La prótesis parcial removible en la práctica odontológica de Caracas, Venezuela (página 3)

Tabla Nº 9: Distribución de los Retenedores Directos utilizados en los casos de P.P.R., según el tipo y la clasificación de Kennedy. Caracas Venezuela. Abril -Mayo 1998.

Tabla Nº 10: Distribución de los casos de P.P.R. con estructura metálica según la clasificación de Kennedy y el maxilar superior e inferior. Facultad de Odontología de la U.C.V. Abril – Mayo 1998.

Tabla Nº 11: Distribución de los casos de P.P.R. con estructura metálica según la clasificación de Kennedy y el tipo de Conector mayor empleado. Facultad de Odontología de la U.C.V. Abril – Mayo 1998.

Tabla Nº 12: Distribución de los Retenedores Directos utilizados en los casos de P.P.R., según el tipo y la clasificación de Kennedy. Faculta de Odontología U.C.V. Abril -Mayo 1998.

Tabla Nº 13: Estudios de frecuencia de los tipos de maxilares parcialmente edéntulos según la clasificación de Kennedy.

Discusión.

En los resultados de esta investigación se determino que existe un predominio de los casos procedentes de odontólogos generales del área metropolitana; la relación de casos provenientes de especialistas y odontólogos generales fue de 1: 17, resultado que no se corresponde con la relación de 1:32 reportada por la F.D.I. en 1990 (Owal y cols, 1997).

La mayor parte de los casos proceden de odontólogos que tienen entre 11 y 20 años de graduado (45 %), situación que se relaciona con lo referido en el estudio de recursos humanos realizado por el C.O.V. (1990), "los odontólogos llegan al tope de su actividad de producción en la edad comprendida entre 40 y 55 años, a esta edad poseen la máxima destreza y el número de pacientes es de 10 al 20 % mayor que al inicio de su vida"; por otra parte en el mismo estudio se refiere que para el año 2000 el número de odontólogos que contará con esa edad de mayor producción será del 46%. Esta situación coincide con el resultado obtenido por Burns y cols, (1989), donde el 68% de un grupo de especialistas en prótesis están entre los 36 y 55 años de edad.

Órdenes de trabajo de P.P.R.

En cuanto a las características de las órdenes de trabajo de P.P.R., llama la atención que en más del 70 % de los casos, solo se solicita la confección de la prótesis o únicamente indica alguna característica de la prótesis; un porcentaje muy pequeño de las órdenes de trabajo (6,4 %) se reciben de forma ideal, como se enseña en la escuela de odontología; situación similar a lo observado por Sánchez Padrino (1975) quien evidencia que la forma más común de los odontólogos ordenar trabajos de P.P.R. al laboratorio dental, es el escrito simple.

Owal y cols, (1997) refieren que una de las principales características del tratamiento protésico es que gran parte de sus aspectos técnicos se realizan en el laboratorio dental y los técnicos dentales tienen una importancia fundamental en la producción de prótesis. En este aspecto Miller, (1975); Michailovsky, (1981); Stewart y cols (1993), coinciden en afirmar, que es obligación del odontólogo enviar instrucciones precisas del diseño a los laboratorios, por ser él quien conoce los aspectos biomecánicos de cada caso. En este aspecto Mc Givney y Castleberry , (1992), agregan el odontólogo es responsable de todas las fases del servicio de P.P.R. y el técnico de laboratorio es responsable solo ante el odontólogo y nunca ante el paciente.

En tal sentido, en la revisión de la literatura Taylor y cols, (1984); Stewart y cols (1993); Sykora (1995); von Steyern y cols (1995); Wolfaardt y cols, (1996), coinciden en que los odontólogos no prestan atención al diseño de la estructura metálica de la P.P.R. y la mayor parte de estas son diseñadas por el técnico dental; contrasta con estos resultados lo reportado por Burns y cols, en 1989 en el estudio de producción de P.P.R. por especialistas en prostodoncia donde más del 90% del grupo realiza las prótesis de manera similar a las filosofías establecidas por las escuelas de odontología; observa que le 84% de los entrevistados considera que el entrenamiento de graduado tiene una importante influencia en la filosofía de la selección de los retenedores y la ubicación de descansos.

Al respecto Von Steyern y cols (1995) realizaron una investigación de los hábitos de diseño de la P.P.R. en la practica privada de Suecia y destacan la importancia de la adquisición de conocimientos en los cursos de postgrado, para garantizar el control del tratamiento; Wolfaard y cols (1996) hacen referencia a la importancia de los cursos de educación continua. Dawenport y cols (1996) en el Reino Unido trabajan sobre la implementación del sistema computarizado RaPiD, para la asistencia y validación del diseño de P.P.R., sistema que trabaja a partir de una base de datos preestablecida con reglas de diseño aceptadas para la selección de cada elemento constituyente de la prótesis, según la situación clínica.

En este estudio se observó que en más del 70 % de los casos el tipo de trabajo solicitado es la P.P.R. con estructura metálica, resultado que no esta lejos de lo esperado, según lo referido por Sánchez y Cols (1998) en tal sentido Canache (1990) y Mc Givney y Castleberry (1992) coinciden en afirmar que la P.P.R. retenida por ganchos, correctamente diseñada y elaborada, es ampliamente utilizada por su capacidad de proporcionar un servicio fisiológicamente sano para la mayoría de los pacientes que necesitan prótesis.

El tipo trabajo solicitado con menor frecuencia es la P.P.R. unilateral con estructura metálica; Mallat (1986) al respecto refiere que este tipo de prótesis presenta desventajas importantes, como la falta de control de las fuerzas dislocantes en el momento de la masticación y falta de estabilidad, lo que puede provocar la progresiva movilidad de los dientes pilares. Curtis y cols, (1992) observaron como un hecho no deseable la indicación de 15 casos de P.P.R. en un grupo de 327 órdenes y al respecto refieren que la mayor parte de las escuelas de odontología no están de acuerdo con el uso de este tipo de prótesis por el potencial riesgo de aspiración.

Las prótesis provisionales de acrílico constituyen aproximadamente el 25 % de la demanda de P.P.R., resultado que puede ser considerado favorable debido al valioso papel que tiene la temporización para el diagnostico y el tratamiento protésico definitivo ( Silverman, 1985; Vahidi, 1987). Claro esta que gran parte de este tipo de prótesis probablemente se constituyen en el tratamiento definitivo para muchos pacientes debido a la situación económica; en este aspecto Boucher y Renner (1984) refieren: " debe respetarse las limitaciones financieras prácticas del paciente y darle un sitio razonable entre los factores relacionados con el plan de tratamiento…, es probable que el éxito del tratamiento protésico este en peligro si el paciente no esta convencido de los beneficios del mismo".

En los casos de P.P.R. con estructura metálica llama la atención que en más de la mitad de los modelos de trabajo no existen preparaciones dentales tales como descansos y planos guía, condición que se repite independientemente de los años de graduado del odontólogo que envía el caso. Situación similar es observada por Sánchez P., (1975) en Caracas Venezuela y Taylor y cols, (1984) en un estudio realizado a nivel de 303 laboratorios de los Estados Unidos donde se observa que en el 76% de los casos los modelos de trabajo no presenta una adecuada preparación de los dientes pilares.

En este aspecto es importante mencionar que las superficies dentarias generalmente necesitan ser remodelada para lograr propósitos específicos, este cambio de contorno dentario se puede lograr en el esmalte, en la superficie de una restauración existente o colocando una nueva restauración. Stewart y cols, (1993). y Mc Givney y Castleberry (1992) agregan, son poco los casos en que no este indicada la alteración de un diente pilar, para que suministre soporte, estabilidad, reciprocación y retención a la P.P.R.

Diseño de la P.P.R.

En la frecuencia de los casos de P.P.R. según la clasificación de Kennedy, se observo que tanto los datos de la práctica privada de Caracas como los de la Facultad de Odontología de la U.C.V. , coinciden con los resultados reportados por Sánchez y Tarantini (1993), donde la clase I inferior y la Clase III superior resultan los tipos mas frecuentes, corroborando la conclusión de que la coincidencia en la frecuencia de las distintas clases de arcadas parcialmente edéntulas, se debe a la existencia de patrones similares de pérdida de dientes (Curtis y cols, 1992 y Sánchez y Tarantini, 1993) (Tabla Nº 13).

Curtis y cols (1992) evidenciaron que existe un claro predominio de los casos inferiores tratados con P.P.R. con respecto a los casos superiores, situación similar observaron Owal y cols, (1995) quienes compararon los resultados obtenidos en Alemania con otros países como Suecia, Estados Unidos, Polonia y el Reino Unido, sin embargo refieren que en Polonia existe un alto porcentaje de casos superiores tratados con P.P.R. y le atribuyen esta observación al hecho de que en este país se indican poco las prótesis fijas, por razones económicas. Probablemente esta es la razón por la cual en el ejercicio privado de Caracas, Venezuela, existe un gran porcentaje de casos de clase III de Kennedy superior tratados con P.P.R. situación que no corresponde con lo observado en los casos de la Facultad de odontología de la U.C.V. , quizás debido a criterios académicos en cuanto a las indicaciones de las diferentes alternativas de tratamientos protésicos.

En tal sentido Curtis y cols, (1992) afirman que la actualización en la determinación de la frecuencia con que se presentan determinadas situaciones clínicas y su comparación con estudios previos provee una valiosa información para los programas de pregrado, postgrado y educación continua.

Conectores Mayores.

En los casos inferiores la Barra Lingual es el conector mayor empleado con más frecuencia en la practica privada de Caracas, situación que se corresponde con lo reportado por Weintraub (1985) y lo observado por Curtis y cols, (1992) y Sykora (1995) en los Estados Unidos y Owal y cols, (1997) en Alemania. Llama la atención que en la Facultad de Odontología de la U.C.V. en el año 1993 en el trabajo de Sánchez y Tarantini y en el año 1998, la Placa Lingual resulta el conector mayor más utilizado, en una relación de 2:1 con respecto a la Barra Lingual.

En tal sentido, Weintraub (1985) refiere que la Barra Lingual es el conector mayor de elección ya que contribuye al mantenimiento de la salud tisular cuando se diseña y elabora de forma adecuada. Sin embargo la experiencia con la Placa Lingual ha demostrado que con buena higiene bucal, los tejidos subyacentes se mantienen sanos y que no hay efectos perjudiciales para los tejidos por parte de la cubierta metálica "per se". (Mc Givney y Castleberry, 1992).

Sánchez (1997) establece que control de placa y los programas de mantenimiento son factores fundamentales para la conservación de los tejidos remanentes, objetivo principal de toda restauración protésica, sin embargo de igual manera es importante el control de la cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R. y la fuerza oclusal transmitida a las estructuras de soporte.

Tanto en los casos de la practica privada de Caracas, como en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. la Placa Lingual resulta el conector mayor indicado con más frecuencia en los casos de clase I de Kennedy, situación que es lógico observar , ya que además de los casos donde no existe suficiente espacio para la colocación de la Barra Lingual , se indica su uso en caso de clase I de Kennedy, en los que le reborde alveolar presenta excesiva resorción y se necesita retención indirecta.

El conector mayor superior utilizado con mayor frecuencia, tanto, en los casos de la practica privad,a como en los casos de la U.C.V , es el Galápago, conector en Herradura o en forma de "U", igual situación observaron Sánchez y Tarantini (1993), quienes refieren al respecto, que este tipo de conector es el más utilizado y probablemente del que más se ha abusado, por lo que al indicar su uso se debe tener presente que no es un conector mayor satisfactorio, tiene poca rigidez comparado con otros diseños, no posee buenas características de soporte y puede permitir su incrustación en los tejidos y el volumen agregado para mejorar su rigidez da como resultado un aumento de espesor en las áreas frecuentadas por la lengua. Contrasta con estos resultados lo evidenciado por Curtis y col, (1992) en los Estados Unidos y Owall y cols. (1995) en Alemania, donde el conector utilizado con mayor frecuencia es la Placa Palatina Media.

La placa palatina Anterior y posterior, considerado como el conector de elección para los casos del maxilar superior (Mc Givney y Castleberry, 1992); resulta que es un conector poco utilizado tanto en los casos de la practica privada de Caracas como en la Facultad de Odontología de la U.C.V. Situación similar evidenciaron Curtis y cols, (1992) y Owaly cols. (1995).

Retenedores Directos

El retenedor directo utilizado con más frecuencia en la totalidad de los casos de P.P.R. , es el gancho 1, tanto en los casos de la practica privada de Caracas, como en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. situación que se corresponde con lo observado por Curtis y col. (1992) y Sánchez y Tarantini (1993).

Sánchez y Tarantini (1993), refieren que el gancho 1 es el más utilizado debido a que este retenedor admite varaciones y se puede emplear en dientes superiores o inferiores, siempre que exista retención en un lugar favorable; es el retenedor más sencillo de diseñar, construir y reparar; por su rigidez y forma de acceso oclusal, no se deforma fácilmente y presenta excelente soporte y estabilidad horizontal. A pesar de sus desventajas por cubrir más tejido dentario, estética pobre en algunos casos y la tendencia a aplicar fuerzas de torsión sobre los dientes, en P.P.R. a extensión distal, este gancho suele ser eficaz y muchas de sus desventajas se pueden minimizar por medio del diseño correcto.

En cuanto a los retenedores directos utilizados en el diseño de P.P.R. a extensión distal existe discrepancia, así por ejemplo, resulta que en los casos de la practica privada de Caracas y en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. en 1992 (Sánchez y Tarantini, 1993), se observa que el retenedor de Acción Posterior se indica con gran frecuencia, mientras que en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. para 1998 resulta que este retenedor es el utilizado con menor frecuencia, lo que evidencia que en la Facultad de Odontología se ha producido un cambio importante en cuanto a la filosofía del diseño de este retenedor.

Ante esta situación es importante establecer que a través del tiempo, muchos autores, coinciden en que el retenedor de Acción Posterior es el menos indicado para una P.P.R. a extensión distal, debido al hecho de que no provee de liberación de tensiones al diente pilar, por el contrario es el que ejerce mayor concentración de tensiones en las estructuras de soporte. (Krol, 1973; Kratochvil y Caputo, 1974, Thompson ycols, 1977; Krol, 1981; Chou y cols, 1989).

En los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V en 1992 el retenedor RPI y sus modificaciones no era utilizado Sánchez y Tarantini (1993), mientras que en el presente trabajo se evidenció que en la Facultad de Odontología de la U.C.V. este tipo de retenedor es utilizado con cierta frecuencia.

Al respecto. Burns y cols. (1989), evidenciaron que el 67% de un grupo de especialistas en los Estados Unidos considera que el retenedor de elección para una P.P.R. a extensión distal es el retenedor R.P.I.; Curtis y cols, (1992) observaron que el retenedor RPI. es el segundo más utilizado después del gancho 1. Situación que se corresponde con lo reportado en la literatura, donde muchos autores coinciden en afirmar que este tipo de retenedor es el de primera elección en P.P.R. a extensión distal. (Kratochvil, 1963; Krol,1973; Kratochvil y Caputo, 1974; Thompson y cols, 1977; Krol, 1981; Chou y cols, 1989; Canache, 1990; Sánchez 1997).

El retenedor combinado Colado – Forjado es otro tipo de retenedor utilizado con frecuencia en los casos de P.P.R. a extensión distal, situación que se evidencia en la practica privada de Caracas, en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. y en las investigaciones de Burns y cols, (1989) y Sánchez y Tarntini (1993); no coincidiendo con ello lo reportado por Curtis y cols. (1992), quienes observaron que es un retenedor utilizado con poca frecuencia.

En tal sentido Sánchez (1997) refiere, el retenedor combinado (Colado – Forjado), presenta una buena distribución de tensiones sobre las estructuras de soporte del diente pilar; cumple con todos los requisitos del diseño, sin embargo, es un retenedor de tipo circunferencial donde el control de la cobertura dental y el compromiso gingival no es beneficioso; la principal desventaja de este es que en su elaboración se presentan inconvenientes al unir la estructura forjada al resto de la estructura colada, también es más susceptible a la fractura y es fácilmente distorsionado por el paciente. Stewart y cols. (1993) agregan que si es necesaria la estabilización horizontal, este retenedor no es una buena elección.

Los aditamentos de precisión, semiprecisión, barras y otras formas de retención de P.P.R. son utilizadas con poca frecuencia en los casos de la Practica privada de Caracas y en los casos de la Facultad de Odontología, coincide con esta observación lo evidenciado por Curtis y cols (1992) en los Estados Unidos. Por otra parte Owall y cols (1995) refiere que en Alemania existe un claro predominio en la utilización de aditamentos de precisión, semiprecisión, barras y prótesis telescópicas como medio de retención de P.P.R., comparado con otros paises como Estados Unidos, Polonia y Suecia.

La preferencia de los odontólogos hacia la utilización de diferentes formas de tratamiento sin duda esta ampliamente influenciada por el entrenamiento de graduado y las posibilidades financieras de la población en la que se trabaja. Así por ejemplo en al Alemania el 90% de la población esta incluido en un sistema de seguridad social que cubre el 60% del costo de tratamiento que incluye formas complejas de elementos de retención de P.P.R., y la practica privada abarca el restante 10% de la población. (Owall y cols, 1995).

En los casos de la practica privada de Caracas y en el trabajo de Curtis y cols. (1992), se observa que entre el grupo de otras formas de retención (aditamentos), el retenedor de Thompson es utilizado con frecuencia. Situación que se explica con lo referido por Sánchez (1997), este retenedor intracoronal de semiprecisión combina las ventajas de los retenedores intracoronales y ofrece efecto de rompefuerza y retención indirecta, por lo que puede indicarse en casos de P.P.R. a extensión distal. Agregado a esto es un retenedor que se ajusta a muchas situaciones clínicas y se puede ubicar en restauraciones coladas parciales, por lo que no siempre es necesario preparar una corona completa.

En la Facultad de odontología de la U.C.V. en el año 1992 (Sánchez y Tarantini, 1993), no se presentaron casos de P.P.R. con Eje Rotacional de Inserción, mientras que en la actualidad, tanto en los casos de la Facultad de Odontología como en los casos de la practica privada de Caracas, se encuentra esta alternativa de tratamiento aunque utilizada con muy poca frecuencia. Al respecto Sánchez (1996) refiere que la P.P.R. con Eje Rotacional de Inserción, es una forma de tratamiento con la que se obtiene soporte, estabilidad y retención en un área del arco parcialmente edéntulo sin utilizar retenedores, lo que provee beneficios biológicos, mecánicos y estéticos considerables, pero es considerado un diseño técnico sensitivo y solo aplicable a situaciones de P.P.R. dentosoportadas.

Conclusiones

El ejercicio de la P.P.R. en Caracas, no ha variado en las últimas décadas, persiste una tendencia a exagerar la delegación de funciones, el diseño de la prótesis en la mayor parte de los casos esta a cargo del técnico de laboratorio.

El tipo de trabajo solicitado con mayor frecuencia es la P.P.R. con estructura metálica retenida por ganchos, la cual es una alternativa que brinda un servicio fisiológicamente sano al paciente; mientras que otras formas de tratamiento mas laboriosas y costosas con las que se puede optimizar el servicio de P.P.R. son utilizadas con muy poca frecuencia; situación que esta influenciada por las posibilidades financieras de la población que se atiende y la capacitación que recibe el odontólogo.

En la formación de pregrado de la Facultad de Odontología de la U.C.V. , durante los últimos cinco años, se han producido cambios importantes en cuanto a la filosofía en el diseño de retenedores directos para la P.P.R. a extensión distal, tal es el caso de la disminución del uso del retenedor de Acción Posterior y la utilización del retenedor RPI y sus modificaciones, alternativa que no era utilizada. Por otra parte se ha incluido otra alternativa de tratamiento como lo es la P.P.R. con eje rotacional de inserción.

Es recomendable que las Facultades de Odontología, enfaticen en la enseñanza de la P.P.R. la importancia de la relación del odontólogo con el laboratorio, para garantizar a sus egresados un mejor ejercicio profesional; igualmente es importante que se adopten medidas tendientes a mejorar los hábitos de los odontólogos en el ejercicio de la P.P.R.. finalmente se ratifica la validez de estudios de este tipo para proveer información a los programas de pregrado, postgrado y educación continua.

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Andrés Eloy Sánchez Y., Profesor Asistente de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la U.C.V. Especialista en Prostodoncia U.C.V. Od. Irene Trconis Z., Especialista en Prostodoncia U.C.V. Br. Eddie Morelly C., Estudiante de Odontología.