Medios de contrastes radiologicos

Introducción

En el entorno de la medicina moderna la imagenología juega un rol crucial en el diagnostico de enfermedades o valoración de estructuras anatómicas en condiciones normales o patológicas pero en algunas de estas enfermedades tales como neuropatías, angiografías, urografía excretora estudios por tomografía computada que necesita para su correcta valoración y mejor evaluación de las estructuras y estructuras adyacentes de un estudio contrastado utilizando medios de contraste ionizantes y no ionizantes pero un porcentaje de la población de pacientes presenta en algunos casos reacciones adversas a este tipo de contraste cuyas reacciones pueden ser serias e inclusive fatales para la vida del paciente si no se actúa oportunamente por no saber reconocer o prevenir las reacciones anafilácticas que presenta el paciente al medio de contraste iónicos ya que pueden afectar a los sistemas como: – Sistema nervioso manifestándose con: dolor de cabeza, confusión, reducción del campo visual. –Sistema gastrointestinal: nauseas, vomito, diarrea, etc.

–Sistema circulatorio: Hipotensión, Taquicardia, etc.

-Sistema renal o Liguria: (Edema renal) Hipertensión – Sistema respiratorio: Bronco espasmos, Edema pulmonar, Edema laríngeo

Entonces los medios de contraste radiológico son necesarios para definir estructuras tisulares blandas como vasos sanguíneos, estómago, asas intestinales y cavidades del cuerpo que no se visualizan con examen estándar de rayos X. Los medios de contraste de este grupo que contienen átomos pesados (metal o yodo) absorben una cantidad de rayos X muy diferente respecto del tejido blando circundante, por lo que se visualizan las estructuras examinadas en las radiografías.

Medios de contraste radiológicos

Los fármacos empleados en la generación de bioimàgenes representan un grupo extenso y complejo de sustancias cuyas propiedades físico-químicas producen señales diferenciadas en un entorno anatómico y

funcional, con utilidad en el proceso diagnostico. Un medio de contraste es cualquier sustancia que se usa para mejorar la visibilidad de estructuras o fluidos dentro del cuerpo. Un ejemplo de esto son los líquidos opacos a la radiación que se utilizan durante un diagnóstico de rayos X, para resaltar las características que hay de un tejido a otro.

Entre los medios de contraste más comunes se encuentran el sulfato de bario y algunos compuestos orgánicos yodados, como el Iohexoly la Iopromida. Se administran por las vías en que mejor se distribuyen por la estructura a ser examinada

VENTAJAS:-Facilitan y aceleran el examen, permitiendo un diagnostico más rápido, exacto y completo.-Con frecuencia eliminan la necesidad de recurrir a la cirugía, para estudiar un órgano o región.-Permiten acercarse al área que se desea estudiar y llevar a cabo un examen de manera rápida y fácil.CARACTERÍSTICAS:-Han de contener algún material o producto químico que sea opaco a los Rx.-La elección va a depender de la región a explorar, sabiendo que el producto se concentrará en la región deseada.-Muchos poseen como producto radiopaco el yodo, y hay muchas personas que son muy sensibles al yodo. De modo que si tenemos que administrar yodo, debemos saber que esa persona no es alérgica.

Las tres principales formas en las que un material de contraste puede entrar al cuerpo, se dividen en:

• Tragados (tomado por la boca o vía oral)

• Administrados por enema (vía rectal)

• Inyectados en un vaso sanguíneo (forma intravenosa o por arteria)

Después de haber sido realizado el examen, el material es absorbido por el cuerpo o eliminado a través de la orina o los movimientos intestinales.

• Materiales de contraste orales

Los materiales de contraste de sulfato de bario se tragan o se administran vía oral y son usados para mejorar las imágenes de rayos X y TAC del tracto gastrointestinal. Este examen se aplica en partes del cuerpo como faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso.

• Materiales de contraste rectales

En este tipo de exámenes, también el sulfato de bario se administra por enema (a través del recto) son usados para mejorar las imágenes de rayos X y TAC del tracto gastrointestinal inferior (colon y recto).

• Materiales de contraste intravenosos

Para realizar este tipo de examen, se inyectan materiales yodados y de Gadolinio, los cuales mejoran las imágenes de órganos internos (corazón, pulmones, hígado, glándulas suprarrenales, riñones, páncreas, vesícula biliar, bazo, útero, y vejiga), el tracto gastrointestinal (estómago, intestino delgado y intestino grueso), arterias y las venas del cuerpo (vasos del cerebro, cuello, pecho, abdomen, pelvis y piernas), tejidos blandos (músculos, grasa y piel), cerebro y senos.

A modo de clasificación, señalamos:

• Medios de contraste radiológico y tomográfico

• Medios de contraste para RMN

• Medios de contraste para ecografía

• Radiofármacos

Dentro de otra clasificación podemos definirlos en contrastes positivos y negativos:

• 1) Los contrastes POSITIVOS que son sustancias que tienen un número atómico alto y se distinguen de las partes blandas por su mayor absorción de los rayos X. Son los medios de contraste RADIOPACOS; los más utilizados son compuestos de yodo y bario.

• 2) Los contrastes NEGATIVOS, sustancias como el oxigeno y el aire que absorben menor cantidad de radiación que las partes blandas, ya que, aunque tengan  un numero atómico similar a las mismas, tienen una menor densidad (la densidad del aire es de 1/775 la del agua o las partes blandas) son los medios de contraste RADIOTRANSPARENTES, si los medios de contraste positivos y negativos se utilizan combinados, nos encontramos ante las técnicas de "doble contraste".

Medios de contraste negativos

Son los que tienen una densidad menor que los tejidos corporales, dando en la placa una imagen oscura. Por ejemplo aire. Para obtener contrastes negativos, se han empleado diversos gases, tales como He, N, Anhídrido Carbónico, etc. Pero son de muy difícil manejo y dosificación.Él mas empleado fue el aire pero provocaba efectos secundarios importantes y las exploraciones en las que estaba indicado han sido superadas gracias al T.A.C.Hoy en día se sigue empleando aire o gas en exploraciones de doble contraste y en algunas muy especificas.

Medios de contraste Positivos

Tienen una densidad más alta que los tejidos humanos, incluso mayor que la del hueso, por lo que su imagen va a ser blanca.Hay diversos tipos de este tipo de contraste que cubre las necesidades del radiodiagnóstico:-Contrastes no yodados: Se emplean por vía oral o rectal, para rellenar el tubo digestivo. Él más usado es el sulfato de bario.-Contrastes yodados: Pueden emplearse por todas las vías y son los que más se usan. Pueden ser a su vez Liposolubles e Hidrosolubles.

Administración del MCEstas Sociedades consideran que las personas adecuadas para realizar la inyección endovenosa del contraste radiológico serían las más entrenadas para ello, pero advierten que es imprescindible la presencia del médico radiólogo, quien evalúa cada caso para decidir la correcta indicación, el tipo y la dosis de sustancia a utilizar y es responsable de la conducción del tratamiento frente a la eventualidad de una reacción adversa.

Tratamiento de las reacciones adversas El tratamiento de las reacciones adversas debe ser simple y posible en cualquier consultorio radiológico. Se debe contar con elementos básicos, como oxígeno, un sistema de intubación y botiquín de emergencia. Es necesario mantener siempre una vía venosa, para la administración de cualquier medicación.A modo de guía orientadora se adjunta la Tabla 2.Es de suma importancia detallar pormenorizadamente toda reacción, así como toda medicación utilizada, confeccionando una breve historia clínica de emergencia, para que quede constancia de lo ocurrido. La misma deberá ser entregada al equipo que continúe la atención del paciente o a los familiares.

Tabla 1. Precauciones según el grupo de riesgo.

Conducta médico-legal frente al uso de los MCR 

La correcta utilización de todos los medios descriptos no evita un eventual accidente. Toda reacción adversa, a la vez que genera angustia y preocupación tanto en quien lo sufre como en el que lo produce, conlleva la posibilidad de una querella judicial (civil o penal). En ella, el profesional involucrado debe demostrar que en su accionar no hubo error, desconocimiento o descuido; esto es, en lenguaje legal, que no hubo impericia, imprudencia o negligencia. Esta demostración debe ser sencilla, si corresponde al accionar habitual del médico, tanto en las etapas previas como posteriores al accidente, porque ha respetado el siguiente decálogo:1. Ha tomado conocimiento de los antecedentes del paciente.2. Ha hecho conocer los eventuales riesgos y ofrecido un "consentimiento informado".3. Ha clasificado al paciente según el Grupo de riesgo que le corresponde.4. Ha efectuado las consultas al especialista en los casos recomendados.5. Ha indicado una premedicación, si correspondiese.6. Ha optado por un medio de contraste adecuado.7. Ha tratado al paciente en riesgo personalmente y en forma responsable.8. Ha contado con los medios de tratamiento adecuados.9. Ha dejado constancia de su accionar en una historia clínica de emergencia y transmitido lo ocurrido al paciente o a sus familiares.10. Ha procedido en todo momento como lo hace habitualmente.

Tabla 2. Tratamientos de las reacciones adversas

-EL SULFATO DE BARIO:Se emplea exclusivamente en el estudio del tubo digestivo.

a) Características:

1. Es biológicamente inerte.

2. No es absorbido por el tubo digestivo.

3. Se presenta en forma de suspensión acuosa, es decir que sus elementos no constituyen una solución, sino que pueden disociarse en reposo. Se trata por lo tanto de una especie de barro blanco que debe agitarse enérgicamente antes de su uso, para poder obtener una mezcla homogénea sin diferencias de densidad en su seno.

b) Aplicaciones:

1. Por vía oral, en forma de papilla de bario. Si se administra por vía oral parte del agua se absorbe en el colon, condensándose la suspensión y apareciendo el efecto secundario más importante que es el estreñimiento.

2. Por vía rectal en forma de enema de bario simple.

3. Por orificios de la piel, que comunican con el tubo digestivo, tales como ileostomas o colestomas.

c) Utilidad:

1. Radica en la capacidad para poner de manifiesto los detalles de la mucosa del tubo digestivo, lo que hace que puedan diagnosticarse enfermedades de esta mucosa.

2. Mostrar comparaciones de diferentes tramos en el tubo digestivo.

3. Mostrar desplazamientos del tubo digestivo, debido a elementos anatómicos normales o masas patológicas de muy diversas naturalezas y ubicación.

4. Esta capacidad para mostrar detalles depende de:-La granulometría: Cuanto más pequeño sea el grano más capacidad de llenar los pequeños espacios.

-La viscosidad: Se han de preparar las suspensiones con la cantidad de agua recomendada por el fabricante, ya que si tiene poco agua la inyección será muy viscosa produciendo una pelota, que no puede adherirse a la mucosa. El sulfato de bario puede emplearse en exploraciones de doble contraste, con gas. Para él estomago se le añade una bebida con ácido tartárico, para que la efervescencia produzca gas (anhídrido carbónico.) Este gas empuja la suspensión contra las paredes del estomago.Si es en el colon o en sigma se inyecta a aire atmosférico.Hay fármacos que pueden presentar absorción radiográfica similar al sulfato de bario, por lo que su administración debe suspenderse 2 o 3 días antes de cualquier estudio radiográfico con bario.

Estos fármacos son:

-Hidróxido de aluminia

-Subnitrato de bismuto: antidiarreico poco usado en la actualidad.

d) Contraindicaciones:No debe ser administrado a lactantes antes del primer año de edad, debido al pequeño diámetro del tubo digestivo pudiéndole producir una obstrucción intestinal

CONTRASTES YODADOS:

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS DE LOS MCY.

Los MCRY se utilizan frecuentemente en el diagnóstico de algunas enfermedades.Modifican la densidad de estructuras orgánicas en urografías, tomografías, arteriografías, angiocardigrafías, colangiografías, etc. 

Estructura química de los MCRY: son anillos bencénicos, pudiéndose encontrar formas con tres átomos de yodo; formas monoméricas y diméricas y triyodados y hexayodados, que pueden originar, a su vez, dos grupos según se disocien o no en solución: 1) iónicos, 2) no iónicos. Estos dan origen a medios de contraste de alta y baja osmolaridad. Son hidrosolubles. La combinación con cationes de Na+ o meglumina origina sales orgánicas. En solución se disocian en dos partículas: el anión con carga negativa (anillo bencénico triyodado) y el catión con carga positiva (sodio o meglumina). Se los denomina iónicos por disociarse en solución. La partícula yodada es la que tiene la capacidad de originar el contraste radiológico frente a los rayos X.

Monómeros iónicos Las formas monoméricas integradas por una sola estructura anillada derivada del ácido bencénico, hidrosolubles, son compuestos triyodados (triyodinato debenceno).

Presentan una configuración química común; un grupo ácido (-COOH) en la posición del carbono 1 y tres átomos de yodo sustituyentes en los carbonos 2, 4, y 6. En el carbono 3 poseen un radical amino acetilado y en la posición 5 radicales variables, que pueden unirse a otros sustituyentes, originando los distintos productos y su comportamiento biológico. 

Pertenecen a este grupo: 

• Diatrizoato: Hypaque, Triyoson, Plenigraf. 

• Amidotrizoato: Urografina, Urovisona. 

• Diacetamido: Angiografina. 

• Yoxitalamato: Telebrix. 

Carga eléctrica. La administración de estas sustancias por las cargas eléctricas queoriginan al ionizarse, puede influir sobre diversos fenómenos bioeléctricos orgánicos; de las membranas celulares, de la conducción cardíaca o de la actividad del sistema nervioso central 

Osmolaridad. El número de partículas en solución puede modificar el delicado equilibrio osmótico entre los espacios intracelular y extracelular e intravascular y extravascular. Ambos aspectos, cargas eléctricas y osmolaridad, son esenciales para comprender parte de la patogenia de los efectos indeseables que presentan los MCY.

Osmolaridad La osmolaridad sanguínea o del líquido intracelular es de aproximadamente 300miliosmoles (entre 270 y 370 mOsm/l). Los MCRY generan osmolaridad en relación directamente proporcional a su concentración e inversamente proporcional al peso molecular. El contenido en agua de una solución concentrada de un MCRY es de unos 700ml por cada litro. En forma matemática podemos establecer la siguiente ecuación:

Los monómeros iónicos que hemos visto y clasificado tienen un peso molecular bajo, de alrededor de 600 y una osmolaridad precisada entre 1500 y 2.100 mOsm/l. Si se los compara con la osmolaridad de la sangre (300 mOsm/l), se los considera hiperosmolares, es decir, de alta osmolaridad.

Nuevas sustancias Con la finalidad de obtener medios de contraste de menor osmolaridad se sintetizaron nuevas sustancias. Se establecieron dos líneas de investigación teniendo en cuenta las premisas anteriormente valoradas: 

1) Disminución del número de partículas en solución. 

2) Aumento del peso molecular. La primera posibilidad se consiguió sustituyendo el radical carboxílico por una estructura química no disociable. En 1972 se sintetizó la Metrizamida (Amipaque) en la que se reemplazó el radical ácido (carboxilo) por una molécula glucosídica. Hay compuestos no disociables (no iónicos) que se obtienen sustituyendo el grupo formador de sal, por una estructura firme y estable.  Posteriormente se obtuvieron sobre este mismo principio otros fármacos que no se disocian: 

• Iohexol: Omnipaque. 

• Iopamidol: Iopamiron. 

• Iopromida: Urovist, Clarograf. 

• Ioversol: Optiray. 

• Iobitridol: Xenetix. 

El peso molecular de estos compuestos es ligeramente mayor al de los monómeros iónicos, entre 780 y 820, y su osmolaridad aproximada es de 600 y 800 mOsm/l, comparativamente la mitad con respecto a los compuestos hiperosmolares, pero tampoco equiparables a la osmolaridad sanguínea (no son isoosmolares). La segunda alternativa, de acuerdo con lo anticipado, es aumentar el peso molecular para lograr reducir la osmolaridad. Esto se alcanzó ligando dos anillos bencénicos, obteniéndose una molécula dímera. Uno de los anillos bencénicos está completamente sustituido, pero el segundo exhibe un grupo carboxílico (ácido), por lo que es apto para formar sales con Na+ o meglumina. El compuesto más representativo de esta forma molecular de MCRY es el Ioxaglato (del ácido ioxaglico): Hexabrix. Se trata por lo tanto de una sal de ácido carboxílico que tiene la propiedad de disociarse, comportándose como iónico.  El Ioxaglato tiene un peso molecular de1250 y una osmolaridad de 600 mOsm/l, con seis átomos de yodo como sustituyentes. Aunque estos avances farmacoquímicos constituyeron un aporte destacado en busca de la biocompatibilidad, los estudios progresaron hacia una tercera línea de investigación combinando las dos opciones detalladas hasta aquí: aumentar el peso molecular y disminuir el número de partículas. Esto condujo al desarrollo de un dímero no iónico, el Iotrol o Iotrolan cuya osmolaridad es de 300 mOsm/l, comportándose como isoosmolar (isotónico). Es un compuesto hexayodado. El medio de contraste prototípico es aquel que provee opacidad a los rayos X, no afecta las funciones orgánicas y no provoca efectos tóxicos.

Reacciones adversas (Incidencia) Los datos recolectados de las reacciones adversas a MCY, en general son imprecisos debido a que: 

• No existe una buena clasificación de las reacciones. 

• Muchas reacciones menores no se registran como tales. 

• Se sobredimensionan y malinterpretan hechos frecuentes. 

• Hay síntomas que son determinados por factores concurrentes (ansiedad, fármacos, patologías subyacentes). 

Las reacciones adversas más frecuentes son leves o moderadas. Entre el 5 al 11% de los pacientes tratados con MCRY convencionales presenta reacciones indeseables. El 1,5% presenta reacciones que requieren algún tratamiento. Los casos mortales oscilan entre 1/20.000y 1/100.000.  Con la aparición de los MCRY no iónicos de baja osmolaridad disminuyó la incidencia de las reacciones registradas. Reacciones indeseables: entre el 0,47 y el3,1%. Las que necesitan un manejo terapéutico oscilan entre el 0,04 al 0,69%. Los casos fatales informados varían entre1/200.000 y 1/2.000.000. Se debe considerar esta relación entre riesgo y osmolaridad. La disminución es notable.Los pacientes que han experimentado reacciones anafilactoideas previas por MCI de alta osmolaridad, pueden repetirla. El riesgo en éstos es del 16 al 44%. Si se utiliza un MCY de baja osmolaridad el riesgo es de 1%.

Los siguientes factores pueden favorecerla aparición de reacciones adversas.

a) Pacientes con antecedentes de afecciones alérgicas. 

b) Pacientes con reactividad previa. 

c) La vía de administración. 

d) Afecciones subyacentes (diabetes, cardiopatías, deshidratación, discrasias sanguíneas). 

e) La velocidad de administración. 

f) La asociación con otro fármaco. 

Se considera factor de riesgo la utilización de los siguientes fármacos: betabloqueantes, inhibidores de ECA, antidepresivos.

CLASIFICACIÓN DE LASREACCIONES ADVERSAS A MCRY (ANSELL)

Leves. No requieren tratamiento: náuseas, vómitos, microurticaria, erupción cutánea, rinitis, sofocos. 

Moderadas. Requieren tratamiento: prurito, urticaria, angioedema, bronco espasmo, dolor torácico o abdominal, fiebre, lipotimia. 

Graves. Requieren tratamiento urgente eintensivo: convulsiones, shock, edema de glotis, edema pulmonar, arritmia cardiaca. 

Tipos de contraste yodados

a. Liposolubles:Son ácidos grasos, que contienen yodo en sus moléculas. Él mas empleado dentro de los liposolubles es el aceite de amapolas.

• Vías de administración:-Intra raquídea -Por tubos secretores glandulares-A través de fístulas -Para el relleno de cabidadades naturales y patológicas.

• Contraindicaciones:Administración accidental por vía intravenosa subcutánea o intramuscular.Son raros los casos de alergia a estos preparados.

– Estudios que se pueden realizar con estos contrastes:

1) Podemos realizar estudios neuro radialogicos:

(a) La Mielografía: Es la inyección intra raquídea, de medio de contraste, para poner de manifiesto la médula espinal.

(b) Cisternografía: Es la inyección intrarraquídea, luego se le moviliza al paciente de modo que el contraste llegue a la cavidad intracraneal.

(c) Ventriculografía; Consiste en visualizar los ventrículos cerebrales.En estas técnicas se inyectan pequeñas cantidades de contraste, nunca mas de 5 cm cúbicos y se moviliza al paciente, para distribuirlo por los espacios a explorar.

El contraste liposoluble se absorbe muy lentamente, del orden de 1 cm cúbico al año en el espacio subaranoideo, por lo que es posible encontrar dicho contraste mucho después de realizar la exploración. Esto se ha de tener en cuenta, por que puede perjudicar a otras exploraciones de control.

2) La sialografía; Es el estudio de las glándulas salivares, esta exploración puede causar dolor local y cierto grado de inflamación los días siguientes a la prueba.

3) Dacriocistografía: Es el estudio del saco lacrimal. Es una técnica delicada pero que no suele tener efectos perjudiciales.

4) Sinusografía: Es el relleno con contraste de los senos paranasales. Hoy en día no se utiliza, por que se sustituye por el T.A.C.

5) Linfografía: Estudio de los vasos linfáticos periféricos y de los ganglios linfáticos.

b) CONTRASTES HIDROSOLUBLES:Son los más universalmente usados. Derivan de una molécula básica de triyodo de enceno, y tiene 3 radicales libres y 3 átomos de yodo, uno ácido y los otros sustituibles por un montón de moléculas dando origen a una gran gama de posibilidades Hidrosolubles.

-Características:Se pueden inyectar en cualquier cavidad natural o patológica por vía intravenosa.Se elimina por la orina sin ser metabolizados.Pueden comportarse como antígenos (toda sustancia capaz de poner en marcha nuestro sistema inmune) frente a los cuales nuestro sistema inmune puede reaccionar, provocando desde una reacción alérgica importante hasta un shock anafiláctico.Hay que extremar las precauciones con las personas que sean alérgicas al pescado y al marisco, que son los alimentos, más ricos en yodo.Durante la inyección puede producirse un cuadro de excitación vagal, que se compone de; Sensación de intranquilidad, calor, sabor metálico en la boca (son leves). Luego otros, como; nauseas, y vómitos, aparece calor y taquicardia, agitación e hipotensión.

Yodados Hidrosolubles

 Las sustancias de contraste deben su propiedad a la atenuación de los Rx vinculada a su número átomico.Incrementando la relación de contraste entre tejidos vecinos según se presencia de los mismos, en especial los vasos, estructuras vascularizadas  y/o cavidades.

En la década del 50 con la introducción de un producto cuya base es un anillo  bencénico con tres átomos de yodo en los carbonos 2-4-6.

Obtenemos los triyodados (Diatrizoato) con sodio y legumina nacen productos más seguros y diagnósticamente más eficaces.

En solución estos productos se disocian en:

• Un Catión que no tiene función excepto como solubilizante .

• Un Anión que acarrea el yodo y por lo tanto es radioopaco.

Estas soluciones tienen una osmolaridad promedio de 2000 mosm/l .Es decir cinco a seis veces superior a la plasmática.

Sabemos que la osmolaridad plasmática  o sanguínea es:   300 mosm po Kg.

Los diversos productos que encontramos en el mercado basan sus diferencias en pequeñas varaciones en los radicales libres ,de donde derivan sus nombres ,y en la proporción de sus sales.

• Para elegir un compuesto debe considerarse la composición del mismo. Por ej. debe tener sodio o meglumina o los dos compuestos. Con respeto a las concentraciones de iodo ,no es lo mismo inyectar 100cc. al

• 50 %,60%,76%.Como regla  práctica podemos dividir por dos la concentración que figura en la marca de fáfrica.

Un contraste al 76% contiene unos 38 gr.de yodo en 100 cc.(76:2=38)

Osmolaridad  y Osmolalidad:

Osmolaridad y osmolalidad expresan el número de partículas en solución, especialmente el número de partículas activas (iones) en solución.

Su unidad de medida es el osmol o miliosmol(mOsm)

Es ventajoso usar  un agente de contraste cuya osmolaridad sea  cercana a la de la sangre  y otros fluidos corporales.

Compuestos Yodados Iónicos Convencionales:

Los agentes iónicos convencionales son moléculas que se disocian en aniones (partículas cargadas negativamente) y cationes (partículas cargadas positivamente.

El anión contiene tres átomos de yodo ,lo que lo hace "Triyodado"

Los átomos de yodo son los que brindan la opacidad a los agentes radiopacos. En un agente iónico, por cada tres átomos de yodo, existen dos partículas en solución:

• El anión? con los átomo de yodo (-)

• El catión ?contiene Na.-Meg.  (+)

Tratando de resolver los problemas vinculados a la osmolaridad se desarrollaron los medios de contraste Dimeros Iónicos, los No Iónicos y  los Dímeros No Iónicos.

Los dimeros Iónicos:

Estos contrastes consisten en dos núcleos bencénicos unidos (dimeros) que al disociarse en el agua dan un anión que contiene el doble  de yodo que los monómeros.

Cada molécula da lugar a dos partículas con Na. Y Meg.

La omolaridad en este producto se readuce a 600-800 mosm/l.

La molécula al disociarse contiene carga eléctrica.

No Iónicos:

Es igual que la molécula de un agente iónico convencional, contiene tres átomos de yodo, pero a causa de ser no iónico carece de aniones o cationes  y no se disocia en partículas cargadas eléctricamente.

Por cada tres átomo de yodo, existirá sólo una partícula en solución. Se disminuye la osmolaridad aproximadamente doble a la plasmática.

Dimeros No Iónicos :

Este grupo ácido unido a 2 anillos de benceno y seis átomos de yodo y los sustituyentes. No se disocia en soluciones por lo tanto no se crean partículas cargadas eléctricamente.

Cada molécula da lugar a una partícula.

El  un agente Isotónico ,los grupos hidroxilos están uniformemente distribuidos a través de la molécula. Las funciones fisiológicas están balanceadas, agregándole electrólitos, sodio y calcio) en proporciones óptimas.

Característica de los Medios de Contraste

Para cada procedimiento especifico, se debe seleccionar un agente de contraste con características partículares. Al seleccionar un agente de contraste el objetivo principal debe ser obtimizar la visualización de las estructuras que están siendo estudiadas  y minimizar la reacciones adversas. La selección de un producto  especifico depende de varios factores, de las diferentes características físicas de los medios de contraste en si mismos.

Los factores que influencian la selección de un agente de incluyen:

• Concentración de yodo

• Osmolalidad

• Viscosidad

• Tipo de Sal Iónica.

Concentración de Yodo

El yodo es lo que hace radiopaco a un agente. Los agentes de contraste pueden clasificarse  de acuerdo a su contenido de yodo, según este sea alto, moderado o bajo.

La concentración variara según el procedimiento.

Ej.:la angiocardiografía  usa altas concentraciones  de yodo, la angiografía periférica  usa concentraciones moderadas o moderadamente altas, la urografía usa concentraciones moderadas o bajas.

Los medios de Contraste según su vía de Inyección.

Una vez inyectado el MC viaja  unido a una albumina plasmática  y se distribuye en el espacio vascular y extravascular  .Es eliminado preferentemente por el riñon y el túbulo no lo excreta ni reabsorbe .  La acción de distribución varia según la técnica de inyección.

En la actualidad, simplemente se inyecta el contraste a gran velocidad.

Se logra así una gran concentración plamática que dura  dos minutos .A continuación se inicia un pasaje rápido al espacio extravascular hasta que las concentraciones se equilibran. La tercer etapa es una caída lenta, regulada por la eliminación renal

Las náuseas y los vómitos pueden estar ligados a la hiperosmolaridad ,pero también están vinculados a la ansiedad  y se modifican mejorando la relación con el paciente .

El dolor en el trayecto de la inyección se explica por acción quimiotoxica  directa sobre el endotelio vascular  y por la osmolaridad. El daño causado al endotelio permite el contacto del flujo sanguíneo lento con el subendoltelio trombogenico ,se produce agregación plaquetaria  y formación de trombos .Por esto es posible la trombosis post flebografica.

 Transformación de un monómero iónico(arriba) en un monómero no iónico (abajo)

Hay dos tipos de hidrosolubles: 

1. No iónicos: son más modernos y carecen prácticamente de los efectos secundarios que hemos descrito. Su costo es de 15 veces mayor a los iónicos.

2. Iónicos: Tienen muchos efectos secundarios y son más baratos que los no iónicos

ESTUDIOS QUE SE PUEDEN HACER CON LOS CONTRASTES HIDROSOLUBLES:

a) Sobre el aparato urinario:La urografía, la píelo grafía retrograda, cistografía, uretrografía.

b) En el árbol vascular:Todas las angiografías.

c) Sobre el aparato digestivo:Sustituye al sulfato de bario en las exploraciones, del tubo digestivo en el lactante empleando un preparado especial para su uso por esta vía que se llama GASTROGRAFIN.

d) Exploraciones del aparato viliar:Colecistografía, colangiografía, colangiopancratografía endoscópica retrograda.

e) Sobre el aparato genital:La histerosalpingografía, estudio del útero trompas y ovarios, vaginografías, seminografías.

f) Fistulografías:Para conocer el trayecto de la fístula.

g) Sistema nervioso:Cisternografía, mielografía, radiculografía, yodo ventriculografía.

h) Otros:Podemos colocar inyecciones en quistes y abscesos y posibles fistulizaciones.

i) T.A.C:En casi todas las exploraciones de cuerpo cuello y sistema nervios

REACCIONES AL CONTRASTE YODADO

1.- ASPECTOS QUÍMICOS

Los medios de contraste yodados (MC), se dividen de acuerdo a sus características fisicoquímicas en iónicos y no iónicos. 

• Los MC iónicos monoméricos fueron desarrollados en los años 50. Son soluciones hiperosmolales con respecto al plasma, algunos de estos fármacos tienen os molaridades hasta cinco veces superiores a la del plasma. En la actualidad no se usan, debido a su obsolescencia y riesgos aumentados.

• Los MC no iónicos tanto; monoméricos, como diméricos o isoosmolales aparecieron en el mercado en los años 80 y se universalizo su uso en la decada de los 90, con la gran ventaja de tener una menor osmolalidad. Los medios de contraste no iónicos, presentan una tasa menor de reacciones adversas moderadas y graves; hasta la quinta parte para algunos autores, aunque no existe evidencia científica que reduzcan las reacciones mortales.

2.- TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS

Se desconoce el mecanismo exacto responsable de las reacciones adversas secundarias al uso de MC.

claramente identificado hasta el momento es la osmolalidad del producto, es por eso que los esfuerzos de la industria farmacéutica se han orientado hacia la obtención de productos cuya osmolalidad sea similar o la más baja posible con respecto a la del plasma.Existen dos tipos básicos de reacciones adversas:

2. 1.- Las fisiológicas o quimio-tóxicas: 

• Relacionadas con los efectos fisicoquímicos directos del MC, por acción sobre células y tejidos.

• Son dependientes de la dosis, concentración y velocidad de administración.

• Pueden ocurrir en todas las personas. 

• Resultan más frecuentes cuando existen enfermedades asociadas que puedan predisponer al daño renal o cardíaco. Las enfermedades asociadas con potencial afectación renovascular son: Diabetes, Hipertensión, Hiperuricemia, Colagenopatias, Policitemia y Mieloma múltiple.

• Dentro de esta categoría se encuentran: la sensación de calor generalizada, dolor en el sitio de inyección, náuseas, vómitos, daño renal, convulsiones y arritmias.