Manejo de las adolescentes embarazadas con cardiopatías congénitas (página 2)

Por otro lado, las principales causas de consultas de Ginecología de las adolescentes son:

• Planificación familiar.
• Aborto / regulación menstrual.
• Infecciones genitales y enfermedades de transmisión sexual.
• Trastornos menstruales.
• Embarazo y adolescencia.

Como puede apreciarse de lo anterior, las afecciones

cardiovasculares ocupan un segundo lugar en ambos sexos como causa de muerte en la adolescencia , con una tasa de 1,8 x 100 000 habitantes , y , por supuesto, también éstas influyen en la salud reproductiva de los mismos. Por otro lado, la cuarta causa de muerte en las adolescentes lo constituyen las complicaciones de la reproducción.

Es evidente que las cardiopatías congénitas juegan un importante papel tanto en la morbimortalidad infantil como en la salud general y reproductiva de las adolescentes. Es por ello que nos motivamos a realizar la presente investigación, en un esfuerzo por presentar el comportamiento de estas entidades en nuestro municipio, y cómo las mismas influyen en la salud reproductiva de las adolescentes.

Revisión del tema.

Las cardiopatías congénitas han asumido una gran importancia clínica para cardiólogos, pediatras y obstetras, al representar un factor de riesgo incrementado durante el embarazo, ya que las nuevas técnicas de reparación quirúrgica introducidas han favorecido que haya una mayor proporción de mujeres que sobreviven hasta la edad fértil (6). La cirugía cardiovascular satisfactoria incrementa la fertilidad y proporciona una gestación segura en aquellas mujeres cuya cardiopatía congénita había reducido sus funciones ovárica y sexual (7, 8). En la actualidad, las mujeres que previamente estaban fisiológicamente impedidas para concebir, ó que no eran fértiles, requieren cuidados obstétricos y cardiológicos, luego de haber sido corregidas quirúrgicamente (6).

Es sabido que la reserva cardiovascular de una mujer resulta disminuida durante el embarazo (9). Las mujeres portadoras de cardiopatías congénitas pueden tener un elevado riesgo durante su gravidez, pero si sobreviven, las secuelas de la enfermedad no son, como regla general, significativas.

I.- Factores determinantes sobre la reserva cardíaca.

Las alteraciones de la fisiología pulmonar y respiratoria durante el embarazo pueden tener efectos adversos en las mujeres con cardiopatías congénitas y en el desarrollo del feto. El volumen intravascular y el gasto cardíaco se incrementan entre un 30 y un 50 % en los embarazos normales hacia el tercer trimestre. En aquellas pacientes cuyo gasto cardíaco está disminuido por disfunción miocárdica, o lesiones valvulares, la sobrecarga sistólica es pobremente tolerada y pueden presentar insuficiencia cardíaca.

Como la reserva cardíaca de la gestante con cardiopatía congénita está reducida, deben controlarse los factores que afectan la misma y agravan la cardiopatía.

Por lo tanto debe prestarse especial atención a:

• La ansiedad: Tratar de minimizarla.
• El descanso: sobre todo nocturno.
• Los edemas fisiológicos: No deben indicarse diuréticos en estas pacientes, solo dieta y reposo.
• La actividad física: La actividad física disminuye la reserva cardíaca de estas pacientes, por lo que deben evitarse las actividades físicas extenuantes, súbitas, así como los ejercicios isométricos.
• El calor y la humedad: Pueden agravar el fallo cardiovascular y descompensar a la gestante con estas entidades.
• La anemia: La administración de rutina de suplementos de hierro, se desaconseja, particularmente en las pacientes cianóticas.
• La infección: Especialmente la bacteriuria, que precede a la pielonefritis, debe tratarse precoz y adecuadamente.
• El tromboembolismo: Este riesgo puede reducirse mediante una adecuada atención a las piernas. Aconsejar posturas adecuadas: Descanso en decúbito lateral, reducir las estadías de pie para evitar el éxtasis venoso, y evitar sentarse con las piernas flexionadas.

II.-Riesgo cardiovascular materno incrementado.

Los siguientes riesgos y predictores de complicaciones maternas y fetales, en mujeres con cardiopatías congénitas, han sido bien identificados (7, 8, 10, 11)

• Hipertensión pulmonar: Es el factor de riesgo materno más serio, sobre todo en pacientes con Síndrome de Eisenmenger (6, 12).
• Cianosis materna: Es uno de los más importantes predictores materno fetales de riesgo (8, 10, 13, 14).
• Mujeres con pobre funcionamiento cardiovascular: La morbilidad y la mortalidad varía en mujeres con historia de fiebre reumática, cianosis, alteraciones valvulares e hipertensión pulmonar (10) (15 – 17).
• Historia de arritmia: Estas alteraciones pueden comprometer la vida de la madre y del feto (10). Cuando las mismas comprometen hemodinámicamente a la gestante, una terapia antiarrítmica debe ser impuesta (18). No obstante, no deben ser usados si el riesgo es bajo (19).
• Anticoagulantes maternos.

III.- Cirugía cardiovascular durante el embarazo.

Una de las mejores vías para simplificar el manejo de las gestantes portadoras de cardiopatías congénitas consiste en la reparación quirúrgica antes de la concepción. La cirugía cardiovascular efectiva favorece la fertilidad, estabiliza el embarazo, elimina los riesgos de cianosis para la madre y el feto y beneficia la posterior salud de la madre y el niño. Además, es psicológicamente perturbador para una mujer que está embarazada, sufrir una cirugía cardiovascular.

La cirugía cardiovascular durante el embarazo, raramente está indicada en aquellas mujeres con cardiopatías congénitas (20). Marcapasos cardiopulmonares durante la gestación provocan problemas difíciles de resolver (20 – 23). La mortalidad fetal es de alrededor del 15 % en las intervenciones quirúrgicas cardiovasculares durante el embarazo y solo debe ser practicada si existen graves peligros para la madre.

IV.- Terapéutica abortiva

El criterio de interrumpir la gestación debe ser considerada en caso de que el embarazo esté contraindicado por razones médicas, o porque el riesgo de muerte materna sea muy elevado. El primer trimestre es el período más seguro para la interrupción.

Los principios generales para la interrupción de la gestación son los siguientes: Tanto el cardiólogo, como el anestesista y el internista opinan que debe interrumpirse.

Deben indicarse antibióticos para la profilaxis de la endocarditis bacteriana. Dilatación y evacuación son los procedimientos más seguros tanto para el primer trimestre como para el segundo. Se pueden usar prostaglandinas E 1, E 2, o misoprostol para evacuar el útero (24). Estas drogas son absorbidas por el sistema circulatorio y pueden disminuir la resistencia vascular sistémica y la presión sistémica, e incrementar el gasto cardíaco, efectos que son más factibles con E 2 que con E 1 (25). El aborto salino debe evitarse porque puede provocar absorción de sal y causar expansión del volumen intravascular, fallo cardíaco y otros inconvenientes. Los componentes de prostaglandinas F también deben evitarse porque pueden elevar significativamente la presión pulmonar arterial y causar un déficit de irrigación coronaria (7).

V.- Manejo del trabajo de parto y del posparto.

Las mujeres con cardiopatías congénitas funcionalmente normales y no operadas, y aquellas corregidas quirúrgicamente de modo satisfactorio, deben manejarse en el trabajo de parto igual que aquellas gestantes normales, excepto en lo que se refiere a la profilaxis de la endocarditis bacteriana. No obstante, todo ello depende del estado adecuado de la función cardiovascular y circulatoria de la gestante, y debe siempre individualizarse a cada paciente. Una vez en trabajo de parto la paciente debe acostarse en decúbito lateral para atenuar las fluctuaciones hemodinámicas. El obstetra debe evitar los efectos circulatorios indeseables de la maniobra de Valsalva.

VI.- Anestesia.

Los opiáceos intramusculares o intravenosos son usados para aliviar el dolor y la aprehensión. La anestesia epidural lumbar es efectiva en el control del dolor del trabajo de parto y es recomendada porque disminuye el dolor inducido por elevaciones de las actividad simpática. Como el retorno venoso puede disminuir con la anestesia epidural, si se usa este método, debe monitorizarse a la gestante y vigilar signos de disminución del gasto cardíaco.

La presión arterial sistémica debe monitorizarse durante el trabajo de parto, porque la anestesia epidural puede producir hipotensión. El catéter de SwanGanz debe evitarse como rutina para este monitoreo (26).

VII.- Monitoreo fetal.

Una reducción en el flujo sanguíneo y en el oxígeno placentario pueden presentarse durante el trabajo de parto por las contracciones uterinas, no obstante, el feto extrae suficiente oxígeno para mantener su salud fetal. Las complicaciones del parto como el abrupto placentario, el taponamiento cardíaco, o la inestabilidad hemodinámica materna, pueden depletar de oxígeno al feto y llevarlo a una acidosis, especialmente a los fetos inmaduros, los cuales son especialmente sensibles a la hipoxia. Por esta razón, el monitorio cardíaco fetal debe aplicarse para detectar a tiempo cualquier complicación (27).

VIII.- Trabajo de parto en el pre término.

El trabajo de parto en el pre término, especialmente en las gestantes cianóticas es un riesgo elevado. Inhibidores farmacológicos de las contracciones uterinas (terapia tocolítica) usualmente involucran al sulfato de magnesio, o a los agonistas beta adrenérgicos. Infusiones continuas de estos agentes tocolíticos por más de 48 horas pueden acompañarse de edema pulmonar no cardiogénico (28, 29).

IX.- Profilaxis de la endocarditis bacteriana.

La antibioticoterapia profiláctica durante el parto normal en gestantes cardiópatas ha sido cuestionada por la baja incidencia de bacteriemia que acompaña a los partos transvaginales (30). Sin embargo, no debe asumirse que un parto normal no pueda complicarse. Una episiotomía, estrictamente hablando, "no es normal "y es difícil anticipar una infección intraparto que predisponga a una enfermedad potencialmente más seria.

Las gestantes con lesiones cardíacas susceptibles de adquirir endocarditis, deben recibir antibioticoterapia profiláctica desde el inicio del trabajo de parto, o aún antes, si hay evidencia de infección. Los antibióticos deben mantenerse durante el primer día del posparto. Ampicillin y Gentamicina son usualmente usados, reservando la Vancomicina con Gentamicina para las pacientes alérgicas a las penicilinas.

X.- Rol del parto por cesárea.

Para una gestante con una cardiopatía congénita, ya esté operada o no, el criterio del tipo de parto y del puerperio es crucial. Existe un consenso de que la cesárea solo debe aplicarse por criterios obstétricos, por los riesgos que conlleva la anestesia en cuanto a inestabilidad hemodinámica como: pérdida de sangre, riesgos anestésicos, tromboflebitis postoperatoria, infección del útero o de la herida, etc.

XI.- Administración de oxígeno.

El oxígeno es utilizado a menudo durante el trabajo de parto, especialmente en las mujeres cianóticas, pero los beneficios maternos no han sido bien demostrados, ni está claro que la administración de oxígeno materno incremente la presión parcial de oxígeno fetal en mujeres cianóticas.

XII.- Cuidados del posparto.

Después de la expulsión de la placenta, el sangramiento uterino se reduce mediante masaje uterino y la administración de oxitocina endovenosa, la cual debe perfundirse lentamente (menos de 2 unidades por minuto) para evitar los efectos hipotensores. En este período del posparto, un meticuloso cuidado de las piernas, vendajes elásticos como soporte y una deambulación temprana,

son importantes para reducir el riesgo de tromboembolismo. En grávidas cianóticas, la heparina refuerza los defectos hemostáticos y puede resultar en una peligrosa y aún fatal hemorragia.

XIII.- Lactancia materna.

La lactancia materna influye en la reserva cardíaca y en los riesgos de mastitis y bacteriemia. Como resultado, la lactancia materna, debe ser selectiva en pacientes con cardiopatías congénitas y su duración reducida.

XIV.- Riesgos para el feto en mujeres con cardiopatías congénitas.

La capacidad funcional materna, la cianosis materna y la medicación materna, exponen al feto a riesgos en su crecimiento y desarrollo.

La capacidad funcional materna es el determinante mayor en la mortalidad fetal, con un incremento del riesgo de hasta un 30 % en comparación con las gestantes sanas (31).

Por ejemplo, en pacientes con síndrome de Eisenmenger, solamente del 15 al 25 % llegan al término del embarazo. El aborto espontáneo es común, así como una apreciable mortalidad, asociada con prematuridad e inmadurez (32).

Si se produce el parto antes de las 26 semanas de gestación, la morbilidad y la mortalidad son sustanciales y las secuelas neurológicas prolongadas ocurren en al menos 20 % de los fetos prematuros. Después de las 26 semanas de gestación los centros terciarios de cuidados reciben un 80 % de los fetos sobrevivientes con condiciones generalmente buenas. Después de las 30 semanas de gestación generalmente todos los fetos sobreviven.

XV.- Cianosis materna.

Las mujeres con cardiopatías congénitas cianóticas, pero sin hipertensión pulmonar, pueden tener un embarazo con un riesgo materno relativamente bajo. No obstante, la cianosis materna compromete el crecimiento fetal e incrementa la prematuridad y la inmadurez fetal (33, 34).

XVI.- Efectos de la cirugía.

La reparación quirúrgica de las malformaciones congénitas cardiovasculares elimina la cianosis y el riesgo fetal, e incrementa sustancialmente la capacidad funcional materna. No obstante, la terapia óptima para la embarazada puede no ser apropiada para el feto (22). La gestante que requiere una cirugía cardiovascular para cualquier forma de anomalía cardíaca, generalmente tolera marcapaso cardiopulmonar tan bien como la mujer no embarazada, pero las condiciones del feto no son tan buenas (20, 22, 35). En una revisión, la tasa de mortalidad materna fue de un 6 % y la mortalidad fetal-neonatal fue de un 30 % (20).

XVII.- Herencia

La descendencia de mujeres con cardiopatías congénitas tiene un riesgo incrementado de defectos congénitos del corazón. La larga experiencia proviene de una referencia de 6640 embarazadas en las cuales un padre o un pariente tenían cardiopatía congénita y cuya recurrencia en el feto fue

detectada por ecocardiografía fetal. La recurrencia del defecto cardiovascular fue diagnosticada en 78 (2,7 %), con concordancia (recurrencia del defecto en un padre o pariente) en aproximadamente 1 de cada 3. La incidencia fue similar independientemente de que el caso índice afectado fuese el padre, la madre o un pariente (36).

La recurrencia de riesgo de trastorno cardíaco varía con los defectos específicos de los padres. Esto fue bien ilustrado en un estudio británico, en el cual las tasas específicas de recurrencias fueron reportadas para la descendencia de los padres afectados (37).

XVIII.- Anticoncepción.

Se sabe que las mujeres en edad fértil portadoras de cardiopatías congénitas tienen función ovárica variable en dependencia del tipo de anomalía cardiovascular que presenten, presencia ó no de cianosis y cómo la reparación quirúrgica afecta la función ovárica.

No obstante, se conoce que las pacientes con cardiopatías congénitas

acianóticas tienen patrones menstruales similares a las mujeres normales (38).

Por último, quisiéramos destacar que, aunque no fue motivo de estudio para nosotros, se plantea en la literatura revisada, que los métodos anticonceptivos utilizados por las mujeres con cardiopatías congénitas pueden ser los mismos que los que utilizan las mujeres sanas (39, 40).

Tales métodos incluyen el condón, los métodos de barrera como el diafragma con espermicida, e inclusive un dispositivo intrauterino en caso de cardiopatías acianóticas , con la particularidad de que si se usan estos últimos , se debe aplicar antibioticoterapia profiláctica al tiempo de la instalación o del retiro del dispositivo (39, 40).

Consideraciones finales.

En base a lo encontrado en la literatura médica revisada para la confección del presente artículo y de acuerdo a nuestra propia experiencia en la red cardiopediátrica, pasamos entonces a emitir algunas consideraciones útiles a la hora de enfrentar a una adolescente portadora de una anomalía congénita cardiovascular.

1.-En primer lugar, seguir insistiendo en la importancia de la prevención del embarazo en la adolescencia, así como continuar perfeccionando el trabajo del Programa de Control del Riesgo Preconcepcional y de la Red Cardiopediátrica a todos los niveles de atención, así como el buen funcionamiento del Programa de Asesoramiento Genético.

2.-Manejo integral de las adolescentes embarazadas y portadoras de estas entidades por un equipo multidisciplinario constituido por genetistas, obstetras, cardiólogos, psicólogos, médicos de familia y pediatras, hecho que en nuestro país se realiza con una profesionalidad y seriedad admirables.

3.- Mejorar el registro , control y manejo de las restantes afecciones cardiovasculares que no son cardiopatías congénitas tales como hipertensión arterial, arritmias, dislipidemias, etc., y determinar cómo influyen las mismas en la salud reproductiva de las adolescentes.

4.- Completar el presente estudio con posteriores investigaciones que permitan conocer datos en las adolescentes cardiópatas en cuanto a:

• Anticoncepción.
• Fertilidad.
• Estado de salud cardiovascular preconcepcional.

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Autor

Dr. Rogelio León López

Especialista de Segundo Grado en Pediatría

Profesor Auxiliar de Pediatría

MsC Atención Integral al Niño

R’ Red Cardiopediátrica Municipio 10 de Octubre.

Instuto Superior de Ciencias Médicas de la Habana

Policlínico-Hospital Docente "Raúl Gómez García".

Facultad de Medicina 10 de Octubre.

Ciudad de la Habana

Año 2006.