Prevalencia de fracturas expuestas, manejo y complicaciones en el servicio de ortopedia y traumatología del Instituto de Previsión Social del 2002 al 2006 (página 2)

Enviado por Ricardo Alcides Galeano Galeano

Partes: 1, 2

Las nuevas conductas terapéuticas surgidas en los últimos años, los fallos y las correcciones surgidas del tratamiento de estos paciente a hecho descender el numero de complicaciones encontradas es así que una de ellas, la infección, la cuales Gustilo Anderson en el año 1972 determino que oscilaban entre el 2.1% y el 9,4% en series posteriores se determino que estas del 1.4% al 8.9 % han disminuido en forma notable (1-2). Las nuevas técnicas de diagnostico la practica quirúrgica, y los nuevos conceptos terapéuticos ayudaron en gran mediad a disminuir la morbilidad de esta patología. Otras de las complicaciones mas temidas en esta patología lo constituye la pseudoartosis (falta de consolidación ósea) en series realizadas por Walde y Campbel según el tipo de tratamiento utilizados se tropezaron con esta complicación en un 27% de los pacientes donde fue utilizado fijación interna y 9% en los que utilizaron inmovilización externa demostrando con este la variación de las escuelas postratamientos según el tipo de técnica y material utilizado el la terapéutica.

Lastimosamente las escuelas traumatológicas de nuestros país no han consensuados tratamientos uniformes para estos pacientes inclusive muchos de ellos no cuentas con la infraestructura ni con el personal preparado para atenderlas y muchas veces se ven abarrotadas de este tipo de pacientes no llevando un mínimo control de casos ni un registro completo de los mismos.

Muchos pacientes jóvenes en su mayoría que sufrieron esta patología suelen ser victimas de secuelas invalidantes que muchas veces les impide insertase en el campo laboral ocasionando con ello un conflicto social importante es por eso la necesidad de contar con apoyo en investigaciones de este tipo. En los EEUU los fondos designados al estudio de estas lesiones suman menos del 2% del total de presupuesto de investigación. A la luz de la situación habrá que tomar decisiones concretas en cuanto a la financiación de la investigación, de la prevención y el tratamiento de esta patología.

Generalidades

Definición

Se conoce como fractura expuesta aquella en la que una discontinuidad de la piel y las partes blandas subyacentes se dirigen en forma directa hacia o en comunicación con el foco fracturario o con el hematoma formado el diagnostico de esta patología suele ser muy dificultoso en ocasiones debido a que la fractura puede localizarse distante al foco de fractura pero en comunicación con esta (1-2-3).

Cuando se presenta una herida en el mismo segmento del miembro donde exista una fractura esta debe considerarse como abierta mientras no se demuestre lo contrario por que de no ser así la herida funciona como puerta de entrada a bacterias provenientes del medio exterior que ocasiona una infección de partes bandas profundas y del tejido óseo; la desvascularizacion de partes blandas por el trauma causante puede causar desvascularizacion de la fasia el músculo y tejido óseo siendo así estos mas susceptibles a infecciones y dificultades posteriores en el tratamiento definitivo de la fractura.

El pronostico de en las fracturas expuestas viene establecido fundamentalmente por la cantidad de tejido desvitalizado provocado por la lesión y por el tipo y la gravedad de contaminación bacteriana la combinación de estos factores mas que la configuración de la fractura en si, es el principal determinante del resultado final del tratamiento (3).

La extensión del tejido desvitalizado depende de la energía absorbida por el miembro en el momento de la lesión, el objetivo ultimo de y mas importante en el tratamiento de la fractura expuesta es restaurara la función tanto del miembro como del paciente, lo antes y mas completamente posible. El papel del cirujano al tratar una fractura expuesta debe ir dirigido a hacia lograr ese objetivo, se debe prevenir la infección, restaurar las partes blanda, lograr la consolidación ósea, evitar la consolidación viciosa e instaurar la movilización articular y la rehabilitación muscular precoz con el objeto de ofrecer un resultado optimo al paciente, de todos estos objetivos el mas importante es evitar la infección, ya que esta es la causa mas frecuente d que provoca consolidación viciosa , pseudoartrosis y perdida de la función

Perspectiva histórica

Se comenta que Hipócrates consideraba la guerra como el mejor campo de entrenamiento para cirujanos, SU MAYOR APORTACION EN ESTE SENTIDO YACE EN HABER RECONOCIDO QUE LOS CIRUJANOS UNICAMENTE PUEDEN FACILITAR LA CURACION, NO PUDIENDO IMPONERLA. Este autor reconoció la necesidad de aceptar ciertas consecuencias de la lesión, tal que la tumefacción, como esenciales advirtiendo en contra de los vendajes oclusivos antes de la aparición de ella esté mismo autor se oponía ala manipulación frecuentes de la herida salvo para extraer material purulento mientras exhibieran una progresión hacia la reparación propia. Recomendaba el bisturí en las heridas que no progresaban. Su principal error conceptual generalmente se refiere al aforismo de que las heridas no curables con el bisturí lo son con fuego (cauterización) (3-4).

Galeno y sus seguidores también destacaron el papel del material purulento, admirándolo y considerándolo esencial parar el proceso de reparación. Se consideraban deseables en el manejo de una herida hacia la curación las manipulaciones frecuentes y la búsqueda continua de tratamientos que incrementaran la aparición de material purulento. Posteriormente la mayoría del resto de las escuelas defendían un punto de vista o el otro como base para sus particulares métodos de tratamiento.

Brunschwig y Botello en los siglos XVI y XVII abogaron pro la retirada del tejido no vital de las heridas que progresaban adecuadamente, la practica de aplicar aceite hirviendo con el fin de cauterizar las heridas era frecuente en 1538, cuando Ambroise Pare , cirujano del ejercito francés se quedo sin aceite hirviendo durante el sitio de Turín. Solo tenía un digestivo elaborado a partir de la yema del huevo aceite de rosas y aguarrás sorprendiéndose de que sus pacientes vendados tan solo con el digestivo continuaban vivos y casi sin dolor la mañana siguiente. Pare también recomendaba que la herida debía ser inmediatamente ampliada para que así hubiera paso libre para tanto para el material purulento como para sustancias contaminates provenientes del exterior (3).

Desault en el siglo XVIII fue quien estableció la realización de una profunda incisión con el fin de explorar la herida , resecar tejido necrótico y aportar cierto drenaje fue este autor que acuño el termino desbridamiento. Su pupilo Larrec amplio el principio incluyendo el concepto de temporizacion. Este autor argumentaba que cuanto antes se realiza el desbridamiento tras la lesión tanto mejor es el resultado.

La introducción por parte Lister de apositos embebidos en acido carbónico parecía el ultimo paso en la búsqueda de una medicación mágica que favoreciera la curación de las heridas pero el olvidar el desbridamiento inicial este también fracaso.

Durante la primera guerra mundial se restableció con firmeza el imperativo de desbridar las heridas de proyectil a partir del trabajo de Sir Robert Jones a cuidado del las fuerza aliadas, mas tarde Trueta convino el desbridamientos y los apositos oclusivos, empleados como férulas, en el tratamiento de las extremidades, heridas en la guerra civil española. Trueta comunico tan solo seis fallecimientos de un total de 1073 pacientes tratados con este método. Como contraste con las experiencias anteriores su enorme número de ejemplos demostró las virtudes de este método empleado correctamente (4).

La segunda guerra mundial comenzó justo después del inicio de la era de las sulfas. Los agentes derivados de las sulfas suplantaron a las soluciones antisépticas pero al igual que aquellas se aplicaban directamente sobre los tejidos lesionados durante la guerra de corea se disponía de antibióticos. La política de evacuación rápida, desbridamiento de la herida y cierre diferido se adopto en ambas guerras, tanto la de Vietnam como la de corea. Este planteamiento sigue siendo la práctica estándar para las heridas de guerra. Esta práctica también ha influido profundamente en el entorno civil. Las recomendaciones actuales para el tratamiento agudo de las fracturas expuestas imitan al modelo militar (7).

Diagnóstico

El diagnostico de una fractura expuesta suele ser evidente casi en todos los casos. El paciente lesionado normalmente exhibe una profunda laceración por encima o próxima a la fractura ósea sub.-yaciente en algunos casos el hueso fracturado puede estar francamente expuesto debido a la perdida severa de las partes blandas eliminando cualquier dura sobre la existencia de una fractura expuesta, sin embargo no todas las fracturas expuestas son obvias dependiendo de su diagnostico y tratamientos apropiados y al tiempo del examen cuidadoso del paciente, una lectura critica de las radiografía y un buen juicio clínico llevan a un buen diagnostico.

Antes de proceder a una evaluación detallada de una fractura abierta deben diagnosticarse y tratarse las lesiones que ponen en peligro la vida. El medico examinador debe documentar lo mejor posible la función neurológica y bascular de cada extremidad, debe alinearse o reducirse cualquier factura o luxación, ferulizandolas adecuadamente, a continuación se explora la piel alrededor de la herida, se explora toda la circunferencia de la extremidad, incluyendo la espalda y nalgas del paciente. Debe extraerse manualmente con pinzas estériles los cuerpos extraños o los residuos evidentes, seguidamente si el paciente va a ir a quirófano en una o dos horas después de la lesión puede cubrirse la herida con un vendaje estéril y transportar al paciente a la sala de operaciones para el desbridamiento y lavado definitivo. Si el paciente no va a ir a quirófano hasta pasada varias horas se prefiere lavar la herida con una o dos litros de suero salino antes de colocar el aposito estéril.

Para diagnosticar fracturas expuestas ocultas debe retirarse toda la ropa y se ha de girar de lado al paciente para inspeccionar la espalda. Debe explorarse el perine en los pacientes que tienen lesiones pélvicas o abdominales. Debe considerarse que las heridas punzantes y las abrasiones profundas en las extremidades fracturadas se comunican con la fractura mientras no se demuestre lo contrario. Puede descartarse la penetración articular mediante la inyección de suero fisiológico o azul de metileno con el fin de distender la capsula articular observando la extravasación del fluido por la herida abierta. Es fundamental determinar el lugar donde se produjo la lesión, las personas expuestas a heces o tierra, tal como puede ocurrir en el entorno de una granja alertan al cirujano de la posibilidad de una infección por clostridios y la necesidad de tratamiento antibiótico adicional (penicilina) y un desbridamiento quirúrgico mas agresivo. El medico debe preguntar también por enfermedades, como diabetes, mellitus, enfermedad vascular periférica, hepatopatias y cualquier síndrome de inmuno deficiencia. Debe interrogar por lesiones previas y sus tratamientos.

Finalmente es importante establecer si el paciente fuma o emplea esteroides dado que son factores importantes a la hora de curación de la herida al tener importantes implicaciones negativas (5-6).

La evaluación radiográfica de la extremidad lesionada es fundamental para el diagnostico y la planificación de una apropiada estrategia terapéutica, lo mínimo para llevar a cabo una optima evaluación de la fractura son las proyecciones antero posteriores y lateral. La radiografía se debe obtener incluyendo tanto la articulación proximal como distal al foco de fractura de la extremidad.

Debe diferirse la tomografía computarizada de las extremidades dañadas hasta haber completado el tratamiento inicial de la fractura abierta. Con el tiempo pueden surgir nuevas indicaciones para la abstención de radiografías adicionales.

Clasificación

La clasificación de las fracturas expuestas es importante ya que permite comparar resultados entre cirujanos y publicaciones científicas. Mas importante aun ofrece al cirujano una serie de guías para el pronóstico, permitiéndonos realizar ciertas aseveraciones sobre los métodos de tratamiento. El sistema de clasificación de las fracturas expuestas mas aceptado y empleado es el de GUSTILO & ANDERSON, modificado posteriormente por GUSTILO & Colaboradores (4).

Existe una enorme variedad en el uso e interpretación de esta clasificación haciéndose en general demasiado énfasis en las dimensiones de las heridas: Las del tipo I la herida tiene menos de 1cm de longitud la lesión ósea presenta conminucion mínima en las de grado II la herida ya mide mas de 1cm la lesión ósea presenta ya una conminucion moderada en las de tipo III estas se dividen en IIIa la herida ya es mayor a 10cm la lesión ósea ya se muestra conminuida pero es posible la cobertura tisular con partes blandas en las de tipo IIIb la herida mide mas de 10 cm. existe una precaria cobertura ósea con una conminucion de moderada a severa los planos titulares ya no pueden ser cubiertos por partes blandas, el las de tipo IIIc ya se presenta con lo anterior mas lesión vascular que necesita reparación.

La clasificación de una fractura expuesta debe establecerse en el momento del desbridamiento quirúrgico de la herida. Intentar clasificar una fractura expuesta y por tanto, establecer el tratamiento antes del desbridamiento exhaustivo y la evaluación de la herida y las partes blandas puede llevar a errores. Se ha intentado modificar el sistema de GUSTILO & ANDERSON, el grupo AO/ASIF ha propuesto una clasificación para las fracturas abiertas según el grado de lesión de partes blandas para su utilización con un sistema alfanumérico.

Este trabajo se basa en la clasificación GUSTILO & ANDERSON, debido a que la misma ofrece un diagnostico mas rápido, comprensible y fácil aplicación.

Tratamiento

EXPLORACION DE LA HERIDA Y TRATAMIENTO INICIAL URGENTE

En los centros traumatológicos importantes se dispones de cirujanos de diferentes especialidades para el cuidado inicial y preanimación del paciente. Esto permite al cirujano ortopédico centrarse en las lesiones músculo esquelético. Toda fractura expuesta precisan ser tratadas formalmente en el quirófano sobre la base prioritaria de lavado meticuloso y desbridamiento exhaustivo pero juicioso de los tejidos desvitalizados y los fragmentos óseos desvascularizados.

Ya que todas las fracturas abiertas son desbridadas formalmente, no existe apenas justificación para la exploración de las heridas en el servicio de urgencias, la exploración digital ofrece muy poca información útil, aumenta el riesgo de contaminación y puede precipitar un sangrado profuso (1-2-3).

Es innecesario el uso de anestésico locales o regionales administrados en el servicio de urgencias con el objeto de aliviar el dolor o facilitar la exploración de la herida, ya que puede obstaculizar los cuidados posteriores al impedir un examen neurológico preciso de manera seriada, y la evaluación de posteriores examinadores.

Deben extraerse los cuerpos extraños obvios con pinzas esterilizadas o manualmente con guantes estériles. Cuando se encuentran una pequeña herida sobre o en la vecindad de una fractura, surgen inmediatamente la duda de si comunica con el foco de fractura, transformándola por tanto en una fractura abierta.

La manera mas segura de responder a esa pregunta es desbridando la herida formalmente, siguiéndola hasta establecer su localización mas profunda. No obstante si la herida es tributaria del tratamiento en el servicio de urgencia, y la fractura es tratable de manera cerrada, puede no ser necesario el desbridamiento formal en quirófano, particularmente de una herida muy pequeña (6).

Esto debería limitarse a casos de fracturas asociadas con desplazamiento mínimo o sin desplazamiento y mínimos signos traumáticos en las partes blandas. Sin embargo una fractura clínicamente estable con una herida pequeña y con antecedentes de alto riesgo de contaminación ambiental se beneficia del desbridamiento y el lavado quirúrgico.

PREPARACION PARA EL DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO

La planificación pre-operatoria establece el orden en que se tratan las fracturas y los equipos necesarios para tratarla. Debe identificarse y disponerse de instrumental para partes blandas y huesos necesarios. El cirujano debe planificar cualquier contingencia. Debe disponerse de todo el surtido de material de fijación que puede requerirse para la estabilización de la fractura. Debe determinarse la posición optima del paciente en la mesa del quirófano y si va ser necesario una mesa de tracción o un fluoroscopio. En ocasiones como puede suceder en una fractura abierta limpia tipo 1 o 2 donde se procede a realizar la fijación interna primaria puede estar indicado el aporte a injerto esponjoso. Si fuera así hay que seleccionar un posible lugar de donación de hueso para injerto (5).

Se retiran las férulas y los apositos del departamento de urgencias, y mientras se mantiene una tracción suave con el objeto de evitar nuevas lesiones de las partes blandas, se eleva el miembro para la preparación quirúrgica. Debe disponerse de un torniquete por si fuera necesario para controlar el sangrado de la extremidad. Puede ser aconsejable la preparación quirúrgica del miembro en dos fasces en las heridas gravemente contaminadas. Con un equipo de preparación se lava todo el miembro desde la punta de los dedos hasta el lugar del torniquete con el objeto de eliminar la contaminación grosera. Se vierte un litro de suero fisiológico sobre la herida extrayéndose los residuos evidentes. Se abre el segundo conjunto de preparación realizándose la preparación quirúrgica formal del miembro entero.

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO

Hay dos dichos que se refieren al lavado de las fracturas abiertas: "Si un poco sirve para algo, gran cantidad servirá para mucho" y "La solución a la polución es la dilución". GUSTILO y Colaboradores subrayaron la importancia del lavado copioso recomendando el empleo de 10 litros de suero fisiológico para el lavado con el objeto de reducir la incidencia de infección.

Tan importante como el volumen de fluido que hay que emplear es el método de irrigación. Los caudales potentes en realidad empujan los materiales extraños y las bacterias hacia los planos profundos lo que obviamente es indeseable. En la actualidad se dispone de dispositivos de lavado mecánico que brindan un lavado en forma pulsátil que son los ideales.

El desbridamiento fue empleado en cierto modo solo para el tratamiento de las heridas infectadas, como incisión para liberar el contenido purulento de las heridas. Gradualmente se comprobó que era beneficioso la retirada de restos necroticos de tejidos, finalmente se reconoció que la retirada de residuos necroticos de la herida deben realizarse cuanto antes mejor (1).

Se realiza una incisión de ampliación alemanda que permite una visualización apropiada del músculo, fascia y estructura neuro-vasculares y de los extremos óseos.

Se debe exponer toda la zona lesional y a continuación seguir exponiendo hasta que aparezca tejido sano y se hayan identificado todas las zonas de periostio despegado.

La técnica empleada para la ampliación de las heridas debe ser el de la z-plastia creando dos colgajos grandes con mínimo riesgo de necrosis posterior de la herida. Posteriormente se debe proceder a la evacuación de colecciones purulentas el retiro de objetos contaminantes y de aquellos tejidos necroticos hallados. Luego debe evaluarse el grado de vitalidad de los tejidos y en caso de que no presenten una contaminación evidente se procede a un cierre primario de ello, o bien en caso contrario esta se deja abierta para un tratamiento definitivo posterior según su evolución.

ANTIBIOTICOS

Los antibióticos en las heridas por fracturas abiertas no deben considerarse profilácticos sino terapéuticos dado que las bacterias contaminan estas heridas. La terapia antibióticas utilizadas en fracturas abiertas se basan en gran medida a el medio en que se produjo el mecanismo de trauma, la pronta administración de antibióticos durante las fases iniciales del evento disminuye la incidencia de infección en las fracturas abiertas. En las fracturas abiertas el organismo productor de infecciones mas frecuentes fue el STAPHYLOCOCCUS AUREUS (1). Normalmente se administra antibióticos de amplio espectro que cubren Gram. Positivos (normalmente derivados de la primera generación de CEFALOSPORINOS) en sala de urgencias en todas las fracturas tipo 1 y 2. Es recomendable añadir un aminoglucocido en las lesiones tipo 3. Cuando existe una importante probabilidad de infección anaeróbica indicada por la contaminación orgánica es útil añadir en el tratamiento una cobertura anaeróbica, como puede hacer la penicilina.

La duración de la administración es controvertida nuestra practica incluye no tomar cultivos de la herida antes del desbridamiento. Se dan antibióticos durante cuarenta y ocho a setenta y dos horas tras el desbridamiento inicial y los posteriores desbridamientos, así como después del cierre de la herida. Esto a menudo se traduce en que el paciente esta con antibióticos durante cinco días.

ESTABILIZACION OSEA

Una vez completada la reparación vascular realizados los desbridamientos, lavado y planteada la salvación del miembro, los siguiente es la estabilización del hueso. Los objetivos de la inmovilización esquelética inicial son fundamentales para restaurar la longitud y alineación de los huesos largos, restaurar las superficies articulares desplazada por la fractura, permitir el acceso a la herida traumática, facilitar futuros procedimientos de reconstrucción, permitir la autorización temprana del miembro, facilitar la consolidación y el retorno de la función (2-3).

Entre los métodos de estabilización primaria la fijación con tutores externos son las más utilizadas pues permite un manejo pos-operatorio óptimo en las fracturas expuestas. Otros sistemas de inmovilización como yesos o férulas son también útiles cuando no se disponen de los primeros. La estabilización es la clave para detener y prevenir la aparición de infecciones y evitar su progresión.

En un tiempo posterior se puede plantear métodos de fijación interna como clavos o placas pero se debe tener la sobriedad de haber eliminado todo foco infeccioso para así evitar resultados negativos en el tratamiento definitivo.

Objetivos

OBJETIVOS GENERALES.

Conocer el número de pacientes ingresados a sala de internados del Hospital Central del Instituto de Previsión Social con diagnostico de fracturas expuestas, el tipo de tratamiento recibido y las complicaciones desde el año 2002 al 2006

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Determinar la incidencia de tipo de fracturas expuestas diagnosticadas y relacionarlas con el mecanismo de trauma
Conocer la edad de los pacientes y la relación con el lugar anatómico de la fractura expuesta
Correlacionar los hallazgos clínicos-radiológicos con los diagnósticos pre y posquirúrgicos obtenidos
Determinar el tipo de manejo inicial de estos pacientes ya sean estos clínicos o quirúrgico
Determinar el numero de complicaciones encontradas en el tratamiento de estos pacientes
Correlacionar el numero de casos diagnosticados en forma anual a fin de determinar el tipo de crecimiento que presenta

Diseño metodológico

TIPO DE INVESTIGACION

Estudio retrospectivo observacional de corte transversal; mediante muestreo estratificado. Se procede a la revisión de expedientes de pacientes que acudieron al Hospital Central del Instituto de Previsión Social, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología en el periodo de enero del año 2002 a noviembre del año 2006.

Se seleccionaron fichas cuyos diagnósticos de ingreso fueron de fracturas expuestas según los hallos clínicos y radiológicos obtenidos.

SUJETOS

Población Diana.

Pacientes de todos las edades y sexo con diagnostico de fracturas expuestas

Población Accesible.

Pacientes de todas las edades y sexo con diagnostico de fracturas expuestas según expediente clínico que pudo ser hallado en el archivo hospitalario, que acudieron al Instituto de Previsión Social en el Servicios de Ortopedia y Traumatología en el periodo comprendido entre Enero 2002 a noviembre 2006.

Criterios de Inclusión

Pacientes con diagnóstico clínico-radiológico de fracturas expuestas que acudieron a la consulta en el Servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital Central del Instituto de Previsión Social de enero 2002 a noviembre 2006
Aquellos pacientes cuyos expedientes contaban con historia clínica, técnica quirúrgica y seguimiento completos.
Aquellos pacientes que contaban con archivo radiográfico accesible para su análisis.

Criterios de Exclusión

Pacientes con diagnostico dudoso o que sufrieron cambios el postoperatorio.
Pacientes cuyos expedientes se hallaban incompletos ya sea en el manejo pre o post operatorio
Pacientes sin registro radiográfico que avalen los diagnósticos de fracturas expuestas.

VARIABLES DE ESTUDIO

En el presente trabajo fueron analizadas las siguientes variables:

Numero de pacientes diagnosticados con fracturas expuestas que fueron ingresados al servicio por año.
Edad de pacientes ingresados al servicio con diagnostico de fractura expuesta por año
Sexo de pacientes ingresados al servicio con diagnostico de fractura expuesta por año
Tipo de fractura expuesta(según clasificación Gustilo Anderson) diagnosticada por año
Segmento anatómico involucrado en la fractura expuesta
Mecanismo de trauma que origino la fractura expuesta
Tipo de tratamiento recibido al ingreso
Complicaciones del tratamiento

Métodos y técnicas

El trabajo fue realizado por etapas utilizando el registro del Servicio de Ortopedia y Traumatología para poder determinar el número de pacientes diagnosticados con esta patología y el número de expediente asignado a cada uno de ellos. Se obtuvo el registro radiográfico de cada paciente mediante el cual se pudo determinar el tipo y la localización de la fractura expuesta.

Posteriormente se procedió al análisis de los expedientes obtenidos del archivo central del Instituto de Previsión Social de los cuales fueron analizados datos como Numero de pacientes diagnosticados con fracturas expuestas que fueron ingresados al servicio por año. Edad de pacientes ingresados al servicio con diagnostico de fractura expuesta por año. Sexo de pacientes ingresados al servicio con diagnostico de fractura expuesta por año. Tipo de fractura expuesta (según clasificación Gustilo Anderson) diagnosticada por año. Segmento anatómico involucrado en la fractura expuesta. Mecanismo de trauma que origino la fractura expuesta. Tipo de tratamiento recibido al ingreso. Complicaciones del tratamiento.

Posteriormente una ves obtenidos estos datos y realizado el análisis radiográfico se procedió a tabular los datos y a estructurar el trabajo según los objetivos generales y específicos establecidos.

Se anexo al trabajo información sobre la patología analizada utilizando bibliografía de la especialidad, artículos de revistas médicas, información extraída de Internet etc.

Se trato en todo momento de utilizar un lenguaje claro y preciso fácilmente comprensible así como también gráficos ilustrativos.

El trabajo una vez concluido fue presentado al jefe de servicio de ortopedia y traumatología para su análisis final posterior a ello se hicieron las correcciones indicadas.

Resultados

Fueron revisadas 354 fichas de pacientes que acudieron al Hospital Central del Instituto de Previsión Social que presentaron diagnostico de fracturas expuestas al ingreso, desde Enero del 2002 a noviembre del 2006 de las cuales 270 fueron seleccionadas pues presentaban un registro completo(historia clínica, técnica quirúrgica, complicaciones y seguimiento suficiente). Aquellas seleccionadas fueron sometidas estudio en donde pudo estratificarse el número de fracturas expuestas diagnosticadas por año. El año 2002 se hallaron 41 pacientes (15.18%) en el año 2003 se hallaron 44 pacientes (16.29%) en el año 2004 se hallaron 51 pacientes (18.88%) en el año 2005 se hallaron 57 pacientes (21.11%) y en el año 2006 se hallaron 77 pacientes (28.51%).

Posteriormente se determino la relación entre el sexo de los pacientes y su comportamiento por año así se obtuvo que del total de pacientes (270) eran del sexo masculino 213 (78.88%) y del sexo femenino 57 (21.11%). Los diagnosticados que pertenecían al sexo masculino en el año 2002 fueron 33 (12.22%) en el año 2003 fueron 28 (10.37%) en el año 2004 fueron 58 (21.48%) en el año 2005 fueron 42 (15.55%) y en el año 2006 fueron 65 (24.07%). Los diagnosticados que pertenecían al sexo femenino en el año 2002 fueron 11 (4.07%) en el año 2003 fueron 16 (5.92%) en el año 2004 fueron 3 (1.11%) en el año 2005 fueron 15 (5.55%) y en el año 2006 fueron 12 (4.44%).

Luego se analizaron la edad de los paciente diagnosticados distribuyéndolos en franjas etarias estratificándolos por año en el 2002 considerando el total de diagnósticos para este año (41) de 0 a 20 años fueron 4 (9.75%) de 20 a 40 años fueron 23 (56.09%) de 40 a 60 años fueron 10 (24.39%) de mas de 60 años fueron 4 (9.755); en el año 2003 considerando el total de diagnósticos para este año (44) de 0 a 20 años fueron 5 (11.36%) de 20 a 40 años fueron 17 (38.63%) de 40 a 60 años fueron 13 (29.54%) de mas de 60 años fueron 9 (20.45%); en el año 2004 considerando el total de diagnósticos para este año (51) de 0 a 20 años fueron 6 (11.76%) de 20 a 40 años fueron 27 (52.94%) de 40 a 60 años fueron 10 (19.60%) de mas de 60 años fueron 8 (15.69%); en el año 2005 considerando el total de diagnósticos para este año (57) de 0 a 20 años fueron 8 (14.03%) de 20 a 40 años fueron 29 (50.87%) de 40 a 60 años fueron 11 (19.29%) de mas de 60 años fueron 9 (15.78%); en el año 2006 considerando el total de diagnósticos para este año (77) de 0 a 20 años fueron 7 (9.09%) de 20 a 40 años fueron 32 (41.55%) de 40 a 60 años fueron 28 (36.36%) de mas de 60 años fueron 10 (12.98%).

Se analizaron además el tipo de fractura expuesta diagnosticada según la clasificación de Gustilo y Anderson es así que del total (270) diagnosticados del tipo I fueron 44 (16.29%), del tipo II fueron 107 (39.62%), las del tipo IIIa 63 (30.43%). Las del tipo IIIb 45 (16.66%) y las del tipo IIIc fueron 11 (4.07%). Se demostró el comportamiento según los años del tipo de fractura expuesta diagnosticada las del tipoI en el año 2002 fueron 3 (6.88%), en el 2003 fueron 3 (6.88%), en el año 2004 fueron 4 (9.09%) en el año 2005 fueron 12 (27.27%) y en el año 2006 fueron 22 (50%); las del tipo II en el año 2002 fueron 8 (7.47%), en el año 2003 fueron 9 (8.41%) en el año 2004 fueron 10 (9.34%) en el año 2005 fueron 12 (11.21%) en el año 2006 fueron 68 (63.55%); las del tipo III fueron en el 2002 9 (7.56%) en el 2003 fueron 11 (9.24) en el 2004 fueron 15 (12.60%) en el 2005 fueron 20 (16.80%)y en el 2006 fueron 64 (53.78%)

En lo referente a al segmento anatómico afectado por la fractura expuesta pudo determinarse que al humero correspondieron 4 (1.48%) al codo 23 (8.51%) al antebrazo (radio-cubito) 58 (21.48%) a la mano 50 (18.51%) al fémur 12 (4.44%) a la rodilla 3 (1.11%) a la pierna (tibia-peroné) 87 (32.22%) al tobillo 8 (2.96%) al pie 35 (9.25%).

Considerando el mecanismo de trauma causante de la fractura expuesta las caídas de altura en total fueron 63 (23.33%) los accidentes de transito fueron 178 (65.92%) los accidentes por arma de fuego fueron 15 (5.55%) otras causas fueron 14 (5.18%) estos datos fueron además distribuidos en forma anual.

Analizando el tipo de tratamiento recibido al ingreso de los pacientes este fue el resultado recibieron tratamiento quirúrgico de entrada (toilette quirúrgico) 198 (73.33%) y recibieron un tratamiento conservador 72 (26.66%).

Posteriormente se analizo las complicaciones surgidas a corto y mediano plazo que figuraban en el seguimiento de estos pacientes es así que se presento pseudoartrosis (falta de consolidación ósea) en 42 pacientes (15.55%) se presento infección en 32 pacientes (11.85%) se llego a la amputación de miembros en 24 pacientes (8.88%)

Discusión

Las fracturas expuestas se han convertido actualmente en una diagnostico muy común teniendo en cuenta que los accidentes de transito han aumentado en los últimos años esta patología ataca con mas fuerza a personas jóvenes activas desde el punto de vista laboral que obligan, a muchas de ellas, a abandonar el trabajo y constituir así en un problema social al no poder cubrir las necesidades básicas de sus familias. Esto conlleva a la necesidad de plantear campañas de prevención y educación en el manejo inicial al paciente ingresado con este diagnostico por parte de los agentes sanitarios que recibirán estos pacientes.

Es indudable que los nuevos conocimientos sobre estas patologías y la experiencia acumulada son fundamentales a la hora de manejar estos pacientes es así que el toillete quirúrgico es la herramienta fundamental en la terapéutica que trata principalmente de combatir la infección (4).

El desbridamiento quirúrgico el lavado frecuente y la administración de antibióticos se han constituidos en los pilares de la terapéutica que empezó a dar sus frutos recién después de la segunda guerra mundial (3). Gustilo Anderson en la década del 70 brindaron un gran elemento en ayuda del manejo de estas fracturas expuestas pues determinaron la clasificación de estas a partir de los cuales se pudo establecer esquemas de tratamientos según estas estén agrupadas en dicha clasificación (2).

Es fundamental conocer y protocolizar el manejo de estos pacientes acortar los tiempos de internacion y brindar una atención rápida y efectiva desde el ingreso del paciente a sala de urgencias, en muchas ocasiones esta primera atención son los que decidirán el éxito del tratamiento instaurado (6).

En nuestro medio no se tienen informes concretos sobre numero ni terapéutica utilizada en la atención de los pacientes y por lo general esta se realiza por profesionales de poca experiencia sin el correcto seguimiento de un esquema básico del tratamiento, es la razón por la que muchos centros sufren saturación de pacientes con este diagnostico pues aumentan el numero de complicaciones y por ende los días de internaron y los gastos hospitalarios llevando muchas veces al colapso de los mismos.

Además debido al numero alarmante de diagnósticos por esta patología una estrategia acertada por parte de los responsables del sistema sanitario seria de tener un registro anual del comportamiento de esta patología a manera de poder reconocer en forma rápida y precisa los puntos débiles y las falencias en la conducta terapéutica a manera de ir corrigiendo en la brevedad para de este modo ir perfeccionando la atención a los pacientes.

Conclusión

Durante el tiempo analizado en el presente trabajo, enero del 2002 a noviembre del 2006, acudieron al Hospital Central del Instituto de Previsión Social Servicio de Ortopedia y Traumatología 270 pacientes con diagnostico de fracturas expuestas, asociados ellos principalmente a accidentes de transito (28.51%) llamo la atención el aumento exponencial de estos con los años. Afectando principalmente a los jóvenes comprendidos en franjas etarias entre 20 y 40 años (47.40%) debido a que esta franja es la mas activa y por lo tanto mas expuestas a accidentes.

En relación al sexo pudo determinarse que la población masculina (78.88%) fue la que prevaleció entre los diagnosticados por esta patología probablemente debido a que estos están mas expuestos a accidentes de trafico como del orden laboral en comparación con la población femenina.

En la correlación de los resultados Clínico radiológicos se pudo determinar que el tipo de fractura expuesta mas frecuente fue la del tipo II (39.62%) según la clasificación de Gustito Anderson este tipo de fractura de fractura también fue aumentando con los años relacionado a que los mecanismos de trauma se han vuelta cada ves mas violentos.

Considerando la localización anatómica en que estas fracturas fueron producidas llama la atención la localización en pierna (32.22%) relacionado al mecanismos de trauma asociado al uso de motocicletas que fue aumentando con los años.

En relación al tratamiento recibido al ingreso en el servicio de urgencias recibieron tratamiento quirúrgico (toilette quirúrgico) (73.33%) coincidiendo con las ultimas doctrinas mundiales en cuanto al tratamiento de esas patologías hecho muy auspicioso pues en muchas ocasiones determinaron la ausencia de complicaciones posteriores.

Sin duda en lo relativo a las complicaciones encontradas se pudo determinar que las pseudoartrosis (falta de consolidación de la fractura) fue la mas frecuente (15.55%), ocupando el segundo lugar las infecciones muchas de ellas asociadas con la pseudoartosis citada anteriormente (11.85%) bastante similares a los valores bibliográficos obtenidos que nos hablaba de un (8%). llegándose a la amputación del miembro en un (8,88%).

Todos estos datos nos ayuden a saber donde estamos parados cuales son nuestras falencias y cuales nuestros aciertos de modo a poder ir puliendo métodos y realizando protocolos de tratamiento en busca de disminuir al máximo la morbi-mortalidad de esta patología.