Intervenciones quirúrgicas por dientes retenidos (página 2)

El hecho de esta peculiar anormalidad en la erupción de los dientes debe buscarse en su causa primaria en el mismo origen de la especie humana, en el eslabón en que el hombre como tal inicia su línea evolutiva. Los antropólogos afirman que la cerebración del ser humano agranda su caja craneana a expensas de los maxilares. Las diferentes partes del aparato estomatognático han disminuido en proporción inversamente a su plasticidad, es decir, los que más han empequeñecido son los músculos, porque han disminuido su función masticatoria, seguidamente los huesos y por último los dientes. Una dieta blanda y refinada que requiere menor trabajo de masticación, favorece esta tendencia, haciendo innecesario poseer un aparato masticatorio poderoso. Un gran número de personas posee dientes retenidos, y por ésta, como por otras razones, el hombre perderá los terceros molares, a los que seguirá la impactación o pérdida de otros dientes como los incisivos laterales y los segundos premolares (2, 9).

A nuestros servicios acuden diariamente pacientes con signos y síntomas de retención dentaria, o se realiza el hallazgo accidentalmente durante el examen clínico o en radiografías de rutina, lo que unido a la no existencia de estudios sobre el tema en nuestra provincia, nos motivó a realizar esta investigación con la que se pretende obtener una guía científicamente elaborada que sirva de piedra angular para futuras investigaciones y para mayor organización del trabajo docente asistencial; en aras de planificar los recursos humanos y materiales en los servicios, como contribución al ahorro y como parte del amplio programa de desarrollo de la salud pública en nuestro país.

Este estudio se realiza con el objetivo de determinar el comportamiento de las intervenciones quirúrgicas por dientes retenidos en los pacientes de la zona norte de Ciego de Ávila, para lo cual nos trazamos los siguientes objetivos específicos:

1. Distribuir los pacientes en estudio según grupos de edades y sexo.

2. Describir el comportamiento de los dientes retenidos de acuerdo a:

Nomenclatura, localización anatómica y tratamiento recibido.

3. Determinar en las intervenciones quirúrgicas realizadas a los pacientes la frecuencia de aparición de las siguientes variables: Riesgo quirúrgico, complicaciones y vía de acceso a la consulta de Cirugía Máxilo Facial.

Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con dientes retenidos, atendidos en el servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital General Provincial Docente de Morón, residentes en la zona norte de Ciego de Ávila, en el período comprendido entre enero de 2003 a diciembre de 2004 para determinar el comportamiento de la retención dentaria en estos pacientes.

El universo de trabajo estuvo constituido por los 155 pacientes intervenidos por dientes retenidos en el servicio y período referidos con anterioridad, en los cuales se trataron 180 dientes en un total de 172 intervenciones.

Para la obtención del dato primario se confeccionó un formulario donde se recogió la información necesaria para la ejecución de la investigación. Se utilizó como fuente de información las historias clínicas, los informes operatorios y los partes diarios.

En este trabajo se consideraron las siguientes variables:

• 1. Edad en el momento del tratamiento, conformándose los siguientes grupos de edades:

0-15 años, 16-30 años, 31-45 años, 46-60 años, 61 y más años.

• 2. Sexo biológico:

Femenino, masculino.

• 3. Nomenclatura del diente retenido:

Terceros molares inferiores, Terceros molares superiores, Caninos superiores, Premolares inferiores, Caninos inferiores, Premolares superiores, Incisivos centrales superiores, Incisivos laterales superiores, Supernumerarios, otros no mencionados con anterioridad.

• 4. Localización anatómica:

Maxilar, mandíbula, y en cada caso región anterior y región posterior.

• 5. Tratamiento recibido:

Avulsión quirúrgica, operculectomía, enlace para tracción por medios ortodóncicos.

• 6. Riesgo quirúrgico:

Edad avanzada, diabetes Mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, discrasias sanguíneas, fiebre reumática, pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, otros no mencionados anteriormente.

• 7. Complicaciones:

-Inmediatas: Luxación de los dientes vecinos, desgarros mucosos, lesiones de estructuras nerviosas, fractura de la tuberosidad, comunicación bucosinusal o buconasal, fractura mandibular, luxación mandibular, otras no mencionadas anteriormente.

-Mediatas: Hemorragia alveolar, absceso subperióstico, alveolitis., trismo mandibular, parestesias o disestesias, disfunción de la Articulación Témporo Mandibular, otras no mencionadas anteriormente.

8.- Vía de acceso a la consulta de Cirugía Máxilo Facial:

Atención primaria de Estomatología General Integral, Ortodoncia, Periodoncia, Prótesis, otras: Remitidos del área de salud o que acudieron por medios propios.

Los datos se recogieron y determinaron según la clasificación de las variables, se procesaron con ayuda de un programa de computación y se distribuyeron según su frecuencia. Se utilizó el cálculo porcentual como medida de resumen de la información, presentándose los resultados a través de tablas de contingencia y gráficos.

El informe final se confeccionó teniendo en cuenta la metodología y los requisitos establecidos por el Departamento de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila, utilizándose para su redacción el programa Microsoft Word y para la confección de las tablas el programa Microsoft Excel.

Control semántico

Diente retenido: diente que no ha brotado según la edad en que debe hacerlo.

Diente incluido: diente totalmente intraóseo y que no ha podido erupcionar sin que exista obstrucción por otro diente.

Diente enclavado: diente incluido que perfora el tejido óseo.

Diente impactado: cuando se encuentra directamente contactando con otro diente.

Resultados

Tabla #1: Al distribuir los pacientes intervenidos quirúrgicamente según grupos de edades y sexo se pudo observar que la mayor frecuencia se ubicó entre 16 y 30 años (52.26%), seguidos de los pacientes entre 31 y 45 años (21.94%). El 60.00 % de los pacientes correspondió al sexo femenino, observándose su predominio en todos los grupos de edades.

Tabla #2: La mayor frecuencia de retención dentaria correspondió a los terceros molares inferiores representados por el 52.77% de todos los dientes retenidos intervenidos en el período estudiado. Los terceros molares superiores y los caninos superiores continuaron en orden de frecuencia. Esto se debe a que los terceros molares son los últimos dientes en erupcionar y en numerosas ocasiones ya no existe el espacios suficiente para su correcta ubicación en el arco. Lo mismo sucede con el canino superior pero en el sector anterior de la cavidad bucal, situación en la que también influye que su germen dentario se forma muy alejado del alveolo.

Tabla #3: Al distribuir los dientes retenidos según la localización anatómica se obtuvo que el 96.33% se ubicó en la mandíbula región posterior, dato que se debe a la mayor frecuencia de retención de los terceros molares inferiores. El 53.52% de los dientes retenidos ubicados en la región anterior correspondieron al maxilar, representados en su mayoría por los caninos superiores y dientes supernumerarios.

Tabla #4: El 93.89% de los tratamientos realizados correspondió a la avulsión quirúrgica con predominio en todos los grupos dentarios, excepto en los incisivos centrales superiores a los que en el mayor número de casos se les realizó enlace para tracción. Numerosa y variada es la literatura científica que señala la avulsión quirúrgica como tratamiento usual para los dientes retenidos, al igual que la realización conjunta de procedimientos quirúrgicos con tratamientos ortodóncicos, preferiblemente en la región anterior de la cavidad bucal como son los casos de traccionamiento quirúrgico de incisivos centrales y caninos superiores.

Tabla #5: En las 172 intervenciones quirúrgicas realizadas a los pacientes con dientes retenidos se obtuvo una frecuencia de aparición de riesgo quirúrgico de 41.27% siendo la hipertensión arterial la que se presentó en el mayor número de pacientes representada por el 13.37%. Por orden de aparición le continuaron el tratamiento con antiagregantes plaquetarios (9.30%) y las cardiopatías (5.81%).

Tabla #6: De las 172 intervenciones quirúrgicas realizadas a los pacientes, 41 presentaron complicaciones inmediatas, lo que representó el 23.83%. En general se pudo apreciar una baja frecuencia de las mismas en todas las ocasiones excepto la luxación de dientes vecinos que se presentó en 21 intervenciones para un 12.20%. Este resultado pudo estar relacionado con la impactación del tercer molar en la raíz del segundo provocando la reabsorción radicular externa de este último y mayor susceptibilidad a su luxación durante la avulsión quirúrgica del tercero.

Tabla #7: En esta tabla se aprecia la frecuencia de aparición de complicaciones mediatas en los pacientes intervenidos quirúrgicamente con un total de 76 para el 44.18%, presentándose en el mayor número de casos el absceso subperióstico con el 12.79%, seguido por el trismo mandibular y la disfunción de la articulación temporomandibular, representados por el 11.62% respectivamente.

Gráfico #1: El 68.02% de los pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía Máxilo Facial fueron remitidos por los servicios de Atención Primaria de Estomatología General integral ya que el odontólogo es el encargado en el primer nivel de brindar atención a mayor número de pacientes y remitir al segundo los casos que lo necesiten.

Discusión

Variada y extensa es la literatura científica relacionada con los dientes retenidos. Autores de España, México, Brasil, Argentina, Colombia, entre otros y también autores de nuestro país han centrado su labor investigativa en este tema, lo que demuestra que la retención dentaria constituye un acápite importante de investigación.

Bernal Gómez (10) refiere que el 1,65% de los pacientes entre 15 y 19 años presentan dientes retenidos, no incluyendo terceros molares. Registró que el 65% de sus pacientes con edad promedio de 20 años tenía de uno a cuatro cordales retenidos, con preferencia por el sexo femenino, y que los individuos de piel negra presentan una frecuencia menor de retención dentaria, ya que sus maxilares de mayor tamaño permiten la erupción completa de todos los dientes. Otras publicaciones presentan resultados similares a los expuestos con anterioridad (11-13).

En una investigación epidemiológica sobre dientes retenidos, realizada en Argentina, se obtuvo como resultados que el tercer molar inferior es el diente que con mayor frecuencia se retiene en la cavidad bucal, seguido del tercero superior. El 38% de la población en estudio presentó estos molares retenidos, siendo más afectado el sexo masculino y los pacientes entre 18 y 30 años (14).

La impactación de los caninos superiores en el 2,2% de la población entre 7 y 13 años, siendo dos veces mayor en el sexo femenino fue el hallazgo de Fernandis Ballester, el que también encontró que sólo el 0,35% de su población presentó impactación del canino inferior (15).

Se estudiaron 601 pacientes que solicitaron tratamiento de Ortodoncia en la Clínica de la Universidad Tecnológica de México, de los cuales 35 presentaron retención de caninos, con una tasa de prevalencia de 5,8 (16).

Canaval y Perea (17) encontraron que los pacientes pediátricos presentaron diversas alteraciones de los tejidos dentarios, siendo los dientes retenidos la alteración por la que más comúnmente consultaron al cirujano dentista. Las piezas retenidas que se observaron con mayor frecuencia fueron caninos maxilares, seguidos de segundos premolares mandibulares e incisivos centrales superiores.

Marcelo Drummond (18) realizó un estudio radiográfico de 167 casos de terceros molares no erupcionados, observando en 50 de ellos la reabsorción radicular externa del segundo molar adyacente, lo que representó el 29,9% del total, dato que nos obliga a tener mayor cuidado en el control de los terceros molares en la práctica clínica.

La avulsión quirúrgica es el tratamiento usual para el diente impactado sintomático, pero además, dentro de la práctica de la cirugía bucal se desarrollan procedimientos quirúrgicos de realización conjunta con tratamientos ortodóncicos, siempre que la ocasión lo permita, preferiblemente en la región anterior de la cavidad bucal (13, 14, 16, 19 ). Variada es la literatura científica de presentación de casos de traccionamiento quirúrgico de caninos e incisivos centrales superiores (20-23).

Carrión Zabaraín y Castana Henríquez plantean otra opción de tratamiento realizando trasplantes dentales en pacientes que por alguna causa había que extraérseles algún diente, usando el tercer molar y dientes retenidos anteriores del mismo paciente para suplir el diente extraído (24, 25).

Toda intervención quirúrgica puede estar seguida por diferentes complicaciones postoperatorias como son: hemorragia, alveolitis, absceso subperióstico, dolor, trismo mandibular, parestesia, entre otras; que exigen su diagnóstico oportuno y tratamiento. Moreno G. (26) en Colombia, describió como principal complicación de la exodoncia del tercer molar inferior incluido, la alveolitis, seguida del trismo mandibular. Vara de la Fuente (27), en Madrid, obtuvo como complicación más frecuente en su estudio, la deshicencia de la sutura. En 680 pacientes operados de terceros molares retenidos, en Pinar del Río, se encontraron como complicaciones postoperatorias más frecuentes: la alveolitis, la celulitis facial, la hemorragia y el trismo mandibular (28).

En nuestro país se han publicado numerosas investigaciones relacionadas con los dientes retenidos. Rodríguez Calzadilla (29) obtuvo como resultado en un estudio en 1006 pacientes tratados quirúrgicamente, en Güines, La Habana; que el 50,89% correspondió a retenciones dentarias, con mayor frecuencia de los terceros molares, predominando el sexo femenino y las edades comprendidas entre 15-29 años. Resultados similares habían sido obtenidos por Carreras Martorell en Santiago de Cuba y Pupo Vega en Holguín (30, 31).

Díaz Fernández (32) analizó el efecto del tratamiento quirúrgico de los terceros molares inferiores sobre el síndrome de disfunción temporomandibular. Obtuvieron una disfunción moderada o severa en el 55% de los casos y ligera en el 45%; además comprobaron notables cambios en el rango del movimiento mandibular durante la apertura bucal máxima y en los movimientos de lateralidad de la mandíbula.

Estrada Sarmiento (33) en Bayamo, obtuvo que el 31,5% de las intervenciones por Cirugía Mayor Ambulatoria del paciente máxilofacial pediátrico, correspondiente a la exéresis de dientes retenidos. En otro estudio de este mismo autor "Morbilidad pediátrica máxilofacial en consulta externa", se encontró un predominio de los pacientes en los grupos de edades de 10-14 años y del sexo masculino. Los dientes retenidos ocuparon el primer lugar en las afecciones bucofaciales detectadas (34).

Cabreja Hernández y colaboradores (35) encuestaron a 130 estudiantes de la Facultad de Estomatología del ISCM de La Habana, obteniendo que la prevalencia de terceros molares retenidos fue mayor al 50%; los terceros molares mandibulares fueron los de mayor incidencia de retención; el sexo femenino fue el más afectado, predominando la posición mesoangular.

Conclusiones

• 1. La mayor frecuencia de pacientes con dientes retenidos se ubicó en el grupo de edades entre 16 y 30 años y en el sexo femenino.

• 2. Aproximadamente la mitad de los dientes retenidos correspondió a los terceros molares inferiores, por lo que la mayor frecuencia de estos se ubicó en la mandíbula región inferior.

• 3. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos fue la avulsión quirúrgica.

• 4. La hipertensión arterial constituyó el riesgo quirúrgico de mayor frecuencia en los pacientes intervenidos.

• 5. La luxación de dientes vecinos fue la complicación inmediata más frecuente y el absceso subperióstico la mediata que en mayor número de pacientes se presentó.

• 6. La Atención Primaria de Estomatología General Integral remitió el mayor número de pacientes con dientes retenidos a la consulta de Cirugía Máxilo Facial.

Anexo

Tabla No 1. Distribución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente según grupos de edades y sexo. Zona Norte de Ciego de Ávila. Enero 2003 – diciembre 2004.

Fuente: Formulario

Tabla No 2. Distribución de los dientes retenidos de acuerdo a la nomenclatura.

Tabla No. 3.Distribución de los dientes retenidos según la localización anatómica.

Tabla No.4. Distribución de los dientes retenidos de acuerdo a la nomenclatura y el tratamiento recibido.

Tabla No. 5. Distribución de los pacientes en estudio según el riesgo quirúrgico.

Tabla No. 6. Frecuencia de aparición de complicaciones inmediatas en los pacientes intervenidos por dientes retenidos.

Tabla No. 7. Frecuencia de aparición de complicaciones mediatas en los pacientes intervenidos por dientes retenidos.

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Autor:

Yarisleida Pérez López (1),

Eneisy Cárdenas Pérez (2),

Mara Morales Pardo (3),

Francisco Cepero Franco (4),

Yilian Quintero Herrería (5)

1.- Estomatólogo General Básico. Profesor instructor.

2.- Estomatólogo General Básico. Profesor instructor.

3.- Estomatólogo General Básico. Profesor instructor.

4.- Estomatólogo General Básico. Profesor instructor.

5.- Estomatólogo General Básico. Profesor instructor.

Filial de Ciencias Médicas "Arley Hernández Moreira"