Manejo del aborto diferido con misoprostol a dosis de 600 mcg (página 2)

El misoprostol es un análogo sintético de la PGE1 utilizado para la prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Posee una fuerte acción útero constructiva y además ofrece mayores ventajas que las otras prostaglandinas actualmente disponibles en el mercado (bajo costo, fácil uso y acceso) (25,26).

El manejo del aborto diferido antes del advenimiento del misoprostol era eminentemente expectante para evitar las antes mencionadas complicaciones. (18,20) Sin embargo este manejo expectante no estaba exenta de riesgo ya que con la auto lisis fetal se produce una absorción de tromboplastina y si el proceso avanza puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada. (C.I.D.) (21).

Para la evacuación de un aborto (diferido o incompleto) o de un embarazo temprano (viable o no) el misoprostol ha sido utilizado con diversos esquemas y rutas de administración (2,3,5-8,10-17,19) siempre buscando disminuir la estancia hospitalaria , provocar una evacuación rápida y eficiente y con el menor número de complicaciones y efectos colaterales.

Ayres et al (19) estudiaron el misoprostol a dosis de 600 mcg cada 4 horas en el manejo del aborto diferido en 74 mujeres. Se produjo la evacuación completa en 42 casos (56.8% )de los cuales 11 de estos (15%) lo hicieron después de la primera dosis . El 94.6% de las pacientes experimentaron dolor abdominal, nausea en un 13.5%, vómitos en un 5.4% y diarrea en un 6.8%. Concluyen los autores que con este esquema el misoprostol es seguro y efectivo para el manejo del aborto diferido.

OBJETIVOS GENERALES

• 1. Realizar un estudio de aplicación del misoprostol como agente de maduración cervical en aborto diferido.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• 1. Evaluar la eficacia y seguridad del misoprostol a dosis de 600 mcg cada 6 horas como agente de maduración cervical.

• 2. Evaluar la tolerabilidad y efectos secundarios a esta dosis.

• 3. Delinear las complicaciones que se presenten en el transcurso de la evacuación quirúrgica.

Marco teórico

Aborto diferido:

DEFINICIÓN: El aborto diferido se define como la retención de una gestación no evolutiva in útero .A esta forma clínica se designa también con el nombre de aborto retenido o huevo muerto, queriendo significar con esto que el útero no se ha contraído ni se ha dilatado totalmente su cuello como para expulsar al verdadero cuerpo extraño que es el huevo muerto en su interior.

Etiología:

Es como todas las clases de aborto y se tiene que analizar las causas de aborto es importante diferenciar los factores fetales, de los maternos y estos a su vez de las causas externas.

FACTORES FETALES: aproximadamente el 60% de los embriones o fetos expulsados presentan anomalías congénitas incompatibles con la vida, las causas fetales se relacionan con la patología del huevo fecundado, con las anomalías localizadas en el mismo embrión y con las anormalidades de la placenta. Las alteraciones cromosomicas son las mas frecuentes y 3/5 partes están representadas por triso mías, tripoideas, monosomia. La incidencia de las anormalidades cromosomicas es mayor al comienzo del embarazo de ahí, la importancia de estudiar histológicamente todos los abortos especialmente aquellos que ocurren en las primeras semanas de la gestación.

FACTORES MATERNOS: dentro de los principales son: enfermedades de tipo sistémico y entre ellas las de tipo infecciosas que ocupan el primer lugar, las endocrinas , inmunológicas, las malformaciones uterinas, y los traumatismos.

Infecciones: las principales infecciones maternas que pueden tener relación con el aborto son:

La píelonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo y la fiebre tifoidea .La mayoría son capaces de desencadenar el aborto por la hipertermia .Las enfermedades virales sufridas por la madre durante el primer trimestre se acompañan frecuentemente de aborto y malformaciones congénitas mayores, entre estas tenemos: la rubéola, el herpes y el citomegalovirus. Otras menos frecuentes son: la poliomielitis, la varicela y la parotiditis .Las producidas por protozoarios tenemos: la toxoplasmosis, y el paludismo.

Enfermedades endocrinas: la fecundación, la implantación, el desarrollo del huevo y el crecimiento fetal tiene una influencia hormonal directa; por lo tanto, si existe un desequilibrio en su producción especialmente durante el primer trimestre, se considera como factor asociado . En la actualidad la insuficiencia del cuerpo lúteo es una de las principales causas de aborto de tipo endocrino.

El hipo y el hipertiroidismo pueden desencadenar aborto cuando no se tratan adecuadamente.

Factores inmunológicos: se observa en los casos de inmunocompatibilidad ABO.

Anomalías uterinas: las principales patologías encontradas en el útero y referidas como causa de aborto son: las malformaciones del cuerpo especialmente el útero doble o septado ,la incompetencia cervical ya sea congénita o adquirida

Fisiopatología:

La mayoría de los pacientes expulsan el contenido uterino alrededor de las 4 semanas después de la muerte fetal. Cuando esto no sucede debe realizarse estudios de fibrinógeno, ya que con la autolisis fetal se produce una absorción de tromboplastina y si el proceso avanza puede desencadenar una coagulación vascular diseminada (C.I.D.) Un estudio prospectivo demostró que pocas veces se producían alteraciones notables de los mecanismos de la coagulación materna antes de un mes de muerte fetal. No obstante, cuando el feto era retenido durante más tiempo, el 25% de las mujeres desarrollaba una coagulopatia. Por lo tanto los cuentos de viejas según los cuales el feto muerto envenena a la madre demostraron ser verdaderos.

Típicamente, la concentración de fibrinógeno desciende a niveles peligrosos, este descenso continua hasta alcanzar concentraciones de 100 mg/dl o menores .Simultáneamente se produce una elevación de los productos de degradación de la fibrina en el suero .El recuento de plaquetas tiende a disminuir en estos casos, pero en nuestra experiencia no se desarrolla necesariamente una trombocitopenia intensa aunque el nivel de fibrinogeno sea sumamente bajo. .Los defectos de la coagulación pueden corregirse espontáneamente después de la evacuación, pero ello sucede con gran lentitud.

CURSO CLINICO:

De acuerdo con la edad gestacional en el momento de ocurrir la muerte del embrión o feto, la paciente observara primero que los movimientos han desaparecidos, el crecimiento uterino se detiene y posteriormente disminuye, los cambios mamarios propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso, de un color café negruzco el cual persiste por varios días. No es posible determinar la frecuencia cardiaca fetal.

DIAGNOSTICO:

Se puede sospechar por la historia clínica y los hallazgos iniciales del examen físico; pero se confirma con el estudio de la subunidad beta de la HCG y por el ultrasonido. Donde no se dispone de medios de diagnostico la revisión será cada 8 días para comprobar la sospecha clínica.

La ultrasonografía es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico por el aspecto del saco y la falta de actividad cardiaca .(24)

Si la muerte es muy reciente se observa una imagen ecografíca similar a la de un embarazo normal pero sin actividad cardiaca ni movimientos activos.

Si la muerte es mas de 24 horas, se comienzan a observar alteraciones estructurales del embrión y del saco gestacional ,lisis embrionaria y achatamiento del saco gestacional.

La diferencia entre un huevo muerto y retenido con lisis embrionaria y un huevo de menos de 7 semanas en que aun no es posible la visualización ecografíca del embrión se establecerá con la repetición del examen. En caso de huevo muerto habrá regresión de las estructuras . En el huevo anembrionado se apreciara un aumento inusitado solo del saco ovular. Debemos visualizar embrión en todas las gestaciones con un diámetro medio de vesícula gestacional de 25mm (siete semanas y dos días) si utilizamos la sonda abdominal y de 18 mm si utilizamos la vaginal, si no vemos embrión diagnosticaremos una gestación anembrionada o huevo huero.

MANEJO:

Los abortos realizados bajo malas condiciones sanitarias todavía son una de las primeras causas de muerte materna en el mundo.

El útero expulsa la mayoría de los fetos en las semanas siguientes a la muerte.

Sin embargo la edad gestacional influye sobre la probabilidad de la expulsión dentro de un intervalo determinado cuando mas lejos se este del termino mayor será el tiempo requerido.

Después de la confirmación de la muerte fetal el paso siguiente y quizás el mas importante es asesorar a los progenitores, la ayuda apropiada en cuanto al pesar puede minimizar las secuelas psicológicas de esta perdida a menudo devastadora. Una vez dados estos pasos iniciales el manejo clínico siguiente es ampliamente discrecional , el riesgo de que se presenten defectos de la coagulación en 5 semanas es mínimo así como el riesgo de una infección siempre cuando las membranas estén integras. Sin embargo la carga emocional de llevar un feto muerto a menudo durante semanas puede complicar el sufrimiento experimentado por los padres. Por lo tanto si bien la observación expectante como la evacuación uterina son apropiadas, muchas mujeres optan por la intervención. Dado que no hay una indicación medica convincente respecto de que un curso de acción sea mejor que el otro, la mujer debe elegir entre las alternativas una vez informada en forma apropiada.

Antes de la evacuación uterina , el medico debe confirmar que el sistema de coagulación de la mujer esta intacto.

Existen dos formas de enfocar la evacuación : cirugía o inducción .

La histerectomía constituye un tratamiento apropiado en este contexto si existe una patología preexistente como un carcinoma in situ de cuello, y la mujer desea la esterilización .

El curetaje con aspiración es un método seguro, sencillo de evacuar un embarazo de 14 semanas o menos de evolución; por lo tanto , la dilatación y evacuación es apropiada en los casos de los médicos que tengan experiencia con esta técnica. Sin embargo la preparación farmacológica del cuello uterino con prostaglandinas reduce las complicación que se puedan presentar

Las prostaglandinas han demostrado ser útiles como inductores del ablandamiento cervical y su acción se concentra sobre todo en la estroma del tejido conectivo produciendo desintegración y disolución del colágeno.

El misoprostol es un análogo sintético de la PGE1, comercializado en 72 países para la prevención y tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Al igual que otras prostaglandinas tiene una fuerte acción útero constructiva. Además tiene más ventajas que las otras prostaglandinas actualmente disponibles en el mercado.

• 1. No necesita refrigeración.

• 2. No tiene acción bronco-constrictiva sino más bien ligeramente broncodilatadora.

• 3. Es de muy bajo costo.

• 4. Es de fácil acceso.

• 5. Es fácil de usar. (25,26)

Las principales desventajas de las prostaglandinas son.

• 1. Vómitos

• 2. Diarreas

• 3. Fiebre

• 4. Dolor pélvico agudo.

• 5. Este medicamento abortivo es usado por miles de mujeres en muchos países especialmente en Brasil. Su acción abortiva en el 2do. trimestre es muy alta.

Administrando el misoprostol por vía vaginal, tanto en abortos de menos de 9 semanas como entre las 10 –13 semanas se consigue abortos completos en un 92% de casos .

Complicaciones

La muerte de un embrión o un feto conlleva riesgos tanto de morbilidad como de mortalidad para la mujer. Los riesgos de trastornos de la coagulación e infección han recibido la mayor atención, el riesgo de muerte materna aumenta con la edad , en mujeres de 35 años y mayores, es 6 veces mas alto que en las mujeres de 15-24 años.

Las causa mas frecuentes de muerte materna es perforación uterina y coagulopatia.

El síndrome de Asherman es una complicación posterior de un legrado abrasivo llevando a una consiguiente repercusión sobre la fertilidad futura. (9)

Cuando no existía los análogos antes mencionados muchos autores defendían una actitud conservadora también en aborto diferido basándose en que la mayoría de ellos terminaban en forma espontánea al cabo de pocas semanas.(18,20,28

Metodología

MATERIALES Y MÉTODOS

Luego de la aprobación por parte de la Dirección Técnica del Hospital y previo consentimiento verbal por parte de las pacientes, se llevó a cabo este estudio Prospectivo en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique Sotomayor a las pacientes que acudieron a la Consulta Externa y / o Emergencia del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C Sotomayor de la Ciudad de Guayaquil en un periodo de 3 meses con el diagnóstico de aborto diferido. La muestra fue el número de pacientes que en el período ya preestablecido se ajustaron a los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

CRITERIO DE INCLUSION.

• 1. Paciente cualquier edad.

• 2. Carecer de patologías intercurrentes .

• 3. Prueba de embarazo positiva.

• 4. Primer trimestre de gestación (igual o menor a las 14 semanas) .

• 5. Aborto retenido confirmado por ecografía de la Institución, con o sin sangrado.

• 6. Cérvix cerrado.

• 1. CRITERIO DE EXCLUSION.

• 1. Sangrado vaginal severo y hemodinamicamente inestable.

• 2. Sepsis y o fiebre de origen desconocido.

• 3. Antecedentes de alergia a las prostaglandinas.

• 4. Ecografía transvaginal que sugiera embarazo ectópico.

• 5. Cesárea previa.

DISEÑO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

• a. Una vez que la paciente acudió a la consulta externa y/o emergencia a control Gineco-obstétrico y llenaba los criterios de exclusión e inclusión ante mencionados y previo consentimiento de la paciente fueron ingresadas al área tocoquirúrgico.

• b. En esta área se canalizó una vía y se preparó para la aplicación de 600 mcg de misoprostol.

• c. Este fue aplicado transvaginalmente cada 6 horas. Se monitorizó los signos vitales durante todo el experimento. Se evaluará el bishop antes de aplicar el misoprostol y antes de pasar a emergencia. Se anotó la hora en que se inició la primera dosis de misoprostol y en la hora en la cual expulsa el producto o esté listo para ser intervenido. De no evacuar hasta 10 horas luego de la primera dosis y si el bishop era favorable se procedió a pasar la paciente a emergencia.

• d. Una vez que la paciente pasó a emergencia se realizó la evacuación mediante un legrado uterino instrumental y bajo anestesia general como es de protocolo en nuestra institución.

• e. Luego la paciente pasaba a post-parto donde permaneció 2 horas dándose el alta si no hubo ninguna complicación después de este periodo. Se incentivó a la paciente a venir a control 7 días después para considerar el caso concluido.

• f. Se llenó la hoja de recolección adjunta a este documento donde se delineó aspectos obstétricos del aborto diferido, datos demográficos de la paciente, tiempo desde de la primera dosis hasta la expulsión, tasas de complicaciones y efectos colaterales si los hubiese etc.

Todos los datos obtenidos en las hojas de recolección fueron ingresados a la base de Datos de EPI-INFO 6 para análisis. Todas las variables estarán expresadas como medias ᠤesviaciones estándar y porcentajes rango. Para la comparación de medias se utilizó prueba apareada de T student. Se consideró el valor p < 0.05 como significativo.

Análisis e interpretación de los datos recopilados

R E S U L T A D O S

En el período estudio, 50 pacientes entraron al estudio a recibir 600 mcg de misoprostol transvaginal cada 6 horas para el manejo del aborto diferido. En la Tabla 1 está la clasificación de las pacientes por grupos de edad. El grupo mas frecuente fue el de 20 a 29 años (36%).

TABLA 1

GRUPOS DE EDAD

En la tabla 2 tenemos los datos generales de las pacientes. La edad media de las pacientes fue de 25.3 ± 7.5 años. La edad gestacional promedio calculada por eco y FUM fue 9.3 ± 2.1 y 10.9 2.6 semanas, respectivamente. El 28% de las pacientes eran primigestas.

TABLA 2

DATOS GENERALES

En la siguiente tabla 3, vemos la clasificación de los abortos diferidos por edad gestacional el 40% de las pacientes tenían 8 semanas o menos, 30% tenían 9 o 10 semanas y 30% tenían mas de 10 semanas al momento de ingresar.

TABLA 3

EDAD GESTACIONAL DEL ABORTO POR ECO

El 64% de las pacientes convivían en unión libre con su pareja y 34% eran casadas. Tabla 4.

TABLA 4

ESTADO CIVIL

En cuanto a la procedencia el 48% de las pacientes eran de procedencia urbano marginal, 30% urbano y 22% rural. Tabla 5

TABLA 5

PROCEDENCIA

En la Tabla 6 podemos observar el nivel educativo de las pacientes donde el 52% tenían educación secundaria y solo 10% tenían educación superior.

TABLA 6

EDUCACION

En la Tabla 7 están las pacientes clasificadas por etnicidad. El 72% de ellas eran mestizas.

TABLA 7

CLASIFICACIÓN POR ETNICIDAD

Se realizaron tomas de presión basal, a las 3 y 6 horas luego de haber sido administrada la medicación. El misoprostol a 600 mcg no afectó de manera significativa la presión diastólica, sin embargo hubo un aumento de la presión sistólica de 107 ± 10.1 mmHg a 111.2 ± 8.9 mmHg (p < 0.05), la cual se mantuvo similar en la toma de las 6 horas. Tabla 8

TABLA 8

CAMBIOS HEMODINAMICOS

En cuanto a los antecedentes personales tenemos que 14%, 36% y 20% tuvieron antecedente de cesárea anterior, infecciones vaginales y de aborto diferido en embarazos anterior, respectivamente. Tabla 9

TABLA 9

ANTECEDENTES PERSONALES

Un 58% de las pacientes ingresaron con sangrado transvaginal (STV) evidente teniendo 3.2 ± 1.8 días promedio de haber estado sangrando. Un 50% de las pacientes comenzaron a tener STV luego de la primera dosis de misoprostol a las 3.4 ± 1.1 horas. Tabla 10

TABLA 10

DATOS ANTES DE LA COLOCACION DEL MISOPROSTOL