técnica con que se realiza asociada a una Reducción abierta por vía anterior más una Osteotomía femoral varizante desrotadora.
2- Revisar nuestros reportes de falla y éxito con este tipo de procedimiento.
3- Evaluar los efectos de la displasia acetabular a corto y largo plazo con este tipo de intervención quirúrgica.
4- Cuantificar el cubrimiento acetabular que se obtiene con este tipo de procedimiento.
Se realizo un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, informe de casos, entre los meses de Enero de 1999 hasta Enero del 2004 (60 meses) en la Clínica del Niño de Bogotá, encontrando once (11) caderas en tres (3 ) mujeres y cinco (5) hombres.
La edad promedio de los pacientes analizados en las mujeres fue de doce (12) años, siete (7) meses (rango, 11 años, 4 meses a 15 años, 7 meses) y de los hombres once (11) años, cinco (5) meses (rango, 6 años, 9 meses a 17 años, 2 meses).
En este estudio se incluyen pacientes manejados por el servicio de consulta externa con grados variantes de displasia de la cadera del desarrollo con un promedio atendido por año en está institución de 475,2 pacientes o por enfermedades neuromusculares con un promedio de pacientes atendidos de 12,4 con EMOC (Enfermedad Motriz Cerebral), donde se trataron subluxación, o luxación con un procedimiento de Dega por doble abordaje.
Cada paciente tenía que tener una documentación clínica completa del rango del movimiento, presencia o ausencia de una cojera, diferencia de miembro-longitud, dolor de la cadera, y limitación de la actividad para ser incluido en el grupo del estudio.
Se tienen en cuenta en el presente estudio las siguientes variables: sexo: Masculino y Femenino, edad: displasia acetabular, subluxación, luxación, cadera comprometida: derecha, izquierda o ambas, Enfermedades neuromusculares o del desarrollo, Tabla 1. Los pacientes cuyo último control fue mayor de tres meses fueron contactados para evaluarlos. Se revisaron las historias clínicas y los estudios radiográficos y tomográficos tridimensionales de la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio. Se recolectaron sus datos en un formato previamente diseñado donde se consignaron parámetros relacionados con la identificación, diagnóstico, lado afectado, edad, técnica quirúrgica, valoración clínica, radiográfica y tomográficos (TC3D), cirugías asociadas, tiempo de consolidación y complicaciones teniendo como referencia los criterios de inclusión y exclusión que se definieron para este estudio, Tabla 2.
Para la valoración de los resultados éstos se dividieron en tres grupos: clínicos, radiológicos y tomográficos tri-dimensionales. Al final se realizó sumatoria y correlación entre los mismos.
La reducción concéntrica de la cadera fue lograda y mantenida en todos los pacientes, y todos tenían una disminución en la displasia acetabular del desarrollo o de origen neuromuscular.
Para la evaluación clínica se valoraron las características del dolor, actividad física y la movilidad al final del seguimiento obtenida de manera porcentual.
• Dolor: Se determinara el mismo de acuerdo a la escala establecida por Tonnis, Tabla 3.
• Actividad y marcha: Se valorara mediante la escala de Tonnis, tabla 4.
• Escala de movimiento: Se valora mediante la escala de rango normal del movimiento promedio de una cadera, tabla 5.
• Movilidad articular: Se determinara mediante una escala que evalúa un test articular de manera porcentual, tabla 6.
Se realizara la sumatoria de los resultados clínicos como se observa en la Tabla 7, y se evaluaron los siguientes parámetros tomográficos tridimensionales y en radiografías simples., Tabla 8.
El centramiento articular se evalúa por intermedio de medidas en TC3D midiendo el centro de rotación de la cabeza femoral que corresponde al centro de rotación del acetábulo en forma gradual, Tabla 9, además se evalúo el grado de artrosis por medio de radiografías simples y TC3D, tabla 10, con respecto a valores previamente establecidos en la tabla 11.
Escala de valores para la determinación final de los resultados de las imágenes diagnosticas por la sumatoria de los parámetros en excelentes a malos en donde se observaba una mejoría de la artrosis o un empeoramiento de la misma, tabla 12.
Nota: Para un paciente ser incluido en el estudio, con una información clínica, radiográfica y tomográfica tridimensional preoperatoria y postoperatoria la información tenía que estar disponible. Nosotros excluimos a los pacientes en quienes no existía esta información.
Sumando los parámetros clínicos, radiológicos y en TC3D, se estableció la siguiente tabla 13, para la evaluación de los resultados finales globales.
Se encontraron un total de once (11) procedimientos realizados entre 1999 y 2004, de los cuales cumplieron los criterios de inclusión once (11) caderas en ocho (8) pacientes, tres (3) niñas y cinco (5) niños, tres (3) pacientes se intervinieron bilateralmente.
Distribución por sexo La distribución por sexo demostró cinco (5) pacientes de sexo masculino seis (6)
caderas y tres (3) de sexo femenino; cinco (5) caderas. Relación de 1:1,2 Distribución por edad
La edad promedio al momento de la intervención fue de doce punto (12.1) años, con un intervalo entre seis (6) y diecisiete (17) años. La edad promedio al momento de la cirugía mujeres fue de doce punto siete (12.7) años con un intervalo entre once (11) y quince (15) años y en los hombres fue de once punto cinco (11.5) años con un intervalo entre seis (6) a diecisiete (17) años.
Lateralidad
Compromiso de la cadera izquierda se presentó en cuatro (4) pacientes, cincuenta y cinco punto (55.4%), del lado derecho en un (1) paciente, once punto tres (11,3%) y bilateral en tres (3) es decir en treinta y tres punto dos (33.2%). La relación izquierda derecha fue de 1.6 a 1 respectivamente.
Diagnóstico
El cincuenta y cuatro punto siete (54.7%) de las once (11) caderas presentaba como diagnóstico previo al momento de la cirugía displasia primaria, el treinta y cinco punto tres (35,3%) subluxación y el diez (10%) presentaba luxación, quince (15%) presentaba EMOC (Enfermedad motriz cerebral).
Seguimiento El seguimiento clínico fue en promedio de veinticuatro punto (24.6) meses y radiológico de veintitrés punto seis (23.6) meses con un intervalo entre seis (6) y cuarenta y nueve (49) meses.
Resultados radiográficos
En el cien (100%) de los pacientes operados, la vía de acceso al iliaco se realizó según la técnica descrita por DEGA modificada por un doble abordaje quirúrgico.
Método de fijación • Placas anguladas de 90 grados AO cinco orificios # 1: 100% (No. 11)
• Tornillos corticales: 100% (No. 46)
• Tornillos esponjosa: 28% (No. 09)
Es de anotar que en ninguno de los pacientes se realizó fijación de la osteotomía del iliaco.
Cirugías asociadas Se realizaron en total once procedimientos simultáneos con la osteotomía tipo DEGA distribuidos así:
• Osteotomía femoral varizante y desrotatoria: (No. 11)
• Retiro material de osteosíntesis en cirugías posteriores: (No. 3)
Tiempo de consolidación El tiempo promedio de consolidación valorado radiológicamente fue de diez punto un (10.1) semanas con límites entre siete (7) y dieciséis (16) semanas. No se presentó retardo en la consolidación o pseudoartrosis en ninguna de las osteotomías. Preoperatoriamente, seis (6) caderas eran clasificadas radiográficamente como displasia acetabular, con una cabeza femoral concéntricamente reducida; cuatro (4), como subluxadas; y una (1) como luxada completamente.
Dos (2) de las once (11) caderas no habían tenido ningún tratamiento anterior, considerando que dos habían sufrido una reducción cerrada intentada anteriormente y una (1) había sufrido varias combinaciones de reducción abierta y osteotomía pelviana.
Tiempo de intervención
Se realizo una cuantificación del tiempo quirúrgico teniendo como parámetros los tiempos escritos en las descripciones quirúrgicas y los record de anestesia en un promedio de una hora punto veintidós minutos, (1,22 min.).
Sangrado El sangrado se cuantifico con los datos escritos en las descripciones quirúrgicas comparados con los datos de los record de anestesia y de enfermería, obteniendo un sangrado promedio intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato de setecientos centímetros cúbicos (700cc) en las edades estudiadas con la ayuda de parámetros de corrección estadística y de investigación médica suministrada por el departamento de estadística y de investigación médica de esta entidad.
Las caderas con una cabeza femoral concéntricamente posicionada con centros de rotación simétricos de cero grados (0º) , PAMD menor de cinco grados (< 5º) y un índice acetabular mayor de veintiocho grados (28°) eran clasificadas como displásicas en los pacientes a quienes no existía cierre del cartílago triradiado (menores de trece (13) años). En quienes existía este cierre del cartílago triradiado se observaba la forma del acetábulo, la maduración de la gota de lagrima y los aspectos asimétricos de la esclerosis en la ceja acetabular en radiografías simples y en TC3D: DA: mayor de cincuenta (>50%), P: menor de sesenta (12º).
Una cadera subluxada se definió como una en que había sólo contacto parcial entre el acetábulo y la cabeza femoral que no se reduce concéntricamente y la línea de Shenton está rota y un CE de Wiberg inferior a veinte (20) grados en las caderas con cartílago trirradiado cerrado con una cuantificación TC3D del PEL mayor de veinticinco (>25%), y PEA mayor de cinco (>5%) de la cabeza femoral.
La luxación significó una falta total de contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo. La reducción abierta se realizó para todas las caderas con subluxación o luxación de la cabeza femoral si era necesario dado por la cuantificación del centramiento articular que ejercen los vectores de fuerza descritos por Bombelli (14).
La osteotomía femoral fue realizada cuando había una necesidad para la reducción femoral o para la corrección del valgo femoral excesivo o de anteversión.
Se consideraba que el valgo femoral era excesivo en una radiografía A-P con rotación interna de 25º grados de la cadera centrada en pubis y en una proyección verdadera de TC3D, corrigiendo de esta manera la anteversión del tercio proximal del fémur a esta edad. (Nota: Se encuentra un grado de anteversión cuantificado en cuarenta grados (40º) al nacimiento hasta treinta grados (30º) a los doce (12) años con un promedio de dos punto cinco grados (2,5º) por año de corrección en la anteversión del tercio proximal del fémur). De esta manera podemos medir el verdadero ángulo cervico trocanterico que sí excedía mas de ciento cuarenta y cinco grados (145°) era considerada como coxa valga y aumento en la anteversión del tercio proximal del fémur en índices mayores de veinticinco grados (25º); lográndose observar que era excesivo cuando la cadera era rotada internamente más de cuarenta y cinco grados (>45°) para la toma de la radiografía simple o en TC3D, demostrando así el verdadero ángulo cervico trocanterico.
La reducción femoral generalmente se usó en el tratamiento de caderas completamente luxadas para evitar crear las fuerzas excesivas en la articulación de la cadera que siguen a la reducción abierta. La osteotomía femoral se realizó en todas las caderas con luxación o subluxación.
Postoperatoriamente, a un promedio de catorce (14) meses todos los pacientes demostraron actividad física ilimitada y ninguna cojera. El promedio en el TC3D del índice acetabular cambió de cuarenta y ocho grados (48°) preoperatoriamente a treinta y cuatro grados (34°) en el momento de la intervención. El ángulo del centro-borde fue de menos de nueve grados (50%).
El ángulo CE de Wiberg fue medido prequirúrgicamente con un promedio valor de 9.2°, (entre -6° y 18°) llegándose a un ángulo postoperatorio de veinticuatro grados (24°), (valores entre 20° y 28°), obteniendo una corrección quirúrgica de 16,8° en promedio.
El PEL: Prequirúrgicamente fue del cincuenta y dos (52%), con un promedio corregido al final del estudio del treinta y siete (37%).
El ACM de Sharp: El valor promedio prequirúrgico fue de 48° (intervalo entre 55° y 40°) obteniendo un índice postoperatorio de 34° (valores entre 48° y 55°), lo cual indica un promedio de corrección de 16°.
En el PAMD se obtuvo una corrección en promedio de todos los pacientes del veintitrés (23%).
La WBZ: Se determinó en un valor previo al tratamiento de 18° (valores entre 3° y 38°), logrando un valor de 2° después de la osteotomía (valores entre 0° y 5°). El promedio de corrección fue de 16°.
El DA se cuantifico en valores mayores de sesenta y dos (62%), obteniéndose una corrección de valores mayores al diecisiete (17%).
El PM de Reimers: El porcentaje de descubrimiento de la cabeza femoral previo a la cirugía era en promedio del treinta y cuatro (34%) (valores entre 53 y 28%) contra un descubrimiento del cinco (5%) de la cabeza femoral postoperatorio lo que significa que la corrección promedio fue del 29%.
Se analiza en la proyección A-P pura del TC3D la AA: prequirúrgicamente de cuarenta grados (40º), obteniendo una corrección quirúrgica al final del estudio de veinticuatro grados (24º).
La asimetría del centro de Rotación de la Cadera se calculo al principio del estudio en índices mayores de dieciséis (>16 %), con un promedio de corrección al final del estudio mayor del catorce (14%). Es decir, la SCR en el cuarenta y siete (47%) de nueve (9) de las caderas se encontraban adecuadamente centradas de manera prequirúrgica; un treinta y nueve (39%) se encontraban subluxadas en un acetábulo elongado, un once (11%) se hallaba articulada en un falso acetábulo y un tres (3%) presentaba luxación alta inestable. Al final del seguimiento un ochenta y tres (83%) de las caderas estaban adecuadamente centradas: un ocho (8%) estaban levemente subluxadas y el ocho (8%) restante tenía pobre centramiento, ver tabla 17.
Grado de Artrosis según Tonnis: De manera prequirúrgica el cincuenta y dos (52%) de las caderas no tenían ningún signo de artrosis; el cuarenta y tres (41%) estaban catalogadas como artrosis grado 1, el 5% tenían artrosis grado 2 y el 2% restante eran de grado 3, en la evaluación final la artrosis grado 0 fue observado en un 67%, grado 1 correspondió al 28% de las caderas, grado 2 al 4% y grado 3 al 1%.
La ECF de Mose: La esfericidad de la cabeza femoral fue determinada mediante los círculos concéntricos de Mose. El 98.9% de las cabezas femorales eran esféricas en la valoración prequirúrgica, porcentaje que se mantuvo a lo largo del seguimiento.
La CA de Coleman: El tipo de congruencia articular se determinó en el sesenta y seis (66%) de las caderas fueron clasificadas preoperatoriamente como congruencia esférica, el 24% como incongruencia esférica, el 9% congruencia anesférica y 1% restante incongruencia anesférica. Los resultados postoperatorios mostraron caderas congruentes en el 97.8% de las caderas y grados variables de incongruencia en el 2,2% restante.
Evaluación final: Teniendo en cuenta la escala numérica diseñada para la evaluación de la totalidad de los parámetros clínicos, radiográficos y en TC3D se obtuvieron los siguientes resultados, ver tabla 18, figura 6.
Dos pacientes tenían el fracaso temprano directamente atribuible a la actuación en la intervención en el procedimiento de Dega. Una niña con luxación de la cadera derecha de once (11) años de edad, sufrió una penetración del osteótomo al acetábulo y la cabeza femoral quien a su examen posterior presenta limitación a los arcos de movilidad dados por no existir rotación interna de la cadera derecha con deformidad en flexión de 5 grados y limitación a la extensión con un acortamiento calculado por test de Farril de 5 cms. Un paciente de 12 años a quien se interviene con un planeamiento prequirúrgico tipo procedimiento DEGA se le realiza por falla en el control de la osteotomía con los osteotomos sobre la muesca ciática la cual sufre fractura, no respetando la pared posterointerna del mismo, terminando en un procedimiento muy parecido a un Pembersal.
El índice de complicaciones estuvo cercano al 16%, siendo la más significativa de las complicaciones en la paciente que se le invadió el espacio articular. Esta complicación se presentó durante la intervención quirúrgica de la osteotomía.
En un paciente de 13 años, la rotación externa fue excesiva del fémur observando una marcha en toe- out por una marcada rotación externa y la incapacidad para realizar una rotación interna de la cadera. Un año después del funcionamiento inicial, esta paciente recobra levemente la rotación interna produciendo una corrección excelente de la anormalidad en la marcha.
Todas las tres caderas con las complicaciones enunciadas tuvieron un resultado muy satisfactorio en el momento de su último control postoperatorio.
Las complicaciones observadas durante el período de seguimiento en consulta externa fueron:
• Lesión del nervio femorocutáneo en una (1) cadera de un (1) paciente (9%).
• Pérdida de la corrección obtenida en el postoperatorio inmediato en uno de los pacientes. El cual inició apoyo total a los dos días de intervenido sin autorización médica, evidenciándose pérdida de la corrección a la sexta semana en su control clínico y radiográfico.
El tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera es aun en nuestros días un motivo de controversia. Aún no hay consenso sobre cuál es el mejor método para tratar estos pacientes cuando son asintomáticos. Sabemos que el tratamiento conservador de la displasia del desarrollo de la cadera en algunos pacientes tiene pobres resultados. Existe una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos descritos para tratar adecuadamente la displasia del desarrollo de cadera o de origen neuromuscular. Sería de ayuda para el cirujano enfrentado a escoger una alternativa quirúrgica el conocer la magnitud de corrección de los diferentes parámetros clínicos, radiológicos y en TC3D de determinada cirugía.
El presente trabajo revisa la experiencia en cinco (5) años con el procedimiento tipo DEGA y se ha querido cuantificar la corrección de la displasia obtenida mediante esta técnica. Los resultados globales demuestran un 80% de resultados catalogados como excelentes.
Con respecto a los hallazgos clínicos se observa que al final del seguimiento el noventa y cinco punto dos (95.2%) de los pacientes se encontraban asintomáticos, es decir, una población tres veces mayor a la registrada previo al tratamiento dieciocho punto tres (18.3%), ver tabla 14. Hubo mejoría significativa de la actividad evidenciándose un noventa y site punto seis (97.6%) de pacientes sin limitación o con dolor relacionado con actividades inusuales o caminatas largas.
En cuanto a la movilidad no se observaron cambios importantes manteniéndose alrededor del 88%, sin embargo al hacer una diferenciación entre los pacientes con diagnóstico de displasia del desarrollo y aquéllos con diagnóstico de displasia neuromuscular, la tendencia del primer grupo fue a ganar movilidad en un porcentaje inferior al 10% y a perderla en el segundo grupo en un porcentaje similar. La mayor ganancia en resultados clínicos se logró hacia el primer año postoperatorio y la tendencia fue a mantenerse estable a lo largo del seguimiento.
Respecto a los resultados globales al final del estudio en donde se compararon los diferentes parámetros preestablecidos en clínica, radiografías simple y TC3D se encontró 94% de resultados entre excelentes y buenos, los que se relacionan directamente con la cantidad de corrección obtenida, siendo así los resultados mejores para aquellas caderas en que se obtuvo un índice de Sharp inferior a 35°, ángulo centro borde lateral (CEL) igual o superior a 30°, superficie de apoyo acetabular (WBZ) igual o menor a 10°, índices de migración femoral proximal menores al 10% y una congruencia esférica total.
En los estudios publicados y revisados no existen parámetros radiográficos claros, ni signos clínicos que nos ayuden a enfocar y comparar este tipo de procedimiento con la literatura.
Todos los pacientes con subluxación o luxación habían tenido una cojera y limitación preoperatoriamente.
Los resultados clínicos eran satisfactorios en nueve (9) caderas, ninguna asociación se observó entre los resultados clínicos y la clasificación radiográfica y de TC3D preoperatoria.
El índice acetabular mejoró en diez (10) de las caderas. En pacientes en quienes el cartílago del trirradiado estaba cerrado, se evaluó la reorientación y/o reformacíón del acetábulo.
En un paciente, el ángulo del índice acetabular disminuyó de 52° preoperativamente a 28° en el último control. El ángulo del centro-borde mejoró en diez (10) de las caderas. En las cuatro (4) caderas subluxadas con un ángulo CE preoperatorio de menos de nueve grados (-2°), el ángulo mejoró a un promedio de veintiséis (28°) en el control postoperatorio. En las seis (6) de las caderas displásicas con un promedio en el ángulo de centro-borde preoperatorio de 12°, el ángulo mejoró a un promedio de 22° en el último control postoperatorio. La línea de Shenton estaba rota en cinco pacientes preoperatoriamente pero en ninguno postoperatoriamente; esto indicó que se habían corregido ese subluxación y luxación en todas las caderas.
Cincuenta y ocho (58) meses después del último control, una radiografía anteroposterior demostró fondos excelentes de la cabeza femoral, con la medición del índice acetabular en un paciente de diecisiete (17) años de cuarenta (40°) y una medición del centro-borde de treinta y dos (32°).
El tiempo de consolidación promedio fue de diez punto uno (10.1) semanas sin ningún caso de fracaso.
Los resultados obtenidos en el postoperatorio y a través del seguimiento tendieron a mantenerse a lo largo del estudio y sólo hubo deterioro de los mismos en una paciente que tuvo un inadecuado manejo postoperatorio.
El procedimiento tipo DEGA sugiere ser una buena alternativa en el tratamiento de la displasia acetabular del desarrollo o neuromuscular en un buen número de pacientes teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones así como la magnitud de corrección que puede esperarse.
Es indispensable la colocación de los clavos por encima del acetábulo para evitar penetrar con el osteótomo a la articulación.
Ha habido mucha confusión en la literatura de lo que considera, lo representativo a un procedimiento tipo Dega. Mucho de esto se puede atribuir al propio Dega y a sus colaboradores. Dega, describió dos tipos diferentes de procedimientos. Sin embargo, él nunca resaltó las diferencias importantes entre ellos, y por esto se ha agregado más a la confusión de los lectores poco familiarizados con la historia evolutiva exacta de este procedimiento. Su osteotomía inicial se mencionó primero brevemente en un 1964 en la publicación de los alemanes en donde dio énfasis que la cortical interna del iliaco no sería osteotomizada, pero no fue hasta 1969, en una publicación polaca que él se refirió primero a este tipo de osteotomía inicial como una osteotomía supraacetabular semicircular más reducción abierta y osteotomía varizante desrotadora del fémur proximal.
Nuestros problemas han sido principalmente confinados a la ejecución de la propia osteotomía de Dega y no en sus aspectos técnicos de realizar la osteotomía femoral que describe la poca literatura y los mismos colaboradores de DEGA.
El procedimiento de Dega es simplemente una acetabuloplastia, que debe acompañarse por una reducción abierta meticulosa si es necesario determinándose cuando no se logra un buen centramiento articular con radiografías simples de centraje y TC3D prequirúrgico, asociado a una osteotomía varizante desrotadora del fémur proximal y una osteotomía pelviana de DEGA satisfactoriamente realizada.
La atención particular ha sido dirigida a la estabilidad del sitio de la osteotomía y al retroceso elástico que es el resultado de una muesca ciática intacta. En nuestra experiencia limitada con la osteotomía transiliaca tipo Dega por doble abordaje quirúrgico, es satisfactorio para el tratamiento de la displasia acetabular del desarrollo y neuromuscular en los niños ya que nos disminuye sangrado, morbilidad y nos demuestra más aceptación de los pacientes en cuanto a la estética de la cicatrización. La osteotomía de Dega ha logrado disminuir la displasia acetabular y reforzar la contención de la cabeza femoral por esto es una alternativa para más para el manejo de la displasia del desarrollo de la cadera en general no solamente en caderas paralíticas.
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