Percepción de las parteras sobre factores de riesgo reproductivo
Enviado por XOCHITL CASTAÑEDA-CAMEY, LIC. EN ANTROP.
RESUMEN
Las parteras en el área rural del estado de Morelos constituyen uno de los principales recursos con que cuenta la población para la atención del embarazo, parto y puerperio. Este trabajo se orientó a conocer la percepción que tienen las parteras sobre los factores de riesgo durante el embarazo, con el fin de incorporarlos en programas de salud reproductiva eficaces, en los que se articulen los sistemas institucionales y los tradicionales. Se aplicó un cuestionario al total de parteras (35) de los municipios de Ocuituco, Yecapixtlan y Zacualpan, en Morelos . De éstas, se seleccionaron cuatro informantes clave, a las que se les hizo una entrevista abierta. Con estos instrumentos se midió la variabilidad de la percepción de los factores de riesgo. El conocimiento que, en general, tienen las parteras de los riesgos durante el embarazo, es bajo. Es de suma importancia el haber recibido adiestramiento previo. El 63 por ciento de parteras que han asistido a cursos, coinciden en su percepción de riesgo con la medicina académica. De las parteras no adiestradas (57%), solamente el 28.7 por ciento lo percibe. En cuanto a los factores de riesgo que corresponden a los "síndromes de filiación cultural", contrariamente a lo esperado, la variabilidad según adiestramiento no fue significativa (43% para ambos grupos), lo cual indica que, pese al adiestramiento, los aspectos socio–culturales continúan permeando la percepción de las parteras sobre riesgo reproductivo.
Palabras clave: parteras, salud rural, antropología médica, factores de riesgo
García–Barrios C. / Castañeda–Camey X. / Romero–Guerrero X. / González–Hernández D. / Langer–Glas A.
Percepción de las parteras sobre factores de riesgo reproductivo.
Salud Pública Mex 1993; 35: 74–84.
ABSTRACT
Midwives in rural areas of the State of Morelos are one of the most important resources used by rural women for health care of pregnancy, delivery and the puerperium. This work was aimed at identifying midwives perceptions of pregnant women's risk factors, in order to include this knowledge in reproductive health programs which articulate institutional and traditional health systems. We applied a questionnaire to all midwives in the Municipalities of Ocuituco, Yecapixtlan and Zacualpan, Morelos (n=35). Four key informants were selected and interviewed. These instruments enabled us to measure variability in perception of risk factors. Knowledge of risk factors is defective among midwives. Previous training made a big diference. Sixty three per cent of midwives who attended training courses are better qualified from an academic medicine point of view. Only 28.7 per cent of non–trained midwives (43% fot both groups), indicating that sociocultural aspects prevail over technical training in midwives perceptions of reproductive risk factors.
Key words: midwife, traditional birth attendant, rural health, medical anthropology, risk factors
García–Barrios C. / Castañeda–Camey X. / Romero–Guerrero X. / González–Hernández D. / Langer–Glas A.
Perception of reproductive risk factors by midwifes. Salud Pública Mex 1993; 35: 74–84.
Las principales causas de morbilidad y mortalidad de la mujer en edad fértil están íntimamente relacionadas con el proceso reproductivo. (1) Durante éste, se pueden presentar una serie de condiciones que se suelen identificar como "factores de riesgo" y son los que aumentan la probabilidad de resultados de salud adversos para la madre, el niño o ambos. De acuerdo con la definición de Last, se considera como "factor de riesgo a todo atributo o exposición asociado con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico, tal como la ocurrencia de una enfermedad; este atributo no necesariamente constituye un factor causal directo y puede ser modificado por alguna forma de intervención". (2)
Los riesgos durante el embarazo están condicionados tanto por los antecedentes biológicos, hereditarios y psicológicos, como por la situación socioeconómica y cultural de la gestante, e incluyen condiciones desfavorables orgánicas, emocionales, ambientales y de comportamiento, así como el acceso a los servicios de atención a la salud.
La detección y el manejo oportuno del riesgo reproductivo, con el fin de prevenir daños y complicaciones, son considerados por diversos autores como una de las estrategias para lograr una atención prenatal eficiente. (3,4)
En el área rural mexicana confluyen dos circunstancias desfavorables: por una parte, la probabilidad de presentar riesgo para la salud reproductiva es elevada, debido a las precarias condiciones socioeconómicas que prevalecen; por la otra, la atención institucional es de insuficiente cobertura, difícil acceso y dudosa calidad. Esta atención deficiente es una de las razones que explican que alrededor del 50 por ciento de la población mexicana emplee los recursos de la medicina tradicional para enfrentar diversos problemas de salud, (5) si bien los motivos económicos y socioculturales son, seguramente, los más importantes.
En el ámbito particular de la salud reproductiva, las parteras desarrollan en el medio rural un papel significativo en la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. Según la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud de México, en comunidades menores de 2 500 habitantes, el 44.5 por ciento de los partos son atendidos por parteras empíricas y, aún en comunidades más grandes (de 2 500 a 20 000 habitantes), la atención que ofrecen es considerable (23.7%). (6)
La amplia cobertura que ofrece la medicina tradicional a las necesidades de salud reproductiva se puede atribuir a diversos factores. Por una parte, las parteras tradicionales se ocupan de las necesidades de atención a la salud de una alta proporción de mujeres que no tiene acceso a los servicios institucionales; por otra, mantienen una sólida identificación cultural con las usuarias y una comunicación fluida basada en valores comunes. Como bien señala Jean Pierre Peter, "la enfermedad no se reduce jamás al espacio netamente patológico que la medicina se empeña en describir y construir. Bajo esta óptica, toda una parte de la realidad humana quedaría espontáneamente excluida de la reflexión médica; esa parte obscura, nocturna e irracional capaz de producir morbilidades que no se inscriben necesariamente en el espacio del cuerpo y del saber". (7)
En general, las parteras adquieren inicialmente el conocimiento por un proceso empírico; en una elevada proporción de casos, este conocimiento se amplía con información proveniente de la medicina académica, que obtienen posteriormente a partir de cursos de adiestramiento. (8) Sin embargo, la partera nunca deja de pertenecer a la población, ni de compartir el mismo sistema de códigos culturales, lo que le asegura la confianza de las embarazadas y repercute directamente en el estado emocional de la gestante.
La amplia cobertura que ofrecen las parteras tradicionales, el papel central que desempeñan ante la comunidad y la calidad "mixta" de su conocimiento (en el que se integran la medicina tradicional y algunos conceptos adquiridos de la medicina académica), las convierten en personajes clave para mejorar la salud reproductiva de las mujeres en México.
Este estudio estuvo orientado a conocer y a describir la percepción que tienen las parteras de los factores de riesgo durante el embarazo reconocidos tanto por la medicina académica como por la tradicional, durante el embarazo, con la finalidad de aprovechar este conocimiento en el diseño de programas bajo un enfoque de riesgo (2) que permita disminuir la morbilidad y mortalidad de las mujeres en áreas rurales.
Este estudio se realizó en dos etapas. En primer lugar, se llevó a cabo un censo de parteras del estado de Morelos a partir de las dos fuentes secundarias existentes:
– Censo Nacional de Parteras Tradicionales del estado de Morelos de la Secretaría de Salud. (9)
– Censo Nacional de Parteras de la Secretaría de Educación Pública y del Instituto Mexicano del Seguro Social. (10)
Estos datos se complementaron con la información que obtuvieron investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en el proyecto "Modelos alternativos de atención a la salud de la mujer rural". (11) La población objetivo de este censo fueron todas las parteras registradas en los 33 municipios del estado de Morelos.
Las variables estudiadas en el censo fueron la ubicación (domicilio, localidad, municipio y jurisdicción sanitaria), la edad de la partera, alfabetismo y adiestramiento (último curso recibido, año e institución que lo impartió).
La segunda etapa consistió en un estudio etnográfico a parteras en los municipios de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan. Así, se entrevistó a todas las parteras activas de los tres municipios de Morelos, mismos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
– Municipios con menos de 40 000 habitantes, conformados por localidades entre 5 000 y 10 000 habitantes
– Actividad principal orientada a la agricultura
– Elevado índice de morbilidad y mortalidad materna (12) (mayor de 6 por 10 000 nacidos vivos registrados) e infantil (mayor de 47 por 1 000 nacidos vivos registrados)
– Alta tasa de fecundidad (mayor de 30 por 1 000)
– Bajo índice de bienestar social (con base en los criterios del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática) (13)
– Baja cobertura y poca accesibilidad al sistema formal de atención en salud (14)
– Existencia de parteras
– Distancia no mayor de una hora en autobús a algún hospital de segundo nivel de atención de la Secretaría de Salud y Bienestar Social del estado de Morelos.
El censo de parteras se actualizó mediante visitas a los municipios seleccionados, durante las cuales se entrevistó, informalmente, a las parteras señaladas en el censo, o a sus familiares, con el objeto de verificar la información censal y elaborar un croquis de la ubicación del domicilio de cada partera. La existencia y ubicación de parteras no censadas se investigó mediante entrevistas informarles a parteras censadas, líderes comunitarios, médicos y enfermeras responsables de centros de salud, y transeúntes.
Se elaboraron dos tipos de instrumentos para recabar información: cuestionarios precodificados y una guía de entrevista abierta para informantes clave.
El cuestionario se aplicó al total de las parteras activas en los tres municipios (35 parteras) y, de éstas, se selec– cionaron cuatro informantes clave a las que posteriormente se les aplicó la guía de entrevista abierta. El contenido temático de las entrevistas se definió a partir de:
1. Grupos focales con especialistas en salud reproductiva: parteras, perinatólogos, gineco–obstetras, médicos generales, especialistas en salud pública, antropólogos y capacitadores de parteras de la Secretaría de Salud y Bienestar Social del estado de Morelos.
2. Guía de la serie Paltex sobre riesgo reproductivo. (2)
3. Manuales para adiestramiento a parteras (SSA, IMSS, etcétera) (15–18)
Los cuestionarios precodificados permitieron recabar información general sobre los siguientes aspectos:
– Características sociodemográficas
– Formación teórico–práctica en el oficio
– Conocimiento de medicina tradicional y académica en el área de la salud reproductiva
– Prácticas comúnmente realizadas durante el embarazo, parto y puerperio
– Recursos para la atención a la salud
– Percepción y manejo de factores de riesgo
– Percepción de necesidades para mejorar la atención
– Propuestas de solución para necesidades y problemas percibidos
– Aceptación para conformar un equipo de atención a la salud reproductiva en el que participe el sector formal.
La parte medular de este estudio se centra en los factores de riesgo percibidos por la partera. Estos se clasificaron en dos grupos:
1. Factores de riesgo coincidentes con los señalados por la medicina académica que, para los fines de este estudio, se agruparon como sigue:
– Antecedentes reproductivos de alto riesgo: mortalidad perinatal, complicaciones obstétricas, alta paridad.
– Situación del embarazo actual: edad, intervalo intergenésico, sangrado transvaginal, disminución de movimientos fetales, posición fetal anormal, infecciones, dolor de cabeza frecuente acompañado de acufenos y fosfenos, edema, ruptura prematura de membranas.
– Antecedentes de morbilidad general de la mujer: enfermedades no reproductivas, operaciones anteriores.
2) Factores de riesgo durante el embarazo, señalados por la medicina tradicional (síndromes de filiación cultural):
– Dualidad frío–calor: alimentación, vestuario, "naturaleza".
– Causas sobrenaturales: pasar cerca de cementerios, visitar difuntos.
– Fenómenos astronómicos: eclipse, fases de la luna
– Fenómenos naturales: arco iris, pasar cerca de ojos de agua, "aires".
– Por sinonimia: comer cosas pegadas a la olla, lavar rebozos, antojos no cumplidos.
La aplicación de la guía de entrevista abierta tuvo como objetivo obtener, con mayor profundidad, información cualitativa sobre los temas anteriores. Para ello, se completó un diario de campo con información literal dada por las informantes clave, se redactó un informe siguiendo la estructura temática de la entrevista y se apuntaron las apreciaciones de la entrevistadora.
Una vez elaborados los instrumentos, se evaluaron a través de un estudio piloto y se hicieron los ajustes y cambios pertinentes. Antropólogas previamente capacitadas en el manejo de los instrumentos y posibles eventualidades, levantaron la información. Se efectuó una estandarización de la técnica para la aplicación y llenado del cuestionario y de la guía de entrevista. Por último, se realizó una prueba piloto del levantamiento de la información.
Este estudio es básicamente de carácter descriptivo. La información obtenida a partir de los cuestionarios se analizó con el programa de computación spss. Se obtuvieron frecuencias simples de todas las variables incluidas.
Las variables referentes a la percepción de los factores de riesgo señalados por la medicina académica y por la medicina tradicional, se estratificaron de acuerdo con la edad de la partera, su escolaridad y capacitación.
Se aplicó la prueba de Xy para conocer posibles asociaciones entre la percepción de riesgo y con las variables citadas anteriormente. Para el análisis de la entrevista a informantes clave, se dividió la información por temas, se conjuntaron las respuestas de las cuatro informantes clave, se analizó la variabilidad de respuestas y se elaboró un documento final que abarcó la información obtenida por ambos instrumentos.
Los resultados de este estudio se presentarán de acuerdo con las etapas metodológicas llevadas a cabo.
El censo a parteras en el estado de Morelos registró un total de 630 distribuidas en los 33 municipios de la entidad. La edad promedio es de 52 años y el grupo mayoritario (48.3%) se ubica entre los 51 y los 70 años. Más de una tercera parte (36.5%) no sabe leer ni escribir. En cuanto a formación en el oficio, poco más de la mitad (50.3%) ha asistido a cursos de capacitación y corresponde a la categoría de empíricas adiestradas. Sólo el 17.5 por ciento son parteras tradicionales, es decir, utilizan básicamente recursos de la medicina tradicional y no tienen capacitación dentro del sistema médico institucional. El 11.6 por ciento está representado por las parteras empíricas no adiestradas: no emplean los recursos de la medicina tradicional y tampoco han asistido a cursos de entrenamiento. Estas últimas emergen como agentes de salud en núcleos de población con alta movilización; su atención se centra en el parto. Fue imposible ubicar el 20.6 por ciento restante en alguna de las categorías anteriores, por falta de información. (9)
Mediante la actualización del censo de parteras, se localizaron 35 parteras activas. Los resultados que a continuación se describen se refieren a ellas y a algunas respuestas que dieron las informantes clave.
Características sociodemográficas
El 88.4 por ciento de las parteras son mayores de 50 años, siendo la edad promedio de 61 años (cuadro I).
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CUADRO I
Característicos sociodemográficas de las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
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Características %
Edad
Grupo de edad
30–40 años 11.4
41–50 0
51–60 34.2
61–70 34.2
más de 71 20.0
Estado civil
Situación marital positiva* 97.2
Escolaridad
Con escolaridad 58.3
Saben leer y escribir 52.8
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* Tiene o han tenido alguna vez algún estado marital
Fuente: Estudio realizado a las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP, 1991.
La gran mayoría de las parteras (97.2%) tiene o ha tenido alguna vez algún estado marital (casadas, viudas, unión libre) y solamente el 2.8 por ciento son solteras. Algo más de la mitad tiene algún grado de escolaridad y el promedio fue de tercero de primaria. Más de la tercera parte de las parteras vive en condiciones de hacinamiento (cuatro o más personas por cuarto); de éstas, el 31 por ciento carece de baño o letrina (cuadro II). El 64 por ciento restante no vive hacinado; sin embargo, de estas últimas, casi la mitad (45%) no tiene baño o letrina.
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CUADRO II
Características de la vivienda de las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
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%
Hacinamiento * 36.1
Material predominante en techos,
pisos y paredes
Techos
Asbesto 30.6
Cartón o lámina 27.8
Pisos
Cemento 50.0
Tierra 50.0
Paredes
Adobe 81.0
Disposición de servicios
Energía eléctrica 97.2
Agua entubada 80.6
Drenaje o fosa séptica 16.7
Baño o letrina 58.3
Posesión de electrodomésticos
Radio 75.0
Televisión 63.0
Licuadora 47.2
Refrigerador 22.2
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* Cuatro o más personas por cuarto
Fuente: Estudios realizado a las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan. dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP, 1991
Casi la totalidad de las viviendas tienen energía eléctrica y agua entubada; por el contrario, sólo muy pocas tienen drenaje o fosa séptica. Como puede apreciarse en el cuadro II, son modestos los materiales de construcción de las viviendas.
Tres cuartas partes de las parteras cuentan con radio, y un poco más de la mitad, con televisión. Cerca de la mitad tiene licuadora y sólo el 22 por ciento tiene refrigerador (cuadro II).
En general, las parteras tienen gran antigedad en el oficio: más de la mitad ejerce su profesión hace más de 21 años. En cuanto a la forma de aprendizaje del oficio, más de la mitad expresó que había aprendido por sí mismas, en forma empírica. La herencia familiar y el entrenamiento dado por otra partera correspondieron al 27 por ciento. Casi la mitad de las parteras ha recibido algún tipo de adiestramiento por parte de las instituciones de salud (cuadro III). Aunque no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el saber leer y el adiestramiento, la tendencia de esta asociación es en el sentido de que aquellas que no saben leer asisten en menor proporción a los cursos de adiestramiento.
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CUADRO III
Antigedad, aprendizaje del oficio y actividades paralelas de las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
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Antigüedad y aprendizaje %
Antigüedad
0–10 años 13.9
11–20 27.8
21 y más 58.3
Aprendizaje
Sector Salud 19.4
Por sí misma 63.2
Herencia familiar 16.4
Por otra parte 11.0
Asistencia a algún curso
Adiestramiento por instituciones
de salud 43.0
Actividades paralelas
Medicina tradicional
Sobadora 30.6
Hierbera 30.6
Cura niños 41.7
Medicina académica
Inyecta 44.4
Da métodos de control
de embarazo 27.8
Colabora con el centro de salud 13.9
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Fuente: Estudio realizado a las parteras de Occituco, Zaculapan y Yecapixtlan. dirección en Salud de la Mujer y el Niño, ISNP, 1991.
Además de sus tareas específicas, las parteras realizan múltiples actividades paralelas, ya sea relacionadas con la esfera de la medicina tradicional, o bien de la académica (cuadro III). Se encontró una asociación positiva y estadísticamente significativa (p> 0.05) entre las actividades paralelas relacionadas con la medicina académica y el hecho de ser adiestrada. No se encontró asociación significativa entre adiestramiento y actividades relacionadas con la medicina tradicional.
La percepción que tienen las parteras de algunos de los riesgos más relevantes relacionados con los antecedentes ginecobstétricos, patológicos y condiciones actuales del embarazo, pueden observarse en los cuadros IV y V. En cuanto a los antecedentes, la mayor parte de los riesgos son percibidos como tales por menos de la mitad de las parteras –excepto paridad– y, en el caso del embarazo actual, la disminución de movimientos fetales. Lo contrario sucede en cuanto a la percepción de las parteras del riesgo asociado a los hábitos de la embarazada (cuadro VI): tomar alcohol, fumar cargar cosas pesadas o a otros hijos y el escaso reposo durante el día, fueron consideradas conductas riesgosas por más de la mitad de las parteras. No hubo asociación estadísticamente significativa de estas variables con adiestramiento.
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CUADRO IV
Porcentaje de parteras que perciben los factores de riesgos relacionados con antecedentes ginecobstétricos y patológicos, Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
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Factores de riesgo Frecuencia %
Paridad 20 55.6
Intervalo intergenésico 16 44.4
Resultados de embarazos 15 41.7
anteriores
Enfermedades y operaciones 13 36.1
anteriores
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CUADRO V
Porcentaje de parteras que reciben los factores de riesgo relacionados con las condiciones actuales del embarazo, Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
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Factores de riego Frecuencia %
Mujeres muy jóvenes 4 11.1
Mujeres añosas 13 36.1
Sangrado durante el embarazo 15 41.7
Dolores de cabeza frecuentes 14 38.9
Hinchazón de manos y piernas 16 44.4
Acutenos y fosfenos 8 22.2
Disuria 10 27.8
Leucorrea 11 30.6
Disminución de movimientos fatales 24 66.7
Contracciones prematuras 13 36.1
Ruptura de membranas 6 44.4
Posición fetal anormal 14 38.9
Deseo de embarazado 12 33.3
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Fuente: Estudio realizado a las parteras de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos, Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP, 1991
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CUADRO VI
Porcentaje de parteras que perciben como factores de riesgo, algunos hábitos de las embarazadas; estractificadas por adiestramiento, Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos
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Hábitos Sin Con Total
Adiestramiento Adiestramiento
Tomar alcohol 31.4 37.1* 68.5
Fumar 31.4 34.3* 65.7
Comer menor o igual 2.9 8.6* 100
Cargas otros hijos 45.7 42.9* 88.6
Escaso reposo durante el día 40.0 40.0* 80.6
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* p> 0.5 en todos los casos
Fuente: Estudios realizados a las partes de Ocuituco, Zacualpan y Yecapixtlan, Morelos. Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, INSP, 1991
Al relacionar el grado de percepción global con el hecho de estar o no adiestrada, se encontró una asociación significativa (p< 0.03) en el grupo de parteras que tenía un conocimiento global en las áreas (antecedentes reproductivos de alto riesgo, situación del embarazo actual, antecedentes de morbilidad general). Asimismo, se detectó que las parteras adiestradas tenían mayor percepción de los mismos (figura 1).
Cabe destacar que la mayoría de los factores de riesgo relacionados con los síndromes de filiación cultural son percibidos por el 50 por ciento de las parteras. En la figura 2 se puede apreciar la poca variabilidad de la percepción, de acuerdo con el adiestramiento que tienen.
Un análisis de los datos obtenidos en los tres municipios respecto a la edad de las parteras, revela que el porcentaje de menores de 30 años (8.3%) es bajo en comparación con los porcentajes del estado de Morelos (36.3%) y las cifras nacionales (33.9%). (19) Esto puede deberse, por un lado, a que los datos anteriores incluyen parteras tanto urbanas como rurales y, por el otro, la baja proporción de parteras jóvenes puede indicar una baja renovación del recurso.
Estos datos muestran que, en el medio rural, la mayoría de las parteras son de edad avanzada, lo cual evidencia que en estas comunidades, a diferencia de las urbanas, la vejez es empleada y constituye una reserva de conocimientos útiles en el campo de la salud reproductiva. Por otro lado, los resultados referentes a la antigedad en el oficio, señalaron que las parteras rurales se inician en edades maduras (de los 40 años en adelante). Estudios hechos en áreas rurales de otros países, arrojan datos similiares en cuanto a la edad de las parteras (en Filipinas, por ejemplo, el 81 por ciento de las parteras tiene entre 40 y 70 años). (20)
Respecto al estado civil, la mayoría de las parteras de los tres municipios ha tenido alguna experiencia marital y han sido madres antes de empezar a ejercer el oficio. Esta experiencia personal directa del evento seguramente influye en su práctica. El elevado analfabetismo de las parteras de la región refleja la situación general en las áreas rurales, si bien nuestras cifras son mayores que las del estado (36.5%) y las del país (29%). Este elemento habrá de ser considerado para el diseño de los cursos de adiestramiento, mismos que deben realizarse tomando en cuenta recursos pedagógicos adecuados a sectores de baja o nula escolaridad.
Respecto a la posesión de electrodomésticos, el comportamiento de las parteras sigue la tendencia de los sectores populares: se privilegian aquellos artículos que tienen que ver con los medios de comunicación de masas y el tiempo libre.
Los resultados en cuanto a la forma de aprendizaje fueron opuestos a lo esperado: la mayoría de las parteras no fue entrenada por alguien de la familia o por otra partera, a pesar de la importancia que tiene la tradición oral en este tipo de comunidades. Esta investigación indicó que la proporción de parteras entrenadas por un familiar o por otra partera es menor en Morelos que en el país y la proporción formada por la medicina institucional es mayor (11% vs. 4%).
Por otra parte, la mayoría de las parteras de los tres municipios aprendió por sí misma, mientras que a nivel nacional sólo un 29 por ciento adoptó esta forma de aprendizaje. El dato anterior señala las grandes diferencias que existen en el país con respecto a las características de las partera. Esta heterogeneidad obliga a pensar que los programas de capacitación deben adaptarse a las condiciones locales. Cabe destacar que una investigación similar, que incluye un 92 por ciento del área rural de Filipinas, arroja una vinculación al aprendizaje empírico (70%) muy semejante al encontrado en nuestro estudio. (20) En este alto índice influye, sin duda, el aislamiento en que se encuentran las parteras estudiadas.
En cuanto a los años de experiencia, éstos se relacionan con la edad promedio de las parteras: la cifra es superior a la media del país para este mismo indicador (45.4%). En lo tocante a la percepción de factores de riesgo, llama la atención que sólo el 11.5 por ciento de las parteras percibe como factor de riesgo comer menos (cuadro VI). El hecho de que el 88.5 por ciento de las parteras no recomiende a la mujer comer más de lo acostumbrado durante el embarazo, está probablemente relacionado con la percepción del riesgo que implica un feto grande; en otras palabras, existe el temor a la desproporción céfalo–pélvica como consecuencia de pelvis estrecha secundaria a desnutrición crónica, condición con una prevalencia alta en las áreas rurales pobres. Aparentemente, no se percibe el bajo peso al nacimiento como un riesgo para el niño. Asimismo, ciertas restricciones en la dieta pueden deberse a cuestiones culturales: según la dualidad frío– calor, por ejemplo, la embarazada debe evitar la ingesta de alimentos de "naturaleza muy fría", que supuestamente producen un exceso de flujo vaginal y posteriores problemas oculares en el niño.
Al hacer la división entre los factores de riesgo señalados por la medicina académica y los señalados por la medicina tradicional, se hizo hincapié en aquéllos de tipo biológico para la primera y en los culturales para la segunda. Esto se corresponde con el nivel de prioridad simbólica que existe en cada campo. La medicina tradicional admite muchos factores de riesgo así entendidos por la medicina académica (por ejemplo, la disminución de movimientos fetales constituye una señal de alarma para médicos y parteras). Por el contrario, la medicina académica no considera la eficacia simbólica de una serie de prohibiciones de tipo mítico o cultural que no se refieren directamente a una causalidad biológica, pero que influyen en el nivel de estrés de las gestantes y, por lo tanto, aumentan el riesgo durante el embarazo.
El porcentaje significativo de parteras que realizan actividades paralelas al oficio habla de "polifacetismo" en sus actividades relacionadas con la salud. Cabe señalar que se encontró una asociación entre las actividades relacionadas con la medicina académica y el adiestramiento; sin embargo, con este estudio no se puede conocer la dirección de esta asociación, ya que se desconoce la secuencia de estos eventos. Esto indica, probablemente, que la partera aumenta su esfera de acción (y de ingresos) luego del adiestramiento.
La falta de asociación entre adiestramiento y actividades tradicionales parecería indicar que los aspectos culturales manejados para la atención de la salud persisten, independientemente de los cursos de adiestramiento que se hayan tomado.
De acuerdo con los resultados sobre la percepción de los factores de riesgo señalados por la medicina académica, se puede concluir que un porcentaje elevado de las parteras desconoce o tiene un conocimiento muy vago de los factores de riesgo durante el embarazo. La mitad no percibe la importancia de los antecedentes ginecobstétricos patológicos.
En el cuadro V se puede observar que menos del 50 por ciento de las parteras percibe los signos de alarma que reconoce la medicina académica durante el embarazo, excepto para la disminución de movimientos fetales que es identificada como riesgo por el 66.7 por ciento de las parteras. Entre los signos de alarma son relevantes los sangrados, los correspondientes a la preclampsia y los que indican infecciones (disuria y leucorrea), ya que estos problemas son las principales causas de mortalidad materna y perinatal en nuestro país, junto con la prematurez y el retardo en el crecimiento intrauterino. Por lo tanto, la falta de percepción de estos signos de alarma por las parteras es preocupante; la detección y el manejo adecuado de los mismos constituye una prioridad para futuras acciones de adiestramiento.
El grupo de parteras que sí identifica estos factores de riesgo son, en su mayoría, las que han recibido algún curso de adiestramiento. Esta estrecha asociación indica que el adiestramiento ha logrado incrementar el grado de percepción; por lo tanto es posible suponer que, debido a que un gran número de parteras no asiste a los cursos, el impacto de éstos no se ha generalizado. En conclusión, es necesario conocer las características locales, las creencias y prácticas prevalentes, así como los obstáculos de índole económica, cultural y pedagógica que enfrentan las parteras para asistir a estos cursos, con el fin de diseñar estrategias eficaces que permitan que estos conocimientos lleguen a todas las parteras.
Respecto a la percepción de riesgos señalados por la medicina tradicional, los resultados fueron diferentes a lo esperado, ya que casi la mitad de las parteras no parece considerar los elementos de índole cultural en su práctica. Esto último no puede ser adjudicado a los cursos de adiestramiento, debido a que no se encontró asociación entre el manejo de factores de riesgo tradicionales y el hecho de ser adiestradas. Se desconoce cuáles sean los factores que estén influyendo en la merma de esta herencia cultural. Algunos aspectos de la vida moderna (urbanización, migración, medios masivos de comunicación, etc.), pueden estar determinando esta situación. No obstante, debe tomarse en cuenta el manejo de los aspectos culturales por las instituciones que imparten adiestramiento a parteras, ya que constituyen elementos culturales profundamente arraigados en la población e influyen, al igual que los factores de riesgo señalados por la medicina académica, en el bienestar de la mujer durante el embarazo.
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Solicitud de sobretiros: Dra. Cecilia García Barrios, Departamento de Investigación en Salud de la Infancia, Instituto Nacional de Salud Pública, Av. Universidad 655, colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.
Fecha de recibido: 18 de marzo de 1992 Fecha de aprobado: 30 de mayo de 1992
–1. Investigación del Departamento en Salud de la Infancia, Centro de Investigaciones en Salud Pública (CISP), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, México.
–2. Investigación del Departamento de Investigación en salud de la Mujer, CISP–INSP.
–3. Investigadora de la Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño, CISP–INSP.
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SALUD PUBLICA DE MEXICO ENERO–FEBRERO DE 1993, VOL.35, No.1
Xóchitl Castañeda–Camey, Lic. en Antrop.