Síndromes de la Vasculitis (página 2)

Partes: 1, 2

IV) Estudio del Paciente

El diagnóstico de vasculitis casi siempre se sospecha ante el paciente con una enfermedad generalizada inexplicable. Sin embargo, existen ciertas anormalidades clínicas que cuando aparecen solas o combinadas sugieren este diagnóstico. Algunas son púrpura palpable, infiltrados pulmonares y hematuria microscópica, sinusitis inflamatoria crónica, mononeuritis múltiple, incidentes isquémicos inexplicables y glomerulonefritis con datos de una enfermedad que abarca sistemas múltiples. Varias enfermedades que no son vasculitis también causan algunas de estas anomalías. Por tanto, el primer paso ante el paciente con sospecha de vasculitis es excluir otras enfermedades que originan un cuadro clínico similar al de la vasculitis (cuadro 2-1). Una de las medidas más importantes es excluir alguna infección con características que se superponen a las de la vasculitis, especialmente cuando el paciente se deteriora pronto y se contempla la posibilidad de administrar algún inmunosupresor empírico.

Cuadro 2-1. Enfermedades que pueden simular una Vasculitis

Enfermedades infecciosas

Endocarditis bacteriana

Gonococia diseminada

Histoplasmosis pulmonar

Coccidioidomicosis

Sífilis

Enfermedad de Lyme

Fiebre moteada de las Montañas Rocosas

Enfermedad de Whipple

Coagulopatías o microangiopatías trombóticas

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Púrpura trombocitopénica trombótica

Neoplasias

Mixoma auricular

Linfoma

Carcinomatosis

Toxicidad medicamentosa

Cocaína

Anfetaminas

Alcaloides del cornezuelo de centeno

Metisergida

Arsénico

Sarcoidosis

Ateroembolias

Síndrome de Goodpasture

Amiloidosis

Jaqueca

Criofibrinogenemia

4 Fundamento de Medicina Reumatología, Dr. José Fernando Molina R. Edición 5ta cap. 22, Pág. 314-323, Año 1998.

*5 Figura 1.1

Algoritmo de la conducta que se debe seguir en un paciente diagnosticado de probable vasculitis.

5 Manual de Medicina Interna, Harrison. Tomo I, 16ava Edición. Año 2006, cap. 306 pág. 2203-2215. Editora McGraw Hill

V) Síndromes vasculiticos

1) Vasculitis Primaria

*Granulomatosis de Wegener

Vasculitis necrotizante con formación de granulomas. Se caracteriza por unas vasculitis granulomatosa de las vías respiratoria superiores e inferiores; acompañadas de glomerulonefritis. Ademas, puede existir una vasculitis diseminada de intensidad variable que afecta a las arterias venas de pequeño calibre. Se presenta por igual en hombres y mujeres, con edad promedio de presentación entre los 40-55 años.

Prevalencia: 3/100.000 hbtes. Igual proporción de hombres y mujeres

Clínica:

CEG, fiebre, anemia N-N y VHS elevada. Mialgias y artralgias
Compromiso cutáneo: nódulos subcutáneos, púrpura palpable, úlceras, vesículas o pápulas
Compromiso vía aérea superior: síntomas nasales, sinusales, traqueales u óticos. Puede presentarse epistaxis, úlceras mucosas, perforación del septum nasal, deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis media, parálisis nervio facial, estridor.
Compromiso pulmonar, que puede ser un hallazgo a la radiografía en forma de nódulos o infiltrados, o ser sintomático con hemoptisis o insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia alveolar. Hasta 85% de los pacientes durante su evolución puede presentar este compromiso
Compromiso renal hasta en 75% de los casos, con sedimento de orina inflamatorio (hematuria dismórfica, cilindros hemáticos) e insuficiencia renal de grado variable
Compromiso ocular: proptosis, diplopia, alteraciones de la mirada conjugada y pérdida visual

CRITERIO DIGNÓTICO

1) INFLAMACIÓN ORAL O NASAL.

2) RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL.

3) SEDIMENTO URINARIO ANORMAL.

4) INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA EN LA BIOPSIA.

SE REQUIEREN DOS O MÁS CRITERIOS.

Laboratorio:

Marcadores de inflamación: trombocitosis, VHS y PCR elevada, anemia de enfermedad crónica. Hay presencia de ANCAc hasta en 95% de los pacientes con enfermedad generalizada, con ELISA positivo para el antígeno del ANCAc, la proteinasa3 (PR3). El ANCA tiene valor diagnóstico en esta enfermedad, y también es un elemento útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad.

Histopatología:

La biopsia renal demuestra en la mayoría de los casos una glomerulonefritis focal y segmentaria, que puede progresar a formación de crescentes y esclerosis glomerular. No hay depósito de complejos inmunes. En las biopsias de tejido pulmonar se puede encontrar vasculitis, con formación de granulomas.

Tratamiento

Para la enfermedad generalizada se utilizan esteroides en dosis altas (Prednisona 1 mg/kg/día), asociado a Ciclofosfamida oral 2-3 mg/Kg/día. Los pacientes con enfermedad localizada en vía aérea superior pueden beneficiarse con el uso de Metotrexate semanal, asociada a dosis menores de esteroides. El uso de Trimetoprin/sulfametoxazol (Cotrimoxazol) es controversial, y su utilidad sería la erradicación del Estafilococo Aureus, cuya presencia puede determinar una mayor tasa de recaídas de la enfermedad.

*Churg- Strauss

Esta vasculitis se caracteriza por presentar granulomas necrotizantes extravasculares. También hay infiltración de tejidos por eosinófilos. Es poco frecuente y se puede observar en enfermos asmáticos.

La frecuencia hombre: mujer es 1,1:3

Clínica:

Característicamente se diferencian tres fases:

Etapa inicial o prodromos, que puede durar años (> 30) que se manifiesta como rinitis alérgica y poliposis nasal, y más tardíamente asma bronquial
Segunda fase con aparición de eosinofilia periférica e infiltración de eosinófilos en los tejidos con síndrome de Löffler, neumonías eosinofílicas y gastroenteritis eosinofílica
Tercera fase con vasculitis sistémica

El compromiso cutáneo se manifiesta como púrpura, nódulos subcutáneos, lívedo reticularis o infartos piel. Hasta en 75% pacientes puede haber mononeuritis múltiple, que afecta principalmente las extremidades inferiores. Puede haber insuficiencia cardíaca o derrame pericárdico. Laboratorio: El hemograma demuestra anemia enfermedad crónica, VHS elevada y hay una eosinofilia importante. En la Rx tórax se puede encontrar nódulos o infiltrados hasta en 70% de los pacientes, y también derrame pleural. Hasta 2/3 pacientes tienen ANCAp (+) ó ELISA MPO (+) Histopatología: Vasculitis vaso pequeño, con formación de granulomas necrotizantes extravasculares. En el riñón se evidencia una glomerulonefritis focal y segmentaria, con formación de crescentes. Eosinófilos en tejidos. Tratamiento: Muy buena respuesta a los corticoides, con mejoría del asma y corrección de los parámetros de laboratorio. Habitualmente se utilizan dosis altas de Prednisona, iniciando con 1 mg/kg/día y disminuyendo en forma gradual. Se puede adicionar Ciclofosfamida endovenoso cuando hay importante compromiso renal o pulmonar, o falla en el tratamiento esteroidal.

CRITERIO DIGNÓTICO

1) ASMA.

2) EOSINOFILIA.

3) MONONEUROPATÍA O POLINEUROPATÍA.

4) INFILTRADOS PULMONARES NO FIJOS.

5) SENOS PARANASALES ANORMALES.

6) BIOPSIA INCLUYENDO ARTERIOLA Y VÉNULA.

SE REQUIEREN 3 O MÁS CRITERIOS.

*Panarteritis nudosa (PAN)

Es una vasculitis poco frecuente. Se presenta por igual en hombres y mujeres, de cualquier raza. A pesar que puede presentarse a cualquier edad, el promedio de edad de presentación es 50 años.

Prevalencia: 5 casos por millón de habitantes (EE.UU.)

Clínica:

CEG, baja de peso, fiebre y fatiga. Artralgias
Lesiones cutáneas hasta en 60% de los pacientes: púrpura, infartos, úlcera, lívedo reticularis y cambios isquémicos en dedos manos y pies.
Neuropatía sensitiva y/o motora de predominio en extremidades inferiores hasta en 70%, pudiendo ser la manifestación inicial de la enfermedad.
Compromiso renal de tipo vascular, con HTA e insuficiencia renal. En el sedimento no hay elementos de inflamación glomerular
Compromiso digestivo: dolor abdominal, alteración pruebas hepáticas, hemorragia digestiva y/o diarrea
Compromiso testicular con dolor u orquitis
Cardiomegalia en 20% e insuficiencia cardíaca

CRITERIO DIGNÓTICO

1) PÉRDIDA DE PESO > O = 4 KILOS.

2) LIVEDO RETICULARIS.

3) DOLOR O SENSIBILIDAD TESTICULAR.

4) MIALGIAS, DEBILIDAD O DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES.

5) MONONEUROPATÍA O POLINEUROPATÍA.

6) PRESIÓN DIASTÓLICA > 90 mmHg.

7) ELEVACIÓN DEL BUN O CREATININA

8) VIRUS DE LA HEPATITIS B

9) ARTERIOGRAFÍA ANORMAL

10) BIOPSIA DE ARTERIA DE PEQUEÑO O MEDIANO TAMAÑO CONTENIENDO PMN.

SE REQUIEREN 3 O MÁS CRITERIOS.

Laboratorio:

Marcadores de inflamación: VHS y PCR elevadas, anemia normocítica-normocrómica y trombocitosis. En un alto porcentaje (hasta en 50%) hay antigenemia del virus de Hepatitis B (pudiendo ser portadores crónicos o presentar una hepatitis aguda por virus B). Puede haber crioglobulinemia asociada

La angiografía es útil para confirmar el diagnóstico y demuestra compromiso de arterias de mediano tamaño, alternando sitios de estenosis con dilataciones aneurismáticas y trombosis.

Histopatología:

Etapas agudas: edema de la íntima y necrosis fibrinoide de las arterias musculares con infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos y ocasionalmente eosinófilos y polvo nuclear. En la etapa crónica hay infiltrado mononuclear, engrosamiento de la íntima por fibrosis, destrucción de la lámina elástica, cicatrices fibrosis de la túnica media, estrechamiento del lumen, trombosis y disección.

Tratamiento:

Debe evaluarse presencia de Hepatitis B para evaluar tratamiento con interferon alfa. Uso de esteroides (dosis de 1 mg/kg/día) fraccionado, habitualmente asociado a citotóxicos orales o endovenosos (Ciclofosfamida).

*Poliangiitis Microscópica

Vasculitis necrotizante, sin formación de granulomas. Afecta por igual ambos sexos

Clínica:

CEG, fiebre, artralgias
Compromiso cutáneo: púrpura, petequias, necrosis distal, úlceras
Compromiso renal con glomerulonefritis en 90% de los pacientes, que puede determinar insuficiencia renal
Compromiso pulmonar con hemorragia alveolar
Esta enfermedad es la causa más frecuente de síndrome riñón-pulmón

Cuadro clínico y análisis de laboratorio

6Por su predilección por los vasos pequeños, la poliangitis microscópica y la granulomatosis de Wegener comparten un cuadro clínico similar. La enfermedad con frecuencia se inicia en forma gradual con fiebre, pérdida de peso y dolor musculoesquelético. Sin embargo, frecuentemente es aguda. En por lo menos 79% de los casos conlleva glomerulonefritis que suele ser de rápido avance, produciendo insuficiencia renal. En ocasiones la hemoptisis constituye el primer síntoma de una hemorragia alveolar, que tiene una frecuencia de 12% de los casos. Otras manifestaciones son mononeuritis múltiple y vasculitis digestiva y cutánea. En la poliangitis microscópica no suele haber alteraciones de las vías aéreas superiores ni nódulos pulmonares, de manera que, cuando aparecen, sugieren granulomatosis de Wegener. Algunas veces se observan características inflamatorias como tasa de eritrosedimentación alta, anemia, leucocitosis y trombocitosis. En 75% de los pacientes aparecen ANCA y predominan los anticuerpos antimieloperoxidasa.

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6 Manual de Medicina Interna, Harrison. Tomo I, 16ava Edición. Año 2006, cap. 306 pág. 2203-2215. Editora McGraw Hill

Laboratorio

Marcadores de inflamación elevados. Hasta 80% de los pacientes es ANCAp, con ELISA positivo para el antígeno Mieloperoxidasa (MPO)

Histopatología

Tratamiento:

El compromiso renal y pulmonar debe ser tratado en forma agresiva con esteroides en dosis altas y Ciclofosfamida en pulsos endovenoso. Cuando hay hemorragia alveolar, se debe adicionar el uso de plasmaféresis.

*Arteritis de células gigantes (Temporal)

Definición

La arteritis de células gigantes, llamada también arteritis craneal o arteritis temporal, es la inflamación de las arterias de mediano y gran calibres. Se extiende en forma característica hasta una o más ramas de la arteria carótida, especialmente la arteria temporal. No obstante, es una enfermedad generalizada que puede abarcar arterias en diversas ubicaciones.

Frecuencia y Prevalencia

La arteritis de células gigantes es casi exclusiva de personas mayores de 50 años de edad. Es más frecuente en mujeres que en varones y es muy rara en las personas de raza negra. Su frecuencia varía en los diversos estudios y las distintas regiones geográficas. Se ha encontrado una frecuencia bastante alta en Escandinavia y las regiones de Estados Unidos con una población importante de escandinavos, mientras que la frecuencia en el sur de Europa es mucho menor.

Los índices de frecuencia anual en personas de 50 años, o mayores de esa edad varían de 6.9 a 32.8 por 100 000 habitantes.

Fisiopatología y patogenia

Aunque la arteria temporal es la que más veces se afecta en esta enfermedad, es frecuente que los pacientes tengan una vasculitis generalizada de las arterias de mediano y grueso calibres, que puede pasar inadvertida. Histopatológicamente, la enfermedad consiste en una panarteritis que conlleva infiltrados inflamatorios formados por células mononucleares situados en el seno de la pared vascular y acompañados con frecuencia de la formación de células gigantes. Hay proliferación de la íntima y rotura de la lámina elástica interna. Las manifestaciones fisiopatológicas que aparecen en los órganos se deben a la isquemia que ocasionan los vasos afectados.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

La enfermedad se caracteriza clínicamente por el clásico complejo de fiebre, anemia, ESR alta y cefalalgia en un paciente de más de 50 años de edad. Otras manifestaciones son: malestar, fatiga, anorexia, pérdida de peso, sudación y artralgias. El síndrome de la polimialgia reumática se caracteriza por rigidez, dolores sordos y mialgias en el cuello, hombros, región lumbar, caderas y muslos.

CRITERIO DIGNÓTICO

1) EDAD DE INICIO > O = 50 AÑOS.

2) CEFALEA DE RECIENTE COMIENZO.

3) ANORMALIDAD DE LA ARTERIA TEMPORAL AL EXÁMEN CLÍNICO.

4) ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA (> O= 50 mm/HORA).

5) BIOPSIA POSITIVA DE LA ARTERIA TEMPORAL.

SE REQUIEREN 3 O MÁS CRITERIOS.

Diagnóstico

El diagnóstico de arteritis de la temporal y del síndrome anatomoclínico asociado suele hacerse demostrando el cuadro clínico típico de fiebre, anemia, ESR alta con o sin síntomas de polimialgia reumática en un paciente de más de 50 años de edad. El diagnóstico se confirma por medio de biopsia de la arteria temporal. Las lesiones vasculares algunas veces son segmentarias, de manera que el rendimiento positivo se incrementa si se toma un segmento para la biopsia de 3 a 5 cm y varios cortes seriados. Se ha descrito que la ecografía de la arteria temporal ayuda a establecer el diagnóstico.

Tratamiento

La muerte por arteritis de células gigantes es muy rara, pero llega a suceder por enfermedad vascular cerebral, infarto del miocardio o aneurisma aórtico. La finalidad del tratamiento es reducir los síntomas y, principalmente, prevenir la pérdida visual. La arteritis de células gigantes y sus síntomas son muy sensibles a los glucocorticoides. El tratamiento comienza con prednisona, de 40 a 60 mg/ día durante un mes, seguida de su reducción gradual. En caso de signos y síntomas oculares, es importante emprender el tratamiento o ajustarlo hasta que estos disminuyen. Todavía no se establece la duración óptima del tratamiento con glucocorticoides, pero en la mayor parte de las series se ha encontrado que los pacientes lo necesitan durante dos años, o más. La tasa de eritrosedimentación constituye un indicador útil de la actividad inflamatoria para supervisar y reducir el tratamiento y se puede emplear para definir la velocidad con la que se reduce la prednisona.

*Arteritis de Takayasu

Definición

La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria y estenosante de las arterias de mediano y grueso calibres que muestra gran predilección por el cayado aórtico y sus ramas. Por este motivo se suele conocer como síndrome del cayado aórtico.

Frecuencia y prevalencia

La arteritis de Takayasu es una enfermedad rara con una frecuencia anual de 1.2 a 2.6 casos por millón de habitantes. Predomina en mujeres adolescentes y jóvenes. Si bien es más común en Asia, no se circunscribe a ninguna raza ni zona geográfica.

Fisiopatología y patogenia

La enfermedad ataca a las arterias de tamaño mediano y grueso, con marcada preferencia por el cayado aórtico y sus ramas; la arteria pulmonar también puede afectarse. La afección de las ramas principales de la aorta es mucho más intensa en su origen que distalmente. El proceso consiste en una panarteritis con infiltrados inflamatorios por mononucleares y, en ocasiones, con células gigantes. Hay intensa proliferación y fibrosis de la íntima, cicatrización y vascularización de la media, y rotura y degeneración de la lámina elástica. La luz del vaso sufre un estrechamiento acompañado o no de trombosis.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

La arteritis de Takayasu es una enfermedad diseminada, con síntomas generales y locales. Los primeros consisten en malestar, fiebre, sudores nocturnos, artralgias, anorexia y pérdida de peso, todos los cuales pueden aparecer antes de que haya una evidente afección vascular. Estos síntomas se combinan con los que son causados por las alteraciones vasculares y la isquemia orgánica.

CRITERIO DIGNÓTICO

1) EDAD DE INICIO < 0 = 40 AÑOS.

2) CLAUDICACIÓN DE EXTREMIDADES.

3) DISMINUCIÓN DEL PULSO DE LA ARTERIA BRAQUIAL.

4) DISMINUCIÓN DE LA PA > 10 mmHg.

5) PRESENCIA DE SOPLO SOBRE LA ARTERIA SUBCLAVIA O AORTA ABDOMINAL.

6) ARTERIOGRAMA ANORMAL.

SE REQUIEREN 3 O MÁS CRITERIOS.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad de Takayasu debe sospecharse fundadamente en una mujer joven que presenta disminución o desaparición de las pulsaciones arteriales, desigualdad de la presión arterial y soplos arteriales. El diagnóstico se confirma por los signos característicos de la arteriografía, como irregularidad de las paredes vasculares, estenosis, dilataciones posestenóticas, formación de aneurismas, oclusiones y aumento de la circulación colateral.

Tratamiento

El resultado a largo plazo de los pacientes con arteritis de Takayasu varía según el estudio. En dos publicaciones estadounidenses se encontró que la supervivencia global es de 94%, o más, si bien la mortalidad a cinco años en otros estudios varía de 0 a 35%. La muerte es ocasionada principalmente por insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular cerebral, infarto del miocardio, rotura de un aneurisma o insuficiencia renal. Incluso en ausencia de una enfermedad potencialmente letal, la arteritis de Takayasu puede acompañarse de una morbilidad considerable.

*Púrpura de Henoch-Schönlein

Definición

La púrpura de Henoch-Schönlein también denominada púrpura anafilactoide, es un cuadro de vasculitis generalizada singular que se caracteriza por la presencia de púrpura palpable (distribuida principalmente en las nalgas y los miembros inferiores), artralgias, signos y síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. Es una vasculitis de los vasos de pequeño calibre.

Incidencia y prevalencia

La púrpura de Henoch-Schönlein se suele observar en niños; la mayoría de los pacientes tiene de cuatro a siete años, pero también puede verse en lactantes y adultos. No es una enfermedad infrecuente: en una serie dio lugar a un total de cinco a 24 ingresos anuales en un hospital infantil. La proporción varón-mujer es de 1.5:1. Se han registrado variaciones estacionales, siendo máxima su incidencia en la primavera.

Fisiopatología y patogenia

El supuesto mecanismo patógeno de la púrpura de Henoch-Schönlein es el depósito de complejos inmunitarios. Se sospecha que existen múltiples antígenos desencadenantes, como las infecciones de las vías respiratorias superiores, diversos fármacos, alimentos, picaduras de insectos e inmunizaciones. Los anticuerpos que con mayor frecuencia forman parte de los complejos inmunitarios pertenecen a la clase IgA, cuya presencia se ha demostrado también en las biopsias renales de estos pacientes.

Cuadro clínico y análisis de laboratorio

En la población pediátrica, la púrpura palpable se observa en casi todos los pacientes; la mayoría desarrolla poliartralgias en ausencia de artritis franca. Los trastornos digestivos, que se ven en cerca de 70% de los pacientes pediátricos, se caracterizan por dolor abdominal de tipo cólico, acompañado de náusea, vómito, diarrea o estreñimiento, y frecuentemente también por expulsión de sangre y moco por el recto; puede haber invaginación intestinal. Entre 10 y 50% de los pacientes padecen lesiones renales, que se caracterizan por glomerulonefritis leve que origina proteinuria y hematuria microscópica, con cilindros de eritrocitos en la mayor parte de los casos; casi siempre se resuelve espontáneamente sin tratamiento. En raras ocasiones degenera en glomerulonefritis progresiva.

Los datos de laboratorio por lo general muestran una leucocitosis ligera, una cifra normal de plaquetas, y en ocasiones, eosinofilia. Los factores del complemento en el suero son normales, y en cerca de 50% de los pacientes la IgA está elevada.

CRITERIO DIGNÓTICO

1) PÚRPURA PALPABLE.

2) EDAD DE COMIENZO < O = 20 AÑOS.

3) ANGINA INTESTINAL

4) GRANULOCITOS EN PARED EN LA BIOPSIA.

SE REQUIEREN DOS O MÁS CRITERIOS.

Diagnóstico

El diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein se basa en los signos y síntomas clínicos. La biopsia cutánea es de utilidad para confirmar una vasculitis leucocitoclástica con depósito de IgA y C3 en el estudio con inmunofluorescencia. Rara vez se necesita biopsia renal para el diagnóstico, pero a veces proporciona información de gran utilidad.

Tratamiento

El pronóstico de la púrpura de Henoch-Schönlein es excelente. La mortalidad es muy rara y entre 1 y 5% de los niños sufren nefropatía terminal. La mayoría de los pacientes se recupera completamente y algunos no necesitan tratamiento.

Éste es similar en adultos y niños. Cuando se necesitan glucocorticoides se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg de peso/día, que se reduce gradualmente según la respuesta clínica; se ha demostrado que es útil para reducir el edema hístico, las artralgias y el dolor abdominal. Sin embargo, no se ha comprobado que mejore las lesiones cutáneas ni renales y tampoco acorta la duración de la enfermedad activa ni disminuye la probabilidad de recurrencia.

*Vasculitis cutánea idiopática

Definición

El término vasculitis cutánea se refiere a la inflamación de los vasos sanguíneos de la dermis. A causa de su heterogenicidad, este trastorno se ha descrito con una gran variedad de términos, como vasculitis por hipersensibilidad y angitis leucocitoplásica cutánea. No obstante, la vasculitis cutánea no es una enfermedad específica sino una manifestación que se puede observar en gran variedad de circunstancias. En más de 70% de los casos forma parte de una vasculitis diseminada primaria o constituye una vasculitis secundaria por algún elemento incitador o una enfermedad de fondo. En la proporción restante, de 30% de los casos, la vasculitis cutánea es idiopática.

Frecuencia y prevalencia

La vasculitis cutánea es la vasculitis más común en la práctica médica. Su frecuencia precisa no se ha definido por su tendencia a acompañar a otra enfermedad de fondo y por su evolución clínica tan variable.

Patología y patogenia

La característica histopatológica clásica de la vasculitis cutánea es la presencia de vasculitis en los vasos pequeños. Los vasos más afectados son las vénulas poscapilares; con menos frecuencia aparece en los capilares y arteriolas. Esta vasculitis se caracteriza por una leucocitoplásica, término que se refiere a los restos nucleares que quedan de los neutrófilos que han infiltrado a los vasos durante la fase aguda.

Cuadro clínico y análisis de laboratorio

El sello distintivo de la vasculitis cutánea idiopática es el predominio de las lesiones cutáneas. Tienen el aspecto típico de púrpura palpable, pero en ocasiones conllevan otras manifestaciones cutáneas, como máculas, pápulas, vesículas, ampollas, nódulos subcutáneos, úlceras y una urticaria recurrente crónica. Estas lesiones cutáneas son en ocasiones pruriginosas o incluso dolorosas, con sensación urgente.

No existen análisis específicos de laboratorio para diagnosticar vasculitis cutánea idiopática. Es característico encontrar una leucocitosis ligera con o sin eosinofilia, al igual que una tasa de eritrosedimentación incrementada. El objetivo de los análisis de laboratorio debe ser descartar ciertas características que sugieren alguna enfermedad de fondo o vasculitis diseminada.

Diagnóstico

El diagnóstico de vasculitis cutánea se establece al observar vasculitis en la biopsia. Un principio importante para el diagnóstico en los pacientes con vasculitis cutánea es buscar la causa del problema, ya sea un elemento exógeno como un medicamento o una infección o un problema endógeno, como una enfermedad de fondo. Además, se debe realizar exploración física y una evaluación completa de laboratorio para descartar la posibilidad de vasculitis diseminada. Al principio se realizan los estudios menos cruentos y solamente cuando haya indicación clínica se procederá a los más cruentos.

Tratamiento

Cuando se reconoce un estímulo antigénico como factor desencadenante de la vasculitis cutánea, éste se debe eliminar; si se trata de un microorganismo se administra el tratamiento correspondiente con antimicrobianos. Cuando la vasculitis acompaña a otra enfermedad de fondo, el tratamiento de ésta producirá la resolución de la primera. Cuando la enfermedad parezca autolimitada, no estará indicado tratamiento alguno, con la posible excepción de terapéutica sintomática. Cuando la vasculitis cutánea persiste y no existen datos de un elemento incitante, enfermedad concomitante o vasculitis diseminada de fondo, la decisión de prescribir tratamiento deberá ponderar el grado de los síntomas y el riesgo del tratamiento. Algunos casos de vasculitis cutánea idiopática se resuelven espontáneamente, mientras que otros remiten y recaen. En los pacientes con vasculitis persistente se ha intentado una gran variedad de esquemas terapéuticos con resultados variables. En general, ha sido poco satisfactorio. Afortunadamente, esta enfermedad se limita a la piel, así que la falta de una respuesta constante al tratamiento no origina situaciones potencialmente fatales. Uno de los tratamientos más comunes de la vasculitis cutánea son los glucocorticoides. Casi siempre se empieza con prednisona, 1 mg/ kg/día y la dosis se reduce rápidamente (a condición de que la enfermedad lo permita) ya sea suspendiendo el medicamento o cambiando por otro esquema. En los casos refractarios a los glucocorticoides se puede intentar un esquema a base de citotóxicos.

*Crioglobulinemia mixta esencial

Definición

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas monoclonales o policlonales que se precipitan con el frío. La crioglobulinemia se acompaña en ocasiones de una vasculitis diseminada que se caracteriza por púrpura palpable, artralgias, debilidad, neuropatía y glomerulonefritis. Aunque este fenómeno puede observarse en una gran cantidad de trastornos de fondo como mieloma múltiple, trastornos linfoproliferativos, enfermedades del tejido conectivo, infecciones y hepatopatías, en muchos casos es de tipo idiopático. Este trastorno se llama crioglobulinemia mixta esencial por la ausencia aparente de una enfermedad de fondo y la presencia de crioprecipitado que contiene inmunoglobulinas oligoclonales/policlonales. Desde que se descubrió la hepatitis C, se ha establecido que en la generalidad de los casos la crioglobulinemia mixta esencial está muy relacionada con una respuesta inmunitaria aberrante a la hepatitis C crónica.

Frecuencia y prevalencia

Todavía no se conoce la frecuencia de la crioglobulinemia mixta esencial. Sin embargo, se calcula que 5% de los pacientes con hepatitis C crónica desarrollará este síndrome.

Patología y patogenia

La biopsia cutánea en la crioglobulinemia mixta esencial revela un infiltrado inflamatorio alrededor de las paredes vasculares con necrosis fibrinoide, hiperplasia de células endoteliales y hemorragia. A menudo se depositan inmunoglobulinas y complemento. La piel sana presenta también anormalidades como alteraciones de la membrana basal y depósitos en las paredes vasculares. En este síndrome, 80% de las lesiones renales corresponde a glomerulonefritis membranoproliferativa.

Cuadro clínico y análisis de laboratorio

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la crioglobulinemia mixta esencial son vasculitis cutánea, artritis, neuropatía periférica y glomerulonefritis. Entre 10 y 30% de los pacientes padece de trastornos renales. Rara vez se produce una glomerulonefritis o vasculitis del sistema nervioso central, aparato digestivo o corazón que es de rápido avance y pone en peligro la vida.

El dato fundamental en este síndrome es la presencia de crioprecipitados circulantes. Casi siempre concurre con factor reumatoide, que constituye una clave importante para establecer el diagnóstico cuando no se identifican crioglobulinas. En 90% de los casos conlleva hipocomplementemia.

Tratamiento

La mortalidad aguda por crioglobulinemia mixta esencial es muy rara, pero la presencia de glomerulonefritis constituye un signo de pronóstico sombrío para estos pacientes. De éstos, 15% evoluciona a nefropatía terminal y 40% sufre más tarde algún evento cardiovascular, infección o insuficiencia hepática que les produce la muerte. Como se señaló antes, la mayor parte de los casos concurre con hepatitis C. En estos enfermos algunas veces es útil el tratamiento con IFN y ribavirina. La mejoría clínica con IFN- y ribavirina depende de la respuesta virológica. Cuando se elimina la hepatitis C de la sangre mejora la vasculitis desde el punto de vista objetivo y disminuye la concentración de crioglobulinas circulantes, IgM y factor reumatoide.

*Síndrome de Behçet

El síndrome de Behçet es una entidad clinicopatológica que se caracteriza por episodios recurrentes de úlceras orales y genitales, iritis y lesiones cutáneas. El proceso patológico de fondo es una venulitis leucocitoplástica, aunque también se extiende a los vasos de cualquier tamaño y a cualquier órgano.

*Vasculitis aislada del sistema nervioso central

La vasculitis aislada del sistema nervioso central es una entidad clinicopatológica rara que se caracteriza por vasculitis limitada a los vasos del sistema nervioso central, sin más lesiones aparentes. Predomina en las arteriolas, pero puede extenderse hacia los vasos de cualquier calibre. El proceso inflamatorio consta de infiltrados mononucleares con o sin formación de granulomas. Estos pacientes manifiestan cefalalgia intensa, alteraciones mentales y defectos neurológicos focales. No suelen manifestar síntomas generalizados. Algunas veces presentan anormalidades neurológicas devastadoras, dependiendo del grado de la lesión vascular. El diagnóstico se establece al demostrar las anormalidades vasculares características en la angiografía (Fig. 1-2) y se confirma por medio de biopsia de parénquima cerebral y leptomeninges. En ausencia de biopsia cerebral se debe tener cuidado de no confundirla con las anormalidades angiográficas de vasculitis producidas por otra causa. El diagnóstico diferencial comprende infecciones, embolias ateroescleróticas, enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, cáncer, vasospasmo y otras causas medicamentosas. El pronóstico es sombrío, pero se ha afirmado que los glucocorticoides, solos o combinados con ciclofosfamida, inducen remisión clínica sostenida en algunos pacientes.

*Síndrome de Cogan

El síndrome de Cogan se caracteriza por queratitis intersticial y síntomas vestibuloauditivos. En ocasiones conlleva vasculitis diseminada, en especial aortitis que se extiende hasta la válvula aórtica. El tratamiento, que consiste en la administración de glucocorticoides, debe iniciarse a la brevedad, para mejorar el pronóstico de la pérdida auditiva.

*Enfermedad de Kawasaki

La enfermedad de Kawasaki, llamada también síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos, es una enfermedad aguda y febril de los niños que se extiende a varios aparatos y sistemas. Cerca de 80% de los casos ocurren antes de los cinco años, pero su frecuencia máxima es a los dos años de edad, o antes. Se caracteriza por adenitis cervical no supurada y alteraciones en la piel y las mucosas del tipo de edema, congestión conjuntival, eritema de la cavidad bucal, labios y palmas de las manos, así como descamación de la piel de las puntas de los dedos. Suele ser un proceso benigno que cura espontáneamente, pero en

25% de los casos se vincula con la aparición de aneurismas en las arterias coronarias; la tasa de mortalidad global varía entre 0.5 y 2.8%. Estas complicaciones suelen aparecer hacia la tercera o cuarta semana de evolución de la enfermedad, durante la fase de convalecencia. En casi todos los casos letales sometidos a necropsia se observa la existencia de vasculitis de las arterias coronarias. Hay una proliferación típica de la íntima e infiltración de las paredes vasculares por células mononucleares. A lo largo de la arteria pueden verse aneurismas en rosario y trombosis. Otras manifestaciones consisten en pericarditis, miocarditis, isquemia, infarto del miocardio y cardiomegalia.

CRITERIO DIGNÓTICO

-FIEBRE DE CINCO O MÁS DÍAS SIN OTRA EXPLICACIÓN Y MÁS 4 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:

1) RASH POLIMORFO.

2) INYECCIÓN CONJUNTIVAL BILATERAL.

3) UNO DE LOS SIGUIENTES CAMBIOS EN MUCOSAS:

-LABIOS FISURADOS Y EDEMATOSOS.

-EDEMA DE LA FARINGE. –LENGUA EN FRESA.

4) LINFADENOPATÍA AGUDA NO SUPURATIVA CERVICAL (MÁS DE 1,5 cm DE DIÁMETRO)

5) UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES CAMBIOS EN LAS EXTREMIDADES:

-ERITEMA DE LAS PALMAS Y DE LAS PLANTAS.

-EDEMA INDURATIVO DE LAS MANOS Y DE LOS PIES.

-DESCAMACIÓN MEMBRANOSA DE LA PUNTA DE LOS DEDOS.

*Síndromes mixtos de poliangitis

Algunos pacientes con vasculitis diseminada manifiestan características clinicopatológicas que no cuadran exactamente con ninguna enfermedad específica, pero que tienen características mixtas de distintas vasculitis. La vasculitis diseminada activa en estos casos tiene las mismas posibilidades de causar daño orgánico irreversible que cuando acontece en alguno de los síndromes enumerados en el. La conducta diagnóstico-terapéutica y el pronóstico en estos pacientes dependen de los sitios y la gravedad de la vasculitis activa. Los pacientes con vasculitis que puede causar daño irreversible en un órgano importante se deben tratar como se describe en el apartado "Granulomatosis de Wegener".

2) Vasculitis secundarias

*Vasculitis medicamentosa

La vasculitis que acompaña a las reacciones medicamentosas casi siempre se manifiesta en forma de púrpura palpable generalizada o circunscrita a las extremidades inferiores u otras zonas declives; no obstante, también puede haber urticaria, úlceras y ámpulas hemorrágicas. Los signos y síntomas se circunscriben a la piel, pero en algunos casos aparecen manifestaciones generalizadas como fiebre, malestar general y poliartralgias. Si bien la piel es el órgano principal afectado, la vasculitis diseminada puede ser consecuencia de una reacción medicamentosa. Los fármacos que pueden causar vasculitis son el alopurinol, las tiazidas, el oro, las sulfonamidas, la fenilhidantoína y la penicilina.

*Enfermedad del suero y reacciones similares a la enfermedad del suero

Estas reacciones se caracterizan por la aparición de fiebre, urticaria, poliartralgias y linfadenopatía entre siete y 10 días después del contacto primario y entre dos y cuatro días después del contacto secundario con una proteína heteróloga (enfermedad del suero clásica) o un fármaco no proteico como penicilina o sulfa (reacción similar a la enfermedad del suero). La mayor parte de las manifestaciones no es causada por una vasculitis; sin embargo, en algunos pacientes existe venulitis cutánea típica que evoluciona rara vez hasta convertirse en vasculitis diseminada.

*Vasculitis acompañada de otras enfermedades primarias de fondo

Ciertas infecciones desencadenan directamente una vasculitis inflamatoria. Por ejemplo, las ricketsias pueden invadir y proliferar las células endoteliales de los vasos pequeños produciendo una vasculitis. Además, la reacción inflamatoria alrededor de los vasos sanguíneos que acompaña a algunas micosis generalizadas como Histoplasmosis. Simula en ocasiones una vasculitis primaria. La vasculitis leucocitoclástica que afecta principalmente a la piel y en ocasiones a otros órganos y sistemas forma parte de muchas otras infecciones.

Algunas de éstas son endocarditis bacteriana subaguda, infección por virus de Epstein-Barr, infección por VIH y otras.

También algunos cánceres pueden acompañarse de una vasculitis, especialmente las neoplasias linfoides o reticuloendoteliales. El dato más común es la venulitis leucocitoplásica confinada a la piel, pero también puede haber vasculitis diseminada. Es importante subrayar la relación existente entre la leucemia de tricoleucocitos y panarteritis nudosa.

VI) Principios del tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico de vasculitis hay que tomar decisiones sobre la estrategia terapéutica que se debe aplicar (Fig. 1-3). Los síndromes vasculíticos constituyen un amplio grupo de enfermedades de gravedad variable.

Como los efectos secundarios potencialmente tóxicos de algunas pautas terapéuticas son importantes, hay que ponderar con todo cuidado la relación riesgo/beneficio de cualquier método terapéutico. Ya se han descrito las pautas terapéuticas específicas indicadas en cada uno de los síndromes vasculíticos; pero hay unos principios generales que deben tenerse en cuenta para todas ellas.

Por un lado, los glucocorticoides o los inmunodepresores deben instituirse inmediatamente en las enfermedades donde está plenamente confirmada la aparición de trastornos funcionales irreversibles de órganos y aparatos, y una alta morbilidad y mortalidad. La granulomatosis de Wegener es el prototipo de las vasculitis generalizadas de carácter grave que exigen esa clase de actitud terapéutica. Por otro lado, debe evitarse en lo posible un tratamiento enérgico de las manifestaciones vasculíticas que rara vez producen trastornos funcionales irreversibles de órganos y sistemas, y que no suelen responder al tratamiento. Por ejemplo, la vasculitis exclusivamente cutánea se resuelve en principio con medidas sintomáticas, y los ciclos prolongados de glucocorticoides pocas veces consiguen mejorías clínicas. No se ha comprobado que los citotóxicos tengan efectos beneficiosos en la vasculitis cutánea idiopática y sus efectos secundarios tóxicos casi siempre superan a cualquier posible efecto beneficioso.

*Principales efectos tóxicos de los fármacos de uso habitual en el tratamiento de las vasculitis generalizadas

GLUCOCORTICOIDES

Osteoporosis

Cataratas

Glaucoma

Diabetes mellitus

Alteraciones electrolíticas

Trastornos metabólicos

Supresión de las respuestas inflamatorias e inmunitarias, lo que favorece las infecciones oportunistas

Rasgos cushingoides

Supresión del crecimiento en los niños

Hipertensión arterial

Necrosis óseas avasculares

Miopatía

Alteraciones del estado de ánimo

Psicosis

Seudotumor cerebral

Predisposición a la úlcera péptica

Pancreatitis

CICLOFOSFAMIDA

Supresión de la médula ósea

Cistitis

Carcinoma de vejiga

Supresión gonadal

Intolerancia digestiva

Hipogammaglobulinemia

Fibrosis pulmonar

Mielodisplasia

Oncogenia

METOTREXATO

Intolerancia digestiva

Estomatitis

Neutropenia

Hepatotoxicosis capaz de culminar en fibrosis o cirrosis

Neumonitis

Efectos teratógenos

Infecciones oportunistas

VII) Conclusión.

En fin los síndromes de las vasculitis como ya se describieron en este trabajo, pueden afectar a cualquier persona predispuesta o precedidos por una enfermedad de base mal tratada. También hay que destacar que factores como los ambientales juegan su papel.

Este se realiza con en fin de obtener una calificación y de darnos a conocer cada enfermedades vasculiticas descritas y proporcional al lector un enfoque de lo ya antes mencionado. La recolección de los datos fue de suma importancia para este trabajo, por lo heterogéneo y difuso de los diferentes criterios clínicos y diagnostico para llegar a la descripción precisa de la enfermedad. Una base de dato recopilado de los que no hay ningún desperdicio de información.