Comparación de la actitud terapéutica entre el médico novel y el médico experimentado frente a pacientes terminales
Enviado por latiniando
Indice1. Introducción 2. Desarrollo 3. Análisis de la casuística 4. Conclusiones 5. Bibliografía
El tratamiento del dolor y la sombra de la muerte han sido, son y serán temas centrales en la práctica diaria del médico. El mismo debe enfrentar día a día, situaciones de difícil solución, en las que se pone en juego su historia personal, su conducta ética, su posición social, sus creencias religiosas y su experiencia clínica. Esto implica una toma de decisiones en las cuales deberá apoyarse para sostener una conducta terapéutica. Si miramos hacia atrás, en la mitología griega, aparece la figura de Esculapio (dios de la medicina).El mismo fue mandado matar por Zeus, y luego revivido por este, pudiendo ejercer mejor el arte de curar luego de haber sufrido en carne propia el dolor de la muerte. Otra referencia a tener en cuenta de la antigua Grecia, es el aporte que realiza Hipócrates, mediante su juramento. En el mismo se observa el compromiso irrevocable de mantener la vida de los pacientes como condición determinante de la labor médica. Estas referencias se han ido repitiendo a lo largo del tiempo en las diferentes sociedades, apareciendo en la actualidad acompañadas de una serie de añadiduras propias de nuestro tiempo. Es así que en el siglo veinte comienzan a tomar importancia factores que antes no eran tenidos en cuenta. Los mismos abarcan el campo ético médico, el jurídico, el social, etc. En nuestro país el 17 de abril de 1955 es aprobado por la Confederación Médica de la República Argentina el Código de Etica Médica. El mismo versa sobre los deberes de los médicos para con la sociedad, con los enfermos, los colegas, las profesiones afines y auxiliares. Hace también referencia a las consultas y juntas médicas, a los casos de urgencia y reemplazo médico, a los especialistas, al secreto profesional, a la publicidad y anuncios médicos, a la función hospitalaria, a los honorarios, a las faltas éticas, a la responsabilidad profesional, al aborto terapéutico, a la eutanasia, al médico funcionario y a los derechos del médico. Por otro lado, en el año 1970, es acuñado el término Bioética, por V. Potter. El mismo plantea una ruptura entre los ámbitos del saber científico y el saber humanístico y propone a la bioética como un punto de encuentro entre las mismas. En la actualidad existen también otros factores, que se suman a los anteriormente expuestos y que condicionan la actitud del médico: -La hospitalización de la muerte determina un alejamiento de la contención de la familia y el hogar en un momento tan importante. -La economización de la medicina y el avance vertiginoso de la ciencia han determinado que ciertos tipos de tratamientos no sean aplicados en pos de la optimización de los recursos. -La globalización y todo lo que ella implica para el médico y para el paciente: información, modo de vida, etc. -El debate mundial acerca de la eutanasia y su legalización en Holanda. En este contexto de múltiples variables que se entrecruzan, y al estar nosotros en el último tramo de la carrera de medicina, vemos con especial interés y motivación, el investigar acerca de las diferentes actitudes terapéuticas que se suscitan en la práctica médica y el porqué de las mismas. El trabajo surge de una observación en la sala de clínica médica.
Se realizaron las siguientes preguntas, que arrojaron los respectivos resultados: 1)- Ante un paciente de 87 años, sexo masculino, postrado, totalmente dependiente, residente geriátrico, con trastornos en la deglución, ingresa con neumonía por broncoaspiración. Se instaura tratamiento antibiótico inicial por 10 días, sin obtenerse respuesta. El estado general es malo, sin evidencia de mejoría. Se descartan otras complicaciones (empiema, absceso). ¿Administraría Ud. Antibióticos de última generación al paciente? Si – No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos Residentes
Causas: En el momento de analizar las causas, observando las encuestas respondidas por los médicos de planta, encontramos 3 casos (12 %) que respondieron que no implementarían el tratamiento por el costo del mismo, mientras que entre los médicos residentes este factor no influyó en ninguna respuesta. No se observa diferencia en los porcentajes de las causas bioéticas. 2)- Ante una paciente de 39 años, sexo femenino, con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda, con pancitopenia, clínicamente estable, sin evidencia de sangrado ni infección, en buen estado funcional, sin posibilidades de tratamiento por Hematología.
¿Utilizaría usted hemoderivados? Si –No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas En esta circunstancia pudimos apreciar también un predominio de las respuestas que argumentan razones médicas donde figuran en algunos casos valores de laboratorio para justificar o no su elección. Se observa una diferencia en la actitud entre los médicos residentes y los médicos de planta. 3)- Ante un paciente de 85 años, sexo masculino, con diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica, refractaria a todo tratamiento. Presenta múltiples internaciones, llevando actualmente 90 días de internación, de los cuales 20 permaneció en la Unidad de Terapia Intensiva. Ante una nueva descompensación hemodinámica: ¿Administraría Ud. Dopamina? Si – No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas Nos llamó la atención que entre las respuestas a esta pregunta, la brecha entre las causas éticas y las médicas es menor. Se observa una diferencia en la actitud entre los médicos residentes y los médicos de planta. 4)- Ante un paciente de 62 años, sexo masculino, etilista crónico, con diagnóstico de insuficiencia hepática secundaria a cirrosis de larga data. Es internado por un cuadro compatible con Síndrome Hepato-Renal. Frente a la carencia nutricional: ¿Administraría aminoácidos por vía parenteral? Si – No. ¿Por que?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas En este caso muchos no comprendieron la orientación del enunciado, dado que desconocían el tema y/o consideraron capciosa la pregunta. Consideramos que esta pregunta no debe ser tenida en cuenta por este motivo. 5)- Ante un paciente de 35 años, sexo masculino, con diagnóstico de SIDA, internado por tuberculosis multirresistente, con severo deterioro de la función pulmonar. Presenta signos de sepsis, resultado de una candidiasis sistémica. ¿Administraría Ud. Anfotericina B? Si – No. ¿Porque?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
En esta respuesta es notable el consenso entre los residentes respecto a la aplicación del tratamiento. Sin embargo la relación entre las causas médicas y las causas éticas se sigue manteniendo, a favor de las primeras. Se evidencia una diferencia entre la actitud de los residentes y los médicos de planta. 6)- Ante una paciente de 83 años, sexo femenino, con diagnóstico de carcinoma folicular de tiroides, que presenta múltiples metástasis óseas, sin posibilidades de tratamiento curativo. ¿Administraría Ud. Iodo radioactivo 131? Si – No. ¿Porque?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas
Los residentes tuvieron mayor número de abstenciones a la hora de responder esta pregunta. Se observa una diferencia de actitud, pero contraria al resultado del resto de la investigación. 7)- Se presenta a la guardia un paciente de 64 años, sexo femenino, con diagnóstico de melanoma, que concurre disnea de reposo. Al examen físico Ud. constata signos de deshidratación moderada y caquexia. Al interrogatorio refiere cierta debilidad muscular pero ni dolor ni otra sintomatología de relevancia. En la placa de tórax se visualizan múltiples nódulos de diferente diámetro en ambos campos pulmonares. Ud. decide administrar opioides y oxigenoterapia para tratar la disnea. ¿Administraría Ud. un plan de rehidratación a esta paciente? Si – No. ¿Porque?
Médicos de planta
Médicos residentes
Causas En este caso las respuestas con fundamento ético son predominantes entre los médicos de planta en contraste con los médicos residentes. Se observa una diferencia en la actitud entre los médicos residentes y los médicos de planta.
En todas las respuestas a las preguntas formuladas, existe una notable diferencia entre la actitud terapéutica de los médicos de planta y los médicos residentes. De éstas sólo en una aparece una conducta más activa en los médicos de planta. En el resto, pudimos comprobar que los residentes utilizan más recursos frente a los pacientes terminales. En la justificación de la respuesta, pudimos observar un neto predominio de la búsqueda de causas fisiopatologicas en los dos grupos estudiados. En contraposición, son muy pocos los que fundamentaron su respuesta con argumentos éticos. Creemos que esta situación, responde a una falta de discusión y elaboración profunda por parte de los médicos de los temas que hacen a la resolución de situaciones críticas. Sumado esto a una carencia de trabajo en equipos interdisciplinarios para decidir y consensuar medidas terapéuticas (esto último se ve reflejado en la encuesta cuando ninguno de ellos responde que lo consultaría con un colega). Queremos destacar un dato, que si bien no entra en la casuística, merece la pena mencionar. En el momento de repartir la encuesta, nos encontramos frente a la negativa de muchos profesionales, algunos de los cuales catalogaron la misma de "tendenciosa" y "peligrosa". Creemos que esto marca también una actitud de resistencia al análisis de temas conflictivos. Otro punto que resalta es la consideración de la edad del paciente por parte del médico en la decisión terapéutica. Ante pacientes jóvenes se evidencia una conducta más activa.
Como resultado de este trabajo de investigación, hemos llegado a elucidar la necesidad de instalar en el ámbito médico un profundo debate con relación al lugar que ocupa la bioética en la terapéutica. Para lograr esto, proponemos que se actúe en todos los niveles. En la universidad la materia bioética debería dejar de ser electiva para pasar a ser obligatoria, siendo este un espacio abierto a la discusión y a las inquietudes de los futuros profesionales. Al empezar a cursar las materias de la unidad hospitalaria, sugerimos la formación de grupos de discusión, que analicen los casos que se presentan en sus trabajos prácticos. Resaltamos la necesidad de disponer de un comité de bioética activo en todos los hospitales y centros de salud. Creemos que el trabajo interdisciplinario y el trabajo en equipo facilitan la tarea de tomar decisiones conflictivas y evitan que la responsabilidad de tal decisión recaiga en un solo médico.
Basile, Alejandro A., "Fundamentos de Medicina Legal", editorial Ateneo Berger, Portenoy & Weissman, "Principles and Practice of Supportive Oncology", editorial Lippincott Fahrer, Rodolfo, "Temas de Psicología Médica", editorial CTM Raj, P. Prithvi, "Tratamiento práctico del dolor", editorial Mosby Revista de Actas del 8vo curso de Dolor para Médicos, editada por la Fundación Dolor Páginas de Internet consultadas: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/HistoriaMedicina/
http://usuarios.iponet.es/libinter/his/hisn.htm
http://www.saludlatina.com/historia/ http://club.telepolis.com/euyin