Embarazo, parto y puerperio: conceptos y prácticas de las parteras en el Estado de Morelos
Enviado por XOCHITL CASTAÑEDA-CAMEY, LIC. EN ANTROP.
En México existe una forma mixta de atención al fenómeno de salud-enfermedad, donde interactúan básicamente, tres sistemas: la medicina doméstica, la académica y la tradicional. En cuanto a salud reproductiva se refiere, en el estado de Morelos aproximadamente 50 por ciento de las mujeres del área rural son atendidas por parteras, quienes constituyen uno de los principales recursos de la medicina tradicional. El objetivo del estudio fue conocer y describir los conceptos, recursos y prácticas utilizados con las parteras en la atención al embarazo, parto y puerperio, así como ubicar sus características sociodemográficas, su distribución geográfica, su número y el grado de adiestramiento que poseen. Se llevó a cabo un censo basado en tres fuentes donde se indagó sobre siete variables básicas.
Esta información se completó con entrevistas estructuradas a informantes clave que permitieron establecer un perfil de los diferentes tipos de parteras de acuerdo con la población que atienden y los recursos que utilizan. Los resultados más relevantes indican que existen 630 parteras distribuidas en los 32 municipios del estado, con una edad promedio de 52 años; asimismo, el 50 por ciento ha asistido a cursos de entrenamiento. Se detectó que el 17.5 por ciento corresponde a la categoría de partera tradicional; 50 por ciento son empíricas adiestradas, y 11.6 por ciento, empíricas sin adiestramiento. Un 20 por ciento no pudo situarse dentro de estas tipificaciones. La sólida identificación social y cultural que existe entre las parteras y sus usuarias, hace manifiesta la necesidad de incorporar este valioso recurso a los programas rurales de salud reproductiva.
Palabras clave: partera, medicina tradicional, salud reproductiva, cursos de entrenamiento .
ABSTRACT
In Mexico a combined type of care for the health-sickness phenomenon exists, where three systems interact: domestic, academic and traditional medicine. In relation to reproductive health, in the state of Morelos approximately 50 per cent of women in rural areas receive attention from traditional birth attendants, who make up one of the principal resources of traditional medicine. The goal of this study was to gather knowledge about and describe the concepts, resources and practices used by traditional birth attendants in their care during pregnancy, birth and puerperium; and likewise to determine their socio-demographic characteristics, their geographic distribution, their number and the level of training which they possess. A census based on three sources was carried out in which information about seven basic variables was sought. This information was completed with structured interviews with key informants which allowed the definition of a profile of the different types of traditional birth attendants according to the population they care for and the resources they use. The most relevant results indicate that 630 traditional birth attendants are distributed throughout the 32 municipalities of the state, with an average age of 52 years and 50 per cent having attended training courses. 17.5 per cent fall within the category of traditional birth attendant, 50 per cent are trained empiricists and 11.6 per cent are non-trained empiricists. The 20 per cent did not fit this typology. The strong social and cultural identification that exists between traditional birth attendants and their patients indicates the need to incorporate this valuable resource in rural reproductive health programs.
Key words: birth attendant, traditional medicine, reproductive health care systems, training courses Castañeda-Camey X. Pregnancy, delivery and puerperium: Concepts and practices of traditional birth attendants in the state of Morelos.
Existe en México una amplia gama de prácticas médicas y, por lo tanto, muy variadas relaciones entre los pacientes y los recursos médicos; más que una dicotomía entre medicina tradicional y medicina moderna, se aprecia un horizonte donde interactúan la medicina doméstica, la tradicional, la institucional y la medicina privada, a través de sus agentes: médicos, cirujanos, homeópatas, hierberos, parteras, etcétera. Asimismo, el hecho de que la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, los Servicios Coordinados de Salud estatales, la medicina privada, la tradicional y la doméstica intervengan separada o conjuntamente, da lugar a un complejo escenario donde se perfila claramente un sistema mixto de atención a la salud.
A partir de este panorama (válido más o menos en todo el país), cabe determinar las razones de la derivación del enfermo a una u otra práctica medica. Al respecto, deben tomarse en cuenta los factores económicos, sociales y culturales que influyen en la derivación, así como saber quién, en el seno familiar, es el remitente y formula el primer diagnóstico y la primera acción terapéutica. La práctica demuestra también que los usuarios suelen demandar servicios en más de un ámbito, coordinando o complementando los recursos.
La significación de la medicina tradicional se orienta al alcance que tiene tanto cualitativa como cuantitativamente. Cabe señalar que en regiones muy alejadas de los centros urbanos, muchas veces es la única opción con que cuenta la población para enfrentarse al binomio salud-enfermedad. Algunos especialistas estiman que, por lo menos, 20 millones de habitantes la emplean como única posibilidad.(1)
Cualitativamente, su importancia radica en el hecho de que sus conceptos, recursos y prácticas se sitúan dentro del mismo código de adscripción colectiva. No está desarticulada del contexto socio-cultural del demandante.
En el estado de Morelos, un porcentaje considerable de mujeres recurren a la medicina tradicional durante el embarazo, el parto y el puerperio. Tanto en el área rural como en los centros urbanos, existe la demanda de servicios de parteras. Según datos del INEGI, en 1987 hubo en Morelos 41 214 nacidos vivos, de los cuales 15 944 (38.68%) fueron atendidos en instituciones de salud. Esto significa que el sector privado, tanto médico como tradicional, atendió a 25 270 (61.32%).(2)
Por las características económicas, sociales y culturales del estado, podemos inferir que alrededor del 50 por ciento de las mujeres del área rural son atendidas por parteras. Esta inferencia se basa en los siguientes datos:
– En 1990 se registraron alrededor de 660 parteras,* en relación a los 22 gineco-obstetras registrados en 1984, tanto del sector público como del privado.(3) La diferencia es considerable, aun a pesar de que existe una variación de seis años entre un dato y otro y de que en los centros de salud rurales muchas veces la atención gineco-obstétrica es proporcionada por médicos generales, pasantes o enfermeras.
– Según la Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud (ENFES) en 1987, en localidades menores de 2 500 habitantes, las parteras atendieron el 44.55 por ciento de los partos y los médicos el 37.9 por ciento. En las comunidades de 2 500 a 20 000 habitantes, esta proporción es del 23.7 por ciento por parteras y 66 por ciento por médicos.(4)
Los servicios médicos hospitalarios de Morelos se caracterizan por graves carencias, principalmente en el área rural. Las últimas cifras de 1990 muestran un total de 583 camas en todo el estado (0.452 camas X 1 000 habitantes), y un total de 929 médicos (0.731 médicos X 1 000 habitantes). Además, la distribución de los recursos de salud es desigual.
El crecimiento demográfico previsto para el año 2000 muestra que habrá un alto porcentaje de mujeres en edad reproductiva.
Por las tasas de fecundidad existentes en el área rural, se puede deducir que la población que tendrá necesidad de atención gineco-obstétrica, rebasará la capacidad de respuesta institucional.
Esa perspectiva lleva a instituciones como el Instituto Nacional de Salud Pública, a considerar la necesidad de crear modelos de atención a la salud de la mujer rural. En respuesta, se ha diseñado un modelo donde se combinan recursos de los dos sistemas de salud más importantes (tecnología médica y recursos de la medicina tradicional).
Así , el objetivo de este trabajo fue conocer, evaluar y describir los conceptos, recursos y prácticas utilizadas por las parteras de Morelos en la atención al embarazo, parto y puerperio. Asimismo, ubicar las principales causas de demanda de atención de la población hacia este sector terapéutico, con el objeto de diseñar modelos de atención a la salud reproductiva que articulen los recursos tradicionales locales con el sistema de salud institucional.
Se realizó un censo de parteras del estado de Morelos a partir de tres fuentes:
1) Censo Nacional de Parteras Tradicionales del Estado de Morelos, realizado por la Secretaría de Salud.
2) Censo Nacional de Parteras realizado por la Secretaría de Educación Pública en coordinación con el Instituto Mexicano del Seguro Social.
3) Datos obtenidos por investigadores del INSP, como parte del proyecto "Modelos alternativos de atención a la salud de la mujer rural en Morelos".
Este censo brinda información sobre:
a) Número y edad de las parteras que atienden el embarazo, parto y puerperio en el estado.
b) Escolaridad y capacitación que poseen.
c) Distribución geográfica en el estado.
d) Características de los diferentes tipos de parteras.
Las variables que se incluyeron fueron:
a) Ubicación geográfica: dirección, localidad, municipio y jurisdicción sanitaria.
b) Edad de la partera: se agrupó en rangos de 20 años, considerando que representa un movimiento generacional.
c) Educación: se tomó en cuenta solamente el indicador de alfabetismo.
d) Adiestramiento: asistencia a cursos de capacitación, año e institución que impartió el curso. En este censo sólo se tomó en cuenta el último curso al que asistió la partera.
A partir de este censo, se seleccionaron cuatro informantes clave a quienes se les aplicó una guía de entrevista estructurada, por medio de la cual se obtuvo información cualitativa sobre cada etapa del ciclo reproductivo.
Las áreas que se indagaron fueron:
1) Aspectos normales
2) Factores de riesgo y entidades nosológicas tradicionales
3) Métodos de diagnóstico y tratamiento
4) Procedimientos instrumentales empleados
5) Resultados de la atención ofrecida
6) Relación con los servicios institucionales
7) Cambios atribuidos a los cursos de adiestramiento
El análisis de la información se realizó a través de técnicas antropológicas de análisis cualitativos.
A continuación se ofrecen algunos de los resultados preliminares, tanto del censo como de la guía de entrevista estructurada.
1) Las personas que ejercen el oficio de parten son, en su totalidad, mujeres. El total de parteras detectadas por el censo del INSP fue de 630, distribuidas en los 33 municipios del estado. Las otras dos fuentes registran 197 por parte de la SSA y 524 por parte del IMSS.
2) La edad promedio es de 52 años. Su distribución fue la siguiente: 42 parteras menores de 30 años (7.4%), siendo la más joven de 14; 206 quedaron ubicadas en el grupo entre 31 y 50 años (36.3%) y 274 entre 51 y 70 años (48.3%). Mayores de 70 años fueron 45 parteras (7.9%).
3) En cuanto al alfabetismo, más de la mitad de las parteras (63.5%) sabe leer y escribir.
4) El 50.3 por ciento afirmó haber asistido a cursos de capacitación y, por el contrario, el 38.1 por ciento nunca había asistido. La baja proporción de parteras con capacitación formal indica que alrededor de la mitad ha adquirido sus conocimientos por tradición oral; en otras palabras, a pesar de los esfuerzos de las instituciones por ofrecer capacitación, ésta sólo alcanza a una proporción reducida del total de parteras. Sin embargo, durante los últimas décadas ha aumentado constantemente el número de cursos que se imparten.
5) En lo que se refiere a la distribución geográfica, se observó que la Jurisdicción Sanitaria I concentra la proporción más elevada de parteras. La alta cifra de parteras en zonas urbanas (por ejemplo Cuernavaca), permite inferir que la población no sólo recurre a ellas cuando se carece de un servicio institucional, sino también como respuesta al tipo y calidad de la atención ofrecida. El mayor número de parteras se localiza en las zonas periurbanas. Ello también podría deberse a otro fenómeno: un mayor registro de parteras en las ciudades, donde tienen mayor relación con los servicios de salud y el subregistro que, por el contrario, probablemente subsiste en áreas más distantes.
PERFIL DE LA PARTERA DE MORELOS
Dentro de los terapeutas tradicionales, es quien tiene mayor importancia numérica y la única a la que se le han destinado planes y programas institucionales (desde 1926). No se puede hablar de una partera en términos generales. En trabajos anteriores en Morelos,(5) de acuerdo al tipo de recursos que emplean y los campos de atención que abarcan, se han agrupado en tres categorías:
Partera tradicional
Se localiza básicamente en el área rural donde la ascendencia indígena es todavía considerable. Esta partera generalmente obtuvo sus conocimientos por tradición oral y de generación en generación. El principal recurso que emplea es la herbolaria medicinal aunque, dada su inserción en la modernidad, eventualmente también utiliza medicamentos de patente. Muy a menudo recurre a acciones manuales (sobadas, manteadas, masajes, etc.) y a los recursos hidroterapéuticos (TEMAZCAL, por ejemplo) para afrontar algunos de los problemas de la morbilidad reproductiva. Muchos de los conceptos que maneja forman parte del código de valores comunitario que, al ser rastreados, se ubican dentro de la cosmovisión prehispánica (por ejemplo, la dualidad frío- calor, el concepto de "naturaleza", de los "aires", etcétera). Atiende partos normales y distócicos; problemas de esterilidad (caída de los ovarios, frialdad en la cintura, infecciones genitourinarias, etcétera). Se ocupa asimismo de padecimientos comunes durante el embarazo (calambres en las extremidades, "antojos" no satisfechos, "mal de orín").
Cuando actúa en zonas con enormes carencias de servicios médicos y ante padecimientos graves (toxemia, hemorragias, infecciones), suele hacer uso de los recursos tanto tradicionales como médicos que tiene al alcance. En este sentido, está en juego su prestigio y la continuidad de la demanda de su servicio, basada en los resultados de la atención ofrecida: una partera a la que se le han muerto varias mujeres, pierde la confianza que la comunidad le ha otorgado, pese a que muchas veces las condiciones en que llega la paciente son las causantes del deceso.
Su campo de acción con frecuencia se extiende también a las enfermedades del recién nacido, sobre todo aquéllas englobadas dentro de los síndromes de filiación cultural (mollera caída, mal de ojo, susto, etcétera); 17.5 por ciento de las parteras censadas corresponden a esta categoría.
El número de parteras tradicionales tiende a decrecer por la estrategia de los programas de entrenamiento y por la misma inserción de México en la modernidad.
Partera empírica adiestrada
Parteras que han sido captadas por las instituciones de salud y a quienes se ha adiestrado a través de cursos en el manejo occidental del embarazo, el parto y el puerperio. Han adoptado los conceptos médicos, el manejo de medicamentos de patente y el material quirúrgico. Sin embargo, es frecuente que continúen utilizando recursos herbolarios tradicionales y realizando terapias manuales (sobadas, manteadas, masajes, etcétera). En los cursos de adiestramiento a parteras, se hace énfasis en la detección y referencia de embarazos y partos de alto riesgo. Por esta razón es frecuente que la partera empírica adiestrada atienda básicamente partos normales, algunos trastornos de la esfera ginecológica y algunas enfermedades infantiles.
Un aspecto que cabe señalar es la importante labor que han realizado en la esfera de la planificación familiar. Gran parte del desarrollo de estas políticas en el área rural recae en las parteras, hecho que incluso se traduce en su denominación popular: "partera pastillera", "partera promotora". El 50.3 por ciento de las parteras censadas cae dentro de este rango.
Partera empírica no adiestrada
Emergen como agentes de salud en núcleos con alta movilización de población (migraciones, asentamientos marginales), generalmente en zonas urbanas marginadas. Este tipo de parteras carece del contexto ideológico y de los conocimientos previos de las dos categorías anteriores. Su esfera de atención se centra en partos normales, en el uso de medicamentos de patente, instrumental y material mínimo necesario en la atención del parto. De acuerdo con los datos, 11.6 por ciento de las parteras corresponde a esta categoría.
Cabe señalar que las tipificaciones anteriores son dinámicas. A menudo se observa que una partera entrenada sigue recurriendo a los conceptos de la medicina tradicional y a la herbolaria, y paralelamente a los medicamentos de patente. Asimismo, la práctica muestra que las usuarias suelen demandar servicios en forma mixta.
En México, en el área rural, aproximadamente 40 por ciento de los partos son atendidos por parteras. Existe una sólida identificación social y cultural entre las demandantes de la atención tradicional y la partera, ya que comparten los mismos códigos de adscripción colectiva. Esto revela que cualquier modelo de atención a la salud reproductiva que se diseñe para el área rural, debe considerar la participación de la partera. En este sentido, es necesario conocer cuáles son los conceptos, los recursos, las prácticas y las ideas que maneja la partera, con el objeto de diseñar un sistema eficiente de articulación con el sector salud.
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Solicitud de sobretiros: Lic. Xóchitl Castañeda Camey, Instituto Nacional de Salud Pública, Av. universidad 655, colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.
-1 Departamento de Investigación en Salud de la Mujer, Centro de Investigación en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.
Fecha de recibido: 16 de abril de 1991
Fecha de aprobado: 27 de febrero de 1992
* Información obtenida en el Censo General de Parteras del Estado de Morelos, realizado por el centro de Investigación en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud Pública.
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
SEPTIEMBRE – OCTUBRE DE 1992, VOL.34, No.5
AUTOR;
XOCHITL CASTAÑEDA-CAMEY, LIC. EN ANTROP.
REFERENCIAS
1. Lozoya X. medica Tradicional. México, D.F.: CEESTEM- IMPEPLAM, 1980; 3 (10): 67.
2. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e informática. X Censo General de Población. Proyecciones bajo hipótesis programática. México: INEGI, 1981.
3. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, Secretaría de Salud. Información estadística. Sector Salud y Seguridad Social. Cuaderno No.5. México: INEGI-SSA, 1980.
4. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud 1987. México, D.F.: SSA, 1987.
5. Zolla C, Mellado V, Castañeda X. Embarazo y parto en el medio rural mexicano. México D.F.: CIESS, 1989.