Síndromes de la Vasculitis

2. Definición
3. Fisiopatología y patogenia
4. Estudio del paciente
5. Síndromes vasculíticos
6. Principios del tratamiento
7. Conclusión
8. Anexo
9. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

El término vasculitis engloba a un grupo heterogéneo de enfermedades con el rasgo anatomopatológico común de presentar infiltrados inflamatorios en la pared de los vasos sanguíneos. Cualquier tipo de vaso puede estar lesionado, habiendo sido reconocidos un número limitado de lesiones histopatológicas. En general existe cierta correspondencia entre el calibre y la localización de los vasos afectados con los diferentes tipos de vasculitis descritos. Sin embargo, esta relación no siempre era inequívoca, produciéndose con frecuencia solapamiento clínico y patológico entre las distintas entidades. Debido al desconocimiento de su etiopatogenia exacta y a los factores anteriormente señalados, se han propuesto múltiples clasificaciones de las vasculitis continuamente en revisión sin llegar a un consenso. Clínicamente pueden afectar cualquier órgano, ya sea de manera aislada o en combinación. El pronóstico de estas entidades es muy variable, pudiendo ser enfermedades fatales que precisan un diagnóstico y tratamiento precoces.

En la práctica clínica con frecuencia existen problemas para su correcta clasificación, lo que conlleva retrasos en el diagnóstico y tratamiento. En este trabajo presentamos los diferentes trastornos y las diferentes clasificaciones y el desacuerdo en algunos escritos. Deteniéndonos en las diferencias clínicas y biológicas entre aquellas vasculitis con mejor y peor pronóstico.

II) Vasculitis

Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos, determinando así deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios órganos o sistemas.

La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

1En la década de los 50, Zeek propone una de las primeras clasificaciones de vasculitis, basándose en el tamaño y tipo de los vasos comprometidos, así como en la morfología del proceso inflamatorio, agrupándolas en 5 tipos. Posteriormente, otros han seguido ese patrón, ampliándolo y modificándolo parcialmente, como es el caso de Olsen, Price y Mitchell. En 1978, Fauci, tomando en cuenta la gran heterogeneidad, así como las superposiciones de los diferentes tipos de vasculitis, propone una clasificación. Lie, en 1991 propone otra clasificación, dividiéndolas en primarias y secundarias, ya sea que se conozca o no una probable etiotología y subdividiendo a las primarias según el calibre de los vasos comprometidos. En 1994 se publica una propuesta de clasificación como conclusión de una Conferencia de Consenso Internacional de un Comité ad hoc, conformado por clínicos y patólogos de seis países y de diferentes disciplinas médicas que se reunieron en Chapel Hill, Carolina del Norte.

Se clasifican según el consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel Hill), que toma en cuenta los siguientes aspectos: (Cuadro 1.1)

• Manifestaciones clínicas e histopatológicas
• Tamaño de los vasos comprometidos
• Presencia de marcadores serológicos, por ejemplo los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
• Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoquímica

2 Una característica importante del conjunto de los síntomas vasculíticos es la gran heterogeneidad y, al mismo tiempo, una considerable superposición entre todos ellos. Dos factores que han entorpecido la creación de un sistema coherente para clasificar a estas enfermedades son la diversidad y la superposición, además de los conocimientos insuficientes sobre la patogenia de estos síndromes. (Cuadro 1.2).

3 Aun no existe una clasificación adecuada y a pesar de múltiples intentos y reuniones de aspectos para definir una nomenclatura según el consenso establecido en Chapel Hill en 1993 todavía no existe un consenso, recientemente Lie propuso una nueva clasificación quizás la más práctica en clínica. Según su etiología en infecciosas o no infecciosas. Relacionadas (Secundarias) o no (Primarias) a una enfermedad subyacente. También puede ser sistémica o aislada (Limitada a un órgano). (Cuadro 1.3).

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1. Dermatología Peruana – Edición Especial, Noviembre 1996. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/dermatologia/es_nov1996/vasculitis.htm
2. Manual de Medicina Interna, Harrison. Tomo I, 16ava Edición. Año 2006, cap. 306 pág. 2203-2215. editora McGraw Hill
3. Fundamento de Medicina Reumatología, Dr. José Fernando Molina R. Edición 5ta cap. 22, Pág. 314-323, Año 1998.

Una de las clasificaciones más utilizada es aquella que las agrupa según el tamaño del vaso comprometido

*Cuadro 1.1

*http://escuela.med.puc.cl/publ/ApuntesReumatologia/Vasculitis.html departamento de reumatología de pontificia universidad de chile.

*Cuadro 1.2

*Cuadro 1.3

* Manual de Medicina Interna, Harrison. Tomo I, 16ava Edición. Año 2006, cap. 306 pág. 2203-2215. Editora McGraw Hill

* Fundamento de Medicina Reumatología, Dr. José Fernando Molina R. Edición 5ta cap. 22, Pág. 314-323, Año 1998.

III) Fisiopatología y patogenia

En general, se supone que la mayor parte de los síndromes de las vasculitis son gobernados, por lo menos en parte, por mecanismos inmunopatogénicos que ocurren por reacción a ciertos estímulos antigénicos. Sin embargo, las pruebas que respaldan esta hipótesis son casi en su totalidad indirectas y quizá reflejen epifenómenos, en lugar de una verdadera relación causal. Además, no se conoce la razón de que algunos individuos desarrollan vasculitis en respuesta a ciertos estímulos antigénicos, y no así otros. Lo más probable es que participen varios factores en la expresión final de un síndrome de vasculitis. Comprenden a la predisposición genética, el contacto ambiental y los mecanismos reguladores de la respuesta inmunitaria a ciertos antígenos.

Formación de inmunocomplejos patógenos

En general, las vasculitis se incluyen dentro del amplio grupo de las enfermedades por inmunocomplejos que abarcan la enfermedad del suero y ciertas enfermedades del tejido conectivo cuyo prototipo es el lupus eritematoso generalizado. El mecanismo más comúnmente admitido en las vasculitis es el depósito de complejos inmunitarios en las paredes de los vasos, aunque no está demostrado claramente el papel causal de los complejos inmunitarios en la mayoría de los síndromes vasculíticos. Los complejos inmunitarios circulantes no tienen que depositarse necesariamente en los vasos sanguíneos y producir seguidamente la vasculitis, y hay muchos pacientes con vasculitis en actividad que no tienen complejos inmunitarios demostrables en la circulación ni depositados en los vasos. Sólo rara vez se ha identificado el antígeno que realmente forma parte de los complejos inmunitarios. A este respecto, se sabe que hay un subgrupo de pacientes con vasculitis generalizada, más concretamente en la Panarteritis nudosa donde el antígeno de la hepatitis B forma parte de los complejos inmunitarios que circulan y se depositan en los vasos. El síndrome de crioglobulinemia mixta esencial guarda una relación estrecha con el virus de la hepatitis C; se han identificado viriones de hepatitis C y complejos antígeno anticuerpo con el virus de hepatitis C en los crioprecipitados de estos pacientes.

El mecanismo de la lesión hística en las vasculitis mediadas por complejos inmunitarios es similar al descrito en la enfermedad del suero. En este modelo, se forman complejos antígeno-anticuerpo con exceso de antígeno que se depositan en las paredes de los vasos, cuya permeabilidad aumenta por la acción de las aminas vasoactivas como la histamina, la bradicinina y los leucotrienos liberados por las plaquetas o los mastocitos consecutivamente a mecanismos desencadenados por la IgE. El depósito de los complejos produce activación de los factores del complemento, especialmente de C5a, con un efecto quimiotáctico intenso para los neutrófilos. Seguidamente, estas células infiltran las paredes de los vasos, fagocitan a los complejos inmunitarios y liberan enzimas intracitoplásmicas que lesionan la pared vascular. Cuando el proceso se vuelve subagudo o crónico, las células mononucleares infiltran las paredes de los vasos.

Anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos

Los anticuerpos antineutrófilos citoplásmicos (antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) son anticuerpos dirigidos contra ciertas proteínas de los gránulos citoplásmicos de los neutrófilos y monocitos. Estos autoanticuerpos abundan en los pacientes con ciertos síndromes vasculíticos generalizados, especialmente la granulomatosis de Wegener y la poliangitis microscópica, así como en los pacientes con glomerulonefritis necrosante semilunar. Existen dos categorías principales de ANCA según los objetivos de los anticuerpos. El término ANCA citoplásmico (c-ANCA) se refiere al patrón difuso y granular con el que se tiñe el citoplasma bajo el microscopio inmunofluorescente cuando los anticuerpos séricos se fijan a los neutrófilos indicadores. El antígeno principal de c-ANCA es la proteinasa 3, que es la proteinasa neutra de serina de 29 kDa presente en los gránulos azurófilos de los neutrófilos. Más de 90% de los pacientes con granulomatosis típica activa de Wegener posee anticuerpos identificables contra la proteinasa 3 El término ANCA perinuclear (p-ANCA) se refiere al patrón de tinción perinuclear o nuclear más circunscrito de los neutrófilos indicadores. El objetivo principal de p-ANCA es la enzima mieloperoxidasa; otros objetivos que originan un patrón de p-ANCA son la elastasa, catepsina G, lactoferrina, lisozima y proteína bactericida y amplificadora de la permeabilidad, Sin embargo, únicamente los anticuerpos contra la mieloperoxidasa se han ligado en forma convincente a las vasculitis. Se ha publicado que en distintos porcentajes de pacientes con Poliangitis microscópica, síndrome de Churg-Strauss, glomerulonefritis semilunar, síndrome de Goodpasture y granulomatosis de Wegener aparecen anticuerpos antimieloperoxidasa.

No se conoce la razón por la que los pacientes con estos síndromes desarrollan anticuerpos contra la mieloperoxidasa o proteinasa 3, siendo que estos anticuerpos son muy raros en otras enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias. Existen varias observaciones in vitro que sugieren los posibles mecanismos por los que estos anticuerpos contribuyen a la patogenia de estos síndromes. La proteinasa 3 y la mieloperoxidasa residen en gránulos azurofílicos y lisosomas de los neutrófilos y monocitos en reposo, donde parece ser inaccesibles a los anticuerpos séricos. Los experimentos recientes de transferencia adoptiva en ratones creados por medio de ingeniería genética aportan más pruebas sobre la participación directa de ANCA in vivo en la patogenia de esta enfermedad. Sin embargo, también existen varias observaciones tanto clínicas como de laboratorio que van en contra de la participación primaria de ANCA en este sentido. Algunos pacientes padecen de granulomatosis activa de Wegener en ausencia de ANCA; la concentración absoluta de anticuerpos no se correlaciona con la actividad de la enfermedad; muchos pacientes con granulomatosis de Wegener en remisión siguen teniendo una concentración alta de antiproteinasa 3 (C-ANCA) durante varios años. Por tanto, todavía no se conoce la participación de estos autoanticuerpos en la patogenia de la vasculitis generalizada.

Respuestas patógenas de los linfocitos T y formación de granulomas

Además de los mecanismos clásicos mediados por complejos inmunitarios y los ANCA en las vasculitis, hay otros mecanismos inmunopatógenos que pueden contribuir a las lesiones vasculares. Los más destacados son la hipersensibilidad retardada y la lesión mediada por la inmunidad celular, como se refleja en el cuadro histopatológico de la vasculitis granulomatosa. Ahora bien, los propios complejos inmunitarios pueden inducir respuestas granulomatosas. Las células endoteliales de los vasos pueden expresar las moléculas del antígeno leucocítico humano (human leukocyte antigen, HLA) de la clase II después de ser activadas por citocinas como el interferón (IFN) gamma. Ello permite a estas células participar en las reacciones inmunitarias, como es la interacción con los linfocitos T CD4+, de un modo parecido a la forma de actuación de los macrófagos que presentan los antígenos. Las células endoteliales pueden secretar interleucina (IL)-1, que es capaz de activar a los linfocitos T e iniciar o propagar los procesos inmunitarios in situ en el interior de la pared vascular. Además, la IL-1 y el TNF son potentes inductores de la molécula de adherencia del leucocito al endotelio 1 (endothelial-leukocyte adhesion molecule 1, ELAM-1) y de la molécula de adherencia a las células vasculares 1 (vascular cell adhesion molecule 1, VCAM1), que favorecen la adherencia de los leucocitos a las células endoteliales de la pared vascular. Se han sugerido otros mecanismos en ciertas clases de lesiones vasculares como son la citotoxicidad celular directa, los anticuerpos dirigidos contra los componentes de los vasos o la citotoxicosis celular dependiente de anticuerpos. Pero no hay pruebas convincentes de que influyan en la patogenia de ninguno de los síndromes vasculíticos conocidos.

4La vasculitis es proceso clínico-patológico caracterizado por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos, lo que oclusión vascular e isquemia tisular, formación de aneurismas y con menor frecuencia rotura vascular.

Puesto que cualquier vaso sanguíneo puede estar afectado, el espectro clínico es bastante amplio y variable. Es crucial a la formación de complejos inmunes con activación del sistema del complemento y atracción de neutrofilos, con su subsecuente depósito en la pared vascular. Sin embargo, este mecanismo mediado por complejos inmunes puede ser importante en las vasculitis de hipersensibilidad, púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia y en la Panarteritis nudosa asociada con virus de la hepatitis B, no así en vasculitis.

Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA). Los (ANCA) también facilitan la unión del neutrófilo y del factor de necrosis tumoral a las células endoteliales activadas.

También se ha sugerido que anticuerpos dirigidos contra algunas estructuras de las células endoteliales (anticuerpos antiendoteliales) desempeñan algún papel en los síndromes vasculiticos, principalmente en enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener y Panarteritis nudosa.

Es frecuente el hallazgo de agentes infecciosos, principalmente el virus de la hepatitis C en los complejos inmunes patogénico.