Principales malformaciones congénitas del sistema nervioso central

RESUMEN.

Se realizó una revisión bibliográfica sobre las principales malformaciones congénitas del sistema nervioso central, Alteraciones anatomofuncionales originadas por factores genéticos, ambientales o multifactorial durante el periodo crítico y/o fetal del desarrollo. Para realizar un estudio organizado se ha usado la clasificación de Sarnat en: anomalías de la inducción dorsal, ventral, de la línea media y de los procesos de migración-diferenciación celular.

Para el médico resulta de gran utilidad el conocimiento de estas ya que le permite promover medidas destinadas prevenirlas y destinadas a reducir el riesgo cuando hay cierta predisposición ambiental o genética.

El diagnóstico y la prevalencia de estas enfermedades es de interés para el médico. Y son puntos clave en el desarrollo del presente trabajo razón por la cual se propuso explicar las principales malformaciones congénitas del sistema nervioso central de acuerdo a su origen etiopatogénico con el uso de 15 fuentes bibliográficas de fuentes científicas confiables.

Palabras claves: Sistema Nerviosos Central, malformaciones congénitas, Causa multifactorial, diagnóstico y prevención.

INTRODUCCIÓN.

El sistema nervioso es fundamental para la vida, se encarga de integrar y correlacionar las funciones del organismo como un todo, con el objetivo de conservar la homeostasis del mismo. El SNC e desarrolla a partir de una capa de células altamente especializadas de la superficie del embrión, que se localizan en el tubo neural. Estas células del tubo neural tienen que atravesar por procesos altamente complejos que resultan al final en la formación del sistema nervioso, cunado uno de estos procesos es perturbado ocurre las malformaciones. Dichos procesos antes son: proliferación celular, en el cual las células embrionarias del SNC se dividen por mitosis, con el propósito de originar nuevas líneas celulares, que posteriormente formaran determinadas estructuras; la migración celular, que consiste en el movimiento desde un punto hacia otro diferente, donde estarán por el resto de sus vidas; la diferenciación celular, que e s un proceso mediante el cual las células adquieren características morfofuncionales individuales específicas y altamente complejas; por ultimo tenemos la muerte celular que consiste en la muerte de determinadas células o grupos celulares en el embrión. Los 4 procesos antes mencionados son según el instituto nacional de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares de EUA, fundamentales y críticos en la aparición de las malformaciones del SNC.

Las malformaciones congénitas que afectan al sistema nervioso central1, son causadas por daños en el desarrollo normal del mismo, En su aparición juegan un papel fundamental una gran diversidad de condiciones hereditarias o genéticas, tales como las trisomías, o aneuploidía. O bien pueden ser causadas por ciertas situaciones ambientales como lo es la exposición ambiental durante el embarazo a determinados tóxicos, como ocurre con ciertos medicamentos, ingeridos por la mujer en los primeros momentos del embarazo. Igualmente estas pueden tener su génesis en las infecciones y radiaciones a las que se expone al madre durante la etapa crítica del desarrollo embrionario.

Las malformaciones congénitas del SNC son, quizá, más comunes de lo que se piensa. Por ejemplo la frecuencia de aparición de la anencefalia o espina bífida oculta en el mundo es de 2 por cada 10000 nacidos. El riesgo de la aparición aumenta en aquella población en la que existen antecedentes familiares de las mismas, aumentando el riesgo de incidencia en estos casos hasta un 10%, por lo que se hace importante la intervención del médico en cuanto a los tratamientos preventivos de estas.

Los daños del SNC durante su desarrollo, son causa de trastornos crónicos e incapacitantes, llegando en algunos casos a provocar la muerte del niño o adulto. Muchas de estas malformaciones son muy evidentes, otras son muy leves, de lo que depende los síntomas, que se manifiestan por la muerte y/o inserción del individuo a la sociedad.

Gracias al gran desarrollo de la tecnología, en la práctica clínica actual son diferentes los métodos por los cuales se puede auxiliar el médico para detectar las malformaciones del SNC, entre estos están: La resonancia magnética, resonancia magnética nuclear, ecografía simple y de alta resolución, determinación de alfafetoproteína, y otras sustancias o hormonas presentes en suero materno o líquido amniótico, pueden permitir al médico realizar el diagnóstico prenatal, así mismo existen determinadas pruebas genéticas por medio de las cuales este se puede dilucidar.

Objetivos.

General.

Explicar las principales malformaciones congénitas del sistema nervioso central de acuerdo a su origen etiopatogénico.

Especifico.

Describir la patogenia, etiología, incidencia, diagnóstico y prevención de las principales malformaciones congénitas del sistema nervioso central.

DESARROLLO.

En la siguiente acápite del presente trabajo, procederemos a la descripción de las principales malformaciones congénitas del SNC. Para lo cual se uso la clasificación de Sarnat, que muestra ser más etiopatogénica y ampliada. Sarnat las clasifica en: malformaciones que son originadas en anomalías de la inducción dorsal, anomalías de la inducción ventral, anomalías de las estructuras de la línea media y las anomalías de los procesos de la proliferación-diferenciación celular(Karen, PubMEd).

Cronológicamente el desarrollo del prosencéfalo humano tiene una serie de fases, entre las que se pueden mencionar la fase de inducción dorsal que ocurr entre se 3 y 4 semana del desarrollo, la fase de inducción ventral, que se da entre la semana 4 la 6. La fase de la neurogénesis que ocurre entre la semana 8 y 16, la fase de migración que ocurre entre la semana 12 y 34, la fase de organización que ocurre entre la semana 24 hasta la última sema del embarazo, y por ultimo tenemos la fase de mielinizacion que ocurre entre la semana 24 del desarrollo hasta 2 años después del nacimiento. Cada una de estas fases del desarrollo del SNC se caracteriza por eventuales desordenes que tienen lugar en cualquier momento de una de las fases ya mencionadas.

ANOMALIAS DE LA INDUCCION DORSAL.

Este tipo de anomalías del desarrollo del sistema nervioso central, se producen por un defecto en el cierre del tubo neural(7)(1) ya sea en el neuroporo craneal o en el caudal, produciéndose de esta manera un disrafismo que consiste en la comunicación persistente entre el neuroectodermo posterior y el ectodermo cutáneo(10).

Algunos investigadores y prestigiosas instituciones de salud tales como el instituto nacional de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares (PubMed, MedLine) plantean que este tipo de anomalías tienen un origen multifactorial, es decir que tanto los factores genéticos (14) y ambientales, pueden en conjunto o por separado desencadenarlas. Entre estos factores antes mencionados los científicos han identificado que juegan un papel fundamental: la edad de la madre, situación económica de la misma antes y durante el embarazo, deficiencia vitamínica en especial de ácido fólico, ingesta de determinados medicamentos durante el embarazo como son los anticonvulsionantes (teratógenos) y la exposición a determinadas radiaciones penetrantes como los rayos X, gamma entre otros. De lo planteado anteriormente resulta ser de vital importancia el mencionar que es importante tener en cuenta que no solamente los factores ambientales internos en el útero materno influyen sino también aquellos que son aportados por el ambiente externo en el que la madre se encuentra, antes, y durante el embarazo, destacando el periodo de critico del desarrollo embrionario, que va desde la primera semana hasta la semana 16(9) (10).

En cuanto a la recurrencia de estas malformaciones, se ha planteado que el porciento de riesgo de que nazca un niño con algún tipo de estas malformaciones puede variar desde 1,5% hasta el 10%, siendo superior en aquellas familias en las que existen antecedentes de malformaciones(10).

El diagnostico de estas malformaciones puede hacerse antes del parto mediante el empleo de sofisticadas técnicas imagenologicas (medline, estudios radiológicos) tales como la ecografía normal, de alta resolución y en 3D. Otras técnicas se basan en la presencia anormal de determinadas sustancias, como ocurre con la alfa feto globulina (alfa fetoproteina) durante el embarazo (medline; alfafetoproteína), estando la misma en el suero materno con una concentración superior a 40 microgramos por litro, cuando existen las malformaciones en el feto, así mismo en algunos casos determinadas hormonas pueden estar anormalmente elevadas o disminuidas, como ocurre con el estriol (medline; anencefalia) en la orina materna, cuando existe un feto con anencefalia (3).

ANENCEFALIA.

Según el documento oficial de MeSH "Tree Structures" del año 2012, "DISEASES- CONGENITAL AND NEONATAL AND ABNORMALITIES",(este documento como referencia) la Anencefalia es una malformación congénita letal. Es un defecto del tubo neural, en el que está implicado un fallo total en el cierre del neuroporo craneal con la posterior degeneración de las células embrionarias neurales y ausencia de tejido mesodérmico dorsal(4).

Los neonatos nacidos con esta condición, se observa una ausencia total o parcial del cerebro, el neurocraneo y el cuero cabelludo. Lo mas común es que sea la parte frontal del cerebro la que está ausente (anencefalia, NIH, documento de la pc), esta es la parte del cerebro encargada del pensamiento, conciencia y coordinación. En aquellos casos en que están ausentes los hemisferios cerebrales pueden estar presentes los núcleos basales, que de ser así están en la base del cráneo (8).

El tronco encefálico, la médula espinal, y el cerebelo en estos neonatos están perfectamente formados, así como una parte del diencéfalo. La anencefalia se asocia con raquisquisis cervical y herniación del tejido cerebral que se ha llegado a formar( 6).

Por lo general los niños nacidos con esta condición son sordos, ciegos, inconscientes e insensibles al dolor(anencefalia, documento que tengo yo), algunos presentan reflejos automáticos tales como el reflejo de la succión, el reflejo del moro, presentan reflejo de la respiración y responden con movimientos a sonidos y estímulos táctiles (anencephaly) fallecen a los pocos días o semanas del nacimiento.

En muchas ocasiones los hemisferios cerebrales se forman con una posterior destrucción de los mismos, por la exposición de los mismos al medio del líquido amniótico que es altamente necrótico, produciéndose de esta forma una masa fibrosa y hemorrágica constituida histológicamente por neuronas atrofiadas y células gliales(13).

Se presenta con diferentes grados de deformación del tejido nervioso y óseo, por lo que se pueden clasificar en observar 2 tipos diferentes del mismo defecto, la merocrania2 en la cual hay una degeneración severa de la cámara craneal y del tejido nervioso que está cubierto por una capa cerebrovasculosa. El otro tipo es conocido como holocrania(5).

Es una de las malformaciones más comunes del SNC(12) (documentos de malformaciones, anencefalia) del feto, en Estados Unidos de América, nacen anualmente unos 2 mil bebés con esta condición. En el mundo de forma general tiene una incidencia de 0.5 y 2 por cada 10 000 nacidos. Esta malformación es más frecuente en niñas que en niños, teniendo una proporción de 3-4:1(8). Se desconocen con exactitud su o sus causas, pero es conocido que la dieta de la madre deficiente en ácido fólico y de otras vitaminas antes y durante el embarazo juega un papel determinante, así como algunas anomalías cromosómicas como lo son algunos tipos de aneuploidía o trisomías(14), pero de forma general los científicos plantean que son muchos los factores que están relacionados.

En estudios recientes los científicos han planteado un papel fundamental como agentes teratógenos a los medicamentos antiepilepsia consumidos por la madre durante el embarazo, predominantemente durante el periodo crítico del desarrollo embrionario(9) (10), el contacto con pesticidas, la exposición a radiaciones X y gamma y la deficiencia genética de factores de transcripción relacionados con el cierre del tubo neural en el embrión(10).

No existe cura o tratamiento para la anencefalia, la gran mayoría de los niños afectados nacen muertos o mueren tras unas pocas horas, días o semanas tras el nacimiento.

El diagnóstico clínico se hace mediante la medición del alfa feto globulina en el líquido amniótico o suero materno, sospechándose las mismas en aquellos casos en que los niveles de este sean superiores a 40 microgramos por litro. O bien el diagnóstico prenatal se puede hacer mediante un ultrasonido normal o de alta resolución entre la 10 y la 14 semana del embarazo(3).

La medida de prevención más importante que los científicos(documento de malformaciones) sugieren para la anencefalia esta la ingesta diaria de 0.4 miligramos de ácido fólico, 4 meses antes del embarazo y en los primeros 3 meses del mismo.

ATELENCEFALIA.

En esta malformación existen huesos del neurocráneo con apariencia normal pero no existen estructuras nerviosas bien diferenciadas por encima del diencéfalo (10) (12).(KAREN) En algunas ocasiones los bebes nacidos con esta condición presentan crisis epilépticas que se evidencian en un EEG3, esto a pesar de la ausencia de corteza cerebral como tal(11) (12).

Se asocia con defectos de los miembros superiores y genitales, se han descrito niños con esta condición con fusión entre el húmero y radio y con oligodactilia(14) (2)

Se ha observado que tiene una herencia mendeliana autosómica recesiva(14), con una incidencia de <1/1 000 000. Los niños nacidos con esta condición mueren poco después del nacimiento, es decir se expresa letalidad genética (10) (14).

COLPOCEFALIA.

En esta malformación se evidencia un crecimiento anormal de los surcos cerebrales de la región occipital y la porción posterior de los ventrículos laterales. Esta malformación ocurre cuando hay subdesarrollo de la materia blanca de la parte posterior del cerebro, por lo general siempre esta acompañada de microcefalia, retrasos mentales así como por determinados trastornos variados como lo son anormalidades motrices, espasmos musculares y convulsiones(documento de las malfromaciones)

En lo relacionado con la etiología de esta malformación, los investigadores creen que esta relacionado con un problema intrauterino entre el segundo y el sexto mes del embarazo. Antes del nacimiento se puede diagnosticar erróneamente como hidrocefalia(documento de las malfromaciones).

No existe tratamiento para la colpocefalia, pero se han usado con éxito medicamentos anticonvulsivos para prevenir las convulsiones y espasmos musculares de estos niños, el pronóstico de estos niños depende de la gravedad del daño del cerebro. La educación especial puede según algunos investigadores beneficiar a estos niños (documento de las malfromaciones).

CEFALOCELES.

Son defectos de origen mesenquimal que consistem en herniacion de las estructuras nerviosas cubiertas por meninges(12). Se manifiesta como: meningocele que consiste en la formacion de un saco herniario que protruye por un orificio de los huesos del craneo formada esta unicamente por meninges; encefalocele posterior con herniacion por arriba (supratentoriales) de la tienda del cerebelo o por debajo de la misma (infratentoriales), encefalocele anterior que se manifiesta con anomalias ópticas(8) (6), hipertiroidismo, defectos endocrinometabólicos y meningitis recurrentes.

ENCEFALOCELE.

Es un defecto del cerebro en el cual el revestimiento (meninges) y el LCR forman una protuberancia tanto en la región occipital (posterior)4 y en la región frontal que puede estar a nivel de la zona naso frontal o naso etmoidal y naso orbital. Si solamente protruyen el ventrículo se denomina meningohidroencefalocele, mientras que si protruyen las meninges junto con líquido se denominan meningocele craneal(10)(4).

Es consecuencia de un fallo en el cierre del tubo neural(1) (13) durante el desarrollo embrionario, por lo que también es llamado cráneo bífido, es evidente desde el momento de nacimiento y se observa un defecto(7) (15) en la línea media a través del cual hace profusión una gran masa pedunculada o sésil.

En las encefaloceles nasofaríngeas pueden ser no externamente visibles5. El niño puede presentar obstrucción de la vía aérea nasal o fisura palatina(11); las fosas nasales contienen una masa blanda y redondeada que se proyecta hacia abajo. Un encefalocele central se puede extender hacia el interior de la órbita y producir proptosis de uno de los ojos(12).

Es conocido que es durante la cuarta semana de la gestación que se desarrollan dichas enfermedades, se desconoce el o los factores etiológicos que las inducen pero se ha demostrado que tienen relación con una deficiencia materna de ácido fólico antes de embarazo y durante este, así como los posibles traumatismo que la embarazada pueda sufrir a nivel del vientre que comprometan la integridad anatómica del embrión o feto, dando como consecuencia dichas malformaciones13 3 1.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes suelen ser: retraso mental, crisis convulsivas, cabeza con tamaño inferior a lo normal (microcefalia). Los encefaloceles con profusión en la región parietofrontal tienen además problemas auditivos, visuales y nasales.

DISRAFISMOS ESPINALES

Estas malformaciones congénitas son provocadas por un fallo en el cierre del tubo neural, en el que también están implicados los tejidos circundantes a este. Se manifiestan en diversidad de malformaciones a lo largo de diferentes estructuras del sistema nervioso como al médula espinal, nervios asociados a esta, meninges y ganglios nerviosos(KAREN).

La espina bífida oculta es un defecto originado en un fallo en el cierre de los arcos vertebrales (8)(4)(12) este tipo de disrafismo espinal solo puede ser confirmada con estudios radiológicos (TAC, RESONANCIA MAGNETICA MEDILINE). La espinal bífida manifiesta es evidente desde el momento del nacimiento, aquí se observa una formación quística que puede estar localizada en cualquier región de la columna vertebral, pero es más frecuente en la región lumbosacra. Este quiste puede estar constituido exclusivamente por meninges recibiendo en este caso el nombre de meningocele(3)(13) o bien pude estar formado por meninges y tejido nervioso de estructuras nerviosas determinadas tales como la medula espinal, raíces nerviosas, ganglios nerviosos y nervios espinales recibiendo en dicho caso el nombre de mielomeningocele.

Diversidad de factores pueden determinar la incidencia de estas malformaciones, entre estos factores se pueden mencionar aquellos relacionados con la herencia, con determinadas sustancias que pueden actuar como agentes teratógenos tales como los analgésicos consumidos por las mujeresembarazadas durante los primeros meses del embarazo, tal como lo exponen ciertas investigaciones realizadas recientemente por el CDC5 y la Americn Journal of Obstetrics and Gynecology, en dichos estudios se plantea que el riesgo de incidencia aumenta en un 100%(SERVICIOS DE SALUD AL DIA,ANALGESICOS Y MALFORMACIONES). Así mismo existen otros factores que son predisponentes a la incidencia de estas malformaciones tales como los desórdenes endocrino metabólicos de la madre en los primeros meses del embarazo, como la diabetes mellitus(SERVICIOS DE SALUD, PACIENTES CON DIABETES).

ESPINA BIFIDA.

Es después de la anencefalia el segundo DTN6 más frecuente, es causado por un defecto en el cierre del tubo neural que se manifiesta con malformaciones en cualquier localización longitudinal de la columna vertebral (DATOS CDC ESPINA BÍFIDA) en el que se ven implicadas estructuras tales como la medula espinal, cerebro, meninges y las vértebras, se produce según muchos investigadores en el primer mes del embarazo(NINDS, SPINA BÍFIDA INFORMATION PAGE), los infantes nacidos con esta condición pueden presentar diversidad de síntomas que pueden ir desde discapacidades físicas hasta discapacidades mentales que pueden ser graves o leves lo que depende de(DATOS CDC ESPINA BÍFIDA):

· El tamaño y localización de la apertura en la columna vertebral.

· Si están implicadas la medula espinal y los nervios.

Las lesiones que al momento del nacimiento están abiertas y manifiestas pueden ser corregidas mediante una intervención quirúrgica, de la cual pueden quedar ciertas secuelas en el paciente que pueden ir desde incontinencia hasta parálisis de los miembros inferiores.(Spina bífida, documentos del isntituno nacional de desordenes neurológicos y accidentes cerebovasculares) En esta malformación fundamentalmente se describe un fallo en el cierre de los arcos vertebrales de una o mas vertebras en cualquier localización longitudinal de la columna vertebral, a esta se le asocia con otras patologías tales como las bandas congénitas fibrosas, y los lipomas (MeSH Browser Redord, Spina bifida)

Son diversos los factores que predisponen a su aparición pero los científicos sospechan que factores nutricionales, genéticos o ambientales juegan un papel fundamental en la etiopatogenia de la espina bífida (ESPINA BÍFIDA, NATIONAL INST IT UT E ….) , como por ejemplo se puede mencionar los defectos metabólicos del ácido fólico en las mujeres. Se ha registrado que afecta a 2/10 000 nacidos vivos (10)(9)(5).

Se han encontrado en muy raros casos pacientes con espina bífida con alteraciones cromosómicas, por lo que de aquí su asociación con factores hereditarios o fallos genéticos. Así mismo los factores tales como la diabetes en el embarazo, hiperemias maternas durante el embarazo, consumo de alcohol, consumo de ácido valproico (anticonvulsivo) y la deficiencia de ácido fólico pueden incidir en su aparición. Los científicos aconsejan el consumo de 0.4 mg(DATOS, CDC ESPINA BÍFIDA) de ácido fólico 6 meses antes del embarazo y en las primeras semanas del mismo ya que se ha comprobado que este juega un papel importante en la prevención de estas malformaciones(9)(10).

En 1970 se comprobó que el consumo deficiente de folatos y otros nutrientes como las proteínas se relacionan íntimamente con esta enfermedad, por lo que se puede decir que el nivel socioeconómico bajo(8), es un factor de riesgo..

Existen 2 variantes de esta malformación los cuales son: la espina bífida oculta y la espina bífida abierta o quística de la cual se identifican varios tipos.

El diagnostico por lo general se hace antes del nacimiento (ESPINA BÍFIDA, NATIONAL INSTITUTE OF), mas sin embargo determinados casos pasan desapercibidos y son diagnosticados después del nacimiento o incluso nunca si el defecto es muy leve.

El diagnostico de esta malformación se puede hacer antes o después del nacimiento del bebé, la espina bífida oculta puede diagnosticarse en edad avanzada, adulta o tal vez nunca(CDC, DATOS ESPINA BÍFIDA) Entre los métodos más comunes que se usan están la medición de la alfa feto globulina en el segundo trimestre del embarazo y el ultrasonido simple, de alta resolución y en 3D fetal. La MSAFP7 puede indicar un defecto del tubo neural, mas sin embargo no es específica para la espina bífida, niveles de alfafetoproteína pueden orientar al médico a la realización de otras pruebas como lo son la amniocentesis, o el ultrasonido en cualquiera de sus variantes, así mismo antes del nacimiento resulta ser útil una prueba que consiste en medir los niveles de AFP8 en el líquido amniótico., pero al igual que el MSAFP no es especifico para la espina bífida, dicha prueba es llamada en la práctica clínica como amniocentesis.

El diagnostico postnatal de la espina bífida oculta el medico lo puede hacer basándose en una mancha velluda en la espalda del bebé, así como de cualquier otra deformidad visible en el eje longitudinal de la columna vertebral, para el diagnostico definitivo se hace mediante el uso de técnicas radiológicas, tales como los rayos X, la resonancia magnética9, o la tomografía axial computarizada10, con estas técnicas se confirma las deformidades de las vertebral (ESPINA BÍFIDA NATIONAL INSTITUTE OF)(CDC ESPINA BÍFIDA DATOS).

En cuanto al tratamiento de las mismas se hace basándose en las necesidades de cada paciente ya que algunas personas tienen problemas que son leves y otras tienen prevelas que son graves, entre este grupo de personas se incluyen a las que han nacido con mielomeningocele, meningocele(CDC, DATOS ESPINA BIFIDA)

En cuanto a la prevención de estas malformaciones, debido a que su causa es desconocida, los científicos plantean que es necesario hacer más investigaciones para determinar su etiología, mas sin embargo se conocen maneras de prevenirla tomando de 0.4 mg/día de ácido fólico 6 meses antes del embarazo y en los primeros 4 meses del mismo pueden ayudar a prevenirlas(3)(2)(8).

Así mismo es importante que las mujeres embarazadas que estén obesas, o que tengan problemas diabéticos consulten a su médico para que este haga una valoración de estos riesgos, así mismo es importante que las mujeres que están embarazadas controlen de forma muy precisa su temperatura corporal en caso de infecciones, ya que se ha hecho una relación muy estrecha con cambios en la temperatura corporal de la mujer con la incidencia de la espina bífida(DATOS, CDC ESPINA BÍFIDA).

ESPINA BIFIDA OCULTA.

Según el documento &uml; DISEASES-CONGENITAL AND NEONATAL AND ABNORMALITIES¨ del año 2014 de la prestigiosa MeSH, la espina bífida es clasificada como un defeco congénito del tubo neural (MeSH, BROWSER RECORD, C16, NINDS SPINA BÍFIDA INFORMATION PAGE, NATIOTAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISERDERS AND STOKE) Es la forma más leve de la espina bífida en esta anormalidad hay una abertura en una o más vértebras, pero no hay abertura o saco que sobresalga de la espalda, la medula espinal y los nervios por lo general están normales. La piel que se encuentra sobre las aberturas tiene un lipoma y sobre la piel en sí mismo hay una vellosidad anormal acompañada de una mancha oscura y en ocasiones puede haber protuberancia sobre la zona afectada.

Un buen porcentaje de personas con espina bífida oculta no saben que la tienen hasta edades bien avanzadas en las que aparecen los síntomas que pueden ser de 3 tipos:

Neurológicos: en los que se manifiestan por una debilidad de las extremidades inferiores, atrofia de una o ambas piernas, escasa sensibilidad y alteraciones en los reflejos osteotendinosos(10).

Genitourinarios: que pueden ser incontinencia urinaria o de heces así como la retención de orina (9) (10).

Ortopédicos: deformidad de los miembro inferiores o diferencias en el tamaño de los mismos (10) (9) (8).

En cuanto a tratamiento de la espina bífida (NINDS, SPINA BÍFIDA INFORMATION PAGE), según el instituto nacional de trastornos neurológicos y accidentes cerebrovasculares de EUA, el daño de las vertebras, meninges y piel de las áreas afectadas pueden ser reparadas luego del nacimiento, quedando tras esta lesiones que pueden ir desde parálisis de los miembros inferiores, hasta la denervación completa de los mismos, perdiéndose de esta forma tanto la motricidad, como la sensibilidad de los mismos.

ESPINA BIFIDA ABIERTA O QUISTICA.

Es el tipo más grave en el que la lesión de la columna vertebral, meninges, nervios, medula espinal y piel se aprecia claramente como un abultamiento en forma de quiste en la zona afectada (4).

MIELOMENINGOCELE.

Según el documento ¨ DISEASES-CONGENITAL AND NEONATAL AND ABNORMALITIES¨ del año 2014 de la prestigiosa MeSH (DATOS,CDC ESPINA BÍFIDA,C16, SPINA BÍFIDA INFORMATION INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DEFECTS AND STROKE), el mielomeningocele es clasificado como un defecto congénito del tubo neural, en esta malformación hay una fusión incompleta de los arcos vertebrales originándose una abertura por la cual protruyen las meninges, el LCR11. Esta tumoración puede afectar en algunos casos parte de las raíces posteriores de la médula espinal. El mielomeningocele12 puede aparecer en cualquier lugar de la columna vertebral pero en la gran mayoría de los casos aparece en la región lumbosacra.

No constituye una enfermedad mortal, pero produce graves daños en el sistema nervioso central entre ellos: hidrocefalia y las discapacidades motrices e intelectuales del niño. Los síntomas con lo que cursa son: parálisis total o parcial de las piernas, incontinencia urinaria, atrofia del esfínter anal. En algunas ocasiones por el factor de riesgo que representa se pude adquirir una infección bacteriana en las meninges desencadenando una meningitis(4).

En la mayoría de las ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica para cerrar la abertura por la quedan al descubierto las meninges, nervios y médula espinal, siendo realizada pasadas 48 horas después del nacimiento del bebé, dicha intervención representa un factor de riesgo ya que el niño puede desarrollar hidrocefalia con lo que se le tiene que someter a una segunda intervención quirúrgica(8) (15)(CDC, ESPINA BÍFIDA INFRMACION, SPINA BÍFIDA INFORMATION INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISERDERS AND STORKE)

En cuanto más alta en el eje longitudinal de la columna vertebral se encuentre la malformación, más graves serán las consecuencias que pueden ir desde incontinencia urinaria hasta hidrocefalia que es potencialmente perjudicial para los tejidos del sistema nervioso central, la misma es ocasionada por acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo en el sistema ventricular del SNC que en fin termina provocando un aumento de la presión en el interior de los órganos del SNC, tales como el tercer y cuarto ventrículo que pueden alterar el funcionamiento normal de órganos vitales como el hipotálamo, o alterar la sensibilidad por la presión ejercida en el tálamo, o en el canal ependimario de la médula espinal que produce una enfermedad denominada siretingomegalia.(11). Alteraciones del aparato locomotor y sensitivo también pueden ser producto de esta malformación que se manifiestan por alteraciones en la sensibilidad y locomoción de la porción del cuerpo que esté por debajo de la lesión. La incontinencia tanto vesical como fecal pueden ser otra de las complicaciones así como la retención de líquidos o material fecal, causados por un vaciamiento deficiente de la vejiga urinaria o del intestino grueso. En los varones es común que esta malformación esta acompañada de criptorquidia y obesidad por la deficiente actividad motora. La alergia al látex como consecuencia de las frecuentes exposiciones durante las intervenciones quirúrgicas es otra de las consecuencias más frecuentes en personas con mielomeningocele.

El factor o los factores etiológicos de este DTN son desconocidos(DATOS, CDC ESPINA BIFIDA), pero los científicos plantean que pueden estar relacionados con una predisposición genética(11) (10) (7) y factores ambientales entre los que se pueden mencionar la deficiencia de folatos en la madre en el momento del embarazo, uso de fármacos tales como el ácido valproico (anticonvulsionante) , etertrinato un fármaco que es usado para el tratamiento del acné o de la psoriasis y el uso de otros medicamentos hormonales. Así mismo se observa una mayor frecuencia en madres adolescentes o madres de más de 35 años de edad (8) (7) (6).

Esta malformación podría evitarse con una correcta planificación familiar que conllevaría a que las mujeres se les administraran 0.4mg/día de ácido fólico 6 meses antes del embarazo y en los primeros 4 meses del mismo, para reducir en un 50% el riesgo de que el niño nazca con mielomeningocele. Otras medidas también pueden ser tomadas tales como evitar la exposición a determinadas sustancias toxicas y fármacos como lo son los anticonvulsionantes y el mantenimiento de una dieta equilibrada y un suficiente aporte de folatos, proteínas, vitaminas y minerales antes y durante el embarazo, reforzando el médico de la familia estas medidas en aquellas mujeres que presentan historiales familiares de estos DTN y todas las otras malformaciones del sistema nervioso central.

ANOMALIAS DE LA INDUCCION VENTRAL.

En este tipo de malformaciones fracasa el proceso morfogenético básico de la inducción en la parte ventral del tubo neural del embrión, en estos tipos de defectos se ven afectadas las 3 capas germinales. Por lo que primordialmente fracasa la telencefalización, es decir la división y expansión lateral de la vesícula cerebral primaria. Con gran frecuencia hay defectos de la línea media cráneofacial acompañándolos. Estos defectos se asocian con anormalidades cromosómicas en especial las trisomías de los cromosomas 13 y 18, y a factores ambientales tales como algunos desórdenes metabólicos maternos durante el embarazo como lo es la diabetes mellitus, o el un fallo del metabolismo de los folatos por los tejidos maternos o embrionarios(10)(9).

Estas malformaciones se manifiestan como alteraciones morfológicas de la línea media facial que pueden ser leves hasta severas en las que las aberraciones presentes afectan de forma muy marcada la anatomía de la región cefálica(5)(6)(3).

La mas grave de estas malformaciones es la Ciclopia, en la que se aprecia la formación de un solo ojo, La Etmocefalia es de estos defectos la menos común, la cual consiste en ausencia de nariz, ojos que se encuentran muy juntos, la Cebocefalia hay una nariz reducida de tamaño y aplastada que presenta un solo orificio nasal (7)(6).

Se suele asociar una deficiencia en el desarrollo psicomotor que varía en dependencia del paciente y los pacientes que las padecen son pacientes que presentan convulsiones frecuentes (3)(2)(1).

El diagnostico prenatal se hace mediante una ecografía fetal de alta resolución, 3D, resonancia magnética fetal, resonancia magnética nuclear con emisión de positrones, medición de alfa feto gloulina en suero materno o liquido amniotico3(MEDLINE, RESONANCIA MAGNETICA, ALFA FETO GLOBULINA)

HOLOPROSENCEFALIA13.

Durante el desarrollo embrionario normal se forma el lóbulo frontal en el embrión, mientras tanto la cara comienza a formarse, todo esto alrededor de la quinta semana del embarazo.

Según la prestigiosa base de datos de los institutos de salud humana de EUA, MeSH, en la clasificacion de las enfermedades del año 2012, en el documento con título "C16

– DISEASES-CONGENITAL AND NEONATAL AND ABNORMALITIES" (C16, DOCUMENTO MESH). Es una malformación del cerebro que se da cuando falla uno de los mecanismos morfogenéticos básicos en la parte anterior del tubo neural, temprano, en las primeras semanas del desarrollo embrionario. Ocurre con la ausencia del desarrollo del prosencefalo, que es la parte frontal del cerebro del embrión, usualmente es considerada como una endidura del prosencefalo. Los descubrimientos más recientes de la fisiopatología de la misma, muestran que su mecanismo etiológico es altamente complejo, en el cual están incluidos el cerebro, los ojos y la vascularización de la región cefálica. La Holoprosencefalia se subdivide en 3 subtipos según la clasificación de DeMyer, en una serie de defectos que van desde el más simple hasta el más complejo o severo, que se presentan con deformaciones tanto macroscópicas como microscópicas, algunos de los defectos microscópicos descritos incluyen anormalidades en la histología de las células gliales del cerebro. Macroscópicamente se observan con gran frecuencia anormalidades en las comisuras del hipocampo, el cerebelo, la medula espinal, los ojos y otras estructuras del sistema nervioso central(NEUROPHATOLOGY OF THE HOLOPROSENCEPHALY).

El conjunto de defectos de la Holoprosencefalia pueden estar influidos por factores genéticos o desordenes cromosómicos, así como por causas teratogenas. En algunos casos se han registrad mutaciones en los genres SHH, ZIC2, SIX3, TGIF, PTCH, GLI2, FAST1, TDGF1 y el gen DHCR7(PUBMED, HOLOPROSENCEFALIA, CLINICAL ANATOMIC ADN MOLECULAR DIMENSIONS).

La Holoprosencefalia agrupa un amplio espectro de malformaciones del cráneo y la cara que son debidas a anormalidades en el desarrollo del cerebro(13) que este posterior a su formación, el lóbulo frontal no se divide para formar los lóbulos frontales bilaterales por lo que se produce una severa alteración del desarrollo de la cara, miembros superiores (HOLOPROSENCEPHALY, INFORMATION PAGE, NATIONAL INSTITUNE OF NEUROLOGICAL DISERDERS AND STORKE)y estructuras nerviosas asociadas como lo son los globos oculares(2)(4).

Investigaciones recientes demuestran que este tipo de malformaciones aparte de ser influidas por factores teratógenos, juegan un papel fundamental y más importante los defectos cromosómicos tales como el síndrome de Patau (trisomía 13), el síndrome de Edwars (trisomía 18) , el síndrome de Mackel Grubers y ciertas triploidias . la diabetes en el embarazo es otro de los factores que se ha comprobado que incide en la aparición de estas malformaciones, la ingesta de alcohol entre la primera semana del desarrollo y la semana 14, ya que se ha demostrado que el alcohol induce a la muerte de las células de la línea media de estructuras craneofaciales(11)(8)(6).

Los genes Hox son los encargados de guiar la ubicación de las estructuras del embrión, al no activarse estos o que ocurra cualquier evento que causa ausencia de sus proteínas, enzimas o péptidos, permiten que las estructuras que normalmente estarían en pares derecho e izquierda permanezcan unidos, según el instituto nacional de desórdenes neurológicos de los estados unidos (NINDS)(HOLOPROSENCEPHALY INFORMATION PAGE, INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISERDERS AND STORKE) algunos caso son tan severos que mueren antes del nacimiento14.

La clasificación que se usa en el presente trabajo para la Holoprosencefalia es en 3 subtipos que se basan en el grado de separación de los prosencéfalo las cuales son:

Holoprosencefalia alobar9(HOLOPROSENCEPHALY, INFORMATION PAGE, NINDS) que es el tipo más grave, ocurre en 2/3 de los casos registrados de Holoprosencefalia, en el cual el cerebro y los ventrículos cerebrales están malformados , a veces el daño es tan severo que llegan afectar el paladar, la nariz y la zona ínter ocular que en casos extremos pueden llegar a presentar ciclopia por lo que los niños con estas malformaciones son lo que más deformidades faciales presentan, han habido casos en los que se produce aborto espontaneo o la muerte in útero(HOLOPROSENCEPHALY, INFRMATION PAGE).

Holoprosencefalia semilobar o semi lobulado9: representa ¼ de los afectados por holoprosencefalia , en los afectados por este tipo se ha observado que tienen un cerebro parcialmente dividido, la línea interhemisférica está muy sutilmente presente en la parte anterior del cerebro y es causante totalmente en la parte posterior.

Existe una deformidad de las estructuras anteriores y una deformidad leve en las estructuras de la parte posterior del cerebro, es decir de los lóbulos occipitales, las estructuras anteriores están severamente deformadas tales como las olfatorias que solo se llegan a formar en algunos casos.

Holoprosencefalia lobar o lubulado9: aquí el cerebro es dividido normalmente y las anomalías son de carácter leve, la línea entre los hemisferios cerebrales está presente pero hay fusión de estructuras cerebrales internas tales como el cuerpo calloso, los pacientes afectados por este tipo de malformación son clínicamente normales en lo que concierne al aspecto externo, tienen retraso en el desarrollo psicomotor y el eje hipotálamo hipófisis está afectado en la gran mayoría de los casos, algunas ocasiones pueden presentar alteraciones visuales2.