Mortalidad materna en Puno

Introducción

La Mortalidad Materna siendo un problema de Salud Publica, nos obliga a definir esta última en sus aspectos más importantes.

La salud es un punto de encuentro de lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica. Además de un valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar y el desarrollo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que se producen 585.000 muertes maternas por año en el mundo entero, de las cuales el 99% ocurren en países subdesarrollados, principalmente en Asia, África y América Latina. En el Perú, la mayoría de gestantes no recibe atención médica hasta el momento del parto -y algunas veces ni siquiera entonces-. Según cifras oficiales, más de la mitad de todos los partos en áreas rurales se lleva a cabo en el hogar de la madre con sólo la asistencia de un familiar o de una partera local. Esto, combinado con extrema pobreza y abundante analfabetismo, da como resultado una de las peores tasas de mortalidad materna en el mundo. Muchas mujeres mueren cada día por un mal embarazo o por complicaciones relacionadas con el parto en el Perú.

Al analizar la situación de salud de Puno, nos permitirá caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población incluyendo los daños y problemas de salud  así como sus determinantes,  sean estas competencias del sector salud o de otros sectores.

En la actualidad se plantea nuevos retos a la política del sector salud, retos que implican combatir las brechas existentes entre la población urbana y rural al acceso a los servicios de salud, a partir de  estrategias que prioricen las necesidades  de la población y permitan incrementar el acceso a los servicios de salud de toda la población en especial la más necesitada.

Bajo esta perspectiva, se elabora el análisis de situación de salud del departamento de Puno, el cual comprende una serie de indicadores básicos utilizados en salud pública (demográficos, morbi-mortalidad, socioeconómicos, entre otros y como se responde a estos problemas, qué nos van a permitir conocer la realidad sanitaria del departamento de Puno y  en cada una de sus unidades de análisis (provincias).

OBJETIVO GENERAL

El objetivo del presente  trabajo es recopilar información acerca del tema, conocer, analizar porque es un problema de Salud Publica del departamento de puno y porque no decir del país, y buscar propuestas de mejora del problema de salud. (Mortalidad materna)

Objetivos específicos:

• Brindar a los profesionales, administradores y técnicos de la salud responsables;  un conjunto de herramientas  que permita en cada unidad un análisis interno,  y comprender la situación de salud, perfil sanitario de nuestra realidad y así priorizar los problemas de salud, como las poblaciones vulnerables, las zonas de riesgo.

• Estimar los principales indicadores de mortalidad materna en Puno, así como describir las principales tendencias de la muerte materna según causas y grupos de edad.

• Estimar el número de muertes maternas en el departamento de Puno.

• Determinar las principales causas de muerte materna

• Describir los determinantes sociales y económicas en funciones a la razón y tasa de muerte materna.

• Describir los factores relacionado a la oferta de los servicios de salud; personal que atendió a la gestante, lugar de atención y de fallecimiento.

Características geográficas de Puno

El departamento de puno está situado en el sureste del país y comprende principalmente territorios de sierra en la meseta del Collao, así como una importante porción de selva y yungas al norte.

En el centro meridional de esta región se ubica la provincia de puno, ocupando un área de 6,492.60 km2, dentro del denominado ecosistema altiplánico entre los ramales occidental y oriental de la cordillera de los andes, donde se distingue un área de influencia del Lago Titicaca constituido en 60% por pampas, llanuras o praderas y en 40% por pendientes y quebradas. Su formación ecológica predominante es el bosque húmedo montano (pajonal andino).La zona circunlacustre alrededor del lago Titicaca presenta condiciones favorables para el agro en terrenos de poca pendiente; el área de pradera tiene grandes extensiones de pastos que incentivan la actividad pecuaria.

Análisis de los determinantes y del estado de salud

Al determinar las principales enfermedades y estado de salud de la población de Puno, sabremos cómo nos encontramos en la actualidad, como se encuentra la población que requiere, que necesita cuáles son sus prioridades en especial los más básicos para así de esta manera unificar ideas y conseguir objetivos para el restablecimiento de la salud. La complejidad radica en que, a pesar de los desarrollos metodológicos disponibles, no existe un único método que aplicado de manera estandarizada permita cuantificar necesidades y establecer los principales problemas de salud de una población. Para el siguiente trabajo se han considerado diferentes metodologías cuantitativas basadas en las actuales herramientas estadísticas y epidemiológicas. De esta manera se ha logrado abordar el tema de una forma integral para tener una mejor aproximación a los problemas reales de salud.

La primera causa de muerte materna en el departamento de Puno es la hemorragia obstétrica, siendo su RMM durante el periodo 2002-2011 de 46.1 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, en el último quinquenio del estudio la RMM es de 34.9, observándose una tendencia a la reducción. La segunda causa de muerte materna está representada por los trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio.

El acceso de las mujeres que fallecieron, durante su gestación, parto y puerperio a los servicios de salud se estudia a través de la atención prenatal, visita domiciliaria, lugar de atención de parto.

Sobre la atención prenatal del total de muertes maternas el 72.2% sí recibieron atenciones prenatales, pero en los periodos de estudio no se observa variación significativa. En lo que respecta al seguimiento de las gestantes en la comunidad, a través de la visita domiciliaria, el 62.7% no recibió esta actividad preventiva durante el periodo de embarazo.

Marco teórico

• DEFINICION

Organización Mundial de la Salud define la mortalidad materna como "la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales". Por lo general se hace una distinción entre «muerte materna directa» que es resultado de una complicación del propio embarazo, parto o su manejo, y una «causa de muerte indirecta» que es una muerte asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud pre-existente o de reciente aparición. Otras defunciones ocurridas durante el embarazo y no relacionadas al mismo se denominan accidentales, incidentales o no-obstétricas.

La mortalidad materna es un evento centinela que vigila la calidad de los sistemas de salud en los estados y países del mundo. Hay factores asociados a la muerte materna que no implican un buen o mal estado de salud general, como son el aborto provocado y las muertes relacionadas a la violencia contra la mujer. El índice de muerte materna vinculado al aborto clandestino es 2,95 veces más elevado que el de embarazos que llegan al parto. Se ha reportado además que cerca del 10% de las muertes maternas ocurren más allá que los 42 días del puerperio, por lo que algunas definiciones se extienden más allá del puerperio tardío e incluyen hasta un año post-parto. Se reconoce que los datos recibidos de mortalidad materna son una importante minoría de los eventos reales, siendo que menos del 40% de los países miembros de la OMS reportan de manera correcta, sistemática y en forma verificable sus niveles de mortalidad materna.

Para facilitar esta clasificación, la Organización Mundial de la Salud ha elaborado una Guía para la aplicación de la CIE – 10 a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE – MM. La cual se detallará para la clasificación de las causas de muerte.

Las definiciones empleadas en el estudio corresponden a la CIE 10 y a otras fuentes. Las principales son:

• Muerte materna:

La muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.

La muerte de una mujer durante el proceso grávido-puerperal puede clasificarse en los siguientes tipos:

Muerte materna directa, indirecta e incidental o accidental (llamada también no materna).

• Muerte materna directa:

Es aquella producida como resultado de una complicación obstétrica del estado del embarazo, parto o puerperio y por intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o una cadena de eventos que resultasen de cualquiera de los hechos mencionados.

Las muertes maternas directas, a su vez, pueden agruparse de acuerdo a las causas básicas en:

• Hemorragia Obstétrica: que incluye la hemorragia precoz del embarazo (excluyendo al embarazo que termina en aborto) y en ella se considera a la amenaza de aborto, hemorragias precoces del embarazo; incluye también los trastornos de la placenta, placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, hemorragia ante parto, hemorragia pre parto con defecto de la coagulación, trabajo de parto y parto complicado por hemorragia intra parto que puede estar asociada con afibrinogenemia, coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinolisis, hipofibrinogenemia, traumatismos obstétricos y hemorragia post parto.

• Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio: incluye las afecciones que conlleven edema y proteinuria gestacionales, pre eclampsia, Síndrome de HELLP, eclampsia o hipertensión materna no especificada.

• Infección relacionada con el embarazo: en este grupo se incluye la infección de las vías genitourinarias en el embarazo, sepsis puerperal, otras infecciones puerperales (infección de herida quirúrgica, infección consecutiva al parto), e infección de mama asociadas al parto.

• Embarazo que termina en aborto. La interrupción de la gestación con o sin expulsión o extracción total o parcial del producto de la concepción antes de cumplir 22 semanas de gestación y/o antes de pesar 500 gramos o de medir 25 cm. de la cabeza al talón.

En esta causa básica se agrupan las complicaciones hemorrágicas, la infección o la perforación de órganos en general, las complicaciones derivadas del aborto y su manejo.

En este grupo se incluye el embarazo ectópico, mola hidatiforme, aborto retenido, aborto espontaneo, aborto médico, intento fallido de aborto.

• Parto obstruido. Es aquel en el que el parto, una vez iniciado, no progresa debido a incompatibilidad pélvico-fetal ya sea por anormalidades del producto o por anormalidades de los diámetros o arquitectura de la pelvis que condicionan "estrechez pélvica" e incompatibilidad del pasaje del feto por el canal del parto, aún de un feto de tamaño, situación, presentación, posición o variedad de posición normal.

• Otras complicaciones obstétricas: en este grupo se incluye la hiperémesis gravídica con trastornos metabólicos, complicaciones venosas del embarazo, traumatismo obstétrico, retención de placenta y membranas sin hemorragia, embolia obstétrica, complicaciones del puerperio no relacionadas en los grupos anteriores (dehiscencia de herida de la cesárea, hematomas de herida obstétrica miocardiopatía durante el puerperio o tiroiditis post parto).

• Complicaciones de manejo no previstas: en este grupo se incluye las complicaciones de la anestesia durante el embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio.

• Muerte materna indirecta:

Denominada muerte obstétrica indirecta, son aquellas que derivan no directamente a una causa obstétrica, sino que es resultado de una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que apareció durante el embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo.

No existe una agrupación consensuada para los casos de este tipo de muerte; pero, por la frecuencia de determinadas patologías, podemos agruparlas en:

• Enfermedades infecciosas. Ej. Tuberculosis pulmonar o de otro órgano, neumonía-bronconeumonía, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, meningitis bacteriana o viral, hepatitis viral, rabia, etc.

• Enfermedades metabólicas y endocrinas: Ej. Diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.

• Procesos tumorales: Ej. Cáncer de algún órgano, carcinomatosis generalizada, proceso expansivo cerebral de naturaleza no determinada, sarcoma, otros.

• Otras patologías: Ej. Enfermedad renal crónica, epilepsia, rotura de aneurisma cerebral, púrpura trombocitopénica o de otro tipo, bartonelosis aguda, malaria o paludismo, otros.

Al clasificar las muertes indirectas es aconsejable seguir la CIE 10 o alguna otra clasificación que pueda ser comparable con los reportes de otros países.

• Muerte materna incidental o accidental:

Es la muerte de una mujer durante el proceso del embarazo, parto o puerperio como resultado de causas incidentales o accidentales no relacionadas con el embarazo o cualquiera de las otras patologías mencionadas como causas indirectas. Estas pueden ser: accidentes de tránsito, caídas accidentales, accidentes de trabajo, ahogamiento, aplastamiento, asfixia, etc.

La muerte materna incidental o accidental no se considera para el cálculo de razón o tasa de muertes maternas.

• FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD MATERNA

Son el conjunto de factores biológicos, sociales y patológicos independientes o relacionados con las causas básicas que de alguna manera contribuyen, condicionan o predisponen a la presentación de la causa básica.

Si bien las tablas o listados de factores de riesgo han perdido vigencia debido a que se considera que en los países del tercer mundo todas o casi todas las gestantes son de riesgo, no debe olvidarse que hay una serie de condiciones que predisponen a la presentación de determinadas patologías (causas básicas) actuando como factores de riesgo o factores asociados. Entre las principales tenemos la placenta previa, frecuente en grandes multíparas, añosas, con antecedentes de abortos, endometritis, etc. Asimismo, la atonía uterina es frecuente en partos prolongados, en corioamnionitis, en partos precipitados, en úteros fibromatosos, en casos de sobre distensión uterina como embarazo múltiple, hidramnios, feto grande, etc.

La pre-eclampsia – eclampsia es frecuente en los extremos de la vida reproductiva, en mujeres con antecedente personal o familiar de pre eclampsia – eclampsia, en mujeres diabéticas o con enfermedad trofoblástica, enfermedad renal, hipertensión crónica, diabetes.

El aborto inducido complicado es más frecuente en las mujeres de condición socioeconómica modesta, con muchos hijos, etc.

Partiendo del principio de multicausalidad y multifactorialidad de los problemas de salud y de lo sostenido por la OMS en su 50 aniversario (1998), al considerar la maternidad segura como una inversión vital, social, económica una cuestión de derechos humanos y de justicia social, podemos asegurar que las condiciones de vida derivadas de la situación de pobreza y marginalidad constituyen factores de riesgo o condicionantes de la mortalidad materna.

Se puede, entonces, considerar adicionalmente un gran número de condiciones sociales que, de una u otra manera, estarían asociadas o relacionadas a las causas para acelerar, condicionar, facilitar o predisponer el inicio de la cadena de eventos que al final conducen a la muerte. Entre ellos se encuentran los relacionados con la educación, salud, economía, lugar de residencia y acceso a los servicios de salud de calidad y con la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

También se puede considerar como factor socio-económico a la Inadecuada inversión económica en el sector Salud desde el nivel central y por ende la realidad actual del trabajador de salud en el departamento de Puno es pésimo, dentro de ello la inestabilidad, salarios inadecuados que no cubre ni siquiera la canasta mínima familiar sobre todo del trabajador contratado, incluso como personal de salud solo se recibe cuestionamientos de que porque no se le hizo seguimiento y otros, cuando otros actores del MINSA en vez de educar, priorizar, brindar, atención a una gestante y su entorno familiar, o a una gestante en situación de emergencia quitan la voluntad de acudir a un Establecimiento de Salud para recibir una atención por lo que buscan atenderse fuera del EESS o atenderse en domicilio y/o tardan en acudir por una atención.

Principales causas de muerte materna

Para comprender la magnitud del problema es necesario comprender también las causas de muerte materna. Es esencial para guiar las políticas de salud, identificar la necesidad de implementación de herramientas de prevención y control, reflejar el funcionamiento y calidad del sistema de salud y específicamente los servicios de salud reproductiva.

Las principales razones por la que las mujeres embarazadas, en especial en zonas de áreas rurales, no acuden a los establecimientos de salud para recibir atención materna-infantil, incluyen el costo, temor, el mal trato recibido, el tiempo de espera, vergüenza y distancia al centro asistencial más cercano.

En esta publicación se considera agrupar las causas específicas de muerte en las siguientes categorías:

– Hemorragia obstétrica

– Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio

– Complicaciones no obstétricas

– Embarazo que termina en aborto

– Afecciones contribuyentes

– Otras complicaciones obstétricas relacionadas con el puerperio

– Complicaciones de manejo no previstas

– Infección relacionada al embarazo

– Otras complicaciones obstétricas relacionadas con el embarazo.

Número de muertes maternas según causas de defunción

por departamento de procedencia, Perú 2013*

FUENTE: Red Nacional de Epidemiología (RENACE) – DGE – MINSA

(*) Hasta la SE 40.

*Para el cálculo de la Razón de Muerte Materna se considera la información de los casos de MM DIRECTA e INDIRECTA.

Características de la condición de la muerte

4.1 TIPO DE MUERTE MATERNA

Para el periodo de análisis 2002-2012, la razón de muerte materna por causas directas u obstétricas se estima con tendencia a la reducción.

Existe una tendencia al incremento de las muertes de tipo indirecta.

• MOMENTO DE FALLECIMIENTO

En el periodo 2002-2012, del total de muertes, el 31.5% ocurrieron en el embarazo, 17.1% en el parto y 51.4% en el puerperio. En el análisis de la tendencia, para el periodo 2007-2012 se aprecian aumento de 11.2% a 55.9% de muertes maternas ocurridas en el embarazo. Las muertes ocurridas en el parto y puerperio presentaron descenso.

• LUGAR DE FALLECIMIENTO

El lugar más frecuente de ocurrencia de la muerte materna corresponde a los establecimientos de salud, principalmente en el hospital o clínica, con tendencia a disminuir, pero sigue elevado en relación al resto de lugares de fallecimiento.

En segundo lugar se encuentran las muertes ocurridas en el domicilio presenta una tendencia a la disminución. Las muertes ocurridas en el trayecto o transferencia presentan una tendencia significativa al incremento.

• PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O ABORTO

Para el periodo de análisis 2002-2012 el profesional no médico es quien que acumula el 40.4% en las atenciones del parto o aborto vinculada a las muertes maternas; sin embargo, la tendencia de las muertes maternas es a la reducción. En segundo lugar se encuentran otros con 30.3%, con tendencia al descenso. Se observa que para el periodo 2007 – 2012 el profesional médico realizó la atención del parto o aborto de las mujeres que fallecieron.