Estudio del Programa de Rehabilitación Física sobre la capacidad Funcional en pacientes con secuelas de Ataxia Cerebelosa (página 2)

Enfermedades degenerativas, Enfermedades desmielinizantes, Enfermedades vasculares (infartos, trombos, émbolos, hemorragias, isquemias). Enfermedades infecciosas, Tumores. Traumas craneoencefálicos, Enfermedades hereditarias, Enfermedades tóxicas.

"La palabra taxia proviene de la lengua griega y su significado es organización. La ataxia es un fenómeno clínico que se caracteriza por la desorganización de los movimientos, frecuentemente se asocia a lesiones del cerebelo o sus vías aferentes. Este fenómeno tiene su sustrato principal en la pérdida de la coordinación y la sinergia en el control de los grupos musculares requeridos para realizar una tarea motora específica". La alteración de la coordinación puede ser estática o dinámica (se manifiesta en el descontrol de la coordinación y la desproporción de los actos motores). El cerebelo, por su papel en el tono postural y en el equilibrio y por sus múltiples conexiones con las neuronas motrices cerebrales y medulares, ejerce sobre ellas una influencia modificadora o reguladora, haciendo que los músculos reciban impulsos ya inhibidores o excitadores, según las condiciones del momento y produciendo aquellos ajustes más finos del tono que requieren los distintos músculos que van interviniendo en el movimiento. La ataxia provoca una discapacidad. En el aspecto social se convierten en individuos dependientes, por ser incapaces de realizar las actividades de la vida diaria (AVD), como por ejemplo: alimentación, el baño, el aseo personal, el vestido, actividades domésticas y laborales, sintiéndose entonces una carga para la sociedad.

El objetivo que pretendemos con la investigación es analizar los beneficios que se pueden obtener en las actividades de la vida diaria con la aplicación de un programa de ejercicios físicos en pacientes que han sufrido un trauma cráneo encefálico, dejando como secuela una ataxia cerebelosa. Se hará una valoración de la utilidad clínica y terapéutica para el equipo de especialistas en neurorrehabilitación, ya que la ataxia provoca una discapacidad que en el aspecto social se convierten en individuos dependientes, por ser incapaces de realizar las actividades de la vida diaria (AVD).

Metodología

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y prospectivo cuasi experimental, Se tomó una muestra aleatoria de 50 pacientes con secuelas de ataxia provocada por un TCE que acudieron a nuestra Clínica entre los años 2007 y 2008. El proceso de selección de la muestra se realizó a través de la revisión de historias clínicas. Se midió el grado de dependencia que presentan los pacientes mediante la escala de Barthel que evalúa aspectos funcionales en las actividades de la vida diaria. Se tuvo en cuenta diferentes criterios de inclusión con fueron: Diagnóstico de trauma cráneo encefálico con secuelas de ataxia cerebelosa. De ambos sexos y que comprendiera las edades de 15 a 45 años. Tiempo de evolución superior a 6 meses Tiempo de tratamiento: 3 ciclos de rehabilitación (12 semanas) Que no exista cualquier otra enfermedad neurológica que pudiera producir deterioro físico y cognitivo determinado por historia clínica, exploración neurológica y por neuroimágen. Que no halla presencia de manifestaciones psiquiátricas en el momento del estudio. Que no presente limitaciones osteoarticulares que tuvieran criterios quirúrgicos.

La escala de Barthel incluye 10 áreas de Actividades de la Vida Diaria (AVD). Cada actividad se valora según su relevancia y el grado de independencia del individuo para realizarla. La puntuación varía entre 0 y 100 puntos. Un Barthel de 100 indica que el paciente es continente, capaz de alimentarse y vestirse, desplazarse al menos unas cuadras y subir y bajar escaleras.Las pruebas se estandarizaron, pues fueron realizadas en las mismas condiciones, en el mismo lugar, ejecutadas por el mismo especialista y con los mismos instrumentos de medición. Se aplicaron al inicio y final del 3er ciclo de trabajo.

Programa de Restauración Neurológica

Después de la semana de evaluación y analizado en el colectivo de la clínica, a cada paciente se le realizó un programa de tratamiento que tiene las características de ser personalizado porque se ajusta a las necesidades individuales, intensivo porque tiene una duración máxima de 7 horas diarias, en dos sesiones (mañana y tarde), con 2 horas de descanso entre ellas, para un total son 38.5 horas semanales, por cuatro semanas (28 días) es multi e inter disciplinario porque participan e interrelacionan bajo la coordinación del neurólogo, jefe de la clínica, especialistas en rehabilitación, licenciados en defectologia y logopedia neuropsicólogos, etc. Para evaluar el efecto del Programa sobre la condición neurológica y la capacidad funcional de pacientes estimamos el porciento de mejoría y la significación estadística del cambio medido por test de muestras pareadas (Wilcoxon matched pairs test) para un nivel de significación estadística (p<0.05). Los resultados se reflejaron en tablas.

Para un desarrollo del programa tuvimos en cuenta los siguientes objetivos generales y específicos y los mismos están separados en etapas.

OBJETIVOS GENERALES

1. Contribuir al aumento de la capacidad de trabajo general del paciente.

2. Lograr la incorporación activa del paciente a la vida diaria.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. Mejorar el tono muscular en dependencia de las características que presenta el paciente (hipertonía o hipotonía).

2. Corregir cualquier deformidad articular que impida el movimiento funcional de la articulación.

3. Incrementar la fuerza muscular fundamentalmente de las extremidades afectadas.

4. Corregir las deformidades en las posturas.

5. Mejorar el equilibrio y la coordinación.

6. Instaurar o corregir patrones estáticos y dinámicos de la marcha.

7. Mejorar el grado de validismo en aquellos pacientes que por la magnitud de la lesión no logren una recuperación completa.

Resultados y discusión

En nuestro estudio con los criterios de inclusión y exclusión logramos evaluar una serie de 50 pacientes con TCE y secuela de ataxia cerebelosa, en la cual se pueden observar: Respecto al sexo, prevaleció el sexo masculino con 38 pacientes para un 76 % y 24 de sexo femenino para un 24%.También se puede constatar que el mayor porciento de pacientes comprenden la edad entre 15 y 25 años para un 46% de la muestra, tal y como se comporta en la literatura internacional. Muy similar al dato aportado por Kimberly S. Quayle y col. quienes encontraron un 42%. Siendo estos rangos de edades donde mayormente ocurren los accidentes en motos, por arma de fuego o punzantes y lesiones deportivas.

PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO

TABLA·#1 Porciento según edad y sexo

GRUPOS DE EDADES

Tabla#2 Grupos de edades que mas inciden

Estadística Descriptiva del Índice de Barthel (Test de Wilcoxon)

Se realizó previamente un análisis con los estadígrafos de media y desviación estándar y posteriormente, teniendo en cuenta las características de la muestra seleccionada y el cumplimiento de las premisas, se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon la cual nos permite comparar las medias de los rangos de la medición inicial y final del Índice de Barthel.

RESULTADOS DEL GRUPO POR EL TEST DE WILCOXON.

TABLA # 3 RESULTADOS DEL INDICE DE BARTHEL POR EL TEST DE WILCOXON.

Puede apreciarse que en las medias existió una mejoría significativa y la desviación estándar sufre cambios en las mediciones iníciales y finales lo que demuestra que es menor la dispersión y los resultados se acercan más a la media, lo que demuestra que los niveles de significación alcanzado según el test de Wilcoxon, donde todos los valores de las probabilidades son menor que p<0,05 existen diferencias estadísticamente significativas entre las medias del Índice de Barthel después de aplicado el programa de rehabilitación.

RESULTADOS DEL INDICE DE BARTHEL MEDIANTE LA DISTRIBUCION DE FRECUENCIA

TABLA#2: DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DEL INDICE DE BARTHEL

El sentido de evaluación de la discapacidad ha adquirido una relevancia cada vez mayor. El Índice de Barthel es un instrumento ampliamente utilizado para el pronóstico que mide la capacidad de la persona para la realización de 10 actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de independencia del sujeto. El índice de Barthel nos brinda el resultado funcional global final de la capacidad para vivir y participar en la comunidad.

La literatura consultada plantea que de 0-20 hay dependencia total, de 21-60 dependencia severa, 61-90 dependencia moderada ,9 l-99 dependencia escasa y 100 independencia. En nuestro estudio se pudo constatar al aplicar el procesamiento estadístico de distribución de frecuencia que de los 50 pacientes 34 se encontraban en una dependencia severa para un 68% al finalizar la rehabilitación solo quedaron 9 pacientes en esa dependencia para un 18%.

En el rango de dependencia moderada se encontraban 16 pacientes para un32%, al finalizar la rehabilitación el salto fue cualitativo ya que pasaron 41 pacientes para un 82% de la muestra, por lo que podemos plantear que existe una diferencia estadísticamente significativa en el índice de Barthel antes y después del tratamiento. Las AVD han sido el primer parámetro funcional de la rehabilitación ampliamente aceptado y reconocido. Estas se definen como aquellas funciones físicas básicas diarias o rutinarias necesarias para vivir .Se han desarrollado variados instrumentos para valorar las AVD, bien de forma específica o formando parte de escalas de valoración funcional globales o mixtas que incluyen también otros aspectos de la función física, de la comunicación, cognitivos, sociales y psicosociales. Las escalas de AVD específicas miden de forma rápida, sencilla y cuantificable una esfera muy importante que es la dependencia de otros en unas actividades fundamentales y sobre las que las acciones terapéuticas se pueden dirigir de forma directa. No obstante, no identifican las razones que causan la incapacidad, ni como se consigue la independencia; y reflejan lo que el paciente hace, no lo que potencialmente es capaz de hacer.

En relación al Barthel una de las principales ventajas es la gran cantidad de estudios que han confirmado su validez y sensibilidad a los cambios clínicos y que se ha utilizado en una gran cantidad de patologías. Posee una alta fiabilidad test-retes. Uno de los aspectos más interesantes de este índice es su capacidad predictiva del resultado funcional global final y de la capacidad para vivir y participar en la comunidad. Según la literatura consultada, no hemos encontrado un seguimiento de la atención de los pacientes cuando son dados de alta de las fases agudas y subagudas, registros como los de este estudio pueden ser de utilidad para la planificación de los tratamientos físicos y servir de referencia.

Ya que en nuestro estudio el programa de rehabilitación física aplicado a los pacientes que presentan una ataxia como secuela de un TCE es efectivo, estos pacientes logran realizar las AVD con un mayor grado de independencia lo que indica la evolución favorable de estos pacientes desde el punto de vista físico. Esto les permite a los mismos desenvolverse mejor en las actividades de la vida diaria. Siempre teniendo en cuenta que el mayor déficit motor de los mismos es el equilibrio que trae consigo múltiples consecuencias como son la pérdida de los reflejos posturales, coordinación, movimientos disimétricos entre otros.

Para un análisis gráfico, preferimos utilizar gráficos de distribución de frecuencia (histogramas), ya que se puede observar mejor como los pacientes se agrupan en las distintas puntuaciones.

Grafico del comportamiento del índice de Barthel

Conclusiones

1- El programa de rehabilitación física de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del adulto del Centro Internacional de Restauración Neurológica influye positivamente en la recuperación de las actividades funcionales en pacientes con ataxia cerebelosa provocada por un Trauma Cráneo Encefálico.

2- Los pacientes lograron desarrollar las actividades de la vida diaria con mayor calidad lo cual aumenta la posibilidad de reincorporarlos de forma más activa a la sociedad.

Bibliografía

1- Foulkes M.A. (1991). The traumatic coma data bank: design, methods and baseline characteristics. J Neurosurg (Supl); 75: 8-13 [Medline].

2-Gómez, L. (2000). Plasticidad cortical y restauración de funciones neurológicas: una actualización sobre el tema. Rev Neurol; 31:749-56.

3- Martínez, M. C. (2002). Deformidades neuroortopédicas. Valoración y tratamiento en el traumatismo craneoencefálico grave. Rehabilitación (Madrid); 36: 403-407.

4-Mirabal L.R, Álvarez A. (1998) Influencia del ejercicio físico en la enseñanza de la marcha en pacientes con lesiones estáticas encefálicas. Trabajo de Diploma.

5- National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Traumatic Brain Injury: Hope Through Research. Disponible en: www.ninds.nih.gov/health _and_medical/pubs/TBI.htm Consultado en enero 2008.

Autor:

Lic. Camilo Torres Giraudy**

http://www.ciren.ws

Lic. Yika Savón**

Lic. Maydané Torres***

Lic. Jenny Nodarse***

Lic. Tania Francia*

Lic. Mercedes Crespo ***

Lic. Odalys Boys Lam***

Lic. Pedro Jorge Cárdenas Blanco**

*** Licenciada en Defectología: Defectóloga de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Centro Internacional de Restauración Neurológica. Investigador Agregado.

** Licenciado en Cultura Física. Rehabilitador Físico de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Centro Internacional de Restauración Neurológica

* Licenciada en Defectología: Defectóloga de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Centro Internacional de Restauración Neurológica. CIREN.

C. Habana. Cuba.