Clases de heridas penetrantes de cuello

Introducción

Las heridas penetrantes de cuello, son una entidad poco frecuente, pero esta pequeña zona de la economía concentra una cantidad de estructuras vitales que pueden poner en riesgo la vida del paciente en forma inmediata, por lo que su correcto manejo exige un conocimiento acabado de la anatomía de la región y son un desafío aún para los cirujanos más experientes.

El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo quirúrgico mandatorio de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clínicos y los estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamental importancia en estas lesiones.

Estos cambios en el manejo han acompasado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesiónales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la violencia social es la principal causa etiológica de estas heridas en la actualidad.

Se analizará el manejo de estas heridas según la región del cuello lesionada, se hará una discusión sobre las conductas más aceptadas en el manejo global de estos pacientes, para luego analizar las diferentes lesiones específicas en el cuello.

Se realizará una propuesta de normatización en cuanto al manejo global de los pacientes con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos disponibles en nuestro medio.

Historia

Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos, ya sea debido a heridas de guerra, intentos de autoeliminación, agresiones, accidentes formando parte del politraumatizado grave, iatrogénicas, etc., por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente.

La primer descripción de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años.(1)

La controversia en cuanto al manejo óptimo de las heridas penetrantes de cuello data de 1552, cuando el cirujano francés Ambroise Paré, ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejia.

Dos siglos después una laceración de arteria carótida común en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas.(2)

Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas.(2)

En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata sistemática (6%), versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%).(3)

En nuestro medio se recoge la mayor serie publicada de 100 pacientes con herida penetrante de cuello en la cual se analizó la mortalidad de acuerdo al tratamiento efectuado, destacando que el 78% de los pacientes recibieron cirugía de urgencia con una mortalidad del 14%, mientras que en un 22% de los pacientes se optó por una conducta expectante sin mortalidad.(4)

A pesar de los avances en la medicina la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en la población civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo óptimo de estos pacientes.(5)

Importancia del tema

Surge de la complejidad anatómica del cuello, en el cual las estructuras vitales están concentradas en un área anatómica pequeña, desprotegida por huesos o estructuras musculares densas, y muchas de las cuales no son fácilmente accesibles al exámen físico y su exposición quirúrgica resulta técnicamente dificultosa.(6) Debido a su pequeño tamaño solo el 5 a 10% de todas las heridas traumáticas involucran el cuello.(7)

Aunque infrecuentes, las heridas de cuello a menudo requieren manejo quirúrgico de urgencia, ya que las lesiones de la vía aérea y/o de la circulación carotídea son lesiones con riesgo de vida inminente, por tanto estas heridas preocupan a todo cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos.(8)

Del aumento notorio de estas lesiones, vinculadas al aumento de los accidentes de tránsito como causa de morbimortalidad sobre todo en pacientes jóvenes, al incremento de la violencia social con el aumento del uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles, y la aparición de las emergencias móviles que permiten que los pacientes con heridas graves de cuello lleguen con vida a las puertas de emergencias.

De la falta de un consenso sobre cual es el manejo óptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes, de la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo de estudio definido, hechos que son considerados esenciales especialmente para centros de baja frecuencia de esta patología,(6) y sobre todo porque se sabe que hasta un 50% de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento precoz.(7)

LIMITACION DEL TEMA

Nos referiremos a las heridas penetrantes de cuello definiéndolas como aquellas que atraviesan el músculo cutáneo del cuello o platisma, en contraposición con los traumatismos cerrados.(7)(8)

Se excluyen las lesiones iatrogénicas, y las lesiones raquimedulares que exigen un enfoque especial.

Características anatomo quirúrgicas del cuello

El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que apoya).

Adopta la forma de un cono truncado, a base menor superior y base mayor inferior ensanchada transversalmente, que está subdividida por el trayecto de la primer costilla en 3 sectores, un sector medio u orificio superior del tórax, con el cual se continúa insensiblemente, dando paso a elementos vásculo nerviosos importantes y al eje visceral del cuello en su sector medio y a las cúpulas pleurales y vértices pulmonares lateralmente (pasaje cérvico torácico); y dos laterales o vértice de las axilas que constituyen el verdadero hilio del miembro superior, dando paso al eje vascular subclavio-axilar, linfáticos y plexo braquial (pasaje cérvico braquial).(9)

Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que tengan tal diversidad de órganos como el cuello, considerando que casi todas las estructuras vitales están representadas, respiratorias, vasculares, digestivas, endócrinas y neurológicas. Es por eso que el conocimiento acabado de la anatomía es esencial para el óptimo manejo de las heridas penetrantes de cuello.(2)

Del punto de vista estrictamente anatómico se puede dividir el cuello en tres regiones; un sector central o región raquídea, que comprende el esqueleto de la columna cervical, el sector cervical de la médula espinal y sus envolturas meníngeas; un sector posterior o región de la nuca, que comprende el conjunto de partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector anterolateral que es el más importante desde nuestro punto de vista, donde se concentra la totalidad de las lesiones que vamos a analizar, siendo por otra parte el sector de constitución más compleja.(9)

Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por el músculo esternocleidomastoideo; uno posterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde inferior del maxilar inferior y la línea media del cuello,(9) esta división tiene importancia ya que las heridas del triángulo posterior raramente involucran estructuras vitales, mientas que en el triángulo anterior existe alta posibilidad de lesión vascular o aerodigestiva.(7)

El músculo platisma (cutáneo del cuello) es un músculo superficial, subcutáneo, que se origina de la fascia de los músculos deltoides y pectoral mayor y se inserta en la mandíbula, siendo el repair anatómico que debe considerarse para determinar si una herida es penetrante según sea atravesado este músculo o no.(10)

La región anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas según Saletta y col. (11) con características propias y que requieren abordajes quirúrgicos diferentes. La zona I es un área horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides, la zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona III corresponde al área entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.

Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas.(7)

En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura torácica, junto con las arterias vertebrales y las carótidas proximales, el pulmón, la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncos nerviosos simpáticos.(2)

La zona II es la central, la de mayor tamaño, y también la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las lesiones son diagnosticadas más fácilmente y el abordaje quirúrgico es más sencillo.(7)

En esta zona se encuentran las venas yugulares internas, las arterias carótidas comunes y su división en arterias carótidas internas y externas, las arterias vertebrales, la tráquea, el esófago y la laringe.(2)

La zona III tiene la característica de ser una región particularmente difícil de abordar quirúrgicamente, y contiene la faringe, las glándulas salivares, las venas yugulares internas, las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria carótida interna.(2)(7)

Mecanismos lesionales

El cuello representa el 1% de la superficie corporal y por su disposición topográfica se encuentra protegido por la columna cervical, el maxilar inferior, el esternón y los potentes músculos del cuello y hombro que tienden mediante un reflejo instintivo a flexionar la cabeza y elevar los hombros ante una agresión a modo de defensa.(7)(12)

Las heridas penetrantes de cuello son más frecuentes y más graves que los traumatismos cerrados.(7)

En lo que respecta al mecanismo lesional la gran mayoría de las lesiones corresponden a heridas de arma blanca o de arma de fuego(2), tal cual fuera comprobado en nuestro medio donde en conjunto corresponden al 93% de los casos, siendo un 56% heridas de arma de fuego y el 37% heridas de arma blanca; cabe destacar que un 98% de los pacientes de esta serie correspondieron a atentados personales, siendo un 66% heteroagresión y 21% autoagresión.(4)

Característicamente las heridas de arma blanca causan lesiones menos severas que las heridas de arma de fuego a pesar de lo cual heridas de arma blanca que al inicio parecen no haber causado lesiones significativas pueden luego presentar heridas realmente graves de cuello. Por el contrario las heridas de arma de fuego, tienen muchas veces un trayecto impredecible, y sabemos que la cantidad de energía cinética generada y disipada en los tejidos es un importante factor en determinar la morbilidad y mortalidad de este mecanismo lesional.(2)

La severidad de la lesión estará determinada por varios factores tales como la velocidad del proyectil, la distancia entre el arma y la víctima, y el tipo de arma.(13)

Balance lesional

La evaluación inicial y el manejo del paciente con heridas penetrantes de cuello es el mismo que cualquier politraumatizado.(2)(7)

Según lo dictado por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos se realizará el manejo inicial valorando la vía aérea, la ventilación y la circulación (ABC), realizando conjuntamente las maniobras de resucitación y luego la valoración secundaria.(2)(7)(10)(14)

Mantener la vía aérea permeable debe ser la prioridad inicial, ya que cerca del 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello presentan trastornos en las vías respiratorias.(15)

La administración de oxigenoterapia suplementaria, y la colocación de un oxímetro de pulso siempre debe realizarse en estos pacientes.(7)

La necesidad de una vía aérea artificial puede surgir de una respiración espontánea inadecuada, la obstrucción de la vía aérea por sangre o cuerpos extraños, o un hematoma que crece y comprime la vía aérea, estando indicado en estos casos la intubación oro traqueal o eventualmente nasotraqueal, en ambos casos debe asegurarse la inmovilización de la columna cervical en caso de no haberse descartado lesiones a este nivel.(7)

De existir lesiones que impidan estos procedimientos o en presencia de una herida penetrante de laringe o tráquea, una vía aérea quirúrgica debe obtenerse, siendo de elección la cricotiroidotomía por ser el procedimiento más rápido y sencillo de realizar. Si la lesión está por debajo de la membrana cricotiroidea deberá optarse por una traqueostomía de emergencia.(10)

Una vez asegurada la vía aérea el siguiente paso será evaluar la respiración, sabiendo que las lesiones cervicales, y sobre todo las de base de cuello (zona I), tienen alto riesgo de penetrar al tórax, pudiendo desarrollarse lesiones con riesgo de vida que deben ser pesquisadas, como la presencia de un hemo/neumotórax o un neumotórax hipertensivo que deben tratarse rápidamente con descompresión pleural.(2)

Luego de resuelta la vía aérea y la respiración se debe evaluar la circulación. A todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello se les debe colocar dos gruesas vías venosas periféricas por donde se infundirán cristaloides inicialmente. El sangrado externo significativo deberá ser manejado por compresión directa, estando contraindicado la realización de clampeos vasculares a ciegas.(2)

Pacientes inestables hemodinamicamente a pesar de las medidas iniciales de resucitación deberán ser llevados directamente a block quirúrgico para lograr la hemostasis.(10)

Luego de la valoración inicial y con el paciente estable se continuará con la valoración secundaria que incluirá un exámen físico completo y la anamnesis del episodio.

La historia del paciente debe contar con datos del mecanismo y tiempo de la lesión, circunstancias en las que fue hallado, si existió o no pérdida de conciencia, y cantidad de sangre en la escena del hecho.(2)

Aunque la lesión sea cervical, un completo exámen de cráneo y cara, tórax y miembros superiores debe realizarse por la proximidad de estas áreas.

Se debe prestar atención al sitio de entrada de la lesión y buscar un posible orificio de salida para establecer un trayecto probable.

Se debe buscar signos y síntomas que orienten a lesiones de estructuras cervicales como ser, enfisema subcutáneo, estridor laríngeo, disfonía, hemoptisis, o neumomediastino como posibles signos de lesión de vía aérea, y disfagia, crepitación, aire retrofaríngeo como elementos de lesión esofágica.

Las lesiones vasculares se deben sospechar frente a la presencia de un sangrado externo, de un hematoma, déficit de pulso, frémito, auscultación de un soplo, o un déficit neurológico.(2)

El exámen neurológico será fundamental en búsqueda de elementos focales como ser, hemiplejia o afasia, también se debe evaluar posible lesión del nervio hipogloso en su trayecto cervical, se debe sospechar lesión recurrencial en caso de disfonía, y se deberán evaluar correctamente los miembros superiores a efectos de descartar lesiones del plexo braquial.(10)

Exploración selectiva vs cirugía mandatoria

A pesar de la exhaustiva evaluación clínica, la literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones específicas que van desde el 42% según Ordos et al. (16) hasta un 95% según Jarkorich et al.(17)

Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difíciles de valorar y tratar, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploración física, y por otra parte la exposición quirúrgica de algunas de ellas resulta un desafío técnico.(14)

Existe también acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementos clínicos de una herida penetrante de cuello requieren exploración quirúrgica precoz. (2)(7)(10)

Por muchas décadas la exploración quirúrgica sistemática de los pacientes estables con heridas penetrantes de cuello fue la conducta estándar, pero ésta política se asociaba a una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias que oscilaban entre 30% y 89%.(18)

A este respecto Apffelstaedt y Muller (19) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello, encontraron que no había signos clínicos en 30% de las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas, ni en 58% de las negativas. Aunque 58% de sus operaciones resultaron negativas, sólo ocurrieron 5 complicaciones menores, y la estancia promedio en el hospital fue de 1,5 días. Los autores concluyeron por tanto, que la exploración obligada ahorra estudios diagnósticos innecesarios, es segura y no prolonga la estancia en el hospital.

A pesar de estas afirmaciones la mayoría de los autores no ha adoptado este criterio, siendo la conducta más frecuentemente aplicada alguna forma de actitud conservadora selectiva basada en la exploración clínica y en diversas investigaciones paraclínicas.(6)(14)

Una extensa revisión de la literatura en cuanto al manejo selectivo versus la cirugía mandatoria publicado en 1991 confirma el beneficio de la primer opción, al demostrar para similares lesiones, una morbilidad alejada, una mortalidad y una relación de costos hospitalarios similares para ambos procedimientos pero con una significante reducción de exploraciones quirúrgicas negativas en el grupo manejado selectivamente.(20)

Otros autores que apoyan la política de exploración mandatoria se basan en la baja morbilidad y la despreciable mortalidad después de una exploración quirúrgica negativa del cuello como justificación por los altos porcentajes de hallazgos negativos (40-60%), siendo las graves complicaciones de las lesiones que pasan desapercibidas las que justifican esta política, donde una mortalidad de 67% es reportada después de una cirugía demorada por heridas vasculares de cuello y del 44% por cirugía tardía en lesiones esofágicas.(21)

Los autores que prodigan la política de un abordaje selectivo de estos pacientes critican fuertemente la alta incidencia de exploraciones negativas, además del costo de la exploración quirúrgica y el hecho que algunas heridas pueden pasar desapercibidas a pesar de la exploración quirúrgica.

También argumentan que los datos originales que apoyan la exploración mandatoria están basados en la experiencia durante la segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam, con armas de gran calibre, proyectiles de alta velocidad a diferencia de las típicas heridas de arma blanca y de arma de fuego de la vida civil. A su vez la amplia disponibilidad y eficacia diagnóstica de procedimientos como la angiografía, la endoscopía y la esofagografía apoyan el desarrollo de un plan de tratamiento selectivo.(7)

Por tanto de la amplia revisión de la literatura, podemos concluir que en el estado actual del conocimiento el manejo selectivo de las heridas penetrantes de cuello es el más aceptado a nivel mundial, debiendo destacar que existen diversas variables en cuanto a la forma de evaluar las posibles lesiones y el tratamiento específico según correspondan a heridas topografiadas en las distintas regiones del cuello y de cuales sean las estructuras lesionadas, el cual será nuestro siguiente punto de análisis.

Métodos de valoración paraclínica

Hemos concluido que el manejo selectivo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello es el tratamiento de elección, pero este manejo selectivo requiere de precisión en la detección y la exclusión de lesiones que requieran tratamiento, para esto la angiografía es utilizada para la detección de heridas vasculares, mientras que la triple endoscopía (laringoscopía, traqueobroncoscopía y esofagoscopía) asociada a la esofagografía se utilizan para la detección de lesiones aerodigestivas, esta valoración no pasó por alto lesiones que requirieron cirugía durante un período de 6 años de control.(22)

Ahora bien la pregunta siguiente es saber cuan a menudo se necesita realmente el uso de estos estudios, en base al alto número de estudios invasivos innecesarios, destacando su alto costo y que los mismos no están exentos de complicaciones.

Si bien hay muchos autores que creen que la exploración física por si sola no es digna de confianza para identificar lesiones arteriales y aerodigestivas,(23)(24) otros afirman que la exploración física es segura y altamente confiable para identificar lesiones vasculares de cuello que requieran tratamiento,(25) y otro estudio prospectivo de Los Ángeles (26) demuestra que de 223 pacientes con heridas penetrantes de cuello que fueron evaluados de acuerdo a un protocolo escrito, ningún paciente asintomático del punto de vista vascular o aerodigestivo tuvo heridas significativas que hubieran requerido cirugía lo que reporta un valor predictivo negativo del 100%, por lo que se recomienda la valoración clínica de todos los pacientes de acuerdo al algoritmo propuesto; otro estudio retrospectivo a posteriori de 312 pacientes confirmó las aseveraciones precedentes.(22)

El hecho que no exista un acuerdo en el manejo óptimo de estos pacientes sin duda es consecuencia que no hay evidencias concluyentes de que una conducta es ampliamente superior, destacando que la simple observación tiene riesgos de lesiones desapercibidas, que la valoración sistemática con los distintos métodos paraclínicos tienen un costo elevado y un alto porcentaje de estudios innecesarios y por último la exploración quirúrgica sistemática tiene al menos un 50% de cirugías negativas, destacando que para algunos autores la exploración quirúrgica sistemática puede ser aceptada en centros donde los recursos son limitados y se puede documentar una baja morbilidad. En resumen, el debate continúa sin que haya un acuerdo unánime al respecto.

Directivas terapéuticas basadas en el nivel lesional

Analizaremos el manejo terapéutico según la topografía de la lesión y luego se discutirá el tratamiento de las lesiones específicas.

A los efectos de valorar el tratamiento en las heridas penetrantes de cuello debemos tener en cuenta ciertos datos epidemiológicos que nos van a orientar en cuanto a la frecuencia y el tipo de lesiones, destacando que más del 50% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello no tendrán lesiones en ningún órgano que requiera reparación quirúrgica, y que mayoritariamente los pacientes se presentan con lesiones vasculares, siendo un 12,3% arteriales y un 18,3% venosas, mientras que las heridas digestivas cuentan con un 8,4% y las respiratorias con un 7,8%.(27)

Analizando el tratamiento según la zona del cuello involucrada destacamos que la zona II es la más frecuentemente comprometida con un 67% de los casos, mientras que la zona I presenta un 13% y la zona III un 20% (22), datos que son similares a los presentados en la serie nacional donde la zona II presenta un 53%, la zona I un 25% y la zona III un 22% de los casos.(4)

Los pacientes con lesiones de zona I, suelen presentarse con lesiones complejas, destacando que las lesiones de vía aérea a este nivel ocurren por debajo de la membrana cricotiroidea y puede ser necesaria la traqueostomía de emergencia en caso de lesión. Por otro lado estas lesiones están en proximidad con el tórax el cual puede tener lesiones asociadas por lo que la valoración mediante la clínica y la radiología de tórax debe obtenerse de rutina.(10)

Las heridas en la zona I pueden incluir la arteria carótida común, arteria y vena subclavias y vasos vertebrales; para la valoración de estas lesiones una arteriografía de cuatro vasos (carótidas y vertebrales) debe realizarse y la fase venosa completa el estudio, debiendo valorar a su vez los vasos subclavios. Este procedimiento puede ser tanto diagnóstico como terapéutico sobre todo en casos de lesiones de arterias vertebrales por su difícil abordaje quirúrgico.(10)

Aunque la arteriografía es generalmente un procedimiento seguro, tiene su morbilidad propia, destacando que los hematomas del sitio de punción es la complicación más frecuente y ocurre en 5 a 10%, los pseudoaneurismas son poco frecuentes, 1 a 2%, y la trombosis arterial ha sido también reconocida con muy baja frecuencia, otra complicación de la arteriografía incluye los estudios falsos positivos.(28)

En el contexto del manejo selectivo de los pacientes con heridas de zona I surge que en esta topografía el riesgo de lesiones vasculares ocultas en el mediastino superior hace que la arteriografía deba realizarse en forma sistemática(22), existe un reporte de Demetriades et al (25) en el que comunica dos casos de pacientes asintomáticos con lesiones de zona I de cuello que presentaban lesiones vasculares significativas que fueron diagnosticadas mediante la angiografía, siendo esta la razón para la evaluación exhaustiva de las lesiones en esta topografía.

Otro reporte de Flint et al (29) mostró la ausencia de signos clínicos de lesión vascular, pero luego en 32% de estos pacientes se demostró por angiografía la presencia de lesiones vasculares mayores.

Destacamos que este estudio no utilizó la radiografía de tórax complementando el exámen físico, por otro lado existe un reporte (28) en el que estudiados 138 pacientes con heridas de zona I clínicamente asintomáticos y con una radiografía de tórax normal, tuvieron una arteriografía negativa, por lo que presentan un valor predictivo negativo de 100%, concluyendo que estos pacientes no requieren una arteriografía para confirmar los hallazgos clínicos radiológicos.

Las lesiones aerodigestivas también pueden ocurrir en esta topografía y la evaluación paraclínica mediante la realización de una triple endoscopía (esofagoscopía, laringoscopía y traqueobroncoscopía) asociadas a la esofagografía están mayoritariamente aceptadas para el despistaje de lesiones a este nivel.(10)(22)

Como ya fuera dicho las heridas de zona II son las más frecuentes, y a su vez es la zona donde el abordaje quirúrgico resulta más accesible y puede realizarse con baja morbilidad, es en este aspecto que el tratamiento es variable y depende de la experiencia y la preferencia del cirujano y del centro donde se encuentra. El desacuerdo oscila entre el manejo quirúrgico mandatorio, la evaluación diagnóstica exhaustiva o simplemente la observación clínica.(7)

Si bien hoy día el tratamiento quirúrgico mandatorio es el menos aceptado se destaca que es menos costoso que la evaluación paraclínica y que la morbilidad de una cervicotomía en blanco es mínima.(27)

En cuanto a la evaluación sistemática, la arteriografía es el gold estándar para la evaluación de las heridas vasculares, pero junto al alto costo y los riesgos de complicaciones tiene un bajo rendimiento en el sentido de encontrar lesiones vasculares en pacientes que no tienen elementos clínicos por lo que su uso rutinario en la exploración de las heridas de zona II es cuestionado(30), por lo tanto varios autores (31)(32) sugieren que las lesiones de zona II sin signos de lesión vascular pueden ser manejados en forma segura basado en los hallazgos del exámen físico.

Existen lesiones vasculares que no son advertidas en el exámen físico, y que son diagnosticadas durante la angiografía, pero son lesiones mínimas como un pequeño desgarro intimal, o pseudoaneurismas que no requieren ningún tipo de tratamiento.(32)

Hay trabajos que valoran el uso de la ultrasonografía doppler color para la valoración de las lesiones vasculares por heridas penetrantes de cuello que concluyen que la eficacia en identificar el sitio, la extensión y el carácter ha sido del 91% siendo la única lesión que no identificó una lesión intimal mínima sin manifestaciones clínicas, siendo las ventajas frente a la angiografía su menor costo y el ser un estudio no invasivo. Se concluye que la combinación de un buen exámen físico y un ultrasonido doppler color serán una excelente alternativa a la angiografía en la valoración de las heridas vasculares de cuello.(32)(33)

En cuanto a la valoración de las lesiones aerodigestivas se implementarán en forma similar a lo discutido para las lesiones de zona I.

En la valoración de las lesiones de zona II surge como un elemento diagnóstico la tomografía axial computarizada, basada en la nueva generación de tomógrafos de alta velocidad con el uso de contraste intravenoso que otorga imágenes de alta resolución del cuello, destacando los beneficios del uso de un estudio no invasivo.

Del estudio clínico realizado por los autores surge que la interpretación de los resultados debe realizarse entre alta o baja probabilidad de lesiones a nivel de la vaina carotídea y del tracto aerodigestivo, siendo los resultados de una especificidad del 75% y la ausencia de falsos negativos con lo que se concluye que las heridas de zona II pueden ser evaluadas en forma confiable con el uso de una tomografía axial computarizada de cuello, de alta velocidad, con cortes finos y con contraste intravenoso.(10)(34)

A pesar del avance en los métodos diagnósticos en las heridas penetrantes de cuello recientes reportes han determinado que el exámen clínico es seguro en identificar pacientes que requerirán una futura cirugía,(17)(30) a su vez la arteriografía ha demostrado agregar poca información a la valoración física y puede ser claramente eliminada de la evaluación de los pacientes con heridas en la zona II.(31)(35)

En cuanto a las heridas de zona III no hay tampoco una política uniforme de tratamiento, pero sin embargo hay un acuerdo mayoritario que estas lesiones requieren estudios diagnósticos y eventualmente terapéuticos, basados en que la exposición quirúrgica en la zona III es dificultosa y la mayoría de los cirujanos no operan frecuentemente en esta compleja región.(7)(10) A este respecto hay autores que han demostrado que un 45,4% de los pacientes con heridas vasculares en la zona III eran asintomáticos(36)

Otros autores, sin embargo, afirman que las lesiones de zona III que son clínicamente significativas pueden ser diagnosticadas mediante un exámen físico exhaustivo y que ningún exámen diagnóstico deberá realizarse en pacientes asintomáticos, existiendo dos estudios con un total de 535 pacientes que demostraron esta afirmación.(22)(26)

Por otra parte autores como Rivers et al (37), aunque manifiestan que las heridas vasculares significantes son improbables en ausencia de síntomas clínicos, afirman que la angiografía puede ser útil en heridas de la zona III en pacientes asintomáticos y que es de elección en los pacientes estables con elementos clínicos de lesión vascular.

Como argumento para esta valoración se destaca que la zona III contiene múltiples vasos de gran calibre dentro de un área pequeña rodeada por la base del cráneo, las vértebras cervicales y la mandíbula, que tiene un alto porcentaje de heridas vasculares,(38)(39) y que hasta en un 20% se asocian heridas vasculares múltiples.(36)

Por otra parte la angiografía provee un "mapa de ruta" confiable en las heridas vasculares, pudiendo otorgar un control vascular temporario mediante la oclusión con balón mientras se realiza el control quirúrgico de la lesión, pudiendo ayudar en la estabilización hemodinámica y disminuír la pérdida sanguínea intraoperatoria, también puede obtener el control definitivo de la herida vascular mediante la embolización transarterial, siendo especialmente útil en las heridas en esta topografía por su dificultad para el acceso quirúrgico.(36)

La valoración de la vía aerodigestiva en esta topografía incluye la laringoscopía que permite la valoración de la laringe y la faringe que es la estructura más comúnmente lesionada,(10) no requiriendo valoración del esófago en esta topografía.(7)

Una mención especial merece la valoración de las lesiones transfixiantes de cuello por proyectil de arma de fuego, definidas como aquellas que sobrepasan la línea media del cuello, situación que no es infrecuente, que presentan un desafío especial al cirujano de trauma, y que debido a la configuración anatómica del cuello estas heridas tienen mayor probabilidad de involucrar estructuras vitales.(40)

En una serie presentada por Hirshberg et al. (40) 83% de los pacientes con heridas transfixiantes de cuello tenían lesión de estructuras cervicales y en un 29% estas lesiones eran múltiples. Esta alta incidencia de lesiones se traslada a una presentación clínica dramática, con una alta mortalidad y una estadía hospitalaria prolongada, permitiendo concluir que las heridas transfixiantes de cuello sirven como un excelente predictor de gravedad constituyendo las formas más severas y desafiantes dentro de las heridas penetrantes de cuello.

De este estudio surge que estas heridas deben ser reconsideradas en torno a la exploración mandatoria y al uso de la paraclínica auxiliar, destacando que la angiografía se mantiene como un arma diagnóstica de valor, fundamentalmente para las heridas de zona I o III, y puede ser útil en establecer la necesidad de exploración del lado contralateral asintomático.

Como conclusión del manejo de estas heridas el autor sugiere la exploración quirúrgica mandatoria y enfatiza el papel fundamental de la exploración bilateral, siendo un procedimiento seguro y con mínima morbilidad. Como regla general el lado sintomático debe ser explorado primero y si bien es posible acceder al lado contralateral de la tráquea y el esófago a través de una incisión unilateral a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo, cuando se sospecha que ambos lados deben ser explorados una incisión transversa "en collar" extendida entre los bordes anteriores de ambos esternocleidomastoideos provee una excelente exposición.(40)

Demetriades et al. (41) en un estudio de 97 pacientes con heridas transfixiantes de cuello confirma la alta incidencia de lesiones viscerales en las heridas transcervicales, (73%), sin embargo solo un pequeño grupo de estos pacientes requirió tratamiento quirúrgico (27%) y solo el 9% de estos procedimientos fueron terapéuticos; concluyendo que la política de cirugía mandatoria en las heridas transfixiantes de cuello no es avalada, y sugiere que un exámen clínico minucioso, combinado con los test diagnósticos apropiados es un manejo seguro para estos pacientes, destacando que aproximadamente el 80% de las heridas transfixiantes de cuello pueden ser manejadas en forma no quirúrgica.

Tratamiento de las lesiones específicas

11.1 LESIONES DE LA ARTERIA CARÓTIDA

La arteria carótida común se origina de la aorta a izquierda y del tronco arterial braquiocefálico a derecha, y se divide luego en carótida externa e interna. La carótida interna no tiene ramas extracraneales.

Cuatro estructuras cruzan la arteria carótida; el nervio hipogloso, la vena facial, la vena lingual y la vena tiroidea superior (inconstante).(10)

Las lesiones de la arteria carótida se han reportado con una frecuencia que oscila entre 0,7 al 6% de las heridas penetrantes de cuello (14), constituyendo un 22% de las lesiones vasculares cervicales (26) con una mortalidad que varía entre 8,3% a 22%. (14)(20)

En 16 series compiladas por Asensio et al.(20) la arteria carótida común fue la más frecuentemente lesionada, seguida por la carótida interna y luego la carótida externa.

La mortalidad global de las lesiones de la arteria carótida común es más alta que las lesiones de la carótida interna, probablemente a causa de la gran incidencia (31%) de lesiones acompañantes de la vena yugular interna.(42)

En un estudio de 54 pacientes realizado por Demetriades et al (42) la presentación clínica más frecuente fue el shock (81%), seguido por la hemorragia activa (60%), hematoma(33%), déficit neurológico (20%) y soplo (5%).

Los principios de la reparación quirúrgica de las estructuras vasculares del cuello es la misma que para otras zonas del organismo, pero lo que lo hace especial es la intolerancia de su órgano de perfusión terminal, el encéfalo, a cortos períodos de isquemia.(7)

El manejo de las lesiones carotídeas (reparación vs. ligadura) es aún un tema controvertido. Todos los autores están de acuerdo que en ausencia de signos neurológicos se deben realizar todos los esfuerzos para reparar la arteria.(6)

Varias revisiones de la bibliografía sobre la revascularización carotídea en los pacientes traumatológicos afirman que la morbi mortalidad es significativamente más baja en los pacientes con reparación primaria (15%) comparado con aquellos tratados con ligadura arterial (50%). (43)(44)

Los primeros estudios al respecto recomendaban la ligadura en vez de la reparación en pacientes con signos neurológicos de modo de prevenir la conversión de un infarto isquémico en un infarto hemorrágico con peor pronóstico. (45)(46) Otros estudios subsecuentes cambiaron este concepto, demostrando que si se dispone de una tomografía computada de cráneo que no evidencie un infarto anémico, y el flujo puede ser reestablecido dentro de las primeras horas luego de la herida, la reparación debe ser realizada(42)

Thal et al. (47) dividieron estos pacientes en tres categorías basados en el déficit neurológico. Pacientes sin déficit neurológico, aquellos con déficit moderado (parestesias de miembros) y aquellos con déficit severo, concluyendo que la reparación carotídea se debe realizar en pacientes con déficit moderado o sin lesión neurológica, mientras que el tratamiento de los pacientes con déficit severo es más complejo; si la arteria se mantiene permeable, se recomienda su reparación, mientras si el vaso está completamente ocluído la ligadura es la mejor opción terapéutica.

El abordaje quirúrgico de la arteria carótida común y su bifurcación es obtenido realizando una incisión oblicua a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. La incisión debe extenderse para lograr el control proximal y distal del vaso, si la arteria está lesionada en su sector proximal la incisión deberá extenderse transversalmente a lo largo de la clavícula para lograr el control proximal,(10) o bien añadir una esternotomía mediana.(14)

Las lesiones carotídeas pequeñas se pueden reparar con rapidez y no requieren un cortocircuito(14), mientras que para las lesiones complejas es uniformemente aceptado el uso rutinario de un cortocircuito para mantener la circulación cerebral durante la reparación carotídea.(48)

El tipo de reparación es determinado por el mecanismo y topografía de la lesión. Los métodos de reparación incluyen la reparación primaria, ligadura, interposición de prótesis, o transposición arterial.(10)

Cuando la lesión secciona la arteria completamente, el defecto es menor de 1 cm. y el vaso puede ser movilizado de modo de obtener una sutura sin tensión, la anastomosis primaria es el procedimiento de elección. Cuando el déficit es mayor de 1 cm la colocación de una prótesis o la transposición deben ser considerados. La elección de politetrafluoroetileno (PTFE), dacrón o vena autóloga siguen siendo puntos de controversia.

Las lesiones tangenciales deben resecarse y luego la anastomosis se hará de acuerdo a lo discutido precedentemente.(10)