Alteraciones cognitivas y cuadros confusionales en pilotos de vuelo (página 2)
Enviado por alfredodelalamo
Memoria. Alteración de la memoria a corto plazo, más conservada la de a largo plazo, muy rara vez se da amnesia masiva. Intensa disminución de la capacidad para nuevos aprendizajes, y ciertas dificultades de acceso a conocimientos ya adquiridos. Posible confabulación de la memoria con relleno automático de lagunas amnésicas.
Lecto-escritura. Deterioro notable de la capacidad de escribir (disgrafia, disgregación de la letra). La lectura mecánica está preservada aunque lenta, la lectura comprensiva se encuentra lastrada.
Sensopercepción, cuyas alteraciones son típicamente fluctuantes, fragmentarias y no sistematizadas. Tres grados posibles:
Interpretaciones erróneas de un estímulo simple (luz verde como roja, punto estable como parpadeante).
Ilusiones o distorsiones fabuladas de un estímulo complejo (mancha del visor como insecto vivo).
Alucinaciones o percepciones sin objeto real. Pueden llevar asociados reacciones emocionales y comportamientos extraños pero congruentes con los contenidos alucinados (ira, temor). Rara vez conllevan ideaciones delirantes, pero que son siempre egosintónicas y no sistematizadas.
Percepción visual. Distorsiones de forma y posición de la visión de objetos. Micropsia o macropsia. Apariencia de falso movimiento y percepciones cenestésicas. Visión en tubo. Visión negra.
Comorbilidad
Aparecen una serie diversa de otros posibles síntomas comórbiles con los principales de tipo cognitivo (2,9,18,19,20,21):
Mareos, vértigos, náuseas.
Somnolencia hasta pérdida de conocimiento.
Agitación psicomotora, inquietud, movimientos súbitos e intempestivos, conductas compulsivas y repetitivas, tics.
Bloqueos, estados cercanos al estupor: arreflexia.
Estados emocionales lábiles o exaltados: miedo (muy frecuente); irritabilidad e ira; apatía hasta perplejidad; euforia inmotivada.
Torpeza motora y cierta incoordinación de reflejos. Lesiones involuntarias al tropezar con objetos.
Verbalizaciones alteradas. Gritos, llamadas de ayuda, maldiciones, quejas, musitaciones, canturreos.
Oposicionismo y falta de colaboración.
Aleteo (flapping) con movimientos de hiperextensión de manos. Temblor fino intencional (y menos temblor de reposo).
Hiperactividad autonómica: taquicardia, sudoración, vasocongestión facial, midriasis, elevación de presión arterial.
EEG anormal. Enlentecimiento generalizado con focos de actividad rápida.
Fatigabilidad no asociada a sobre-esfuerzo físico o mental.
Hipersensibilidad a luz y sonido.
Factores etiológicos o precipitantes
Hay que considerar como origen del cuadro a las alteraciones metabólicas individuales de base producidas por las noxas fisiológicas deficitarias. Sin embargo también se deben contemplar como importantes una serie de posibles factores externos cuyo concurso será decisivo, cuando no imprescindible, para la aparición del cuadro.
Podemos citar (5,7,8,9,12,19,20,21,22,23,24,25,26):
Hipoxia
Hipercapnia
Hipoglucemia
Disbarismos, especialmente trastornos que afectan al oído medio (barotitis en el 85 % de los disbarismos) y a los senos paratiroides (barosinusitis en el 5 %).
Alteraciones vasculares (hipo/hipertensión)
Alteraciones del equilibrio hídrico (deshidratación) y electrolítico (K, Mg)
Consumo de alcohol y tóxicos (cannabis, cocaína, fenilciclidina)
Ingesta de fármacos: antihistamínicos, antibióticos, ansiolíticos, estimulantes, diuréticos, analgésicos, corticoesteroides… Especial mención de los anticolinérgicos.
Infecciones subclínicas o clínicas recientes.
Ausencia de sueño profundo reparador (fase IV y REM)
Estados emocionales exaltados producto de problemas familiares, laborales: ira, angustia, depresión.
Presión psicológica por órdenes contradictorias, confusas, o incompatibles con el propio sistema de creencias.
Factores de vuelo de riesgo
Aparecen síntomas confusionales y alteraciones cognitivas de forma leve en dos de cada tres pilotos y de forma notable aproximadamente en el 10-15 % de vuelos considerados "de riesgo", que incluyen (10,11,21,23,24,25):
En relación con los vuelos:
* Vuelos estratosféricos
* Situación de microingravidez
* Vuelos de larga duración
* Alta velocidad (supersónicos con + 1"5 match)
* Misiones de guerra
* Vuelos nocturnos
En relación con los pilotos:
* Turnos de rotación semanal (en vez de rotación rápida de menos de 3 días)
* Cambios horarios (jet-lag)
* Edad avanzada del piloto (+ 45 años)
* Alto número de horas de vuelo acumuladas en la semana
Cuadros clìnicos afines
Existen una amplia serie de enfermedades y condiciones fisiopatológícas en las que podemos encontrar alteraciones cognitivas o confusionales semejantes a las que nos ocupan en los pilotos de vuelo (4,5,12,13,19).
Como ya hemos citado anteriormente, estos trastornos también han sido descritos de forma paralela en submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal de altura) y astronautas (vértigo u onirismo espacial) (6,7,8).
Asimismo es muy frecuente que puedan aparecer con el consumo de sustancias ilegales (numerosas drogas, incluido alcohol) tanto en el caso de usuarios esporádicos o habituales, como en el caso de intoxicaciones (por ejemplo el delirium tremens alcohólico), como en el contexto de abstinencia. Relacionado con el anterior nos encontramos con la exposición a tóxicos (CO, CO2, Hg, Mn, Pb, Al, insecticidas organofosforados) y la yatrogenia farmacológica en la que las alteraciones cognitivas y confusión son efectos secundarios de la toma de un medicamento (con especial mención de los anticolinérgicos y los psicotropos) o de la interacción de varios medicamentos que está tomando el piloto por variadas dolencias (polifarmacia).
Los trastornos vasculares, tanto los cerebrales como los centrales, también pueden generar este tipo de sintomatología. Entre los trastornos cerebrales podemos citar el ictus focal (embólico, hemorrágico o trombocítico), los multiinfartos e ictus extenso, y la claudicación vascular cerebral intermitente. Entre los centrales se pueden indicar la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y las crisis hipotensivas.
Importante mención debe recibir tanto la deshidratación (sea cual sea sus múltiples posibles orígenes) como la hipoxia debida a trastornos respiratorios u otras causas.
Otras alteraciones metabólicas que pueden conllevar alteraciones confusionales son: hipertermia (fiebre), cetoacidosis por diabetes, hipoglucémica diabética o no diabética, Cushing, infecciones variadas (bronconeumónicas, urinarias, meningoencefalíticas, sepsis generalizadas), malnutrición general y déficits específicos (avitaminosis B12, falta de tiamina), enfermedades renales, hepatopatías…
En los procesos neurológicos, evidentemente, son muy frecuentes las alteraciones cognitivas leves o masivas, tanto en trastornos degenerativos (demencias tipo Alzheimer o Pick) como en no-degenerativos (epilepsía, lesiones del lóbulo parietal derecho y frontal, traumatismos cráneo-encefálicos).
Asimismo son comunes estos síntomas en trastornos psiquiátricos: cuadros de ansiedad, ataques de pánico, histeria, pacientes borderlines, pseudodemencias tal como el síndrome de Ganser o la pseudodemencia depresiva endógena.
Otras condiciones pueden facilitar la aparición de trastornos cognitivos o delirium confusional: dolor crónico, fatiga intensa, sueño escaso, aislamiento sensorial persistente.
Valoración del estatus cognitivo
La existencia de alteraciones cognitivas y con mayor razón el estado confusional son comprobables fácil y directamente por un observador clínico razonablemente entrenado para detectarlas. Sin embargo para un estudio más riguroso presentamos una serie de pruebas sencillas y de tests que valoran cada función cognitiva en concreto (14,17,27,28):
Orientación
Temporal: actual hora/día semana/día mes/estación/año
Espacial: lugar dónde está
Personal: quién es, con quién está hablando
Atención y concentración
Restar a partir de 100, de 7 en 7
Recitar los días de la semana en orden inverso
Pensamiento
Interpretación de refranes o proverbios
Definir una palabra
Fluencia verbal (Test de Thurstone)
Similitudes de dos objetos
Tachado selectivo en una sopa de letras (Trail-Making Test)
Planificación de estrategias
Tareas de designación
Realización de laberintos
Memoria a corto plazo
Repetir una secuencia de números (Span de dígitos)
Repetir tres nombres de cosas inmediatamente, al minuto y a los 5 minutos
Lenguaje
Describir una lámina (evaluar comprensibilidad del lenguaje, articulación del habla, contenido temático, corrección sintáctica, parafasias)
Decir palabras que comiencen con una letra (F, A, S)
Decir palabras de una categoría semántica (animales, o frutas)
Escritura y lectura
Realización de un dictado
Lectura espontánea y comprensiva de un texto
Trastornos perceptivos visuales
Copia de figura compleja (Test de Rey)
Rompecabezas
Rotación de figuras macizas (Test de Yela)
Orientación de líneas
Alucinaciones e ilusiones
Láminas de tinta tipo Rorschach
Trastornos psicomotores
Test de tipo Luria: mano/canto/puño
Tapping (secuencia de golpeteo)
Observación de conducta espontánea (tics, equilibrio, movimientos torpes)
Pronóstico, entrenamiento y prevención
8.1 Pronóstico. Suele ser favorable. Puede esperarse una restitución ad-integrum, con recuperación completa. El cuadro se puede resolver en pocas horas, iniciándose la mejoría en veinte minutos e incluso menos.
En unos cuantos casos, el delirium ha persistido durante unos días, generalmente debido a la persistencia de las causas biofisiológicas que lo propiciaron (infección, etc). Excepcionalmente los daños cognitivos se han revelado persistentes, por lo menos en parte. Por ejemplo si ha existido hipoxia cerebral duradera con muerte cerebral, irreversible (5,12,19).
8.2 Entrenamiento en detección temprana de señales. La aparición de alteraciones cognitivas y confusionales son idiosincráticas en su presentación sintomática, es decir que varían de un sujeto a otro en cualidad y cantidad. Sin embargo en un mismo piloto suelen siempre aparecer los mismos síntomas y en la misma secuencia (5,12,26).
Por ello se ha demostrado como útil someter a los pilotos a situaciones controladas de hipoxia por ejemplo, para entrenarlos en la detección temprana de las señales psicofisiológicas que indican el pódromos de alteraciones cognitivas confusionales posteriores, pudiendo por lo tanto los sujetos tomar medidas anticipatorias adecuadas.
Se han entrenado tres condiciones: desorientación, hipoxia y aceleraciones, a través de una serie de aparatos especialmente diseñados para generar tales condiciones, dotados de sensores y registros (29,30):
Desorientadores: Vertífugos y Silla de Barany
Aceleradores: Centrífuga humana
Hipoxia: Cámaras hipobáricas
8.3 Prevención y resistencia. Las pruebas realizadas por la USAF y la NASA desde la década de los años 40 en laboratorios y ejercicios controlados (wheeling room, waterpool test, rotary arm, etc) indican (21,26):
1- Los resultados de las pruebas son bastante predictivos de la respuesta real cognitiva del piloto ante situaciones de vuelo real.
2- Los falsos negativos son mucho mas numerosos que los falsos positivos (la sensibilidad es menor que la especificidad).
3- La repetición de series de pruebas mejoran escasamente la resistencia cognitiva de los pilotos para evitar la aparición de los síntomas. Menos del 30% de los probandos mostraron mejoría estadísticamente significativa.
8.4 Conclusiones. Por todo ello, la mejor estrategia razonable parece ser la de prevenir la aparición de las causas que pueden llevar a un piloto a desarrollar alteraciones de las funciones cognitivas, y no tanto la de intentar mejorar la resistencia de los pilotos al desarrollo de tales trastornos. Sin embargo si parece muy útil someter sistemáticamente a todos los pilotos a un entrenamiento en detección temprana de señales-avisos en situaciones controladas (1,2,29).
Tratamiento
Si el cuadro evoluciona positivamente en breve, que es lo más frecuente, no se necesitan medidas correctoras médicas específicas, aparte una observación y seguimiento rutinario (12).
Sin embargo aparecen un cierto número de casos en los que son necesarios actuaciones médicas etiológicas o sintomáticas, ya sea por la intensidad del cuadro confusional (delirium) o por la no rápida remisión del cuadro, y que pueden consistir en (2,3,5,18,19,20,31, 32):
1- oxigenación hiperbárica
2- mantenimiento hidro-electrolítico correcto, en especial atendiendo la posible deshidratación e hipopotasemia
3- sedación si aparece agitación, recomendándose fármacos que no afecten al centro respiratorio o del ritmo cardíaco:
– clometiazol oral, 800-1200 mg inicial y 400 mg mantenimiento
– flumacenilo 0"3 mg/min hasta máximo 2 mg
– tiapride 400-1200 mg/día en tomas cada 4-6 horas
4- observación general y monitorización cardiorespiratoria si fuese necesario
5- fármacos específicos ante las condiciones morbosas de base: antibióticos en caso de infección, etc.
Es siempre recomendable un ambiente tranquilo, pero no en aislamiento sensorial ni soledad. Se considera positivo estar el sujeto acompañado de personas familiares y objetos conocidos que sirvan para orientar al sujeto y que estimulen la memoria y la seguridad psíquica.
Discusión final
En este estudio hemos analizado a travès de la revisión de 32 trabajos publicados en España y USA, la posible existencia de: 1- un perfil típico de alteraciones cognitivas en pilotos, 2- los más importantes factores precipitantes y de riesgo, 3- las pruebas más sencillas para la valoración del estatus cognitivo n pilotos, y 4- los entrenamientos útiles para la prevención, y tratamiento médico.
Los resultados obtenidos de tal revisión apuntan a que: 1- Los nueve síntomas cognitivos de tipo confusional considerados, que han afectado por lo menos alguna vez al 15% de los pilotos de vuelo y de forma leve al 60%, no llegan a configurar significativamente un perfil típico con una sintomatología idiopática, resultando común a otros cuadros clínicos en especial el mal de alturas, la borrachera de las profundidades o el onirismo espacial. Presentan asimismo alta comorbilidad con otros síntomas cognitivos y no cognitivos. 2- Los factores etiológicos o precipitantes pueden ser muy variados, aunque son sólo seis los más frecuentemente detectados. Los factores de riesgo específicos para los vuelos resultan ser: vuelo estratosférico, microingravidez, +1´5 match, de guerra y nocturnos; y para los pilotos son: la rotación semanal, fatiga por horas de vuelo, el jet-lag, y edad + 45 años. 3- Para la valoración del estatus mental del piloto se seleccionan pruebas sencillas de exploración de diez funciones mentales relevantes. 4- Los resultados del entrenamiento previo en condiciones controladas de desorientación (vertífuga, silla de Baranay), hipoxia (cámara hipobárica) y aceleración (centrífuga) muestran que son predictivas de la respuesta cognitiva del piloto en vuelo real, pero no aumentan significativamente la resistencia de los pilotos para evitar la aparición de los síntomas. Sí ha resultado útil en este sentido el entrenamiento en detección temprana de señales psicofisiológicas (pódromos) que anteceden a la alteración cognitiva. El tratamiento médico propuesto es el estándar para los cuadros confuisonales, con ligeras variaciones.
Presentamos por ello como conclusiones finales el que las alteraciones cognitivas en pilotos son frecuentes, con alta comorbiliad y de buen pronóstico, sin configurar un cuadro clínico específico ni necesitar un tratamiento médico especializado. El entrenamiento en detección de señales de alerta temprana, y la consideración de los factores de riesgo y etiológicos, son las propuestas útiles para su prevención.
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32- Varios Autores. Medicina Aeronàutica (Tema monográfico). Jano 1985; 663, Octubre.
Autor:
Alfredo R. del Àlamo (1)
Víctor Argiz Vilar (2)
Fuensanta Hilario Vera (3)
(1) Fundación SPF de Neurociencias, SLC Ut, USA.
(2) Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.
(3) Centro de Valoración Psicológica Oña, Madrid, España.
Los Molinos (Madrid).
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