La arteria carótida externa puede ser ligada por encima y por debajo de la lesión sin consecuencias.(2)
Cabe destacar las lesiones de la arteria carótida interna en su sector cervical más alto donde la operabilidad de estas lesiones permanece cuestionada. En este sector la arteria carótida interna está rodeada por la mandíbula, la apófisis mastoides, los nervios craneales y estructuras venosas, continuándose con su trayecto a través de la base del cráneo dentro del canal carotídeo. Las maniobras quirúrgicas tales como la subluxación o la osteotomía de la mandíbula pueden no ser suficientes para lograr una sutura distal, agravado por un sangrado retrógrado proveniente del cabo distal a través de las colaterales intracraneanas.(49)
Una variedad de estrategias existen para el manejo de estas lesiones incluyendo observación, anticoagulación, ligadura, oclusión por balón, resección primaria y reparación o by pass.(50)
Las heridas penetrantes de la carótida interna alta pueden resultar en oclusión o formación de un seudoaneurisma, y el manejo quirúrgico óptimo de estos pacientes varía desde la simple exclusión de la circulación de una herida potencialmente embolígena al mantenimiento o reestablecimiento de la circulación hacia el hemisferio afectado. Esto puede lograrse con la reparación directa del vaso utilizando eventualmente un parche venoso, o mediante la realización de un by pass desde la porción cervical a la petrosa de la carótida interna con vena safena invertida o un by pass entre la carótida externa y la carótida interna, destacando al primero como el procedimiento de elección ya que logra un inmediato reestablecimiento de un alto flujo sanguíneo,(50) si el sector petroso de la carótida interna no puede ser utilizado se podrá optar por el sector supraclinoideo de la arteria el cual requiere un abordaje intracraneano con mayor morbilidad.(51)
Si bien la revascularización es el procedimiento de elección cuando la localización de la lesión lo permite, no es posible realizarse en la mayoría de las lesiones, en esta situación los pacientes pueden ser manejados en forma exitosa mediante procedimientos no quirúrgicos.(49)
La radiología intervensionista surge como una opción terapéutica en estas lesiones, pudiendo obtener el control vascular distal mediante la técnica de la oclusión temporaria con balón.(52) Esta técnica debe ser considerada para lograr el control momentáneo del sangrado retrógrado, cuando el cirujano juzgue que podrá realizar un by pass. Se recomienda cuando la lesión se encuentra a nivel de C2-3 y la reparación quirúrgica es planeada, siendo útil para valorar los efectos neurológicos durante la oclusión. En caso que aparezca déficit neurológico durante la maniobra, la ligadura deberá evitarse.(49)
La embolización es un método efectivo de hemostasis, como una alternativa a la ligadura o la reparación y estaría indicado cuando la lesión se considere inaccesible a la reparación quirúrgica, cuando el paciente persista en coma después de una adecuada resucitación hemodinámica, cuando el paciente esté asintomático y la arteriografía muestre oclusión extendida a la carótida interna distal o cuando halla evidencia angiográfica de embolización intracraneal o disección en el sector petroso de la carótida interna.(49)
Por último el rol de la terapia anticoagulante, la inhibición plaquetaria y la trombolisis se mantiene poco claro.(49)
11.2 LESIONES DE ARTERIA VERTEBRAL
La arteria vertebral nace de la cara superior de la arteria subclavia, cerca del origen de este tronco, y se extiende hasta la cavidad craneal, su irrigación está destinada principalmente a la médula espinal y al rombencéfalo.(53)
La arteria vertebral puede ser dividida en 4 sectores anatómicos, la primer porción o extraósea se extiende desde el origen hasta el agujero transversario de la sexta vértebra cervical (C6), en este sector asciende entre los músculos escalenos y los prevertebrales y pasa por delante de la apófisis de la séptima vértebra cervical (C7) y por detrás de la vena vertebral y de la carótida primitiva; la segunda porción es intraósea y se extiende desde C6 hasta C2, es este sector pasa en el intervalo de las apófisis transversas entre los músculos intertransversarios anterior y posterior, en este trayecto se encuentra por dentro de la vena y por delante de los nervios cervicales; la tercer porción va de la apófisis transversa de C2 a la base del cráneo, penetrando al cráneo por el agujero occipital pasando por debajo del nervio hipogloso mayor; la cuarta porción es intracraneal donde se une a la arteria contralateral formando el tronco basilar.(10)(53)
Las heridas traumáticas de las arterias vertebrales eran una entidad poco frecuente, al punto que durante la segunda guerra mundial, la guerra de Corea y la guerra de Vietnam no se reportó ningún caso.(54) En la actualidad estas lesiones son más comúnmente diagnosticadas, debido al uso liberal de la angiografía luego de una herida penetrante de cuello.(7)(55)
Meier et al. reportó que la incidencia de lesiones de la arteria vertebral aumentó del 3% al 19% de todas las lesiones vasculares cervicales después de la introducción de la angiografía en forma rutinaria,(56) con una mortalidad de aproximadamente 5%(57)
Muchas de las heridas de la arteria vertebral en pacientes asintomáticos o con escasa sintomatología pasarán desapercibidas si no se realiza una angiografía sistemática, sin embargo raramente los pacientes asintomáticos requerirán tratamiento activo,(55) lo que coincide con estudios que demuestran que las lesiones clínicamente ocultas, detectadas por la radiología pueden ser manejadas en forma segura sin cirugía.(58)
Con el progreso de la radiología intervensionista, la embolización angiográfica se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes estables, quedando la cirugía reservada para los pacientes inestables con sangrado activo, y para la falla del tratamiento endovascular, sabiendo que el abordaje quirúrgico de estas lesiones suele ser un desafío técnico mayor aún para los cirujanos experientes.(10)(55)
Un abordaje supraclavicular ampliando la incisión cervical estándar puede ser usado solo para heridas proximales requiriendo la sección del músculo esternocleidomastoideo, pudiendo abordar la primera porción de la arteria incluyendo su origen en la arteria subclavia; si la lesión es izquierda, el conducto torácico debe ser ligado.(10)(59)
Para abordar la segunda porción se realiza un abordaje a través de una incisión vertical por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, se retrae este músculo lateralmente y la vaina carotídea medialmente, se debe exponer y seccionar el ligamento anterior longitudinal, destacando que el mejor abordaje del vaso es en el sector intraóseo, para lo cual se deben remover las apófisis transversas, ya que en el espacio intervertebral existen numerosas venas comunicantes.(10)
La exposición de la tercera y cuarta porción es muy dificultosa y suele requerir la presencia de un neurocirujano para asegurar la exposición intracraneal y lograr el control distal.(10)
Serbinenko, (60) en 1974 realizó por primera vez una oclusión endovascular percutánea. La embolización transcateter de una arteria vertebral es guiada por varios principios: debe realizarse una angiografía de cuatro vasos previo al procedimiento para identificar variantes anatómicas; se debe realizar una oclusión con balón de la zona lesionada para valorar la circulación colateral; la oclusión se debe realizar proximal y distal al sitio lesionado.(59)
Los seudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas desarrolladas luego de una herida penetrante de cuello, también son factibles de tratamiento endovascular percutáneo.(59)
El manejo no intervensionista, con control clínico tiene su lugar para las lesiones oclusivas o pequeñas lesiones de la arteria vertebral.(55)
11.3 LESIONES DE VASOS SUBCLAVIOS
Los elementos vasculares en su tránsito tóraco-cérvico-axilar pasan fugazmente por el cuello.
La arteria subclavia se origina de la aorta a la izquierda, y del tronco braquiocefálico a derecha. La arteria se eleva algo más que la vena homónima por la oblicuidad de la primera costilla, asomando por encima de ésta, y por arriba y atrás de la vena subclavia para luego colocarse detrás de la clavícula y penetrar en la axila. El músculo escaleno anterior separa ambos elementos vasculares y permite la clásica división de la arteria en tres sectores; la primera porción es medial; la segunda porción se encuentra por detrás y la tercera porción es lateral respecto a este músculo.
A nivel de la primera porción se relaciona con la vena vertebral y la vena yugular interna que la cruzan, el conducto torácico cruza la primera porción de la arteria subclavia a izquierda y en nervio laríngeo recurrente a lo hace a derecha.
La segunda porción corre entre los músculos escalenos anterior y medio; y la tercera porción se encuentra en el triángulo omoclavicular y yace contra el tronco inferior del plexo braquial.(10)(61)
Las lesiones de los vasos subclavios se encuentran en cerca de un 4% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello.(48)
La presentación clínica varía desde pacientes con escasa sintomatología a cuadros graves con sangrados exanguinantes; la valoración de la circulación del miembro superior homolateral cobra vital importancia en estas lesiones; la valoración arteriográfica en los pacientes estables tiene jerarquía para topografiar el sitio de la lesión y planear el abordaje quirúrgico.
Cabe destacar la alta incidencia de lesiones torácicas asociadas en estos pacientes, por lo que una evaluación cuidadosa de la función cardio respiratoria y la radiología de tórax son elementos imprescindibles.(10)
En cuanto al abordaje quirúrgico de estas heridas tiene total vigencia el descrito en nuestro medio por Suiffet et al.(61) y reafirmado por Carrerou (62) en su monografía sobre el tema, que consiste en la realización de un colgajo osteomuscular constituido por una doble sección clavicular que conserva intactas las inserciones musculares del subclavio y del pectoral mayor, permitiendo una amplia exposición sin sacrificios musculares y óseos agresivos o irreparables.(61)
Se basa en una incisión supraclavicular a 1 cm por encima de la clavícula desde su extremidad interna hasta el surco deltopectoral, esta incisión permite ser ampliada hacia el sector cervical yugulocarotídeo por el borde anterior del esternocleidomastoideo; hacia el sector braquial extendiendo la incisión a lo largo del surco deltopectoral hasta el borde inferior del pectoral mayor y puede continuarse hacia el brazo; y hacia el sector mediastinal combinándola con una esternotomía media lo que proporciona amplia luz desde el origen de los grandes vasos en el mediastino superior.(61)(63)(64)
Otros autores jerarquizan para las lesiones proximales de la arteria subclavia izquierda un abordaje torácico por toracotomía izquierda asociada a la cervicotomía y la esternotomía parcial (incisión en "puerta de trampa"), reservando la esternotomía media para las lesiones de la arteria subclavia derecha.(14)
El tratamiento ideal de las lesiones arteriales es la reparación simple en casos de lesiones pequeñas tangenciales, el desbridamiento y anastomosis termino terminal en lesiones más con sección completa, destacando que de existir una pérdida de sustancia que impida una anastomosis sin tensión se necesitará interponer un injerto que puede ser de vena autóloga o de material sintético, siendo estos los más utilizados en la actualidad.(14)(65)
Debe evitarse la ligadura de esta arteria por el peligro de claudicación o de síndrome de secuestro de la subclavia si la ligadura es proximal en relación con la arteria vertebral. Se reservará la ligadura para los pacientes en estado grave.(14)
Las venas subclavias deben repararse solo si esto se puede realizar de manera expedita y sin producir estenosis. La ligadura se tolera bien y no produce secuelas tardías.(14)
Aunque la mortalidad hospitalaria de estas lesiones varía del 5 al 30% la mortalidad global es mucho más alta.(14) En un estudio realizado por Demetriades el al.(66) se constató una mortalidad global de 66% por lesiones de vasos subclavios, y la mayoría de las víctimas nunca llegaron vivas al hospital, siendo la mortalidad operatoria del 15%. La mortalidad global de las lesiones venosas fue más alta que la de las arteriales 82 contra 60%. El peor pronóstico de las lesiones venosas se encuentra en las complicaciones por lo general mortales como la embolia aérea y la incapacidad de las venas para contraerse y controlar la pérdida sanguínea.(14)
11.4 LESIONES VENOSAS Y DEL CONDUCTO TORACICO
Diversas venas pasan a través del cuello, las venas yugulares anteriores se forman de la confluencia de pequeñas venas procedentes de los triángulos submentonianos y submandibulares, un arco venoso a menudo conecta ambos lados. Las venas yugulares externas se forman de la unión de las venas retromandibulares y la vena auricular posterior, cruza el músculo esternocleidomastoideo y atraviesa la fascia superficial 2 cm por encima de la clavícula para unirse a la vena subclavia. Las venas yugulares internas son la continuación del seno sigmoideo de la dura madre y descienden en la vaina carotídea, se unen a las venas subclavias para formar el tronco venoso braquiocefálico.
La vena subclavia es francamente retroclavicular interna, pasa de la axila al cuello por detrás de la clavícula, y luego se coloca por delante del escaleno anterior, para ir al encuentro de la vena yugular interna a formar el tronco venoso braquiocefálico. Su asomo cervical es mínimo.(61)
El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico y se localiza a la izquierda de la línea media en el tórax superior, emergiendo en el cuello entre el esófago y la pleura izquierda, se arquea detrás de la vaina carotídea y entra al sistema vascular en la unión de la vena yugular interna izquierda con la vena subclavia.(10)
Las heridas venosas son frecuentes y usualmente involucran las venas yugulares y las venas subclavias.(67)
En las lesiones de las pequeñas venas de baja presión la hemostasis se hará en forma espontánea y no tienen indicación de cirugía. Si en el curso de una cirugía se observan estas lesiones la ligadura es el procedimiento de elección.(10)
Las heridas de gruesas venas como la yugular interna y la subclavia pueden manifestarse con sangrado externo y llevar al paciente al shock o en caso de un sangrado contenido el hematoma resultante puede dar compromiso de la vía aérea, situaciones ambas que requieren cirugía de emergencia.(10)(67)
La reparación venosa puede realizarse en caso de lesión tangencial o si una anastomosis término terminal puede realizarse sin mayor demora, a pesar de lo cual el desarrollo de una trombosis es frecuente(2), de lo contrario la ligadura es el tratamiento de elección.(10)(67)
La embolia aérea es una complicación temida en estas lesiones y se debe tener un alto índice de sospecha para diagnosticar esta complicación.(2)
Las lesiones traumáticas del conducto torácico son raras y suelen acompañarse de lesiones de los vasos subclavios.(14)(68)
A menudo pasan desapercibidas durante la operación inicial y se manifiestan sólo después de la lesión como fuga de líquido de aspecto lechoso a través de una fístula cutánea o por un drenaje de cuello. El diagnóstico se confirma cuando el líquido extraído tiene un total de proteínas mayor de 3 g/dl, un contenido total de grasa entre 0,4 y 4,0 g/dl, pH alcalino, concentración de triglicéridos mayor a 200mg/dl y predominio notable de los linfocitos en el recuento de leucocitos.(14)
La fístula suele cicatrizar mediante tratamiento conservador de hasta dos semanas con nutrición parenteral total o dieta baja en grasas, es raro que requiera cirugía, si el drenaje persiste después de dos semanas sin disminuír su gasto deberán considerarse diversas opciones quirúrgicas como ser la ligadura abierta o toracoscópica del conducto, sello del mismo con pegamento de fibrina y cortocircuito pleuroperitoneal.(14)
11.5 LESIONES FARINGO ESOFÁGICAS
La faringe es un conducto musculomembranoso que comunica la cavidad bucal con el esófago, y las fosas nasales con la laringe, constituyendo el carrefour aerodigestivo. Se extiende hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical donde se continúa con el esófago.
El esófago es un conducto musculomembranoso perteneciente al tubo digestivo que se extiende desde la faringe hasta el estómago. Su porción cervical mide 4 a 5 cm. de largo y se extiende desde la unión faringo esofágica hasta el orificio superior del tórax.
Se encuentra relacionado con la columna cervical y los músculos prevertebrales por detrás, con la tráquea por delante, los nervios recurrentes ascienden por el surco traqueoesofágico a derecha y por la cara anterior del esófago a izquierda, en sentido más cefálico se relaciona lateralmente con los lóbulos tiroideos.(9)(53)
Las heridas penetrantes del esófago son una entidad poco frecuente aún en centros de referencia donde se ha reportado una incidencia de 2 a 9 pacientes por año,(69) destacando que las heridas del esófago cervical son dos veces más frecuentes que las del esófago torácico.(70)
Las heridas esofágicas ocurren solamente en un 5% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello(7) y es la lesión que pasa inadvertida más a menudo.(14)
Los signos clínicos que permiten la sospecha de lesiones esofágicas tales como hematemesis, odinofagia, dolor cervical, crepitación, o la presencia de aire en las partes blandas en las radiografías de cuello y tórax están a menudo ausentes o son enmascarados por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales.(7)
Si bien autores como Demetriades et al.(26) observaron que la ausencia de síntomas clínicos podía excluir dentro de límites confiables la presencia de una herida esofágica en un paciente sin trastornos de conciencia, la mayoría de los autores no comparten esta afirmación, habiendo estudios que demostraron solo un 26% de eficacia diagnóstica basados en los hallazgos clínicos (71), por lo tanto teniendo en cuenta la alta morbimortalidad de estas lesiones cuando no son diagnosticadas y tratadas precozmente, se debe realizar el mayor esfuerzo para la detección y tratamiento precoz.
En cuanto a la valoración paraclínica de las lesiones esofágicas hay estudios que han demostrado una seguridad diagnóstica próxima al 100% cuando la esofagografía y la esofagoscopía con endoscopio rígido son utilizadas, siendo considerados estudios complementarios.(24)(72)
La esofagografía suele ser realizado más frecuentemente que la esofagoscopía por su mayor disponibilidad y tiene una sensibilidad para la detección de lesiones esofágicas que varía del 50 al 90%.(7)(24)
El estudio radiográfico requiere un paciente estable, cooperador y es difícil de obtener en pacientes excitados o intubados.(73)
El contraste hidrosoluble es menos viscoso, tiene menor densidad radiográfica y se adhiere menos a la mucosa que el bario. El contraste hidrosoluble extravasado puede no ser observado hasta en un 50% en lesiones esofágicas cervicales. Se sugiere iniciar el estudio con contraste hidrosoluble, en ausencia de sospecha de fístula traqueoesofágica, y repetirlo con bario si no se demostró lesión esofágica.(72)
La esofagoscopía tiene una sensibilidad del 67 al 89% y una especificidad del 89 al 95% para la detección de heridas del esófago cervical.(24)
Si bien el trabajo de Weigelt et al. (24) hace referencia al uso del esofagoscopio rígido, en la actualidad se discute su beneficio frente al esofagoscopio flexible.
El esofagoscopio flexible viene siendo usado desde hace más de dos décadas por lo que pocos cirujanos tienen experiencia con el esofagoscopio rígido en la actualidad, por lo que la morbilidad, con riesgo de ruptura iatrogénica del esófago, es mayor debido a la falta de experiencia con esta técnica.(10)
La endoscopía rígida requiere anestesia general para su realización mientras la fibroendoscopía se realiza con anestesia tópica y eventualmente sedación intravenosa.(73)
Si bien se afirma que el esofagoscopio rígido permite visualizar mejor la hipofaringe y el esófago superior(72)(73), la fibroendoscopía ofrece ventajas en cuanto a calidad de visión, y sabiendo que la valoración del esófago proximal es más compleja debido a la dificultad para distender la mucosa por el tono intrínseco del músculo cricofaríngeo, se jerarquiza la visualización cuidadosa de esta región durante la retirada del endoscopio de modo de no pasar por alto pequeñas lesiones mucosas a ese nivel.(73)
La endoscopía flexible resulta especialmente útil en pacientes inestables, en los cuales se requiere cirugía inmediata sin la posibilidad de evaluar el tracto digestivo en el preoperatorio, realizándose en el intraoperatorio después de la estabilización hemodinámica para detectar y topografiar lesiones esofágicas sabiendo que en la exploración quirúrgica pueden pasar desapercibidas pequeñas lesiones a nivel del esófago cervical.(71)(73)
El tratamiento de las lesiones del esófago puede variar desde el simple drenaje de la lesión, pasando por el cierre primario de la misma hasta la esofagectomía.(14)
La clave para obtener un manejo satisfactorio de una lesión esofágica resulta de la instauración de un tratamiento precoz.(7) Si bien el tiempo no está claramente definido, existen múltiples estudios que han demostrado que la demora en el tratamiento por más de 12 a 24 horas agrava significativamente el pronóstico del paciente(14)(70)(74)
Cuando el tratamiento se instaura en forma precoz, antes de las 12 a 16 horas, (10)(14)(74) la reparación de la herida en forma primaria con cierre en dos planos, una capa interna con material absorbible y una capa externa con material irreabsorbible; o el cierre en un plano, es el tratamiento de elección para estas lesiones debiendo asociarse el drenaje de la herida para evitar el desarrollo de una infección profunda a nivel del cuello, considerando que un 10 a 20% de estas heridas desarrollarán una fístula luego de la reparación, cerrando en forma espontánea con tratamiento conservador en la mayoría de los casos.(10)(75) La realización de una esofagografía al 7º día de postoperatorio y previo a retirar el drenaje debe considerarse de rutina, teniendo en cuenta que hasta el 50% de las fístulas esofágicas son asintomáticas.(7)(75)
Si el cierre primario no es realizable por una gran destrucción de tejido esofágico o no es seguro por una demora en el tratamiento mayor de 24 horas se debe realizar una esofagostomía cervical lateral o terminal como drenaje salival, debiendo realizarse la reconstrucción del tránsito digestivo en una segunda instancia luego de cicatrizada completamente la lesión inicial.(7)(27)
Las lesiones complejas que involucran también la vía aérea o los vasos carotídeos pueden beneficiarse con la colocación de uno de los músculos infrahioideos (omohioideo, esternocleidohioideo, o esternotiroideo) entre la reparación esofágica y la de la lesión asociada, de modo de prevenir el desarrollo de una fístula desde el esófago hacia la vía aérea o el vaso lesionado.(14)(27)
Existen reportes de manejo no quirúrgico de pequeñas lesiones menores a 2 cm. confinadas a la hipofaringe, por encima del cartílago aritenoides, para lo cual no deben existir otras lesiones asociadas a nivel cervical. El tratamiento consiste en la observación clínica, el uso de antibióticos por vía parenteral y el empleo de una sonda nasogástrica utilizada como sonda de alimentación.(76)(77)
La morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44% jerarquizando que estas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración del tratamiento,(70)(78) destacando como las más comunes las complicaciones infecciosas incluyendo empiemas, infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmón e intratorácicos. La mortalidad global por estas lesiones oscila en el 26%.(70)
11.6 LESIONES DE VIA AEREA
La laringe es una parte altamente especializada de la vía aérea con funciones de fonación y de protección de las vías aéreas inferiores.
Adopta la forma de un tronco de pirámide cuadrangular, a base mayor superior, unida al hioides por la membrana tirohioidea; y a base menor inferior unida a la tráquea por la membrana cricotraqueal.
Está constituída por cartílagos unidos entre sí, por articulaciones y ligamentos.
Sobre la cara anterior de la laringe, fácilmente palpable durante el exámen físico se destaca una prominencia en la línea media, determinada por la arista anterior del cartílago tiroides, por debajo de éste existe una depresión cerrada por la membrana cricotiroidea que la separa del relieve anterior del cartílago cricoides; este espacio cricotiroideo es el sitio utilizado para la realización de una vía aérea quirúrgica de emergencia; la cricotiroidostomía.(9)
La tráquea es un tubo cilíndrico aplanado por detrás que continua a la laringe y termina en el tórax bifurcándose en los bronquios fuentes. Está formada por anillos cartilaginosos incompletos abiertos hacia atrás y unidos por una membrana fibroelástica, y por una capa de fibras musculares lisas que ocupa sólo la parte posterior.
La porción cervical de la tráquea mide unos 6 cm de longitud y se extiende desde el cartílago cricoides al orificio superior del tórax; en su trayecto se va desviando gradualmente hacia la derecha.
Se relaciona por delante con el istmo tiroideo, y las venas tiroideas inferiores envueltas por la aponeurosis tiropericárdica; por detrás se relaciona con el esófago, y lateralmente se corresponde con los nervios recurrentes y su cadena ganglionar, los lóbulos tiroideos y más alejado el paquete vasculonervioso del cuello.(9)
Las lesiones laringotraqueales son comunes, ambas en conjunto representan aproximadamente el 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello.(2)
Aproximadamente un tercio de las lesiones de vía aérea involucran la laringe y los dos tercios restantes corresponden a lesiones de la tráquea,(79) destacando que más del 75% de las lesiones de la tráquea se confinan a la porción cervical.(15)
Las heridas laringotraqueales pueden ser clínicamente muy evidentes y dramáticas en su forma de presentación, entre los hallazgos clínicos más frecuentes destacamos la presencia de enfisema subcutáneo, que puede ser masivo, dolor local, cambios en la voz como ronquera o estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, hemoptisis, pérdida de la prominencia tiroidea normal, desviación de la vía aérea y ausencia del craqueo laríngeo;(1)(7)(80)
pero existen reportes que informan hasta un 25% de pacientes con lesiones de la vía aérea que requirieron cirugía y no presentaron elementos clínicos hasta 24-48 horas después del trauma.(1)
La demora en el diagnóstico no es infrecuente, especialmente cuando la intubación orotraqueal de emergencia es realizada, este retardo en el diagnóstico suele llevar a una obstrucción progresiva de la vía aérea por edema y cicatrización con el desarrollo de una estenosis, que puede evidenciarse desde 8 días hasta 3 años después del trauma inicial.(81)
Como con cualquier paciente víctima de trauma, la primera prioridad terapéutica es asegurar una vía aérea permeable, siendo fundamental la monitorización con oximetría de pulso para prevenir episodios de hipoxia durante las maniobras para obtener una vía aérea artificial.(7)
En caso de obstrucción de la vía aérea se debe obtener una vía aérea artificial para lo cual la mayoría de los autores coinciden que la primer opción es la intubación endotraqueal siempre que las estructuras laríngeas sean bien individualizadas, pudiendo asegurar la maniobra mediante la intubación a través de un endoscopio flexible.(1)(7) Se debe contar con el equipo y personal adecuado para realizar una traqueostomía de emergencia previo a la manipulación de una vía aérea lesionada.(1)
En una revisión realizada por Cicala et al.(79) el 75% de los pacientes con lesiones de la vía aérea no presentaban problemas en el manejo de la misma.
Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima que requieran una vía aérea quirúrgica la cricotiroidostomía aparece como el procedimiento de elección por la rapidez y facilidad para su realización; en caso de lesiones por debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostomía de emergencia puede salvar la vida del paciente. En caso de lesión de tráquea es de elección emplazar la traqueostomía a nivel del área lesionada, de modo de facilitar la subsiguiente reparación de la tráquea.(1)(10)
La valoración de lesión de vía aérea en pacientes estables, se debe realizar basados en el índice de sospecha. La laringoscopía y la traqueobroncoscopía son los estudios recomendados para la valoración de estas lesiones destacando una sensibilidad de 92 y 30% respectivamente, aunque cuando ambos estudios se realizan en forma conjunta la sensibilidad es próxima al 100%, pues la broncoscopía pasa desapercibidas las lesiones altas cubiertas por los tubos endotraqueales, mientras la laringoscopía detecta todas estas lesiones.(72)(82)
Los pacientes con lesiones penetrantes de la vía aérea tienen riesgo de presentar otras lesiones asociadas, vasculares, esofágicas o torácicas. Las lesiones esofágicas se asocian en un 25% de los pacientes pero suelen pasar desapercibidas ante la gravedad de las lesiones de la vía aérea,(1) contribuyendo notoriamente a agravar la morbimortalidad del paciente, por lo que la evaluación precoz del esófago es vital.(83)
La reparación quirúrgica no se requiere en pacientes con edema laríngeo, hematomas sin disrupción mucosa, pequeñas laceraciones de la endolaringe que no involucran la comisura anterior o el borde libre de las cuerdas vocales, o pequeñas laceraciones supraglóticas,(7) el tratamiento consiste en la administración de antibióticos, corticoides, medicación antireflujo, humidificación y descanso de la voz.(80)
La indicación de cirugía de la laringe incluye todas las heridas penetrantes, disrupción de cuerdas vocales, lesiones mucosas con exposición del cartílago, separación tirohioidea, fractura de los cartílagos tiroides y cricoides. Los puntos básicos del tratamiento consisten en el debridamiento del cartílago desvitalizado, la reducción de las fracturas cartilaginosas, cubrir con mucosa el cartílago expuesto, siendo la mayor parte de los pacientes candidatos a reparación primaria; sabiendo que cuanto más precoz la reparación mejor los resultados funcionales. Es importante destacar que aún en condiciones ideales resulta difícil restaurar la delicada anatomía laríngea, debiendo obtenerse consulta con un otorrinolaringólogo para tratar de garantizar los mejores resultados funcionales.(7)(14)
La reparación de las heridas traqueales se realiza de elección en forma primaria con puntos separados de material absorbible fino de modo de disminuír el riesgo de formación de granulomas.
Se ha sugerido que la reparación directa sin traqueostomía es indicación para las heridas traqueales pequeñas sin pérdida de tejido que no requieren movilización extensa. La traqueostomía incrementa la tasa de morbilidad relacionada con la infección y debe efectuarse sólo en caso de lesiones traqueales extensas.
Cuando se trata de lesiones extensas es esencial lograr una anastomosis libre de tensión y bien vascularizada, para lo cual jerarquizamos que el riego sanguíneo de la tráquea llega principalmente desde las superficies laterales, por lo que la movilización se hará básicamente por la cara anterior y en ocasiones por la cara posterior, preservando los tejidos laterales.
La traqueostomía por si sola se reserva para los casos de inestabilidad del paciente que limitan la exploración quirúrgica prolongada, y se pospone la reconstrucción para una etapa ulterior.(14)(84)
La morbilidad de estas lesiones consiste básicamente en alteraciones en la voz y la vía aérea. Otras secuelas como la parálisis de cuerdas vocales, estenosis laríngea, traqueostomía definitiva, aspiración y condritis crónica pueden desarrollarse.(80)
Una revisión de la literatura revela que la severidad inicial de la lesión se correlaciona bien con el pronóstico funcional.(80)
La mortalidad en pacientes con lesiones de vía aérea es reportada entre 15 y 30%.(1)
Conclusiones
De la revisión efectuada de la literatura nacional e internacional surge la dificultad del manejo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello, basado principalmente en la anatomía de la región y la complejidad de su abordaje quirúrgico.
No existe discusión en cuanto a la indicación de cirugía de emergencia para el tratamiento de los pacientes inestables, destacando la falta de un consenso sobre el manejo óptimo en los pacientes estables. Las conductas terapéuticas han cambiado desde el tratamiento quirúrgico mandatorio que surgió principalmente durante los grandes conflictos bélicos del siglo XX, pasando a un tratamiento quirúrgico selectivo basado en el advenimiento de nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos, que lograron disminuir el número de cirugías no terapéuticas a cambio de un alto costo económico; hasta llegar en la actualidad a aceptarse el manejo selectivo de estos pacientes tanto en la parte diagnóstica como terapéutica tomando como pilar fundamental la valoración clínica exhaustiva basada en un protocolo escrito, obteniendo con ello la mejor relación costo beneficio.
Este procedimiento es mayoritariamente aceptado en caso de lesiones de la zona II donde la exploración clínica resulta más accesible, y si bien hay autores que justifican esta conducta para lesiones de las zonas I y III, la realización más sistemática de estudios paraclínicos y fundamentalmente aquellos destinados a valorar las lesiones vasculares son también aceptados.
De la última revisión realizada en nuestro medio sobre el tema surge la necesidad de un tratamiento quirúrgico sistemático a todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello; pero a la luz del conocimiento actual y del desarrollo y la disponibilidad de recursos paraclínicos pensamos que se impone la realización de un manejo más selectivo de estos pacientes. Destacando la ausencia de un centro de trauma de referencia y por tanto la baja incidencia de estas lesiones se considera fundamental el apoyarse en un exámen clínico protocolizado, y en un algoritmo diagnóstico para definir la conducta más adecuada a cada paciente en particular, de modo de racionalizar el uso de la paraclínica con lo cual se disminuyen los costos y de evitar el alto porcentaje de intervenciones innecesarias que surge de la cirugía mandatoria.
Bibliografía
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Autor:
Ing.+Lic. Yunior Andrés Castillo S.
"NO A LA CULTURA DEL SECRETO, SI A LA LIBERTAD DE INFORMACION"®
Santiago de los Caballeros,
República Dominicana,
2015.
"DIOS, JUAN PABLO DUARTE Y JUAN BOSCH – POR SIEMPRE"®
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