Resultado del tratamiento por ejercicios en el paciente con Espondilitis Anquilosante

Resumen

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y analítico, en pacientes con diagnóstico de Espondilitis Anquilosante según los criterios modificados de New York (1984), y que fueron remitidos al departamento de rehabilitación, en el período comprendido de enero del 2010 a enero del 2011. La muestra estuvo constituida por 68 pacientes de los cuales 34 formaron parte del grupo control y los restantes el grupo de estudio; con el objetivo de evaluar la utilidad del programa de ejercicio físico aplicados en el Servicio Nacional de Reumatología en el tratamiento de la Espondilitis Anquilosante. Midiendo y comparando un grupo de parámetros como dolor vertebral y nocturno; valoración de la enfermedad por el paciente; BASDAI; BASFI; ASAS 20 y PASS. Todos los pacientes recibieron dos sesiones diarias de ejercicios. El seguimiento y evaluación de los pacientes se realizó durante el estudio de la siguiente forma: antes y al finalizar el tratamiento de 20 sesiones ingresadas, a las 4, 12, 24, semanas de ejercicios. Al final del estudio se observó mejoría tanto del dolor vertebral como nocturno. La mejoría de la actividad clínica medida por (BASDAI), como la capacidad funcional por (BASFI) se incremento durante todo el estudio alcanzándose el % más elevado en la evaluación final. Más de la mitad de los pacientes obtuvieron respuesta al tratamiento según los criterios de mejoría ASAS 20.

Consideraciones generales

Las Espondiloartropatías (EAP) son un grupo de enfermedades que han demostrado tener características comunes: clínico, patogénicas, radiológicas, de predisposición genética y una respuesta similar al tratamiento.

Dentro de estas enfermedades la Espondilitis Anquilosante es la enfermedad insignia dentro del grupo y también la más frecuente. Esta entidad es tan antigua como la humanidad, estudios en momias egipcias se encontró la enfermedad tal y como la conocemos hoy en día. Sin embargo la primera descripción histórica de la Espondilitis Anquilosante no apareció en la literatura hasta 1559 cuando Rialdo Colombo describió la lesión anatómica en dos esqueletos con anormalidades típicas de la enfermedad en su libro "De Re Anatómica". En 1693 más de cien años después de esta descripción el Dr. Bernard Connor describió un esqueleto humano, que tenía la columna vertebral con una marcada curvatura con fusión de las vértebras ilion, sacro, cinco vértebras lumbares y diez dorsales como si fuera un solo hueso. Este autor describió las posibles consecuencias de la curvatura de la columna vertebral sobre el movimiento y la respiración durante la vida del paciente. 1

Otras descripciones de la enfermedad no aparecieron hasta mediados del 1800, en que algunos autores reportaron esta condición entre 1831-1879. Sin embargo el reporte de W.Von Bechterew en Rusia (1893), A. Strüpell en Alemania (1897) y Pierre Marie en Francia (1898), son citados como la primera descripción establecida de Espondilitis Anquilosante como una entidad.

Hasta 1930 el compromiso de las articulaciones sacroilíacas casi no había sido informado, 2 exceptuando las narraciones ya citadas; de todas maneras el término Espondilitis Anquilosante se empezó a utilizar después de la descripción de Wladimir Bechterew, quien propuso el término "inflamación anquilosante de la columna y de las articulaciones de los grandes miembros" entre los años 1927 y 1957, empezando así a generalizar el uso de la Espondilitis Anquilosante para describir la enfermedad.3, 4

De las relaciones entre la Espondilitis Anquilosante con otras Espondiloartropatías es la revelación de una teoría infecciosa y la predisposición genética de estas enfermedades y se considera el descubrimiento del Antígeno Leucocitario Humano (HLA) en la década de 1940-50 y la subsiguiente caracterización del Complejo de Histocompatibilidad (MHC) como la más importante contribución al conocimiento de las espondiloartropatías.5

Para las Espondiloartropatías como grupo, la prevalecía en la población ha sido reportada alta 1,9%. Existiendo una amplia variación en diferentes regiones del planeta según distintos reportes. Sin embargo hay una correlación general entre la prevalecía de HLA B27 y la prevalecía de espondiloartropatías en una población dada. La prevalencia de la Espondilitis Anquilosante fluctúa entre 0.8% y 1.4%% en dependencia de las poblaciones y grupos étnicos.6

La Espondilitis Anquilosante es la enfermedad reumatológica crónica, caracterizada por inflamación de la columna vertebral, usualmente en forma de sacroileítis y espondilitis con formación de sindesmofitos y anquilosis, con toma de articulaciones periféricas y manifestaciones extra articulares en el curso de la enfermedad provocando deterioro físico, funcional y psicológico que puede llegar a ser irreversible cuando se producen alteraciones estructurales.7

La enfermedad afecta principalmente articulaciones de raquis y la tendencia es hacia la fibrosis y osificación. La forma de afectación característica es la entesitis, consistente en un infiltrado inflamatorio en la zona de unción míotendinosa, que produce una erosión ósea con fibrosis posterior y calcificación. Se puede observar también sinovitis y condritis.6

El dolor es el síntoma cardinal de la Espondilitis Anquilosante.8 Las características de este tipo de dolor son su comienzo insidioso, generalmente más de noche que de día, afectando el sueño, empeorando con el reposo y mejorando con el ejercicio y la actividad, su irradiación es difusa generalmente hacia las nalgas y parte baja del tórax, su edad de comienzo es antes de los 40 años.5,8 El rango del movimiento está disminuido de forma simétrica con espasmo muscular difuso y no se acompaña de toma neurológica por lo que las maniobras de estiramiento de ciático son negativas.

El dolor lumbar bajo inflamatorio es uno de los primeros síntomas en aparecer en las Espondiloartropatías y en especial en la Espondilitis Anquilosante que se acompaña de rigidez de la columna lumbar, que es más común al levantarse por las mañanas y se incrementa con la inmovilidad física y variaciones climáticas. Los ejercicios suaves mejoran a estos pacientes con frecuencia 6, 7,8. Al comienzo el dolor y los brotes de rigidez son episódicos, limitándose a pocos días y habitualmente se acompaña de fatiga. Este dolor se irradia hacia las nalgas, caderas y resto de la columna lumbar. A medida que progresa la enfermedad este se hace más constante y esto asociado a la rigidez obliga al paciente a levantarse temprano en la mañana con el fin de aliviar sus molestias con la actividad física.7, 8. En caso de la Espondilitis Anquilosante y de otras Espondiloartropatías con menor frecuencia. La rigidez de la columna vertebral se hace cada vez más presente. Esta forma insidiosa de comienzo del dolor se observa en alrededor del 80% de los casos, lo cual dificulta el diagnostico en los estadios iniciales.9

Puede asociarse de forma inicial o evolutiva a artritis sobre todo a nivel de miembros inferiores y entesitis. La toma articular periférica suele ser de caderas, rodillas, hombros y tarso. Las manifestaciones de entesitis son sobre todo a nivel talones, calcáneos, tuberosidad isquiática, trocánter mayor, apófisis espinosas y uniones costo vertebrales. El mismo se acompaña de disminución progresiva de la movilidad de la columna vertebral comenzando por la región lumbar.

Las articulaciones coxofemorales pueden estar intensamente afectadas por la presencia de coxitis provocando un flexum de la articulación o producirse un flexum de forma compensatoria en caso de cifosis intensa. En algunos casos no se puede llegar a compensar el flexum de las articulaciones coxofemorales con la hiperextensión de la columna y se produce entonces un flexum de rodillas secundario, necesario para mantener el equilibrio en bipedestación, desarrollándose la clásica postura con relación al plano lateral de hiperlordosis cervical, hipercifosis dorsal, borramiento de la lordosis lumbar, flexum de caderas y rodillas. 6

En las primeras fases de la enfermedad la limitación de la movilidad puede ser reversible, antes de la osificación de las partes blanda. La función pulmonar de la enfermedad puede estar afectada por la disminución de la elasticidad de la caja torácica, que se produce por la afectación de las articulaciones costotransversas y condroesternales. El desarrollo de la cifosis dorsal progresiva condiciona además una alteración del diámetro sagital de tórax, favoreciendo el desarrollo de un trastorno restrictivo respiratorio.

Amor y col. identifico la toma de la cadera o la presencia de tres de los siguientes factores en los dos primeros años de la enfermedad como factores de predicción de enfermedad con evolución severa con una especificidad del 97,5% y sensibilidad del 50%, estos factores son: (1) VSG > 30 Mm./h; (2) no respuesta al tratamiento con AINE;(3) limitación de la movilidad de la columna lumbar; (4) dedos en salchicha en manos o pies; (5) oligoartritis; (6) comienzo antes de los 16 años. La artritis de la cadera fue asociada con el incremento de los factores de riesgo de enfermedad severa. La ausencia de estos factores durante los dos primeros años de evolución de la enfermedad podría predecir que la enfermedad será moderada. (6). Hay otros indicadores de enfermedad severa que hay que tener en cuenta como son discapacidad funcional, necesidad de uso regular de medicamentos, requerimiento de corticoides o sulfosalazina, toma ocular y necesidad de requerimiento de cirugía. La relevancia de los diferentes factores de pronóstico de las E.A. es todavía desconocida.

Existe también un grupo de criterios de mal pronóstico aprobados por ESSG para las Espondiloartropatías: Presencia de HLA -B27+, sexo masculino, VSG >30mm/h, inicio de la enfermedad < 16 años y la toma de la articulación de la cadera

Los rayos X no fueron utilizados para el diagnóstico hasta alrededor de 1920. Las manifestaciones radiológicas fueron descritas por Kreps, Scout, Forestier y Robert en 1930. Describiendo la sacroileítis y los sindesmofitos en enfermedad avanzada. Lo cual ayudo a dilucidar el curso clínico de la enfermedad y aplicado hoy para el diagnóstico y estrategias de tratamiento.3, 4,10

Desde los primeros años de la descripción de la enfermedad hay estudios con diferentes alternativas de tratamiento. En los años 70 se comienzan a proponer los tratamientos recortados, en general de 2 a 4 semanas de duración, en régimen de ingreso, con poco seguimiento.11

La selección y combinación de las acciones terapéuticas son con el fin de lograr los objetivos propuestos. Estas se pueden dividir en tratamiento medicamentoso, terapia física y tratamiento quirúrgico en dependencia de la actividad y estado de la enfermedad.12, 13, 14,15

Los objetivos del tratamiento en la Espondilitis Anquilosante son:

Alivio del dolor, supresión de la inflamación, relajación muscular, prevención de las deformidades, corrección de la postura, mejoramiento de la función por: incremento del rango de movimiento, incremento de la fuerza muscular, mejorar la coordinación, ayudar al paciente a adaptarse a su incapacidad, mantener o incrementar la capacidad respiratoria, compensación psicológica, disminuir el consumo de medicamentosos, reincorporación laboral y evitar los factores de riesgo.16

En el cumplimiento de estos objetivos la rehabilitación ocupa un papel primordial.17

El tratamiento medicamentoso se sustenta en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) los de más frecuente uso en nuestro medio están la indometacina y naproxeno, analgésicos y medicamentos modificadores de la enfermedad (FAME) dentro de los de mayor uso disponibles en nuestro país se encuentran sulfozalazopiridina y el metotrexato.18,19,20,21,22

Los AINES son muy útiles en el control del dolor. Aunque se dice que su uso continuado pueden disminuir la progresión de las manifestaciones axiales.15

Los FAME están demostrado por múltiples trabajos que no actúan sobre las manifestaciones axiales, pero pueden mejorar las manifestaciones articulares periféricas, entesitis y uveítis.19, 20, 21, 22

A partir de los años 90 del siglo pasado los programas de rehabilitación son cada vez más largos y diferentes a las pautas clásicas preconizadas hasta esos momentos, iniciándose los tratamientos domiciliarios tutelados, con visitas del fisioterapeuta a los domicilios o mediante aprendizaje previo del programa en el centro de rehabilitación y continuar luego mediante la realización domiciliaria, con alguna visita al centro de recuerdo. 23, 24, 25, 26,27

La rehabilitación y en especial la kinesoterápia resultaría ser una opción terapéutica de suma importancia en el tratamiento de la Espondilitis Anquilosante disminuyendo el impacto de la enfermedad sobre el paciente 28

Existen múltiples estudios en los cuales obtienen se buenos resultados con la aplicación de los ejercicios terapéuticos independientemente de las distintas variantes en la forma de aplicarlos, intensidad de los mismos y contenido de los mismos.27, 28, 29

El tratamiento por ejercicios es el de menor costo y de máxima importancia en múltiples afecciones reumáticas y de las Espondiloartropatías en particular. Los ejercicios están en dependencia del paciente y no de la enfermedad que el mismo padezca, teniendo que ser analizadas las limitaciones que presenta el mismo antes de indicarlos.30, 31

Los objetivos del tratamiento por ejercicios son: (1) mantener o incrementar la movilidad de las articulaciones, columna vertebral y tórax; (2) fortalecer la musculatura y prevenir el espasmo muscular; (3) incremento o restauración de la función articular; (4) incremento de la eficacia respiratoria y cardiovascular. 29

El tratamiento rehabilitador lo podemos clasificar en dos periodos, por un lado abordaremos la fase inflamatoria y, por otro, los periodos de ínter brote.

Fisioterapia en el periodo inflamatorio

En la fase aguda o inflamatoria, nos centraremos en reducir el dolor y la inflamación. Para ello, recurriremos al reposo controlado, para disminuir la inflamación y evitar la rigidez

Ejercicios respiratorios: Estos ejercicios son importantes en todas las enfermedades en general y de las reumáticas en particular. Sobre todo en los pacientes que padecen EA en los cuales se provoca una disminución de la expansión del tórax, por una disminución de la movilidad de las articulaciones costo vertebrales. En pacientes portadores de EA es muy importante enseñar al paciente la respiración abdomino-diafragmática con la cual se reduce el trabajo respiratorio. Con este tipo de respiración se logra que se produzca un desplazamiento del aire a las bases pulmonares donde existe una mejor relación ventilación perfusión y por tanto un mejor intercambio gaseoso. Los ejercicios respiratorios de inspiración torácica máxima ayudan a mantener la movilidad de las articulaciones costovertebrales. Los pacientes deben intercalar ambos tipos de ejercicios respiratorios 3 o 4 ejercicios de inspiración torácica máxima con 3 o 4 del tipo abdomino-diafragmática.

Ejercicios libres: Estos ejercicios deben estar a las limitaciones de los pacientes por lo cual deben ser individuales y dirigidos a obtener objetivos específicos para cada uno. En nuestro servicio generalmente se ingresan los pacientes con EA, se le enseña un programa de ejercicios confeccionado en el mismo con características individuales. Estos ejercicios son de tipo posturales, de estiramiento de la columna vertebral y ejercicios de movilidad de la columna cervical y lumbar, así como los ejercicios de articulaciones periféricas de acuerdo a la afectación. Después de logrado el aprendizaje por los pacientes se les orienta la realización en el domicilio siendo evaluados al mes y posteriormente cada tres meses.31, 32, 33

En los estadios de la Espondilitis Anquilosante en los que no hay alteraciones de la postura o ésta es mínima, se deberá enseñar un programa de ejercicios de modo individual,34 con sesiones de aprendizaje de por lo menos 30 minutos. En los estadios avanzados se recomienda realizar de 15- 20 sesiones de terapia física, dirigida por un fisioterapeuta, y se evaluará la estabilización o mejoría en las mediciones y en dependencia de su evolución clínica se procederá o no al alta, recomendando continuar los ejercicios en su domicilio.

En los estadios de anquilosis intensa se recomienda ejercicios isométricos y respiratorios, además de los de acondicionamiento aeróbicos.31, 32

Aunque se puede afirmar que el tratamiento físico es beneficioso para los enfermos con espondilitis Anquilosante, no se puede concluir de una manera definitiva cual alternativa es la más eficaz. En la práctica ésta dependerá de las posibilidades asistenciales y de las condiciones en cada caso en particular, necesitando los pacientes una introducción previa del programa de ejercicios y una adecuada información, educación sanitaria en la que se insistirá en el no abandono de la realización de los mismos para mantener las mejorías obtenidas.

Antes de aplicar el programa de rehabilitación debe realizarse una valoración individualizada de cada caso por el médico especialista en rehabilitación, que será el responsable de la prescripción del programa de ejercicios. Este deberá ser individualizado y definido en sus características, intensidad, periodicidad y duración 35, 36

Los programas de ejercicios comprenden: Ejercicios de flexibilización para recuperar amplitudes articulares y rango de movimiento de la columna vertebral, potenciación de los grupos musculares antigravitátorios (espinales, glúteos, cuádriceps) y entrenamiento de la musculatura respiratoria (insistiendo en los de respiración torácica profunda) y los de acondicionamiento general aeróbico.31, 32

La educación sanitaria es fundamental, ya que los pacientes deben conocer su enfermedad, con su tendencia progresiva y en brotes, al desarrollo de anomalías en la postura y en la flexibilidad y los efectos beneficiosos del tratamiento físico, para de este modo participar en los programas de ejercicios, acudir puntualmente a las revisiones programadas en la consulta y seguir las prescripciones farmacológicas. Se debe explicar también la afectación pulmonar que provoca la enfermedad con el fin de insistir en evitar o abandonar el hábito de fumar. Después de la realización de un programa de rehabilitación, es fundamental continuar el programa de ejercicios para mantener las mejorías alcanzadas. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores decidimos realizar el presente estudio para determinar el beneficio que es capaz de brindar la terapéutica con ejercicios en pacientes con diagnóstico de Espondilitis Anquilosante.

2. Objetivos.

2.1. Objetivo General.

• Evaluar la utilidad programa de ejercicio físico aplicados en el Servicio Nacional de Reumatología en el tratamiento de la Espondilitis Anquilosante.

2.2. Objetivos Específicos.

• Evaluar la mejoría del dolor vertebral y nocturno con un programa de ejercicios físico.

• Determinar el comportamiento de las variables clínicas BASDAI Y BASFI en relación al programa de ejercicios físicos.

• Identificar la respuesta al tratamiento de los pacientes con la Espondilitis Anquilosante con la aplicación de los criterios de mejoría ASAS 20 y PASS.

• Definir los resultados al final del tratamiento entre los pacientes tratados con medicamentos y los pacientes tratados con medicamentos combinados con kinesioterapia.

Material y Método

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo y analítico, con los pacientes con diagnóstico de Espondilitis Anquilosante según los criterios modificados de New York (1984).37, que fueron remitidos al servicio de rehabilitación del Servicio Nacional de Reumatología por los especialistas del centro, en el período comprendido entre enero del 2010 a enero del 2011.

Fueron remitidos al servicio de rehabilitación un total de 135 pacientes, de ellos se excluyeron 67, del estudio por cumplir los criterios de exclusión.

La muestra estuvo constituida por 68 pacientes. Se conformaron dos grupos cada uno con 34 pacientes, los cuales fueron seleccionados al azar. Uno de los grupos se le impuso tratamiento médico con sulfozalazopiridina 2000 a 3000mg diarios y aine (indometacina 150 a 200 mg diarios o naproxeno 1500 mg diarios). El otro grupo de pacientes además de llevar el tratamiento medicamentoso antes descrito se le impuso tratamiento con el programa de ejercicios confeccionado en el Servicio Nacional de Reumatología y que ha sido utilizado durante más de 20 años.

Para participar en el estudio todos los pacientes fueron informados y firmaron su consentimiento a participar en el estudio. (Anexo 1).

3.1. Criterios de inclusión:

• Pacientes que estén de acuerdo en participar en el estudio hayan firmado previamente la hoja de consentimiento informado.

• Edad mayor de 16 años y menores de 55 años.

• Pacientes que cumplan con los siguientes parámetros determinados para este estudio:

• Dolor vertebral => 4cm.

• Dolor nocturno =>4cm.

• Valoración de la enfermedad por el paciente: => 4cm.

• BASDAI => 4 cm.

• BASFI => 4 cm.

3.2. Criterios de exclusión:

• Los que hayan recibido algún tratamiento de rehabilitación un mes antes de comenzar el estudio.

• Pacientes con severa toma respiratoria o cardiovascular asociada.

• Pacientes con más de 15 años de evolución de la enfermedad.

• Los menores de 16 años y los mayores de 55 años de edad.

• Pacientes que no deseen participar en el estudio.

• Pacientes que durante la realización del estudio reciban o abandonen el tratamiento de médico o el tratamiento de ejercicio.

• Los que no se comprometan a concurrir al seguimiento programado para el estudio.

• Pacientes que en los hallazgos radiológicos se aprecien sindesmofitos a lo largo de toda la columna, adoptando un aspecto ondulado (columna salomónica o en caña de bambú).

• Limitación total de articulaciones periféricas (caderas o rodillas) o las mismas se encuentren en flexión que impidan realizar el programa de ejercicios.

3.3. Identificación de las variables.

Para dar salida a los objetivos propuestos fueron identificadas las siguientes variables:

3.4. Metodología de la actuación.

Recibieron dos sesiones diarias de ejercicios, 34 pacientes con vista a que los mismos aprendieran y se entrenaran en el programa de ejercicios rehabilitatorios para Espondilitis Anquilosante aplicados en el Centro Nacional de Reumatología .Este programa de ejercicios fue graduado (tipo de ejercicios, intensidad y tiempo de duración) por un especialista en Medicina Física y Rehabilitación y controlada su aplicación por un licenciado en Medicina Física y Rehabilitación entrenado y conocedor del programa de ejercicios para la Espondilitis Anquilosante. (Anexo 5).

La acción del fisioterapeuta fue de forma individualizada y de una hora como promedio de duración de las dos sesiones, con un total de 20 sesiones (dos semanas) y la continuación del programa de ejercicios en el hogar con una frecuencia diaria. Se hizo énfasis con los pacientes en que no modificaran sus hábitos de vida, mientras todos seguían el tratamiento farmacológico bajo supervisión médica. Se les indicó que no realizaran ningún otro tratamiento terapéutico o similar durante la ejecución de este estudio con el objetivo de no interferir en los resultados.

El protocolo de ejercicios aplicados comprende ejercicios de movilización y flexibilización de la columna cervical, dorsal y lumbar en todos sus ejes de movimiento, enfatizando en la recuperación de la lordosis y disminución de la cifosis dorsal. La variedad de ejercicios comprenden: ejercicios de estiramiento de la musculatura afectada (paravertebral, psoas, ilíaco, recto anterior del cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural y musculatura de la cintura escapular); ejercicios respiratorios: de respiración abdomino-diafragmática, torácica profunda o respiración costal; ejercicios específicos para tratar de evitar o mejorar el grado de limitación de articulaciones periféricas (caderas, rodillas u hombros).

El seguimiento y evaluación de los pacientes se realizó durante todo el estudio de la siguiente forma: al inicio del tratamiento, al finalizar las 20 sesiones (2 semanas), y a las 4, 12, 24 semanas de estar bajo tratamiento en su domicilio.

Para estas evaluaciones se utilizó una historia clínica confeccionada para el estudio, aplicando además los instrumentos de medición para las variables analizadas (Anexos 2,3 y 4).En la misma se recogen datos generales, tiempo de evolución de la enfermedad, estudios complementarios, tratamiento farmacológico, evaluación del dolor vertebral y nocturno, valoración de la enfermedad por el paciente, BASDAI, BASFI. Parámetros utilizados para ver evolución diaria en consulta de los pacientes y aplicamos los criterios de mejoría ASASS 20 y los de baja actividad de la enfermedad por más de seis meses (PASS).

3.5. Definiciones Operacionales.

Kinesiología: Ciencia que estudia el movimiento.28

Kinesioterapia: Se refiere al uso del movimiento con fines curativos.

Dolor vertebral: Se localiza en cualquier segmento de la columna, aunque la región lumbar es la más afectada, al inicio de aparición insidiosa se presenta después de largos períodos de reposo.

Rigidez vertebral: Se refiere a la rigidez matutina. Este síntoma refleja inflamación y el impacto sobre la función física y daño estructural. Cuando hay sindesmofitos y anquilosis la rigidez matinal no mejora en el resto del día

Valoración del dolor vertebral y nocturno: Se realiza por medio de escala analógica visual (EVA). De 0- 10cm. Donde 0 significa ningún dolor y 10 mucho dolor. Considerando valores mayor y/o igual a 4cmcomo criterio de dolor en sus dos medidas. Se consideran mejorados valores inferiores a 4cm para ambas medidas.

Valoración de la enfermedad por el paciente: Se realiza su medición por EVA. Considerando 0 como muy bien y 10 como muy mal. Valores mayor y/o igual a 4cm son positivos de mala evolución de su enfermedad según valoración del paciente. Se consideran mejorados valores inferiores a 4cm.

BASDAI: Recoge 6 ítems referentes al estado del paciente con Espondilitis Anquilosante durante la última semana. Su valoración se realiza por EVA de 0-10. El valor de BASDAI se obtiene de la suma de los cinco ítems, considerando los dos últimos ítems 5 y 6 referentes a la rigidez matinal como uno solo, para lo cual se suman ambos y se saca el promedio, sumando el mismo y su resultado se suma a los 4 ítems anteriores y se divide entre cinco. Un BASDAI mayor y/o igual a 4cm se considera positivo de enfermedad activa. Considerándose como mejorado valores inferiores a 4cm.38, 39

El instrumento más usado para medir capacidad funcional es el Bath Ankylosing Spondylitis Funcional Index.40, 41. Es de fácil realizar por el paciente y se encuentra validado en todo el mundo.

BASFI: Consta de 10 ítems referentes a la capacidad funcional de los pacientes con Espondilitis Anquilosante en la última semana. Su evaluación se realiza por EVA de 0-10.Donde 0 es fácil de realizar y 10 imposible de realizar. Su evaluación se realiza mediante la suma de todos los ítems y se divide entre 10. Se considera un BASFI mayor y/o igual a 4cm como afectación de la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria. Considerándose como mejorado valores inferiores a 4cm.

3.6. Evaluación de la respuesta: Criterios de mejoría según ASAS 20 y PASS.

• ASAS 20: Es un término confeccionado por el grupo ASAS.42 Es la repuesta al tratamiento definida como:

Se alcanzan niveles de mejoría al 20% EVA de 0-10 en tres de las cuatro variables siguientes, sin empeoramiento de la cuarta.

1- Función física (BASFI).40

2- Dolor nocturno. EVA.

3- Valoración de la enfermedad por el paciente. EVA.

4- Inflamación medida por los últimos ítems del BASDAI 39, que se refieren a la rigidez matinal (intensidad y duración). EVA.

• PASS: Por sus siglas en Ingles Patietn Aceptabla State 43. Es definido como el más alto nivel de los síntomas en el cual el paciente se considera por el mismo como bien. Es un concepto de bajo nivel de actividad de la enfermedad, remisión parcial de los síntomas y sentirse bien. PASS para Espondilitis Anquilosante a las 24 semanas: < 20% en cada uno de los siguientes parámetros:

• 1- Dolor nocturno. EVA 0-10cm.

• 2- Valoración de la enfermedad por el paciente.EVA 0-10cm.

• 3- BASFI.EVA 0-10cm.

• 4- Rigidez matinal por los últimos ítems del BASDAI.EVA 0-10cm.

El PASS ayuda en la interpretación de los resultados y a la información del estado del paciente en la práctica diaria. 43

3.7. Análisis de los datos.

La primera parte del análisis consistió en construir gráficos y calcular estadísticas descriptivas simples que aportasen evidencias acerca del efecto del tratamiento sobre las diferentes variables clínicas consideradas en el estudio.

La segunda parte consistió en realizar pruebas estadísticas para comparar ambos grupos de pacientes en momentos diferentes del tratamiento y analizar la influencia del ejercicio físico en la evolución de estos .Además se hicieron pruebas para comparar el grupo control con respecto al grupo tratamiento. Las evidencias obtenidas sirvieron para sugerir algunas hipótesis que se contrastan más adelante

En particular se utilizaron histogramas para comparar las proporciones de pacientes mejorados de acuerdo a cada variable evaluada y durante el tiempo que duró el tratamiento.

Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizó la media, la desviación estándar, el máximo y el mínimo. Para las variables categóricas se confeccionaron tablas de distribución de frecuencia.

Las proporciones de interés en las tablas 2×2 representan el número de pacientes con un índice menor que 4 cm con respecto al total de pacientes en tratamiento. Para comparar la frecuencia de pacientes con mejoría en momentos diferentes del tratamiento y para cada tipo de evaluación clínica se usó la prueba de proporciones para muestras relacionadas. El nivel de significación (p) se estableció en 0.05.

Para comparar la proporción de pacientes mejorados en la semana 24 entre el grupo control y el grupo tratamiento se hicieron pruebas de comparación de proporciones para muestras independientes.

Resultados

Tabla 1. Datos generales.

Fuente: Historia Clínica

En la Tabla Nº1 están representadas las características generales de la serie y como dato de interés tenemos que la edad promedio de los casos fue de 32.35 años, para el sexo masculino fue de 31.34 años y para el femenino de 33.16 años. El 83.7% de los pacientes pertenecían al sexo masculino, siendo la relación entre el sexo masculino y el femenino de 5.18/1.

Tabla 2. Grupos de edad y sexo.

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 2(gráfico 1) observamos que al relacionar el sexo con las edades de ambos grupos, existió un predominio del grupo 26-35 años tanto para el sexo masculino como el femenino.

Tabla 3. Tiempo de evolución de la enfermedad por sexo.

Fuente: Historia Clínica.

En el análisis de la tabla 3 (gráfico 2) podemos observar que el tiempo de evolución de la enfermedad fue similar para ambos grupos, lo cual nos permitió su comparación, siendo predominante en ambos, el tiempo de evolución de la enfermedad de 5 a 10 años.

Tabla 4. Evolución de la evaluación del dolor vertebral por escala análogo visual (EVA).

Fuente: Historia Clínica.

P < 0.005 2 y 4 semanas. Se comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p< 0.0455).

Al analizar la evolución de la evaluación del dolor vertebral mediante la escala análogo visual (Tabla 4, Grafico 3); se muestran los diferentes momentos de las evaluaciones del dolor vertebral realizadas en ambos grupos de pacientes (grupo control y grupo de estudio): al ingreso, a las semanas 2,4, 12 y 24.Es evidente el progreso de los pacientes durante el tratamiento. Nótese que a las 2 semanas ya se registra una mejoría del dolor vertebral con el 23.52% de los tratados con medicamento y el 38.23% de los pacientes tratados con medicamento y kinesiología siendo esta mejoría significativa con p< 0.05 para ambos grupos. A las cuatro semanas se alcanza una mejoría del 55.88% en grupo control y 67.64%.de los pacientes que recibieron tratamiento combinado, con una p< 0.05 para este último grupo .En las semanas sucesivas, la tendencia es a continuar mejorando lográndose cierta estabilidad en el porciento de pacientes mejorados. A las 24 semanas, final de la evaluación ambos grupos alcanzan mejoría, el grupo control con un 67.64% y el grupo de estudio con 85.29%. Como es de notar el grupo de estudio en todos los momentos de las evaluaciones alcanza más porcentaje de mejoría en relación con el grupo control. La comparación de proporciones de pacientes mejorados en el grupo de estudio frente al grupo control fue estadísticamente significativa p < 0.05 (p < 0.0455).

Tabla 5. Evolución de la evaluación del dolor nocturno por escala análogo visual (EVA).

Fuente: Historia Clínica.

p < 0.05 2 y 4 semanas. Se comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p < 0.0157).