Uso terapeútico de la morfina en el alivio del dolor posoperatorio

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo en treinta pacientes sometidos a cirugía de histerectomía abdominal y hernia inguinoescrotal de octubre 2011 a octubre 2012 en pacientes según la American Society of Anesthesiologys condición II, formándose dos grupos de quince pacientes, grupo uno se indicó anestesia espinal con lidocaína hiperbárica al 0,5 % (150 mg) (grupo control). En el grupo dos se aplicó anestesia espinal con lidocaína hiperbárica más 0,2 mg de morfina con el objetivo de aliviar el dolor posoperatorio. En el grupo uno disminuyeron las variables hemodinámicas como Frecuencia cardíaca y Tensión arterial sistólica y diastólica, pero su disminución fue más significativa en el grupo dos. En el grupo uno todos los pacientes tuvieron dolor en las primeras seis horas del postoperatorio sin embargo solo seis pacientes del grupo dos presentaron dolor en dicho período de tiempo, lo que demuestra la utilidad de la morfina en el alivio del dolor.

Palabras claves: Estudio, grupos, morfina, alivio, dolor.

Introducción

El dolor se considera una respuesta neurofisiológica muy compleja, que se diferencia notablemente de cualquier otra experiencia sensorial. Se entiende como la percepción de la nocicepción, y ésta se define como la actividad producida en el sistema nervioso por efecto de estímulos que real o potencialmente lesionan los tejidos.

Desde el punto de vista etiopatológico, el dolor se valora como signo de especial importancia diagnóstica en virtud de las características particulares con que se presenta. Pero en ciertas circunstancias el dolor se constituye en sí mismo en una entidad patológica propia que hay que tratar debidamente.

Los analgésicos opioides son un grupo de fármacos que poseen gran actividad analgésica, mediada por la activación de receptores específicos en el sistema nervioso central y periférico; son derivados del opio, bien semisintéticos o análogos sintéticos con muchas características en común.

Dentro de los procedimientos que se han utilizado en la interminable lucha de la humanidad para vencer el dolor está la aplicación de diversas sustancias en el sitio del dolor, ya en 1970 Simons demostró por primera vez la capacidad de los analgésicos narcóticos morfínicos para bloquear la conducción axonal, siguiendo estos reportes iniciales un gran número de trabajos han aparecido en la literatura mundial administrando por vía subaracnoidea, dichos opioides para tratar el dolor postoperatorio por su gran nivel de analgesia obtenido sin bloqueo motor simpático.

La morfina es una potente droga opiácea usada frecuentemente en medicina como analgésico. Fue bautizada así por el farmacéutico alemán Friedrich Wilhelm Adam Sertürner en honor a Morfeo, el dios griego de los sueños.

La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. Es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino, inoloro y soluble en agua.

Su estructura molecular es C17H19NO3 y su nomenclatura IUPAC es (5a, 6a)-Didehidro-4,5-epoxi-17-metilmorfinan-3,6-diol. Se administra en forma sulfatada, con una solubilidad de 60 mg/mL siendo su estructura (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20.

Fue administrada primero por vía estomacal, luego levantando la dermis y depositando la dosis necesaria. Finalmente adquirió gran notoriedad gracias a la invención de la jeringa de Prava y sobre todo a su utilización masiva por parte de los militares durante la guerra de 1907. A partir de 1951 fue posible la síntesis química y de derivados morfínicos.

Actualmente sigue siendo el analgésico clásico más eficaz para aliviar los dolores agudos, pero su utilización va decreciendo a medida que aparecen nuevas drogas sintéticas, las cuales se supone son menos adictivas y permiten que personas alérgicas a ella puedan aliviar igualmente sus dolores.

La morfina también se usa para paliar la adicción a ciertas drogas como la heroína y la cocaína.

Sus usos medicinales son como analgésico en hospitales para tratar dolencias: dolor en el infarto agudo de miocardio, dolor post-quirúrgico, dolor asociado con golpes, dolor provocado por el cáncer.

Dentro de sus contraindicaciones más frecuentes están la depresión respiratoria aguda, la pancreatitis aguda, el fallo renal (por la acumulación de morfin-6-glucurónido) y la toxicidad química (potencialmente letal para personas con baja tolerancia).

A pesar de todos los avances en el campo de la farmacología y las nuevas técnicas para alivio del dolor, este continúa siendo un problema para todos que necesitan de atención. Existe una falta casi absoluta de información sobre la importancia del dolor que experimenta el paciente y su repercusión sobre los distintos sistemas del organismo, desde los estudiantes de medicina, enfermería hasta médicos en general. La población continúa con la errónea creencia que es normal padecer dolor en determinadas circunstancias. Es tarea de los anestesiólogos enfrentarse día a día a la prevención y / o tratamiento del dolor, para que los pacientes se operen y vivan sin él, motivados por todo lo anteriormente expuesto se realiza el presente trabajo de investigación lo más amplio posible, con el objetivo general de determinar la utilidad de la morfina base en el alivio del dolor postoperatorio por vía intratecal y objetivos específicos como son conocer la calidad y duración de la analgesia en horas cuando la morfina base es utilizada, estimar los cambios hemodinámicos dados por las variaciones de la frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y diastólica en una valoración preoperatoria y a los treinta minutos de haber administrado la anestesia y mostrar los efectos indeseables en el estudio.

Se abordará la aplicación de este método alternativo por personal debidamente entrenado, con el fin de brindar una mejor calidad de vida a los pacientes que sufren por una u otra causa dolor.

Desarrollo

Se realizó un estudio retrospectivo en treinta pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma electiva de histerectomía abdominal y hernia inguinoescrotal en el período comprendido de octubre del 2011 a octubre del 2012 en pacientes con condición física II según la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología, se dividieron en dos grupos al azar de quince pacientes cada uno, grupo uno se le realizó anestesia espinal con lidocaína hiperbárica al 0,5 % (150 mg) (grupo control) previa asepsia y antisepsia de la región lumbosacra con trocar número veintidós a nivel del espacio Lumbar 3, Lumbar 4 y Lumbar 5.

Al grupo dos se le administró anestesia espinal con lidocaína hiperbárica de la misma forma y vía que el grupo uno diferenciándose de este último en que a la mezcla se le añade 0,2 mg de morfina base.

A todos los pacientes al llegar al preoperatorio previa consulta de anestesiología se le canalizó una vena con trócar plástico y mandril metálico número 18 con la finalidad de administrar volumen a razón de 10 ml /kg/hora de una mezcla de dextrosa al 5 % por esta misma vía se administró 10 mg de diazepám y 0,5 mg de atropina treinta minutos antes de la anestesia raquídea.

Se tuvo en cuenta en el control hemodinámico la medición de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial sistólica y diastólica diez minutos antes de realizada la anestesia indicada así mismo cada cinco minutos, una vez realizada hasta un tiempo de treinta minutos y después cada diez minutos durante el resto del transoperatorio.

A todas las muestras le fueron valoradas las siguientes variables: edad, sexo, frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica y diastólica, calidad y duración de la analgesia. Para medir la eficacia de dicho método se usó la escala descriptiva verbal que consiste en ofrecer a los pacientes un número de descriptores para que indiquen cuál de ellos describe mejor la intensidad el dolor, se utilizó como descriptores las palabras: sin dolor, dolor leve, moderado y severo.

Para la duración de la analgesia se tuvo en cuenta el tiempo en que el paciente no refirió dolor.

Se definió la bradicardia cuando la frecuencia cardiaca obtenida fue inferior a 60 latidos por minuto e hipotensión arterial una disminución mayor o igual al 30% de los valores preoperatorios.

Tabla No. 1: Representación de la edad y sexo de cada grupo

Como se aprecia en la tabla 1, los dos grupos son comparables ya que en ellos existe homogeneidad en cuanto a edad promedio y sexo, fue llamativo un ligero predominio de las féminas, lo que determinó una mayor cantidad de histerectomías sobre las herniorrafias, esto último tiene relación con la media de las edades de los casos, pues la enfermedad fibromatosa uterina y otras afecciones que en la mujer conllevan a la histerectomía es más frecuentes encontrarlas en estas edades, no así la enfermedad herniaria del hombre que aparece en edades más avanzadas de la vida.

Tabla No 2: Comportamiento de la hemodinamia en ambos grupos.

Fuente: Hojas de Cargo

En la investigación según se puede observar en la tabla 2 la frecuencia cardiaca preoperatoria en ambos grupos fue similar, sin embargo, a los treinta minutos de iniciada la operación en los dos grupos se comprobó una disminución de la frecuencia cardiaca que fue más marcada en el grupo dos pero sin significado estadístico y que está relacionado con el uso aquí de la morfina, también fue objetivable una disminución moderada de la tensión arterial sistólica y diastólica siendo más marcado en el grupo dos, de esta forma se hizo evidente que el uso de la morfina intratecal produjo una disminución de los parámetros hemodinámicos en los pacientes a los cuales se le aplicó, es decir, fue frecuente la bradicardia, la hipotensión predominantemente sistólica, lo cual está en correspondencia con la bibliografía consultada.

Tabla No 3: Comportamiento de la analgesia en ambos grupos.

Fuente: Hojas de Cargo

Cuando se compara la duración de la analgesia en los diferentes grupos se establecieron intervalos de tiempo de seis horas, de forma que permitiera hacer un mejor análisis de los resultados obtenidos como se puede apreciar en la tabla 3, en el grupo uno en el cual no se utilizó morfina intratecal el 100% de los pacientes presentó dolor dentro de las primeras seis horas, por lo que fue necesario la aplicación de analgésicos habituales por vía endovenosa para mejorar el confort de estos pacientes, sin embargo, en el grupo objeto de estudio al aplicar la morfina base intratecal se logró prolongar el efecto analgésico por un tiempo mayor de 18 horas en el 80% de los pacientes, se debe señalar que algunos autores han reportado un efecto analgésico más prolongado (48 horas) pero asociada a la bupivacaína, el efecto analgésico prolongado de la morfina se explica por su alto grado de hidrosolubilidad que hace su absorción muy lenta a nivel subaracnoideo además solo seis pacientes refirieron dolor y sin necesidad de usar analgesia convencional, con una rápida movilización, recuperación, disminución de complicaciones y alta precoz del paciente.

Tabla No 4: Efectos indeseables más frecuentes

La tabla 4 muestra los efectos indeseables más frecuentes que se presentaron en ambos grupos intervenidos como se observa no existió ningún paciente con depresión respiratoria, pues se utilizó la dosis adecuada y es notable la similitud encontrada con relación a los vómitos y las nauseas solo difiriendo en el prurito nasal, como se conoce estos efectos secundarios están en relación con el uso de la morfina. Han sido reportado las nauseas en un 47%, los vómitos en un 33% de los casos y el prurito nasal en un

20 % aunque se describen otros efectos indeseables con su uso como retención urinaria y sedación, estos no fueron hallados entre los casos.

Con este trabajo se ha comprobado los beneficios del uso de la morfina base intratecal en el alivio del dolor del paciente quirúrgico tan frecuente en la cirugía y que muchas veces conlleva a complicaciones postoperatorias que pueden y deben ser prevenidas, la calidad y la duración de la analgesia en horas utilizando la morfina base fue excelente por lo fue evidente el confort de los pacientes tratados que no requirieron del uso frecuente de analgésicos lo que, además, reporto un beneficio económico al sistema de salud de este país.

Finalmente se ha logrado introducir otra técnica más de analgesia postoperatoria y con ello consolidar el servicio de dolor agudo de la institución médica disminuyendo el uso y costo de otros analgésicos habituales logrando el alta precoz de los pacientes.

 Conclusiones

Este estudio tiene en el área de la atención a la salud humana un amplio campo de acción, pues es necesidad perfeccionar los medios, métodos y conocimientos en este sentido y es permanente dado el hecho de que trata de mejorar la calidad de vida del ser humano.La salud es uno de los renglones primordiales en el índice de desarrollo humano. Mediante la investigación se demostró la aplicación de la morfina en el alivio del dolor durante el periodo posoperatorio, además se expresó el comportamiento hemodinámico de los pacientes en el periodo perioperatorio y se expuso las reacciones adversas que se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes estudiados.

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Autor:

Dra. Josefa Palmira Boza Santos

Dr.José Alberto López Pena

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación..

Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.

Instructor Cirugía General

Instructor Cirugía General.

Jaguey Granda Matanzas.

Enviado por:

José Lapeira Viera

Universidad de Ciencias Médicas.

Matanzas, Cuba.

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