Anatomía y fisiología normales, patología, generalidades.
HIPÓFISIS
Alteraciones patológicas del funcionamiento de la glándula pituitaria
Anatomía :
La glándula hipófisis o pituitaria, anida sobre la fosa hipofisiaria del hueso esfenoides, en la base del cráneo, localizada posterior e inferior a la fosa craneal posterior, queda separada de la fosa craneal media, esta hendidura recibe el nombre de silla turca, la porción anterior, el tubérculo de la silla turca, está flanqueada por proyecciones posteriores de las alas del esfenoides, la apófisis clinoides anterior. El dorso de la silla forma la pared posterior y sus esquinas superiores se proyectan hacia la apófisis clinoides posterior (fig. 1). En el adulto normal, la glándula tiene un peso de 0,5 a 0,8 gramos y un tamaño de 10 a 15 mm de diámetro, está conformada por dos componentes funcionales estructuralmente separados: un lóbulo anterior, también llamado adenohipófisis, constituido por células epiteliales secretoras, conforma dos tercios del volumen de la glándula y un lóbulo posterior, conocido como neurohipófisis, que constituye la parte neurosecretora, entre los lóbulos anterior y posterior, existe un tercero que los separa denominado lóbulo intermedio vestigial. (fig. 2, 3), (1) (2).
Sobre el techo de la fosa hipofisiaria, se encuentra el denominado diafragma de la silla turca, se trata de una lámina horizontal, circular y pequeña de duramadre, está formada por el pliegue dural que rodea a la hipófisis, alojada en la fosa, en el individuo normal, tiene la función de evitar que la membrana aracnoidea y por lo tanto el líquido céfalo raquídeo, entre a la silla turca. El diafragma selar posee una abertura central que da paso a las venas hipofisiarias y al tallo o infundíbulo hipofisiario que conecta al tálamo con la hipófisis. (fig. 4)
Sistema portal hipotálamo hipofisiario:
La hipófisis anterior es la glándula mas ricamente vascularizada de todos los tejidos de los mamíferos, tiene extensos senos capilares entre las células glandulares. Casi toda la sangre que entra en estos senos, pasa primero por un lecho capilar situado en el extremo inferior del hipotálamo, llegando a continuación, a través de pequeños vasos portales hipotálamo hipofisiarios, hacia los senos hipofisiarios anteriores. Una pequeña arteria, riega la parte inferior del hipotálamo, llamada eminencia media, conectada por debajo con el tallo de la hipófisis. Hay pequeños vasos sanguíneos que penetran hacia el interior de la eminencia media, volviendo posteriormente a su superficie y uniéndose entre sí para formar los vasos portales hipotálamo hipofisiarios, que a su vez descienden a lo largo del tallo de la hipófisis para llevar sangre hacia los senos hipofisiarios anteriores. La sangre arterial proviene de las carótidas. (fig. 1), (1) (2)
Histofisiología :
Entre el hipotálamo y la hipófisis, se conforma un eje que controla la función de varias glándulas endocrinas como la tiroides, las suprarrenales y las gónadas, y participa en varias actividades fisiológicas. Constituye actualmente un foco de atención y búsqueda en el entendimiento de la interacción cerebral y endocrina. Si se produce un daño o una interferencia en la glándula pituitaria que cause estados de hipo o hiperfunción, estos sin duda resultarán en cambios devastadores en la vida de una persona. Los lóbulos anterior y posterior son totalmente diferentes (figs. 2, 3). La neurohipófisis (posterior) está constituida por fibras nerviosas desmielinizadas, enmarañadas, que contienen gránulos secretores de hormonas hipofisiarias posteriores almacenadas, vasopresina y oxitocina. Estas hormonas son producidas en el hipotálamo y son transportadas a través de conexiones nerviosas hacia el lóbulo posterior.
La adenohipófisis (anterior) es la principal porción secretora de la hipófisis, está compuesta por cinco tipos celulares funcionales principales que producen las seis hormonas trópicas principales que son las siguientes: Hormona del crecimiento – (GH), secretada por las células somatotropa, al MO se ven acidófilas; Prolactina – (Prl), segregada por las células mamotropas, al MO se ven también acidófilas; Propiomelanocortina, de la cual derivan la adrenocorticotrofina (ACTH), la hormona melanocito estimulante (MSH), endorfinas y lipotropinas, es secretada por las células corticotropas que al MO se ven basófilas; Hormona tiroideo estimulante (TSH), segregada por las células tirotropas, también basófilas; Hormona folículo estimulante (FSH) y Hormona luteinizante (LH), ambas secretadas por las células gonadotropas, que son basófilas al MO.
Hay otro tipo celular, las células cromófobas que no reaccionan con anticuerpos frente a ninguna hormona conocida, se dividen en tres tipos: 1) células inactivas desde el punto de vista secretor, con escasos gránulos y con cantidades de hormona por debajo del umbral de manifestaciones clínicas e inmunohistoquímicas; 2) células nulas (no secretoras); 3) oncocitos que derivan de los dos tipos anteriores.
La TSH (tiroideo estimulante), la FSH (folículo estimulante) y la LH (luteinizante), son glucoproteínas compuestas por una subunidad alfa, común a las tres, y diferentes subunidades beta que son específicas para cada hormona.
El hipotálamo regula la actividad funcional de las células secretoras a través de la liberación de hormonas (factores) estimulantes e inhibidoras y por mecanismos de retroalimentación (feetback).
Funciones hormonales:
Hipófisis anterior:
Hormona de crecimiento, (GH): induce el crecimiento de casi todas las células y tejidos del cuerpo.
Adrenocorticotropina, (ACTH): hace que la corteza suprarrenal secrete hormonas corticosuprarrenales.
Hormona tiroideo estimulante, (TSH): induce la secreción de tiroxina y triyodotironina por la glándula tiroides.
Hormona folículo estimulante, (FSH): causa el crecimiento de los folículos ováricos antes de la ovulación y fomenta la formación de espermatozoides en el testículo.
Hormona luteinizante, (LH): induce a la ovulación, estimula a los ovarios para que secreten hormonas sexuales femeninas y a los testículos para que secreten testosterona.
Prolactina, (Prl): fomenta el desarrollo mamario y la secreción de leche.
Hipófisis posterior:
Debemos hablar del sistema hipotálamo neurohipófisis, ya que estas hormonas se secretan en los cuerpos de neuronas grandes de los núcleos supraópticos y de las partes lateral y superior de los núcleos paraventriculares del hipotálamo, posteriormente viajan por las prolongaciones axónicas hasta la neurohipófisis donde son almacenadas para su posterior liberación.
Hormona atidiurética o vasopresina, (ADH): produce la retención de agua por los riñones con lo que se incrementa su contenido en el organismo, en grandes concentraciones, produce vasoconstricción y eleva la presión arterial.
Oxitocina: produce la contracción del útero durante el parto, contrae las células mioepiteliales de las mamas, ayudando a la expulsión de leche cuando el niño succiona.
Hormonas hipofisiotrópicas:
Son segregadas en el hipotálamo y regulan la secreción de hormonas de la hipófisis anterior, incluyen a la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GRH); somatostatina que inhibe la secreción de GH y TSH a la que también se la ha encontrado en las células D de los islotes pancreáticos; dopamina, que actúa como inhibitoria de la Prl; hormona liberadora de tirotropina (TRH); hormona liberadora de corticotropina (CRH), también secretada por la placenta; hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que también tiene actividad inhibidora de la prolactina. (1) (2) (3) (4)
Patología:
Consideraciones de los tipos celulares de la hipófisis anterior:
Las células secretoras de GH constituyen el 50% de las células adenohipofisarias; los lactótropos proliferan durante el embarazo y son los responsables del aumento del tamaño de la glándula al doble de lo habitual debido a los niveles de estrógeno; Las células secretoras de TSH, demuestran una hipertrofia evidente en eventos de insuficiencia tiroidea primaria; Las gonadotropas se hipertrofian y originan que la glándula crezca durante los estados de insuficiencia gonadal primaria como menopausia y síndromes de Klinefelter y de Turner; Las mamosomatotropas contienen GH y PRL, estas células son las que con mayor frecuencia se encuentran en los tumores hipofisiarios.
Hiperpituitarismo:
Debe tenerse como regla general que, siempre que se detecte una hiperfunción del lóbulo anterior de la glándula pituitaria, ha de sospecharse de un adenoma, ya que en casi el cien por cien de los casos con esta clínica se demuestra a posteriori la existencia del adenoma. Por el contrario, no debe suponerse de un trastorno hipotalámico que estimule en exceso a la hipófisis. Está claramente documentado que los pacientes que sufren cuadros depresivos, experimentan una elevada activación del eje hipotálamo – hipofisiario – adrenal de forma cíclica especialmente en el horario de siete y media a diez de la tarde / noche, aunque esto no constituye claramente un caso de hiperpituitarismo. En otros casos de sobre exposición al stress como en el caso de excombatientes, se puede también determinar la existencia de una hipersecreción hipofisaria por desequilibrio del citado eje. (5) (6) (7)
Los adenomas en general son productores de mas de un tipo de hormona, en su mayoría son productores de PRL (tabla 1), y según los autores e investigadores, son responsables del veintiocho al sesenta por ciento de los tumores hipofisarios primarios, los adenomas secretores de GH se presentan en el veinte por ciento de los casos, y los productores de ACTH en aproximadamente el diez por ciento. Los tumores no funcionantes representan apenas otro diez por ciento de todos los adenomas hipofisiarios.
Morfológicamente, se dividen en microadenomas y macroadenomas, casi todos de origen monoclonal, incluso los plurihormonales, los primeros con un diámetro de hasta diez milímetros, y los segundos mayores de este diámetro. Los microadenomas, se definen como adenomas intrasillares, que se presentan con exceso hormonal, sin crecimiento de la silla, el que es reconocido como un síntoma tardío de esta patología, se presentan en un gran número de casos, especialmente por hallazgos casuales en autopsias no seleccionas, actualmente con la disponibilidad de las técnicas de diagnóstico por imagen como por ejemplo la TAC (tomografía axial computada), se diagnostican con mucha mas frecuencia, antes de la aparición de la sintomatología que incluso a veces no se manifiesta con posterioridad. En el seguimiento de algunos de estos incidentalomas o adenomas encontrados por accidente mientras se efectuaba una exploración para diagnóstico de alguna otra patología, se detecta lo siguiente: solamente pacientes con incidentalomas mayores a diez milímetros de diámetro desarrollaron aumento de la masa tumoral, en un uno por ciento aumentaron de tamaño en forma asintomática, en otro uno y medio por ciento los tamaños se redujeron. Generalmente los pacientes con este tipo de incidentaloma de causas desconocidas, siguen un curso benigno por lo menos durante seis años sin requerir intervenciones neuroquirúrgicas para su tratamiento. (7) (8) (9)
Los macroadenomas, originan crecimiento sillar generalizado, los que miden hasta dos centímetros y están confinados al interior de la silla turca son bastante manejables, mientras que aquellos con expresiones suprasillares, laterales o de seno esfenoideo ofrecen gran número de dificultades.
Los adenomas hipofisiarios se tratan con cirugía, radiación o fármacos, bien para suprimir la hipersecresión por parte del adenoma o su crecimiento que es de por sí bastante lento. En la actualidad es posible obtener resultados en la mayoría de los pacientes, sin embargo en el caso de los tumores mas grandes, se necesitan tratamientos múltiples y pueden no ser tan exitosos.
Prolactinomas:
La hipersecreción de PRL es la mas frecuente anomalía endocrina debida a trastornos hipotálamo hipofisiarios. Este tipo de tumor es responsable del veinticinco por ciento de los casos de amenorrea, esta se manifiesta en el noventa por ciento de las mujeres con prolactinomas quienes además sufren de galactorrea, en el hombre pueden provocar impotencia y esterilidad y también ocasionalmente ginecomastia y galactorrea. La incidencia es mayor en mujeres, posiblemente debido a que la sintomatología lleva a una consulta mas temprana por parte de las mismas. La disfunción gonadal en mujeres, se debe a la interferencia con el eje hipotálamo – hipofisiario – gonadal por la hiperprolactinemia, la función menstrual se repone cuando los valores se reducen a lo normal. (10)
Adenomas somatotrópicos:
Gigantismo y Acromegalia:
Son los segundos en frecuencia detrás de los prolactinomas, por lo general son causantes de gigantismo, cuando comienza antes de la madurez y acromegalia cuando se desarrolla con posterioridad al término del crecimiento, la mayoría de los pacientes con gigantismo presentarán muestras de acromegalia si la hipersecresión persiste durante la adolescencia y la edad adulta. Estos adenomas son de dos tipos histológicos, densamente y escasamente granulados, aunque sin diferencias en el grado de secreción de GH y de manifestaciones clínicas en los pacientes. En la acromegalia está incrementada la secreción de GH y su control dinámico es normal. La secreción permanece intermitente, sin embargo los episodios secretores se presentan al azar. Está ausente el brote nocturno característico y hay respuestas anormales a la supresión y a la estimulación, se ha perdido la supresión por glucosa y es raro encontrar estimulación por hipoglucemia. La TRH y GnRH pueden causar liberación de GH, mientras que en situación normal no lo hacen. La dopamina y sus agonistas que en condiciones normales estimulan la secreción de GH, originan la supresión paradójica en cerca del setenta al ochenta por ciento de los pacientes acromegálicos. Esta enfermedad es incapacitante y desfigurante con morbilidad y mortalidad tardías elevadas si no se la trata, la incidencia según el sexo es aproximadamente igual, la edad promedio del diagnóstico es de cuarenta años y los síntomas comienzan entre cinco y diez años antes.
Los síntomas incluyen la proliferación de los tejidos blandos, con crecimiento de manos y pies y engrosamiento de las facciones, acompañado de incremento de sudoración, intolerancia al calor, piel grasa, fatiga y aumento de peso, son frecuentes acné, quistes sebáceos, papilomas, acantosis nigricans en cuello y axila e hipertricosis en mujeres. Las manifestaciones sistémicas que acompañan a estos síntomas son letargia, aumento de necesidad del sueño, fotofobia de causa desconocida. En momentos anteriores, debido al diagnóstico tardío, eran frecuentes las hemianopsias por compresión del quiasma óptico, no sólo en este tipo de tumor sino en todos los macroadenomas, especialmente en los extrasillares. Existen casos de secreción ectópica de GH que tienen manifestaciones típicas de acromegalia, especialmente en las denominadas neoplasias endocrinas múltiples. La acromegalia trae algunas otras complicaciones mas, como ser el incremento en el riesgo de contraer carcinoma de colon, carcinoma esofágico, pólipos gástricos y duodenales, hipertensión arterial, cardiomegalia, diabetes, accidentes cerebro vasculares. La elevada prevalencia de complicaciones cardiovasculares, la mayoría de ellas asintomáticas, y de relevancia clínica, ponen de manifiesto la importancia de realizar una evaluación cardiovascular de forma sistemática. La elevada incidencia en distintas formas de carcinomas a partir de la acromegalia, sugieren un rol para los receptores de GH en las líneas de células cancerosas.(11) (12) (13) (16)
Tumores corticotropos:
Síndrome de Chushing:
En general se trata de microadenomas basófilos pequeños, el exceso en la producción de ACTH produce el Síndrome de Cushing por exceso en la secreción de cortisol, es en esencia un hipercortisolismo, se acompaña de hirsutismo, acné y alteraciones menstruales. La hipersecresión hipofisiaria de ACTH es responsable en un sesenta y cinco a setenta por ciento de los casos de hipercortisismo endógeno, en raras ocasiones se trata de un macroadenoma. (fig. 5) En un quince por ciento de los casos de enfermedad de Cushing no se ha descubierto ningún adenoma hipofisiario, existe la duda sobre si se trata de un adenoma no descubierto. Las suprarrenales se encuentran siempre hiperplásicas. La secreción ectópica de ACTH es responsable en el quince por ciento de los casos de Cushing. Histológicamente los tumores están formados por capas compuestas de células uniformes, bien granuladas, con ordenamiento sinusoidal y gran cantidad de ACTH, son de tipo benignos siendo excepcionales los reportes de tipo maligno. La enfermedad de Cushing constituye un trastorno hipofisiario primario, las anomalías hipotalámicas son secundarias a hipercortisolismo, esto se basa en la frecuencia de adenomas hipofisiarios, la respuesta a su eliminación y la interpretación de las anomalías hipotalámicas como secundarias a hipercortisolismo. El análisis de la respuesta al tratamiento mediante microcirugía hipofisiaria clarifica la patogénesis de la enfermedad de Cushing. La eliminación selectiva de microadenomas hipofisarios por medio de cirugía transesfenoidal corrige la hipersecreción de ACTH y el hipercortisolismo en la mayoría de los pacientes. La enf. De Cushing se presenta con síntomas de hipercortisolismo, exceso de andrógeno suprarrenal, obesidad de distribución central, hipertensión, intolerancia a la glucosa, disfunción gonadal, y a veces cara de luna llena, plétora, osteopenia, debilidad muscular proximal, tendencia a hematomas, trastornos psicológicos y estrías violáceas. La relación en función del sexo es de ocho mujeres por varón.
Adenomas hipofisarios secretores de tirotropina:
Son tumores raros, se manifiestan con hipertiroidismo con bocio en presencia de TSH elevada, a menudo son de gran tamaño y ocasionan deterioro en los campos visuales, signo que generalmente lleva a la consulta y alerta sobre la problemática.
Adenomas hipofisarios secretores de gonadotropina:
Existen escasos casos documentados, habitualmente son cromófobos y muy grandes, se presentan con deterioro visual, se los considera no funcionantes antes de obtener las mediciones de LH y FSH, los sujetos muchas veces son impotentes o infértiles. La cirugía en estos casos es algo complicada y se requiere radioterapia.
Tumores no funcionantes:
Casi siempre son grandes cuando se establece el diagnóstico, se presenta con cefaleas y defectos del campo visual.
Tumores malignos:
Los infrecuentes tumores malignos de la glándula pituitaria, suelen imitar a los adenomas tanto en la forma clínica de presentación como en la radiológica, frecuentemente presentan pérdida del campo ocular, temblor en los movimientos extraoculares y pérdida de la sensibilidad facial. Se debe observar la velocidad de progreso de los síntomas muy atentamente para poder realizar un diagnóstico diferencial. Se debe contar también con la demostración de metástasis, generalmente a ganglios linfáticos, hueso, hígado y a veces otras localizaciones. (14)
Síndrome de la silla vacía:
Se presenta cuando el espacio subaracnoideo se extiende hacia la silla turca y aparece parcialmente lleno con líquido céfalo raquídeo. (fig. 4) En general se debe a incompetencia genética del diafragma de la silla, aunque también puede darse post cirugía. Estudios recientes sugieren que el infarto de un macroadenoma pituitario puede ser frecuentemente la causa del síndrome de la silla vacía. (15)
Comentario:
La cantidad disponible de datos estadísticos, clínicos y farmacológicos, todos ellos bien documentados facilitan la comprensión de este tipo de patologías. Dada la proximidad del sistema neuroendócrino con los componentes mas sutiles de la existencia humana, y la sabida influencia que los factores pulsátiles emocionales como ser las iras o enojos, o placeres tienen sobre el funcionamiento de los ejes neuroendócrinos vistos y sobre los componentes inmunológicos, sería recomendable ahondar en esos aspectos como causales de patología.
Citas Bibliográficas:
1./ Moore Keith L.: Anatomía con orientación clínica, Editorial médica Panamericana, 3° edición, 1° reimpresión 1995,
2./ Greenspan Francis & Baxter Jonn D.: Endocrinología básica y clínica, 1995
3./ Fawcett D. W.: Tratado de histología, Interamericana Mc Graw Hill, 11° edición, 1994
4./ Romeo JH: Hyperfunction and hypofunction in the anterior pituitary. Nurs Clin North Am 1996 Dec; 31 (4):769-778. PMID 8969337, MUID 97124024
5./ Robbins: Patología estructural y funcional, Interamericana Mc Graw Hill, 5° edición, 1995. 1226 – 1231.
6./ Young E. A. Y otros: Increased evening activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in depressed patients. Archives of general psychiatry. 51(9):701-7, 1994 september. Medline 94361585.
7./ Yehuda Rachel, & otros: Dose-response changes in plasma cortisol and lymphocyte glucocorticoid receptors in combat veterans. Archives of general psychiatry. 52(7):583-593, 1995 July. Medline 0000756-950700-007
8./ Donovan Lois E. & otros: The natural history of the pituitary inicidentaloma. Archives of internal medicine. 155(2):181-183, 1995 january 23. Medline 0000779-950123-006
9./ Soule SG & Jacobs HS: The evaluation and management of subclinical pituitary disease. Postgrad Med J 1996 May; 72(847):258-262. PMID 8761496, MUID 96297843.
10./ Tyson D & Otros: Prolactin-secreting macroadenomas in adolecents. American journal of diseases of children. 147(10):1057-61, 1993 october. Medline 94026903.
11./ Marin F. & Otros: Heart disease in acromegaly. Med-Clin-Barc 1996 septiembre 21; 107(9): 326-30.
12./ Lombardi G., Colao A. & otros: Cardiovascular aspects in acromegaly: efects of treatment. Metabolism. 1996 Aug. 48(8 supl 1):57-60.
13./ Landin Wilhelmsen K., Tenghborn L. & otros: Elevated fibrinogen levels decrease following treatment of acromegaly. Clin-Endocrinol-Oxf. 1997 Jan; 46(1): 69-74.
14./ Juneau P, Schoene WC, Black P: Malignant tumors in the pituitary gland. Archives of neurology. 49(5):555-8, 1992 May. Medline 92255571
15./ Robinson DB, Michaels RD: Empty sella resulting from the spontaneous resolution of a pituitary macroadenoma. Archives of internal mecdicine. 152(9):1920-3, 1992 september. Medline: 92392032.
16./ Payer J, Huorka M & otros: Gastric and duodenal polyps in acromegaly (in German). Gastroenterol J. 1991;51:93-94
ÍNDICE ALFABÉTICO DE TEMAS:
Acromegalia pág. 8
Adenomas hipodiarios secretores de gonadotropina pág. 10
Adenomas hiposarios secretores de tirotropina pág. 10
Adenomas somatotrópicos pág. 8
Anatomía de la hipófisis pag. 1
Comentario pág. 12
Enfermedad de Cushing pág. 9
Funciones hormonales de la hipófisis anterior pág. 3
Funciones hormonales de la hipófisis posterior pág. 4
Gigantismo pág. 8
Hiperpituitarismo, generalidades pag. 5
Histofisiología pag. 2
Patología, generalidades pág. 5
Prolactinomas pag. 7
Síndrome de la silla vacía pág. 11
Tumores corticotropos pág. 9
Tumores malignos pág. 11
Tumores no funcionantes pág. 11
Autor:
Andres Mariano V. Paglayan