Resultado del tratamiento por ejercicios en el paciente con Espondilitis Anquilosante (página 2)

Enviado por Lic. Daimy Delgado Ávila

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Al analizar la evolución de la evaluación del dolor nocturno mediante la escala análogo visual (Tabla 5, Grafico 4); se muestran los diferentes momentos de las evaluaciones del dolor nocturno realizadas en ambos grupos de pacientes (grupo control no de estudio): al ingreso, a las semanas 2,4, 12 y 24.Es evidente el progreso de los pacientes durante el tratamiento. .Como podemos observar a las 2 semanas se registra mejoría del dolor nocturno con un 29.41 % el de los tratados sólo con medicamento y un 41.17% de los pacientes tratados con medicamento y kinesiología siendo esta mejoría significativa con p< 0.05 para ambos grupos. A las cuatro semanas se alcanza una mejoría del 44.11% en grupo control y 70.58 %.de los pacientes que recibieron tratamiento combinado, con una p< 0.05 solamente para este último grupo .En las semanas sucesivas, la tendencia es a continuar mejorando en ambos grupos. A las 24 semanas, final de la evaluación ambos grupos alcanzan mejoría, el grupo control con un 61.76 % y el grupo de estudio con 85.29%. Como es de notar el grupo de estudio en todos los momentos de las evaluaciones alcanza más porcentaje de mejoría en relación con el grupo control. La comparación de proporciones de pacientes mejorados en el grupo de estudio frente al grupo control fue estadísticamente significativa p < 0.05 (p < 0.0157).

Tabla 6. Evolución de la evaluación de la enfermedad por el paciente por escala análogo visual (EVA).

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Fuente: Historia Clínica.

* P < 0.05 a 2 y 12 semanas. Se comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p < 0.0014).

En la Tabla 6 ( gráfico 5) donde se analiza la Evolución de la evaluación de la enfermedad por el paciente por escala análogo visual (EVA) se observa que en ambos grupos a las 2 semanas hay mejoría significativamente estadística , en el grupo control con un 23.52 %, superado por el del grupo de estudio con un 38.23%. A las 4 semanas de evaluación sólo alcanzó mejoría el 35.29 % de los pacientes en el grupo control; sin embargo en el grupo de estudio el 55.88% mejoró. A las 12 semanas resalta en el grupo de estudio una mejoría en el 73.52 % siendo estadísticamente significativa este resultado. Al concluir la evaluación a las 24 semanas en el grupo control sólo el 50% de los pacientes refieren mejoría siendo contrastante la mejoría de un 82.35% que alcanzan los pacientes que tenían combinado tratamiento médico con kinesioterapia La comparación de proporciones de pacientes mejorados en el grupo estudio frente al grupo control fue estadísticamente significativa p < 0.05 (p < 0.0014).

Tabla 7. Evolución de la actividad de la enfermedad por el Bath Ankylosin Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI).

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Fuente: Historia Clínica.

* p < 0. 05 2 y 12 semanas. Se comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p < 0.0159).

En la Tabla 7 Grafico 6. Se analiza la Evolución de la actividad de la enfermedad por el Bath Ankylosin Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) (<4 cm y >4 cm) al ingreso, y en cuatro momentos diferentes para ambos grupos de pacientes;(semanas 2,4, 12, 24). A las 2 semanas ya se registra una mejoría del BASDAI para ambos grupos, con el 26.47% en los tratados con medicamento y el 44.11% en los pacientes tratados con medicamentos más ejercicios, siendo esta mejoría significativa para ambos grupos con p< 0.05 .A las cuatro semanas se alcanza la mejoría solo en el 38.23 % en grupo control sin embargo en el grupo de estudio se registró un 70.58%.de los pacientes con BASDAI <4 cm. A las 12 semanas resalta en el grupo de estudio un 85.29 % de pacientes mejorados el cual tuvo significación estadística. De todo lo anterior se puede deducir que los cambios importantes se registran en la semana 2 y 12 en los pacientes tratados con medicamentos más kinesioterapia alcanzándose un porciento importante de pacientes mejorados. En las siguientes semanas, la tendencia es a continuar mejorando, lográndose cierta estabilidad en los porcientos de mejoría hasta la semana 24. Se debe señalar que en la semana 24 se alcanza el mayor por ciento de pacientes mejorados según BASDAI <4 cm en ambos grupos (58.02% grupo control y 82.35% grupo con tratamiento de medicamentos y ejercicios), aunque al realizar la comparación de proporciones de pacientes mejorados, el grupo estudio frente al grupo control fue estadísticamente significativa p < 0.05 (p < 0.0159).

Tabla 8. Evolución de la capacidad funcional de la enfermedad por el Bath Ankylosin Spondylitis Funtional Index (BASFI).

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Fuente: Historia Clínica.

* p < 0. 05 2 y 4 semanas. Se comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p < 0.0004).

En la Tabla 8 Grafico 7: se muestra la evolución BASFI al ingreso, 2,4 12 y 24 semanas para ambos grupos de tratamiento. A las 2 semanas se registra una mejoría de este parámetro para ambos grupos con el 20.58% de los tratados con medicamento y el 50.0% de los pacientes con tratamiento médico más ejercicios, siendo esta mejoría significativa con p < 0.05. A las cuatro semanas la mejoría de los pacientes fue significativa para el grupo tratado con medicamentos y kinesioterapia, con un 70.58 % de paciente con un BASFI < 4 cm. De todo lo expuesto se puede inferir que los cambios importantes se registran a las semanas 2 y 4 en los pacientes tratados con medicamento y ejercicios. En las semanas sucesivas, se mantiene la tendencia a la mejoría En la semana 24 se alcanza el mayor por ciento de pacientes mejorados, 44.11% grupo control y 85.29% el grupo con tratamiento de medicamentos y ejercicios. En los resultados resalta en el caso del grupo control el BASFI > 4 cm predominando con un 55.88% que al compararlo con el grupo de estudio el BASFI > 4 cm lo alcanzaron sólo el 14.70 % de los pacientes predominando en este último el BASFI < 4 cm por lo que al realizar la comparación de proporciones de pacientes mejorados en el grupo de estudio frente al grupo control este fue estadísticamente significativa p < 0.05 (p < 0.0004).

Tabla 9. Evolución de la evaluación de los criterios ASAS 20.

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Fuente: Historia Clínica.

* p < 0. 05 4 y 12 semanas. Se comparan las proporciones de pacientes mejorados entre ambos grupos a las 24 semanas p < 0.05 (p < 0.0281).

En la Tabla 9 Grafico 8: se muestran la evolución de la evaluación de los criterios ASAS 20, al ingreso, y cuatro momentos diferentes para ambos grupos de tratamiento medicamentos (grupo control) y medicamentos más kinesiología (semanas 2,4, 12, 24). Es evidente el progreso de los pacientes durante el tratamiento. Observándose que a las 4 semanas se comienza a registrar una mejoría de los criterios ASAS 20 para ambos grupos, con el 26.47% de los tratados con medicamentos y el 47.05% de los pacientes tratados con medicamentos y kinesioterapia siendo esta mejoría significativa con p< 0.05 A las 12 semanas la mejoría alcanza el 58.02% en grupo de los pacientes que recibieron tratamiento combinado con una p< 0.05. En las semanas siguientes, la tendencia es a continuar mejorando, lográndose cierta estabilidad en el porciento de mejoría. Al concluir la evaluación (semana 24) se alcanza el mayor por ciento de pacientes mejorados (41.17% grupo control y 64.70% grupo con tratamiento de medicamentos y ejercicios). La comparación de proporciones de pacientes mejorados entre el grupo de estudio frente al grupo control fue estadísticamente significativa p < 0.05 (p < 0.0281).

Tabla 10. Evolución de los criterios PASS a los 6 meses.

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Fuente: Historia Clínica.

Al analizar la Evolución de la evaluación de los criterios PASS (tabla 10, gráfico 9) a los 6 meses podemos observar que en ambos grupos existió cierta mejoría, en el grupo control mejoró el 14.70%, mientras que en el grupo de estudio mejoró el 32.35%.

Discusión de los resultados

En el estudio realizado se encontró un predominio en el sexo masculino, coincidiendo este hecho con la literatura consultada 44. En estos momentos dicha relación ha disminuido, con una proporción de 4/1.La enfermedad fue considerada hasta hace muy poco tiempo infrecuente en el sexo femenino comportándose de manera más solapada, con manifestaciones clínicas no tan evidentes como en el sexo masculino.44

Relacionado con el grupo de edad se encontró un predominio en las edades comprendidas entre 26-35 años. La Espondilitis Anquilosante suele iniciarse en la tercera década de la vida, con un pico máximo de incidencia alrededor de los 25 años. 45

Lo más común es que la enfermedad comience entre la 2ª y 3ª década de la vida con dolor lumbar bajo de tipo inflamatorio, que puede estar asociado a una pérdida significativa de la función e impacto sobre la calidad de vida en estadios tempranos de la enfermedad.44, 45

En el estudio el tiempo de evolución de la enfermedad de mayor incidencia fue entre 5-10 años. El tiempo natural de la enfermedad no está bien definida, pero se reporta que el mayor daño y pérdida de la función se produce durante los primeros 10 años por lo que un retraso medio entre 5 a 7 años en el diagnóstico provoca que los pacientes estén muy limitados .46

El tiempo de evolución de la enfermedad es importante, pues a mayor tiempo de evolución las limitaciones funcionales y la afectación de la calidad de vida son peores. Hay muchos autores que refieren que después de 15 años de evolución de la enfermedad los cambios establecidos ya no se pueden modificar .46, 47

Tanto el dolor vertebral como el nocturno son de las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad y síntoma cardinal de la misma que evoluciona de forma progresiva y crónica, hasta que prácticamente se hace permanente, afectando la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes. Por lo que el grupo ASAS lo tiene en cuenta para medir la evolución de los pacientes con Espondilitis Anquilosante.36

Al evaluar el dolor vertebral y el dolor nocturno en relación con la intervención terapéutica observamos como a partir de la 2 semana de tratamiento se registró una marcada mejoría en ambos grupos. En el grupo de estudio fue significativa la misma en la semanas 2 y 4. Manteniéndose esta mejoría hasta el final de las evaluaciones, este resultado se corresponde con reportes en el mundo como los de Hyun. Ja Lien y col quienes reportan en el año 2005 una mejoría estadísticamente significativa del dolor vertebral y el dolor nocturno en relación al tratamiento con ejercicios, cuando a las 8 semanas de tratamiento, el dolor había disminuido en un 33% en relación con la evaluación inicial, antes del tratamiento.48 Es reconocido por distintos autores que la actividad física mejora el dolor en pacientes con esta enfermedad, inclusive se considera como una de las características del dolor de tipo inflamatorio .49,50

A partir de los años 90 del siglo pasado los programas de rehabilitación son cada vez más largos y diferentes a las pautas clásicas preconizadas hasta esos momentos, iniciándose los tratamientos domiciliados tutelados, con visita del fisioterapeuta a los domicilios o mediante aprendizaje previo del programa en el centro de recuerdo. 51

La variable relacionada con la valoración de la enfermedad por el paciente se puede notar una respuesta favorable al uso del tratamiento por ejercicios, en las 2 y 12 semanas en el grupo con tratamiento medicamentoso más ejercicios siendo las mismas significativas con p < 0.05, en el grupo control la mejoría significativa se observo a las 2 semanas. En la semana 24 se alcanza el mayor por ciento de pacientes mejorados. Lo que representa que el grupo de tratamiento con medicamentos más ejercicios mejoró de manera más notable que el grupo control, lo atribuimos pues la evaluación de la enfermedad por el paciente mismo, no solo tiene en cuenta la mejoría del dolor o de la movilidad, sino que relaciona esto con su actividad laboral y social.52 así como que en el caso particular del programa de tratamiento que se lleva a cabo en el Servicio Nacional de Reumatología el paciente tiene apoyo desde el punto de vista psicológico por parte del fisioterapeuta. En la revisión realizada por el grupo Hidding y col para evaluar los resultados del tratamiento físico en la Espondilitis Anquilosante, en la cual se analizan los trabajos publicados que refieren mejoría, comparan los efectos del ejercicio supervisado en grupo frente al ejercicio domiciliario (para el dolor y la rigidez), evidenciando que se logran mejores resultados en los enfermos tratados en grupo y supervisados por los profesionales. Por otra parte comprueban que resulta mejor un programa de ejercicios individualizado que seguir únicamente los consejos de educación sanitaria y que resulta más favorable seguir un programa de educación sanitaria que no realizar ningún tratamiento y concluye que la terapia física es beneficiosa en la Espondilitis Anquilosante.26

Al evaluar actividad clínica mediante la aplicación del BASDAI 53 es evidente la disminución de la actividad de la enfermedad de los pacientes durante el tratamiento.

Al analizar la capacidad funcional evaluada mediante el BASFI en el estudio se reporta a las 2 semanas una mejoría de este parámetro para ambos grupos, estadísticamente significativa; a las 4 semana en el grupo de estudio se reporta el 70.58% de mejoría y a las 24 semanas el 85.29%. Resultados de mejoría del BASFI lo obtuvo Jun Ja Lien y col .48 que Informan la reducción del 46% de los valores del BASFI después de 8 semanas de tratamiento por ejercicios físicos en el hogar, lo cual es mayor que el 23% reportado por Analay y col. en su estudio en pacientes con Espondilitis Anquilosante quienes recibieron tratamiento intensivo en grupo.54

Eda Gurcay en reporte del año 2008 55 encontró una significativa mejoría con el ejercicio en la capacidad funcional, actividad de la enfermedad y calidad de vida, pero no en la movilidad de la columna vertebral

Hidding y col. reportan que después de 6 semanas de tratamiento por ejercicios hay mejoría de la capacidad funcional. 26,56 Otros estudios hacen referencia de que el ejercicio incrementa significativamente la capacidad funcional en pacientes con Espondilitis Anquilosante evaluada por el BASFI.41, 56

Los criterios de mejoría ASAS 20 para ser usados en la Espondilitis Anquilosante se aplicaron en este estudio, los mismos ha sido aplicados en diferentes estudios, sobre todo para valorar la evolución de los pacientes a tratamientos medicamentoso y en los últimos años para valorar los resultados del uso de los anti-TNF.42, 57, 58

Al aplicar los criterios ASAS 20 se observó que a las 4 semanas ya se registra una mejoría de los criterios ASAS 20 para ambos grupos se puede concluir que los cambios importantes se registran en la semana 4 y 12 en los pacientes de ambos grupos de tratamiento.

En un estudio realizado por Lobrano que incluye un programa de ejercicios intensivos durante 12 semanas dos veces al día, y controlado por un fisioterapeuta conocedor del programa, reportaron una mejoría significativa a las 6 y 12 semanas respectivamente (p<0.001 para ambas).59

En la literatura revisada no se encontraron otros estudios relacionados con la aplicación de los criterios ASAS 20 después de la aplicación de un programa de ejercicios en pacientes con Espondilitis Anquilosante.

Otro criterio de mejoría en la Espondilitis Anquilosante que se ha aplicado recientemente y el cual se evaluó en estos pacientes, es el denominado PASS. Es importante señalar que solo en un tercio de los pacientes se observó mejoría según la aplicación de este instrumento lo cual lo hacemos dependiente de que para la valoración del mismo es necesario que se mantenga durante 6 meses o más un bajo nivel de actividad de la enfermedad, remisión parcial de los síntomas (sentirse bien), lo que puede justificar además que en la bibliografía revisada no encontramos ningún estudio reportado después de un programa de tratamiento por ejercicios.

Ramos Solchaga en un trabajo publicado en el año 1998 se refiere a la utilidad del tratamiento por ejercicios a largo plazo en la evolución de la Espondilitis Anquilosante 59. Existen numerosos estudios en la literatura médica mundial que reflejan la importancia y los resultados de los programas por ejercicios para la Espondilitis Anquilosante .26, 60, 61,62

En resumen podemos señalar que en los estudios realizados, los resultados obtenidos se corresponden con lo reportado en la literatura. La utilización de los instrumentos validados para evaluar la actividad clínica. 37,38, capacidad funcional. 41 y la respuesta al tratamiento de los pacientes ha permitido demostrar que el programa de ejercicios aplicados a los pacientes con diagnóstico de Espondilitis Anquilosante en el Servicio Nacional de Reumatología es de utilidad para la aplicación en la práctica clínica diaria; con el objetivo de mejorar la calidad de vida y el pronóstico en estos pacientes.

Conclusiones

El grupo de edades comprendidas entre 26-35 años, y el sexo masculino predominó en el estudio.
El tiempo de evolución de la enfermedad más frecuente fue entre 5-10 años.
Se observó mejoría clínica tanto del dolor vertebral como nocturno en relación al tratamiento aplicado.
La proporción de pacientes que expresaron mejoría de la actividad clínica (BASDAI), como la capacidad funcional (BASFI) se incrementaron en la medida que avanzó el estudio, alcanzándose el % más elevado en la evaluación final.
Se obtuvo respuesta al tratamiento en la mayoría de los pacientes según los criterios de mejoría ASAS 20.
Los pacientes que tuvieron tratamiento combinado (medicamentoso y kinesioterapia) expresaron un mejor resultado en todas las variables estudiadas.

Recomendaciones

Se recomienda Extender el programa de ejercicios aplicados para los pacientes con Espondilitis Anquilosante en todo el país.

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58- Braun J. et al. Development and preselection of criteria for short-term improvement alter anti-TNF treatment in ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Diss. 2004; 63: 1438-44.
59- E Lobrano, S D Ângelo, WJ Parsons, N Ferrara, F Rengo, I Olivieri. Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS respose criteria. Rheumatology. 2007; 46 (11): 1672-1675.
60- Ramos Solchaga M, Osario Castellanos C, García Soro J.M.: Influencia de la terapia mediante ejercicios en la evolución a largo plazo de la Espondilitis Anquilosante. Rehabilit. 1998; Volumen 32-Nº 5.p. 316-323.
61- O"Decalle S. L. et al. Neck movement in Ankylosing Spondylitis and their responses to physiotherapy. Ann. Rheum. Diss. 1978; 37: 64-66.
62- Eunio Lubrano, Philip Helliwell. Deterioration in anthropometric measures over six years in patients with Ankylosing Spondylitis.inicial comparación with disease duration and reported exercise frequency, Physiotherapy. 1999; volumen85 – Nº 3: 138– 14.

Anexos

ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo —————————————————— luego de haber recibido una explicación detallada sobre la investigación que se realizará y ante la posibilidad de quedar incluido en ella, accedo a participar en la misma por convicción y deseo consiente, sin otro beneficio que implique el mejoramiento de mi salud y puedo abandonar por voluntad propia sin que me perjudique en modo alguno.

Para que conste, firmo la presente a los ——- días de ————————–

______________________ ____________________

Firma del Médico Firma de Paciente

ANEXO 2

Servicio Nacional de Reumatología.

Evolución del paciente con Espondiloartropatías.

Fecha:

Historia Clínica:

Nombre y Apellidos:

Dirección particular:

Teléfono:

Edad:

Sexo:

Edad de comienzo de los síntomas:

Edad del diagnóstico de la enfermedad:

Historia de la enfermedad actual:

Exámen físico:

Exámenes complementarios (resultados):

Estudios imagenológicos:

Tratamiento medicamentoso:

Tratamiento de kinesioterapia:

Evolución:

Dolor nocturno

0 cm________________________ 10 cm

Ningún dolor mucho dolor.

Dolor vertebral

0 cm________________________ 10 cm

Ningún dolor mucho dolor.

BASDAI

0 cm ________________________ 10 cm

Ningún Muchísimo

BASFI

0 cm________________________10 cm

Fácil de realizar imposible de realizar

ANEXO 3

BASDAI

Nombre y Apellido:

Las siguientes preguntas es cómo se ha sentido usted en la última semana. Por favor conteste haciendo una marca vertical en las líneas que aparecen debajo de las preguntas. Tenga en cuenta que más a la izquierda quiere decir que se ha encontrado mejor, mientras que más a la derecha significa peor.

1 ¿Cuánta fatiga o cansancio ha sentido usted?

Ninguna _____________________________Muchísimo

2 ¿Cuánto dolor ha tenido usted en el cuello, espalda y caderas debido a la espondilitis?

Ninguna _____________________________Muchísimo

3 ¿Cuánto dolor o inflamación ha tenido usted en otras articulaciones? (Sin contar cuello, espalda o caderas)

Ninguna _____________________________Muchísimo

4 ¿Cuánto malestar ha tenido usted en las partes de su cuerpo que le duelen al tocarlas o presionarlas?

Ninguna _____________________________Muchísimo

5 ¿Cuánta rigidez matutina ha tenido usted al despertar?

Ninguna _____________________________Muchísimo

6 ¿Cuánto tiempo la dura la rigidez matutina desde que se levanta?

Horas________________________________ Horas

0 ½ 1 1½ 2

Puntuación:

Calificación:

ANEXO 4

BASFI

A continuación se indica una serie de actividades. Por favor marque con una raya vertical en la línea situada de debajo de cada actividad de acuerdo con su situación. En la última semana. Tenga en cuenta que cuánto más a la izquierda significa que se ha sentido mejor y que ha sido más fácil de realizar la actividad, mientras que más a la derecha quiere decir que se ha encontrado peor y que ha sido difícil e incluso imposible de realizar la actividad.

1 Ponerse los calcetines o medias sin ayuda.