La detección del síndrome de flujo vaginal en el parto pretérmino

Resumen

La OMS señala que cada año se esperan 14 000 000 de partos pretérmino, lo cual constituye una verdadera epidemia. En el 50% no se conoce la causa. En más de la mitad de éstos se supone que sea por una infección, el Síndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso caracterizado por: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia, fetidez vaginal que conllevan etiopatologicamente al desencadenamiento de un parto pretermino. En el 1er trimestre del 2015 nuestro policlínico ha presentado 9 partos pretermino, 7 de ellos relacionados con una forma clínica de infección vaginal, sobre esta base el presente estudio está dirigido a determinar las características sociodemográficas, conductuales y educacionales que presentan las gestantes de nuestra área de salud que permiten o interrumpen el diagnóstico del síndrome de flujo vaginal entre marzo y abril de 2015. Con este propósito se realizó un estudio descriptivo prospectivo con una muestra de 33 embarazadas con edades gestacionales entre 30 y 36 semanas con riesgo de parto pretermino en consultorios médicos de familia docentes del Policlínico 50 aniversario de Manicaragua. Durante la realización de la investigación, se emplearon la encuesta, el análisis documental, el cálculo porcentual y la estadística. La caracterización realizada permitió constatar que: el 91 % de las pacientes negaban signos y síntomas de infección vaginal al interrogatorio, evidenciándose al examen físico (Especulo) una forma clínica del síndrome de flujo vaginal (SFV). La vaginitis fue la patología más representativa del estudio con un 85 % de presentación y las gestantes con un nivel social y educacional bajo fueron las que más demostraron ambigüedad en el examen. Esta es la razón por la cual proponemos la reevaluación con espéculo, de todas las gestantes con riesgo de parto pretérmino a las 34 semanas independientemente del interrogatorio para disminuir la evolución solapada del SFV y la incidencia de la prematuridad mejorando así los indicadores de los servicios de salud y el bienestar del binomio materno fetal.

Introducción

El parto pre término, condición de etiología multifactorial que se produce entre las 22 y 36.6 semanas de edad gestacional, constituye un problema de salud a nivel mundial que alcanza una frecuencia entre 4 y 9 % y contribuye a aproximadamente 75 % de la mortalidad perinatal. El mismo repercute sobre la morbilidad y mortalidad materna y, además, sobre la calidad de vida de los niños sobrevivientes. Todo ello justifica trabajar en interés de modificar las causas que conducen al mismo. En el 50% de los partos pretérmino no se conoce la causa. En más de la mitad de éstos se supone que sea por una infección([1] ). El diagnóstico de vaginosis bacteriana antes de las 16 semanas de embarazo se asocia a un incremento de 5 veces la frecuencia de aborto tardío y parto pre término.

El ministerio de salud Publica Cubano provee una atención: precoz, periódica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participación de la comunidad de las gestantes. Se realizan exámenes complementarios con el objetivo de una atención integral como es el caso de Técnica de Gram , el exudado vaginal, el examen con especulo como parte del examen físico previo interrogatorio, para diagnosticar signos y síntomas de la infección vaginal , dándose gran importancia a la subjetividad de la paciente para referir síntomas en cualquiera de las consultas programadas , excepto en la captación del embarazo y entre las 26 y 28 semanas donde se realiza examen con especulo control obligatorio o sea independientemente de la voluntad de la paciente. En nuestro estudio pretendemos demostrar la insuficiencia con la que hoy está diseñado el programa en este aspecto y restarle importancia a la subjetividad de las pacientes a la hora de referir signos y síntomas del síndrome de flujo vaginal pues trataremos de demostrar lo insidioso y solapado que puede ser el SFV que incide posteriormente en un parto pretermino con las consecuencias casi siempre nefastas clínicamente de esta entidad.

Durante el 1er Trimestre del año 2015 nuestra área de salud ha presentado un total de 9 partos pretérminos, con la correspondiente morbilidad que representa este hecho para el binomio madre-feto : con consecuencia socioeconómica ,del desarrollo y poniendo en peligro la vida de los individuos involucrados, de ellos 1 por Hematoma retro placentario, otro por preeclampsia grave y 7 de ellos asociados de una forma u otra a algún cuadro clínico de infección perteneciente al síndrome de flujo vaginal y cada una de ellas había referido en la consulta inmediatamente anterior al parto no tener signos ni síntomas de flujo vaginal. Dada la relación fisiopatológica entre la colonización de los órganos genitales femeninos internos y el desencadenamiento del parto pre terminó nos encomendamos a la tarea de interpretar este fenómeno e identificar el porqué de la permanencia de flujo vaginal en las gestantes que habían presentado un buen seguimiento según el consenso de ginecología y aun así presentaban un parto pre término producto o asociado a alguna forma clínica de infección vaginal.

Durante todo el embarazo existe normalmente un aumento en las secreciones vaginales, provocado especialmente por el aumento de las hormonas placentarias. Eso lleva a la aparición de un flujo que se caracteriza por ser blanquecino, con poco olor, líquido, muy similar al que muchas mujeres tienen en el período premenstrual ([2] ).Las mujeres se quejan de "secreción vaginal" sólo cuando se modifican las características del contenido vaginal fisiológico en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias.

El síntoma "secreción vaginal" se muestra, generalmente, en presencia de vaginitis (infección en la vagina), cervicitis (infección del cuello del útero) o ambas.El embarazo es una de las situaciones que incrementa fisiológicamente la secreción de las glándulas vestibulares y endocervicales y, por tanto, la cantidad del contenido vaginal. Pero si presenta un flujo vaginal amarillento, verdoso o espeso con mal olor o acompañado de ardor, prurito, enrojecimiento de la zona genital, puede deberse a una infección que requiera de un tratamiento específico dependiendo de la causa que lo provoque. ([3]).

La presencia de estos microrganismos no sólo produce fetidez y prurito, sino que ataca la inmunidad celular vaginal, lo que explica los resultados adversos asociados con la vaginosis en la gestación y, especialmente, los productos del metabolismo bacteriano anaerobio que estimulan la decidua, provocando liberación de citokinas pro inflamatorias, prostaglandinas y fosfolipasa A2, posibilitando el desencadenamiento del parto pre término.

La diferencia en la respuesta inmunitaria del huésped explica la razón de que algunas mujeres sean asintomáticas o no experimenten un parto pre término como consecuencia de una vaginosis bacteriana o, incluso, por qué algunas no adquieren la infección.

Además de constituir una molestia por los síntomas que provoca en la gestante, la vaginosis bacteriana es de interés en Obstetricia y Medicina Materno Fetal porque, al asociarse a infección ascendente del tracto genital, incrementa el riesgo de: Aborto tardío, Corioamnionitis, Rotura prematura de las membranas ovulares, Trabajo de parto pre término, Parto pre término, Endometritis puerperal. Además, la morbilidad y mortalidad del parto pre término están incrementadas en su presencia.

La gestante debe ponerse en contacto con su médico de inmediato si sospecha que tiene una infección vaginal o si ha tenido una relación sexual con una pareja que puede tenerla. De esta manera, puede recibir tratamiento de inmediato para proteger su salud y la de su bebé. De ahí la importancia de conocer las manifestaciones clínicas del síndrome del flujo vaginal, sus riesgos, el tratamiento a indicar en cada caso, su prevención y complicaciones en el embarazo

Las 7 gestantes que presentaron un parto antes de las 37 semanas en nuestra área de salud en su última consulta negaron cualquier signo o síntoma de infección vaginal lo cual contrasta con el resultado de presentar un cuadro clínico característico y diagnóstico del síndrome de flujo vaginal en el momento del parto pretérmino , esto es considerado contradictorio y deja una implicación evidente de la subjetividad de las pacientes a la hora referir los síntomas para un adecuado diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección vaginal y evitar así el parto pretérmino.( [4]

Las razones anteriores conducen al planteamiento del siguiente problema científico:

¿Cómo realizar un diagnóstico eficaz y oportuno del síndrome de flujo vaginal en las gestantes del Policlínico Docente "50 Aniversario" de Manicaragua, para la prevención del parto pretérmino?

Objetivo general

• 1. Caracterizar los aspectos socio demográficos, conductuales y educacionales de las gestantes de nuestra área de salud que permiten o interrumpen el diagnóstico del síndrome de flujo vaginal.

Objetivos específicos

• 1. Diagnosticar las principales formas clínicas del SFV que presentan las embarazadas con riesgo de parto pretérmino del policlínico 50 Aniversario.

• 2.  Elaborar la propuesta de acciones, a desarrollar con las embarazadas, para contribuir a la prevención del parto pretérmino disminuyendo así su incidencia.

Marco teórico referencial

El parto pretérmino constituye uno de los grandes retos en la atención prenatal, si se tiene en cuenta que aporta 70 % de la mortalidad perinatal. En los EE.UU. se presenta con una frecuencia de 12 % y ocasiona gastos de 26 billones de dólares anualmente, de manera que el costo por cada pretérmino es de 51 000 dólares aproximadamente. Es, además, la causa de 50 % de la mortalidad infantil y de 36 a 40 % de los niños con daño neurológico a largo plazo.1 La prematuridad y el bajo peso al nacer son las principales causas de muerte en el mundo en desarrollo, la identificación de los factores que las propician o de "riesgo", constituye un empeño de la obstetricia moderna.

La primera clasificación sobre la prematuridad data de 1919.1,2 En 1960 la OMS acordó definir pretérmino para el nacimiento que ocurre antes de las 37 semanas y bajo peso para todos los niños que nacen con menos de 2500g, sin importar la fecha.3 Múltiples son las investigaciones realizadas acerca de las causas que provocan el parto pretérmino y de ellas, la infección amniótica, la isquemia uteroplacentaria, las malformaciones, la sobredistensión uterina, la infección del tractus genital, los factores inmunológicos y otros, son las más invocadas.4-6 A nivel mundial uno de cada seis niños nace bajo peso (17 %), la mortalidad de estos en su primer año de vida es 40 veces mayor a los que nacen con peso adecuado.7,8 Nuestra sociedad ha logrado establecer índices anuales decrecientes comparables con países desarrollados,9 no obstante, a pesar del avance en perinatología el futuro neurológico de estos niños es incierto, por lo que nos motivamos a realizar este estudio.  

Es difícil la relación que se presenta entre la dificultad de determinar el origen del parto pretérmino y el ascenso cada vez mayor de sus tasas en todo el mundo. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que ocurran unos 14 000 000 de partos pretérminos, lo cual será una verdadera epidemia a escala mundial.2

Se conoce el carácter multifactorial del parto pretérmino, puesto que en su ocurrencia intervienen enfermedades maternas, fetales y ovulares, así como estilos de vida y diferentes situaciones sociales, siendo la infección una de sus causas principales; todo lo cual ha motivado que en múltiples investigaciones se haya asociado el parto pretérmino y la presencia de infección intraútero. Si se tiene en cuenta que la aparición de esta infección está básicamente relacionada con la vía ascendente, resultan importantes las alteraciones en la flora vaginal que dan paso al desplazamiento de los lactobacilos y la instauración de una flora patógena, que constituye la primera etapa del síndrome de infección intrauterina.2,3

Si se tiene en cuenta que la infección como causa de parto pretérmino es más frecuente mientras menor es la edad gestacional, se infiere que el aporte de recién nacidos por debajo de 1 500 g se relaciona de manera general con resultados perinatales adversos; por tanto, el medio vaginal desempeña gran importancia en la génesis, cuando se desplazan los mecanismos defensivos relacionados con la autodepuración y se instaura una flora patógena que ensombrece el pronóstico.4

En 1972, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el parto pretérmino (PP) como aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestación o menos de 259 días, contados a partir de la fecha de la última menstruación. Está considerado como un factor fundamental que incide sobre el aumento de la mortalidad perinatal, daña la salud del recién nacido y puede predisponer a la aparición de diversas enfermedades. Asimismo, los perinatos sobrevivientes con prematuridad extrema, presentan un mayor riesgo de experimentar retraso del desarrollo psicomotor y trastornos neurológicos durante la infancia; por tanto, las expectativas no incluyen solo la supervivencia, sino también la calidad de vida.1

La vaginosis y las vaginitis constituyen causas de pérdida de las defensas de los mecanismos defensivos, lo cual da lugar a la colonización de bacterias que crean la puerta de entrada al medio interno y condicionan la infección. Esta última se relaciona con parto pretérmino, depresión al nacer, encefalopatía neonatal, hemorragia intraventricular, leucomalasia, displasia broncopulmonar y daño neurológico.5,6

La vaginosis bacteriana es una entidad clínica que ha conllevado a la comunidad médica a buscar soluciones terapéuticas, con el fin de reducir su impacto en el resultado perinatal; la vaginitis aerobia se instaura sobre los mismos cambios que ocasiona la pérdida de los mecanismos defensivos y por eso pueden concomitar en el desplazamiento de la flora normal, de modo que muchas veces facilita la presencia de ambas entidades, lo cual complica aún más el futuro perinatológico en estas pacientes.7

 La vaginosis bacteriana (VB) es un desequilibrio de la flora vaginal normal en el que proliferan las bacterias anaerobias y disminuyen los lactobacilos. Se ha demostrado que durante el embarazo esta se asocia con un resultado perinatal adverso y, en gran medida, con el nacimiento pretérmino.

En la VB proliferan bacterias como la Gadnerella vaginalis y gérmenes anaeróbicos del tipo Mycoplasma homonis y especies de Mobiluncus, Peptococcus y Peptostreptococcus. Permanecen en dudas los mecanismos por los cuales estos microorganismos, que normalmente se encuentran en pequeñas cantidades en la vagina, comienzan a multiplicarse; mientras que los lactobacilos disminuyen y pueden llegar a desaparecer. La acción de los lactobacilos está dirigida generalmente a la producción de peróxido de hidrógeno, lo cual es de vital importancia en los mecanismos de prevención para la VB, pero se han planteado problemas hormonales ya que solo afecta a mujeres en edad reproductiva.

Esta no parece ser una enfermedad de trasmisión sexual, aunque puede estar asociada a la actividad sexual; asimismo, no es provocada por un solo patógeno, sino que se considera una enfermedad polimicrobiana. En muchos casos puede tener un curso asintomático y en otros distinguirse por la presencia de anormalidades sintomáticas como las secreciones vaginales, pero no se no caracteriza por la reacción inflamatoria.

Los estudios evidencian en la VB un incremento de 1000 veces en cuanto a la cantidad de bacterias anaeróbicas, pues existe un cambio en la población de lactobacilos que permite el paso de organismos facultativos a anaeróbicos y, por tanto, la proliferación de microorganismos como Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Eubacterium, Bacterioides y Mycoplasma.

El olor a pescado se relaciona con las amidas, que son producidas por diferentes microorganismos (cadaverina, putrecina y trimetilamida). Estas se detectan cuando se mezclan con hidróxido de potasio al 10 % y el olor se produce cuando se liga una gota de este compuesto con una de secreción vaginal.

Células guías: son células de tipo epitelial y presentan un número de bacterias que se adhieren a su superficie, lo cual propicia que el borde de dichas células presente tonalidad oscura.

En contraste con los hallazgos, en casi todos los otros tipos de vaginitis el epitelio vaginal de la VB tiene una apariencia normal y generalmente no hay leucocitos. Por otra parte, hasta 40 % de las mujeres normales asintomáticas sin vaginitis presentan Gadnerella vaginalis, sin embargo, tienen como característica distintiva que el aumento de 10 a 1 000 veces en la concentración de bacterias anaerobias y Gadnerella vaginalis cambia la naturaleza asintomática en la gran mayoría de los casos. El aumento de estas concentraciones parece ocasionar también infecciones urinarias altas relacionadas con intervenciones quirúrgicas. Se conoce, además, la relación de VB con infección por cesárea RR de 6.

El empleo de una prueba de Gram tiene aceptada sensibilidad y especificidad y es considerado como un medio de diagnóstico alternativo. Existen sistemas de puntajes que usan un número bajo o ausencia de lactobacilos donde se presenta, además, aumento de bacilos gramnegativos y gramvariables, que se utilizan en determinados laboratorios para diagnosticar esta entidad clínica.

El resultado perinatal adverso asociado a vaginosis ha presentado contradicciones, pues se presenta en algunas mujeres que la padecen y en otras no. De todas maneras una afirmación es su asociación con el parto pretérmino, con la rotura prematura de membranas, con la bacteriuria asintomática, así como también con la corioamnionitis y la endometritis posparto. Para el parto pretérmino se ha planteado un RR de 2,6, así como infección del líquido amniótico y corioamnionitis RR de 2-3.

Existe una relación entre parto pretérmino y vaginosis, lo cual ha sido identificado en correspondencia con la elevada concentración de fosfolipasa A2 que actúa sobre la cascada de la prostaglandina producida en pacientes con vaginosis bacteriana. Esto también explica la mayor frecuencia de rotura de membranas, que según se plantea es precedida por el aumento del PH.

La VB se considera de presentación relativamente frecuente, incluyendo la población de bajo riesgo, de manera que identificarla y establecer el tratamiento consecuente podría reducir los indicadores de parto pretérmino y el riesgo de resultado adverso en los recién nacidos. 5,6,18-29

La Vaginitis aerobia se caracteriza por presentar un desorden de la flora vaginal, caracterizado por una fuerte reacción inflamatoria como respuesta de tipo inmune, lo que establece una diferencia clara con la presentación clínica de la vaginosis bacteriana.

Después de la definición relacionada con el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS), diferentes investigadores se han pronunciado por esclarecer su relación con la infección vaginal y su ascenso al medio interno. La vaginitis aerobia se caracteriza por la presencia de interleucina (IL) 1,6 y 8 en el curso de la gestación, lo cual participa en la ocurrencia de complicaciones tales como funisitis, parto pretérmino, FIRS, encefalopatía neonatal, hemorragia intraventricular, leucomalasia y daño neurológico.

Este tipo de infección se ha relacionado también con complicaciones maternas como el parto pretermino , la endometritis, la infección en otras localizaciones y la dificultad respiratoria.

En la vaginitis aeróbica se produce un desplazamiento de los lactobacilos, asociado a una fuerte reacción inflamatoria en la que se presentan comensales entéricos y patógenos; la inflamación de la mucosa marca la diferencia con la VB. La presencia de IL1-B, IL6 e IL8 en determinadas concentraciones es inversamente proporcional a la de lactobacilos; sin embargo, en la VB hay un aumento moderado de IL1-B, pero no de IL6 e IL8.

En la VA la actividad de las interleucinas está exacerbada con elevación de la IL 1-B, IL6 e IL8, lo cual determina un cuadro local en la vagina caracterizado por una fuerte reacción inflamatoria. Al respecto, se ha determinado la presencia de estas concentraciones elevadas de interleucina en el líquido amniótico, como resultado de la diseminación ascendente de la infección que debilita las membranas, con la aparición de rotura prematura de las membranas (RPM) y corioamnionitis. En estos casos puede existir un FIRS por cada 2 pacientes que presenten RPM, evidenciando el compromiso de los microorganismos que constituyen esta flora patógena sobre la evolución del embarazo.

El desplazamiento de la flora vaginal, dado por la pérdida de los lactobacilos y el aumento del pH, facilita la instauración de la VB y de la VA; por tanto, ambas afecciones pueden concomitar, pero la segunda de estas se presenta con una reacción inflamatoria intensa, que permite vincularla de manera intensa a resultados perinatales adversos. La identificación y el tratamiento en la fase preconcepcional o tempranamente, durante el curso del embarazo, pueden disminuir su impacto en la morbilidad y mortalidad perinatal.

Se conoce que el parto pretermino tiene un carácter multifactorial, puesto que en su ocurrencia intervienen enfermedades maternas, embarazos múltiples originados por técnicas de reproducción asistida e inductores de la ovulación, infecciones, estilos de vida y diferentes situaciones sociales — elementos básicos en su génesis –; todo lo cual ha generado en el primer mundo un grupo de investigaciones relacionadas con la proteómica, dirigidas a encontrar biomarcadores proteicos que contemplen todas las posibles patogenias. El término biomarcador no está bien definido; pero un marcador para parto pretérmino podría incluir algún factor que permita predecir su aparición, ya sea de índole demográfica, de comportamientos personales, de hallazgos en el examen físico o de medición de alguna sustancia en un líquido biológico. Las fuentes básicas para el estudio de la proteómica en busca de biomarcadores son la placenta y el líquido amniótico, según lo afirmado en diferentes publicaciones.2-4

Lo más difícil estriba en la relación que se establece entre la dificultad para determinar su origen y el incremento de sus tasas actuales. La OMS señala que cada año se esperan 14 000 000 de partos pretérmino, lo cual constituye una verdadera epidemia. Este fenómeno ha elevado los importes por atención en las últimas 2 décadas, no solo en la fase perinatal, sino también a largo plazo; al respecto, un análisis realizado de 20 estudios reveló un considerable incremento de los costos en estos recién nacidos, tanto en el período neonatal como después del egreso hospitalario.1

Sin duda alguna, la prematuridad constituye uno de los grandes problemas por resolver en este siglo XXI, con el aporte que corresponde al desarrollo de la medicina perinatal. El avance en este campo de las ciencias médicas ha permitido alcanzar mejoras en los índices de supervivencia; sin embargo, continúan presentándose complicaciones después del nacimiento, que en muchos casos causarán secuelas visuales, auditivas, neurológicas y cognoscitivas, entre otras, e impactarán sobre la calidad de vida de estos niños. Su costo en términos de mortalidad es muy alto. Según datos recientes, mueren por esa causa 68 % en el componente de la fetal, 70 % de los recién nacidos, estos últimos en la primera semana de vida y 69 % de las defunciones perinatales.1

De lo anterior se infiere la necesidad de actuar en los diferentes niveles de atención y básicamente desarrollar su prevención como la piedra angular de su posible solución, teniendo en cuenta además que su origen multifactorial requiere seguir adentrándose en el campo de la investigación para alcanzar estos objetivos.1,2

Entre las posibles causas que pueden generar un nacimiento pretérmino, se impone considerar la función del cuello uterino en el mantenimiento de la gravidez y los partos normales, puesto que está conformado y cerrado hasta que se modifica al final del embarazo y trabajo de parto; por tanto, resulta lógico pensar que las modificaciones cervicales aparecidas antes de finalizar la gestación, permiten predecir un parto pretérmino, pero esto es solo considerando la tercera parte de las pacientes que lo experimentan, toda vez que el alto riesgo de que ello ocurra, no siempre implica variaciones en el cuello uterino. Por consiguiente, puede decirse que el cérvix modificado es solo un eslabón en la cadena de factores de riesgo que condicionan el parto pretérmino.5,6

De estas interpretaciones se deriva que la cervicometría es válida como prueba de pesquisaje para parto pretérmino, pero que solo se justifica en población con riesgo, donde se tomen en cuenta, además, la competencia del observador y el control de calidad de los equipos, pues solo así podrá contribuir a la solución de tan difícil problema de salud.6

 Según estadísticas sanitarias, actualmente el parto pretérmino se produce de forma espontánea en 50 % de los casos: en 25 % relacionado con indicaciones médicas y en igual porcentaje con la rotura prematura de membranas. Ello significa que en un considerable número de pacientes con factores de riesgo, la observación de las características del cérvix podría proporcionar tempranamente patrones de alarma en ese sentido.

Una clasificación conocida, según la cual el parto pretérmino extremo es el que se presenta antes de las 27 semanas, el moderado entre las 28-31 semanas y el leve a las 32 o más, muestra una orientación adecuada respecto a intensidad para el nacimiento prematuro; sin embargo, lo más interesante es que mientras más tempranamente se produzca el parto antes del término, mayor será la posibilidad de que recurra en edades precoces.

Se conoce que un antecedente de parto pretérmino predispone a 20 % de que se repita en otro embarazo y que un precedente de 2 duplica la probabilidad de su ocurrencia; pero cuando primero tiene lugar un parto antes del término y luego otro a término, el riesgo es intermedio.

El embarazo múltiple constituye una de las causas del aumento de partos pretérmino como resultado del desarrollo de los tratamientos para combatir la infertilidad, donde intervienen los inductores de la ovulación y la reproducción asistida, lo cual favorece que su presentación sea, por tanto, entre 3-6 veces más frecuente.

Se dice modernamente que mientras las gestaciones únicas incrementan el parto pretérmino en 61 %, las múltiples lo hacen en 168 % e incluso en 615 % cuando son 3 o más los productos de la concepción. En igual sentido se señala que 30 a 50 % de los embarazos múltiples y 75 % de trillizos, se producen en mujeres infértiles menos jóvenes, tratadas para que puedan procrear, lo cual se considera otro posible elemento de riesgo. En algunas regiones del planeta, hasta 56 % de los nacidos de embarazos múltiples, nacieron antes del término.

Aproximadamente un tercio de los partos prematuros están asociados con una infección corioamniótica. Se ha propuesto a una gran cantidad de microorganismos como causa de la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto, del parto prematuro o de ambos, por ejemplo: vaginosis bacteriana, trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, estreptococos del grupo B.5-9 El bajo peso al nacer producto de un parto antes de tiempo es el índice más importante para determinar las posibilidades del recién nacido de sobrevivir y tener un crecimiento sano, constituye uno de los principales problemas obstétricos actuales pues está relacionado con más del 75 % de la mortalidad perinatal. Esta complicación repercute negativamente sobre la morbimortalidad infantil, puede tener efectos nefastos en la etapa adulta. Teniendo en cuenta las consecuencias negativas que puede causar la sepsis vaginal sobre la madre y el neonato nos propusimos realizar la siguiente investigación.

Diseno metodológico

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, con el objetivo de determinar las características sociodemográficas, conductuales y educacionales que presentan las gestantes de nuestra area de salud que permiten o interrumpen el diagnóstico del síndrome de flujo vaginal. La población o universo de estudio fue de 144 embarazadas tomándose una muestra de 33 embarazadas con riesgo de parto pretermino entre 30 y 36 semanas de gestación en consultorios docentes del Policlínico 50 aniversario de Manicaragua.

Excluyendo de la muestra las que presentan menor tiempo de gestación (22 a 30) pues por programa se implementa ya el examen con especulo control entre 26-28 semanas y dado que la mayor incidencia de nuestro policlínico de partos preterminos es en este periodo a estudiar quedo conformada la muestra por las embarazadas que cumplan los criterios de inclusión, por lo que el muestreo será no probabilístico intencional.

Criterios de inclusión

• Embarazadas con riesgo de parto pretérmino entre 30 y 36 semanas de gestación.

• Pacientes que residan en el área de salud de CMF docentes del policlínico.

• Las que acepten participar en el estudio, con consentimiento informado.

Criterios de exclusión

• Embarazadas que no cumplieron con los criterios de inclusión.

• Gestantes con trastornos psiquiátricos, que afectan sus procesos cognitivos.

• Las que cambien su lugar de residencia , en el tiempo establecido para el estudio

Métodos a emplear:

• Análisis de documentos: para la revisión de las historias clínicas y orientaciones del PAMI.

• Encuestas: para constatar la ambivalencia entre el interrogatorio y el examen físico (espéculo) de las gestantes en la práctica de la propuesta de intervención.

• Entrevista: para comprobar los conocimientos de las embarazadas acerca del SFV y las consecuencias del parto pretermino.

• Pre-experimento: para validar la propuesta.

• Enfoque de sistema: para estructurar las acciones educativas a desarrollar con las embarazadas.

Operacionalización de las variables

Sociodemográficas: edad, escolaridad, condiciones socioeconómicas.

Clínicas y propias de la gestación: Formas clínicas del síndrome de flujo vaginal, antecedente de sepsis vaginal en I, II o I y II trimestre y ambivalencia entre interrogatorio y examen con especulo que presentaban las pacientes durante el estudio.

Métodos y técnicas empleadas.

Se emplearon los siguientes métodos:

Del nivel empírico: entrevista (interrogatorio clínico) y análisis documental. (Anexos 1 – 3)

Metodología

Los datos obtenidos fueron tomados de las historias clínicas individuales, las fichas familiares, el libro de registro del Departamento de Estadística del Policlínico, y el cuestionario aplicado a las pacientes, con el objetivo de obtener la información referente al interrogatorio en consulta programada sobre la presencia de signos o síntomas del SFV y la forma clínica evidenciada al examen con especulo del examen físico. Para la recolección de la información las pacientes fueron citadas a sus consultorios, donde se les aplicó la encuesta y el examen ginecológico en condiciones de privacidad y previo consentimiento informado.

• . Procesamiento y análisis de los datos

Se emplearon técnicas estadísticas acorde al diseño del trabajo. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos confeccionados en Microsoft EXCEL 2007 para facilitar su comprensión.

Las medidas de resumen utilizadas fueron:

• Números absolutos.

• Porcentajes

Una vez analizada la información, los resultados obtenidos fueron analizados empleando los métodos teóricos de inducción–deducción y análisis-síntesis. Se contrastaron los datos primarios y los resultados del proceso de síntesis con otros reportes.

• Consideraciones éticas

Con la investigación se cumplieron los siguientes objetivos:

• 1. Posibilitar la investigación médica en beneficio de la sociedad, en especial la comunidad.

• 2. Preservar los derechos legales y éticos, de las pacientes participantes en el estudio.

• 3. Ofrecer bienestar a las embarazadas.

La información se suministró de forma oral. Ninguna paciente fue obligada a participar en la investigación, y poseyeron la oportunidad de preguntar sobre los pormenores del estudio.

El consentimiento fue registrado de forma apropiada con la firma de las pacientes, después de haber recibido y comprendido la información

Las orientaciones dadas, especificarán que la negativa a participar o el abandono de la investigación, en cualquier momento, no afectó los cuidados posteriores que reciben en el área de salud.

Resultados y discusión

En la tabla 1 se presenta la distribución de las gestantes según las características sociodemográficas estudiadas.

Tabla 1. Variables sociodemográficas de las embarazadas con Riesgo de parto pretermino. Policlínico "50 Aniversario" de Manicaragua. Marzo de 2015.

Respecto a la edad predominó el grupo entre 20 y 29 años con 17 casos, que representó el 51,6 % del total, seguido por las mujeres entre 30 y 34 años (6) para un 18,1 %.. En menor frecuencia se mostró el riesgo de parto pretermino en 9 embarazadas entre 15 y 19 años (27,3 %), y en las mayores de 35 años (1 caso) lo que significó solo el 3,1 % de total. El mayor número de mujeres estuvo incluido en el rango de edad reproductiva óptima, de 20 a 35 años (23 pacientes para 69,7 %).Estos resultados coinciden con el consenso de obstetricia cubano donde incluyen la edades extremas como riesgo de presentar parto pretermino como culminación de la gestación.

La escolaridad mas representada en las embarazadas del estudio con riesgo de parto pretérmino fue la secundaria básica y la preuniversitaria con 14 y 10 respectivamente, así como el nivel socioeconómico medio destacó con 19 para un 57,6 %.

Tabla 2. Distribución de las embarazadas según forma clínica del SFV. Policlínico "50 Aniversario" de Manicaragua. Marzo de 2015.

La forma clínica del SFV más representativa del estudio fue la vaginitis con 28 pacientes para un 85 %, la cervicitis como entidad solo se presento en una paciente y la combinación de ambas formas clínicas (cervicovaginitis) se presento en un 12 % de los casos, lo cual coincide con la incidencia de las infecciones vaginales en un estudio realizado en el hogar materno "Mariana Grajales Coello" con predominio de vaginitis en un 83% en gestantes con riesgo de parto pretérmino en Sto de Cuba.

Tabla No 3 Distribución de las embarazadas según antecedentes de infección vaginal en I y II trimestre o ambos. Policlínico "50 Aniversario" de Manicaragua. Marzo de 2015.

De las 33 embarazadas con riesgo de parto pretermito del policlínico 50 aniversario todas presentaron antecedentes de flujo vaginal en algún momento de la gestación 15 lo realizaron en el I trimestre para un 45 % siendo el tiempo gestacional mas representativo para presentar infección vaginal , del II trimestre 8 presentaron para un 24 % y 10 habían presentado una continuidad en la infección vaginal o sea del I y II trimestre hasta el estudio. Estos resultados coinciden con un estudio publicado en la Revista Cubana Medicina General Integral v.26 n.2 de la Ciudad de La Habana  2010 con 291 gestantes entre 1y 49 años de edad, de ellas 182 con infección vaginal para una incidencia de la infección de 62,54 %, lo cual indica un marcado aumento en el número de casos de infección vaginal en este grupo de pacientes.

Gráfico no 1 Distribución de la ambivalencia entre interrogatorio y examen físico (Ex con espéculo) en las embarazadas en el estudio. Policlínico "50 Aniversario" de Manicaragua. Marzo de 2015.

En este gráfico queda evidenciado con un 91 % de los casos que 30 gestantes con riesgo de parto pretermino incluidas en el estudio negaron síntomas de flujo vaginal al interrogatorio y posteriormente en el examen con especulo presentaban una forma clínica de infección vaginal y solo 3 pacientes no mostraron ambivalencia en el estudio o sea no refirieron síntomas y al examen no presentaban flujo vaginal, este es uno de los resultados más importantes del estudio pues evidencia la continuidad solapada del SFV que pudiera desencadenar un parto pretermino en estas gestantes que la mayoría ha pasado todo el tiempo gestacional con infección vaginal. Esto demuestra fallas en el sistema de salud que le da gran importancia a la subjetividad de las pacientes a la hora de una consulta ginecobstétrica en el embarazo hacia el último trimestre.

Gráfico no 2 Distribución de la ambivalencia entre interrogatorio y examen físico (Ex con espéculo) en las embarazadas en relación edad en el estudio. Policlínico "50 Aniversario" de Manicaragua. Marzo de 2015.

En el gráfico anterior se distribuyen las pacientes ambivalentes de acuerdo a la edad que presentaban al ser incluidas en el estudio de ellas se demostró una mayor ambivalencia en los grupos de edad de 15-19 con 9 y en el de más de 35 años con 1 con un 100 % de ambivalencia en ambos grupos, esto coincide y se suma con las normas de ginecobstetricia donde se informa que las gestantes en edades extremas son las pacientes que más riesgo presentan de tener un parto pretermino, y sobretodo las gestantes adolescentes que no tienen suficiente madurez para concebir y llevar a término una gestación .

Gráfico no 3 Distribución de la ambivalencia entre interrogatorio y examen físico (Ex con espéculo) en las embarazadas en relación con el nivel de escolaridad en el estudio. Policlínico "50 Aniversario" de Manicaragua. Marzo de 2015.

En el gráfico anterior se distribuyen las pacientes ambivalentes de acuerdo a la escolaridad que presentaban al ser incluidas en el estudio de ellas se demostró una mayor ambivalencia entre la primaria y secundaria básica terminada con 100 % de los casos o sea la totalidad de las embarazadas de estos dos niveles educacionales no referían signos o síntomas de infección ,evidenciándose una relación inversamente proporcional al nivel cultural y a la solicitud de asistencia médica en cuestiones de examen ginecostetrico para referir signos o síntomas de infección vaginal o sea las gestantes con más bajo nivel cultural son las que más negaron presentar flujo vaginal y sus formas clínicas al examen con especulo eran las más acentuadas en cuanto a severidad de la infección.

Gráfico no 4 Distribución de la ambivalencia entre interrogatorio y examen físico (Ex con espéculo) en las embarazadas en relación con el nivel de socioeconómico en el estudio.

Las gestantes con riesgo de parto pretérmino del estudio se distribuyeron de acuerdo al nivel socioeconómico y la capacidad de referir signos o síntomas de infección vaginal evidenciándose en el nivel bajo con un 100 % de las gestantes ambivalentes o sea las que presentaban mala situación económica referían no tener flujo pero si presentaban dicha entidad clínica. Esta situación fue mejorando proporcionalmente a medida que se elevaba el nivel económico adquisitivo pues las pacientes fueron menos ambivalentes mientras los ingresos monetarios y el nivel de vida fue mejor. En los niveles económicos medio y alto existía menor ambivalencia hacia este último con solo un 50 % de los casos.

Conclusiones

La OMS señala que los partos pretérmino llegarán a constituir una verdadera epidemia, es un reto para los profesionales de salud detenerla, este trabajo aporta su grano de arena a esa intervención. Concluimos que la caracterización sociodemografica de las gestantes con riesgo de parto pre término del policlínico 50 Aniversario de Manicaragua está formada por una mayoría de embarazadas adolescentes entre 15 a 19 años y del grupo 20 a 29 con 26 feminas en total, que exibian un predominio de nivel cultural : primaria y secundaria básica terminada con un 12 y 42 % respectivamente que a su vez presentaban un nivel socioeconómico medio-bajo. Durante el examen físico completo el 85 % de ellas negaron signos o síntomas de infección vaginal contrarrestando con una positividad del examen con especulo hacia alguna forma clínica del síndrome de flujo vaginal. La vaginitis fue la entidad más representativa y se demostró una continuidad del flujo en la mayor parte del embarazo.