Las anorexias postreras, las juveniles, y sus sorpresas: El Alfa y Omega de los trastornos de comer

Alfa y omega — son la primera y las últimas letras del alfabeto griego — Letras que se acostumbran a ser usadas metafóricamente como símbolos de la deidad en el Nuevo Testamento, representando el principio y el fin de todas las cosas: "Yo soy el Alfa y la Omega, el principio y el fin, el primero y el postrero." (Apocalipsis 1, 7-8).

En este artículo las utilizaremos como metáforas para ilustrar formas atípicas de la anorexia nervosa que transcurren el ámbito de toda la existencia humana.

Vincent van Gogh

Exordio

Para quienes tuviésemos el privilegio de participar en la organización de dos de las publicaciones más celebradas con que hoy contamos acerca de los trastornos del comer, nuestra gestión, aunque agotadora, fue una labor gratificante.

Los libros señalados son:

• The Eating Disorders: Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment y

• Eating Disorders.

Habiendo contribuido capítulos a ambos volúmenes, y preparado la edición del último, hoy restamos con sentimientos de satisfacción ya que acerca de éste, el Profesor Melvin Konner, en su aclamada obra, The Tangled Wing le confiere generoso reconocimiento. (Konner, M: [2002] The Tangled Wing: Biological Constrains on the Human Spirit Owl Books p. 509.)

Anorexia postrera

Retornando a la obra The Eating Disorders: Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment, su editor-en-jefe, el consumado, erudito y, a menudo controversial, Barton J. Blinder, hizo hincapié en cubrir ampliamente los aspectos de los casos atípicos de la anorexia nervosa. Asunto de la mayor importancia, ya que las formas pocos comunes, o atípicas, de los trastornos del comer, a menudo escapan detección, aún por parte de los clínicos más perspicaces. Como adelante apreciaremos.

La anorexia nervosa, de acuerdo a los criterios diagnósticos de Feighner et al, y de DSM-ETC, excluye ambas, la vejez, y la niñez temprana, como posibilidades de presentaciones clínicas lo que los expertos sabemos que no es cierto.

La anorexia nervosa puede ocurrir en cualquier edad. (Véanse mis ponencias al respecto.)

La anorexia (como falta del deseo de comer), y la anorexia nervosa del anciano — por ser similares en apariencias, aunque, no siendo homólogas — pueden causar confusión

La anorexia, en todas sus variedades, como trastorno del comer o como síntoma de otras patologías, no es extraña en la vejez — donde (cuando es nervosa) puede manifestarse en forme frustes, subclínicas, o ser confundida con diversas entidades sin relación con ella.

No obstante, es pertinente hacer mención del hecho de que otras disorexias — parte del continuo de la disorexia disponderósica como son el sobrepeso y la obesidad — actualmente se reportan con mayor frecuencia entre personas ancianas, hallazgo que fuera muy poco común en tiempos pasados. (Vean: http://www.monografias.com/trabajos57/anorexia-multilingue/anorexia-multilingue)

En la edad avanzada, la preocupación diagnóstica del médico es la desnutrición involutiva, a veces severa, de que muchas personas vetustas sufren. A menudo esta condición es consecuencia del decaimiento en la ingestión de alimentos y falta de motivación a nutrirse, que afecta a muchos ancianos.

Una reducción en el consumo de comida, causando pérdidas de peso, puede igualmente ser producida por factores sociales, fisiológicos y psicológicos, afectando la salud del longevo.

Por ejemplo, la depresión profunda de la persona mayor, enfermedad de índole aparentemente orgánica — a veces llamada melancolía involutiva (estudiada por Kraepelin en el año 1907) — se asocia con la anorexia y, a menudo, se complica con la falta o deterioro de los soportes y redes sociales de que el individuo disfrutara. La depresión, por sí misma, en cualquier edad, causa, en muchos quienes la sufren, mengua en el deseo de tomar alimento.

Otros factores etiológicos imputados son funciones inhibidoras más potentes en el acto de comer, debido a señales de saciedad, producto de la actividad de la colestocistoquinina (CCK) que se originan más temprano en un estómago contraído en función, como consecuencia de la edad.

Desdentada

La intensidad normal del instinto de comer disminuye normalmente con el paso de los años, debido a las acciones atenuadas de la leptina y del neuropéptido Y, entre otros sistemas endocrinos. (Para una descripción detallada del proceso de la digestión consulten: Gastroplastía y Lobotomía: La Conexión entre el Estómago y el Cerebro – la Serotonina Reexaminada en: http://www.monografias.com/cgi-bin/search.cgi?substring=0&bool=and&query=gastroplastia)

Pero, además de los mencionados, existen otros factores mecánicos, como serían dentición en mal estado o dentaduras mal ajustadas, reducción en los sentidos de olfato y gustación que pueden resultar en constreñir la nutrición de la persona de edad avanzada.

Complicaciones médicas, a menudo, suelen presentarse en este grupo de la población general; como son enfermedades gastrointestinales, síndromes de malabsorción, infecciones agudas o crónicas, e hipermetabolismo — que son causas potenciales de la anorexia de la vejez. En adición, la deficiencia de micronutrientes y un aumento de energía y requerimientos de proteínas complican con frecuencia la situación especial del anciano.

Malnutrición de proteínas

Además, en las edades avanzadas, las personas, frecuentemente, utilizan un amplio surtido de medicinas recetadas, que pueden interferir con la absorción de sustancias nutritivas, causando molestias gastrointestinales reflejadas como apatía general y pérdida del deseo de comer.

Existe evidencia sólida de que, a pesar de que la reducción de la ingesta por desgano se asocia normalmente con el envejecimiento, que ésta asimismo puede predisponer a, e intensificar, los efectos perjudiciales de factores psicológicos, ambientales y aun físicos.

Complicaciones médicas

La desnutrición proteínica, resultante de la anorexia en el anciano, se implica en la disminución de la densidad ósea, deterioro del rendimiento muscular, anemia, reducción de la función cognitiva, cicatrización retardada de heridas, disfunción del sistema inmune y un incremento general en la discapacidad y la mortalidad.

Se puede concluir en esta sección introductoria de esta ponencia con la siguiente reflexión, de que el logro de un mayor entendimiento de todos los factores contribuyentes a la malnutrición del anciano nos asistirá, como médicos, en el desarrollo de estrategias para asistir a este segmento creciente e importante de la población.

Una digresión breve y necesaria para explicar el rol de la CCK

La Colestocistoquinina (CCK) es un péptido hormonal del sistema gastrointestinal responsable por iniciar el proceso de la digestión de las grasas y de las proteínas.

Antes conocida como la pancreoenzima, la hormona es secretada en el duodeno, donde desencadena la descarga de catalizadores digestivos y de la bilis por la vesícula biliar para la digestión de grasas y proteínas. Otra de sus funciones se creyó que fuera la de actuar como supresor del hambre o mensajero de la saciedad. Lo que sabemos no es cierto. Aunque, a pesar de ello, muchos todavía la implican erróneamente en la causación de la anorexia nervosa de la tercera edad. Lo que hay que tener en cuenta. (Véase: Los Enigmas de la Obesidad: Sus Causas.)

El caso clínico de la señora Sullivan

Esta buena señora hacía su hogar en una sección de mansiones antiguas, recluidas en los bosques de Webster Groves, Missouri. Allí había vivido todos los 66 años de su vida, allí crió a sus dos hijas, ya casadas, y allí disfrutaba su amor por las flores, en compañía de sus seres más allegados, incluyendo la de su abnegado esposo de más de cuatro décadas.

Las rosas de su jardín — que para ella, se dice que crecieran con exuberancia especial — eran legendarias por todo el estado de Missouri.

Esta señora feliz había tenido un problema con el sobrepeso casi toda su vida. Para combatirlo seguiría en muchas ocasiones un sinnúmero de dietas e hizo viajes a varias spas que prometieran Nirvana, utopía y que alentaron expectativas sin dar ningún resultado.

Una mañana leyó en un periódico local que las alergias alimenticias podían, en algunos casos, ser causa de la gordura, decidiendo investigar los méritos de un sistema dietético que, en el anuncio, prometiera una evaluación gratis de los alérgenos que pudiesen afectarla y un análisis del ADN, para diseñar una pastilla que la ayudaría a rebajar.

Armada con unas nuevas píldoras, que acompañaran una lista de alimentos que debiera excluir de su menú, y con mucho optimismo, comenzó a rebajar una vez más.

Esta vez, tuvo éxito insospechado

Restringiendo lo que comiera a unas 600 Kcal diarias, en muy pocos meses, su peso se desplomó de 195lb a unas 94, lo que fuera muy bajo para su estatura de 5"4"

Nadie sospecharía que nuestra amiga pudiese sufrir de algo tan extraordinario como sería la anorexia nervosa, ya que la señora había sido diagnosticada como víctima de un caso de "alergias alimenticias."

La refirió el Dr Richard C. Huck (Dick), internista/gastroenterólogo que por muchos años fuera su médico de cabecera, ya que, por razones desconocidas, la señora Sullivan demostraría interés en mítines de apoyo muto que nuestra unidad especializada, celebraba regularmente, en el auditorio del hospital donde habitualmente le ofrecieran soporte nutricional.

Parálisis del peroné secundaria a la desnutrición

Dick era participante asiduo en todas nuestras reuniones.

Allí la conocimos. La consulta conmigo fue su propia idea, aunque, a la sazón, la posibilidad de que una mujer de esta edad pudiera sufrir de un trastorno del comer se consideraría un pensamiento tan inapropiado clínicamente como insólito en su naturaleza.

La inanición insoluble de esta paciente no se ajustaba a ningún diagnóstico conocido.

Pero, aun así, Dick, la refirió de todas maneras.

Cuando la evalué, usando métodos directos, en el examen mental no se manifestó nada de importancia. No estaba ansiosa ni deprimida. Nos informó, dulcemente, que sus rosas y sus libros, los que leyera y, que con su esposo comentara, les proporcionaban placer a ambos. Lo que, además de la compañía de, la que con frecuencia gozara, de sus hijas y nietos, le colmaban la vida.

"Nada me aqueja, soy muy feliz." Me informó con característica dulzura.

Leonardo da Vinci

Mujer de aspecto cadavérico, pero feliz. Uno no deja de preguntarse, si en lugar, fuera mujer obesa, si asimismo, pudiera ser feliz… ¿Quién sabe?

El tiempo pasaría, mientras que sus readmisiones para re-nutrirla dentro del hospital, se tornarían cada vez más frecuentes, para la buena señora.

Nuestra amiga seguía perdiendo de peso, a pesar de que estaba recibiendo un régimen dietético de alto contenido calórico acompañado de suplementos enriquecidos. (Véase: La Anorexia Nervosa la Realidad y los Hechos: Así Hablan los expertos en psikis.cl y en monografías.com)

A todos, quienes siguieran su caso, las circunstancias del caso los mantenía perplejos.

Nos volvimos a encontrar

Esta vez, la señora solicitó verme de nuevo, ya que estábamos en medio del proceso de reclutar candidatos para el entrenamiento riguroso de facilitadores voluntarios con fines de conducir los grupos de apoyo mutuo que se condujeran en la unidad. (Larocca, FEF: (1983) The Facilitators Training Manual, Midwestern.)

Me confió que le atraía la idea de ser entrenada, para conocer más "acerca de los efectos de la comida" y porque su amiga Jackie ya había sido aceptada. De ella, también, ser aceptada acudirían juntas a las sesiones de aprendizaje.

El gastroenterólogo estaba de acuerdo con sus deseos, como igualmente lo estaban los otros miembros de nuestro equipo, que de alguna u otra manera, supieran de ella.

Por su parte, la amiga Jackie, era una mujer solterona, de su misma edad que, estaba en mejoría, luego de una vida dominada por un cuadro clínico de anorexia nervosa crónica que comenzara durante su adolescencia, cuando el diagnóstico de esta condición no se formulaba.

Decidimos, entonces, en que, cuando su estado nutricional lo permitiera y fuera dada de alta, que esta señora sería entrevistada por mí o por uno de mis asociados para ultimar los detalles de su participación en el entrenamiento.

Todo se acordó, y la espera, para que se nos uniera la señora Sullivan, comenzó.

Descubrimiento "mirabilis"

Era un domingo de nieve y ventisca, lo que hiciera que en lugar de salir del hospital hacia mi hogar, fuese a saludar a nuestra amiga en la habitación que ocupara dentro del hospital.

Eran las 7 de la mañana, y apenas comenzaba el día. Cuando llegué a la unidad, la enfermera de turno me indicó que recién había emplazado una botella nueva de suplementos en el tubo naso-gástrico que alimentaba a la paciente, quien ya estaba despierta.

Procedí hacia la habitación donde encontré que la puerta de la misma estaba entreabierta, por lo que, luego de un toque ligero, me adentré en la alcoba que permaneciera en penumbras.

Lo que encontré, nunca pude haberlo previsto.

La señora Sullivan, habiéndose levantado sigilosamente, estaba vaciando subrepticiamente el contenido de su suplemento, de administración vía naso-gástrica, en un tiesto sembrado con sus flores favoritas.

Evidentemente, no deseaba que las calorías extras entraran en su cuerpo.

Luego de — para ambos — la inesperada sorpresa, nos sentamos a parlar con franqueza acerca de los temores que la paciente sufriera de ganar de peso, del pavor que, por años sintiera hacia la gordura y de por qué para ella volver a ser corpulenta sería lo "peor" que pudiera sucederle en la vida.

La señora fue tratada como un caso de la anorexia nervosa postrera, ya que su condición, siendo atípica se había intensificado con el avance de los años. El tratamiento se estructuró de acuerdo a protocolos, por mí detallados en otras ponencias. (Larocca, FEF: (1984) The Psychiatric Clinics of North America Issue on Eating Disorders WB Saunders.)

Pero, no nos detengamos aquí, porque tenemos otra invitada muy interesante para este artículo, su nombre es:

Kay

También sesentona, pero no tan emaciada como fuera nuestra amiga la señora Sullivan. Lo que a Kay la afligiera era la circunstancia de haber perdido veinte libras, en muy poco tiempo, por renunciar totalmente a comer.

Cónyuge, por muchos años, de un rabí ortodoxo, y sin haber procreado hijos, la adoración proverbial que Kay y su marido se profesaban entre ellos, haría a cualquier pareja enamorada, sentirse envidiosa.

Pero, Kay, recientemente, no deseaba que Harvey, su devoto esposo, ni tan siquiera se le aproximara.

Diagnosticada como anorexia nervosa, en el servicio de medicina interna, nos la refirieron, vía la ruta tortuosa de las varias divisiones clínicas del hospital.

Las diversas clínicas de especialidades en Norteamérica, hay que entender, representan el paso intermedio entre la indigencia médica y la suficiencia relativa que los seguros de salud proveen en ese país.

Se admitió a nuestra unidad ya que rehusaba toda ingesta, incluyendo el agua. Medía, a 5"3" de estatura, pesando 81 libras — peso muy bajo para ella.

Kay, anteriormente persona eminentemente social, ahora, ni de su alcoba saldría, donde yaciera en la oscuridad total. De manera asombrosa y fuera de carácter para ella, una vez se alteró de modo descomunal, cuando el capellán católico, llegara en compañía de su homólogo judaico a ofrecerle consuelo…

"¡Yo no creo en dios!" Exclamó, cuando a ambos despidiera, con cajas destempladas.

Pero, hay algo más en la historia de esta peculiar mujer.

En los mítines de grupo, que, a regañadientes, asistiera, se detectaba un elemento de singularidad que de Kay proviniera.

The Sullivan Rose…

Decididamente, todos intuían que esta persona no pertenecía con los mismos pacientes que la rodeaban. Esta mujer no era bulímica o anoréxica, como fueran las demás presentes en los grupos.

No estaba en su elemento y, no comía — lo que no hiciera no porque no deseaba ser gorda, lo que nunca había sido — si no porque, simplemente, rehusaba comer.

No comía, porque no comía… Algo extraño…

Naturalmente, resistiendo todo bocado, Kay seguía perdiendo de peso de manera inexorable. Lo que a todos preocupara.

A mí, como director médico de la unidad, me tocaría, el proverbial deber de "poner el cascabel al gato."

Se propuso de que la alimentación naso-gástrica se consideraba forzosa y — peor aún — forzada, con todos sus aspectos médico-legales coercitivos.

Pero, que no teníamos otro recurso disponible…

Cuando, al fin, Kay y yo nos entrevistáramos, para compartir con ella, el dilema que nos confrontara y la decisión que hubiéramos hecho.

Me expresaría lo siguiente: "Usted bien sabe por qué no como"

Le confesé que no, que no lo sabía.

"Pero, doctor (me dice, con convicción profunda) usted sabe, que yo no tengo estómago. Que el mío se lo comieron los pájaros que viene por las noches a mi casa…"

"¿Cómo puedo, entonces, comer… cómo?"

Una psicosis afectiva mono-delusional se diagnosticó. O si se prefiere una psicosis esquizofreniforme o esquizo-afectiva. (Para más información: /trabajos50/esquizofrenia-afectiva/esquizofrenia-afectiva2)

Un curso de electrochoques la resolvió de inmediato.

Para concluirlo este trabajo, todavía nos queda un caso aún más extraño, porque éste se desarrolla en el extremo opuesto de la vida y su evolución y resolución final, contiene argumentos muy controversiales.

Danielito

Su admisión, inicialmente, fue a un servicio pediátrico, en el Hospital de Niños Cardinal Glennon Memorial Hospital for Children de Saint Louis.

"Dani", su apodo, repentinamente había cambiado de ser un muchachito angélico y cariñoso a ser un niño agitado, explosivo, inaccesible, hostil y descontrolado.

Lo que sucediera en menos de dos semanas.

Cuando nos encontramos, fue en un salón de aislamiento, en la sección para niños desorganizados, o psicóticos, del hospital psiquiátrico, su mirada era la de un animal salvaje. Rehusaba la comida, sólo comiendo y bebiendo sus excrementos y, si no se lo impedían, mordiéndose a sí mismo y mordiendo a los demás.

Su cabeza estaba cubierta por chichones sangrantes, residuos de los golpes que se daba contra las paredes.

Vomitaba sin inducir la emesis, no hablaba sino que aullaba en terror. A menudo se lo descubría meciéndose y jadeando como si estuviera en un acto sexual –– entonces resoplando, repetía: "y, me da gusto — y me da gusto."

Por su rechazo a la comida, la pérdida rápida de peso, sus comportamientos extravagantes frente a la ingesta y su desorganización psíquica total — un trastorno esquizo-afectivo, se diagnosticó el cual remitió, rápidamente, con terapia específica. (Para mejor entendimiento, visiten: /trabajos57/anorexia-multilingue/anorexia-multilingue2)

En resumen

Los trastornos del comer son tan proteicos en sus manifestaciones como son los afectivos.

La anorexia atípica, por su parte, puede representar la aparición de una disorexia disimulada — como representaran "las alergias alimenticias" de la señora Sullivan, puede representar un trastorno afectivo severo, o atípicamente, puede manifestarse como complicación pediátrica.

Tres casos aquí presentados aportan conocimientos a un área de creciente interés.

Fin de la lección

Bibliografía

• Larocca, F.E.F: (1986) Eating Disorders Jossey-Bass

• Blinder, B et al: (1988) The Eating Disorders: Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment, PMA Publishing Co. pp. 477-81, 1988

• Giannini, A. et. al. (Eds.) : (1993) EATING DISORDERS, Plenum

• Larocca, F.E.F: The Constitutional Aspects of the Consolidation of a Program for Eating and a Program for Mood Disorders (in Giannini, A. et. al. (Eds.) EATING DISORDERS, Plenum. Pp. 334-351, 1993.

• Larocca, FEF: Anorexia Nervosa Atípica: Un Concepto Crítico, Habitualmente Ignorado en psikis.cl y en monografías.com

• Larocca, F. E. F: Automutilación… Psikis y monografías.com

• Larocca, F. E. F: Lección Número 47 monografías.com

• Larocca, F. E. F: Locura megaloblástica monografías.com

• Larocca, F. E. F: Las parorexias monografías.com

• Larocca, F.E.F.: UNA INTRODUCCIÓN AL ENTENDIMIENTO DE LAS DISOREXIAS Médico Interamericano, 5:12, pp. 27-30, 1986

• Larocca, F.E.F.: UNA REVISIÓN DE LOS DESÓRDENES DEL COMER, DEL ESTADO DEL ÁNIMO Y DE LA AYUDA PROPIA, Médico Interamericano, 6:4, pp. 11-25, 1986

• Larocca, F.E.F.: THE TREATMENT OF EATING DISORDERS Journal of Chiropractic Medicine, Vol. 24, No. 9, pp. 32-60, Sept. 1987

• Larocca, F.E.F.: SELF-HELP AN ESSENTIAL TOOL FOR THE TREATMENT OF EATING DISORDERS, Obesity "88 Update, February

• Larocca, F.E.F.: SELF-HELP IN ANOREXIA AND BULIMIA: PRINCIPLES OF ORGANIZATION AND PRACTICE (in The Eating Disorders: Medical and Psychological Bases of Diagnosis and Treatment, B.J. Blinder, B.F. Chaitin and R. Goldstein (eds.), PMA Publishing Co. pp. 477-81, 1988

• Larocca, F.E.F.: The Constitutional Aspects of the Consolidation of a Program for Eating and a Program for Mood Disorders (in Giannini, A. et. al. (Eds.) EATING DISORDERS, Plenum. Pp. 334-351, 1993.

• Cassell, D.K. and Larocca, F.E.F.: The Encyclopedia of Obesity and Eating Disorders. Facts on File, September 1994.

Autor:

Dr. Félix E. F. Larocca