Placenta Previa

I. INTRODUCCIÓN

Presentación

Los primeros antecedentes históricos de referencia a la placenta previa aparecen en la pizarra ceremonial egipcia, alrededor del 3400 a.c. En aquella época, la placenta del futuro faraón era llevada hasta un altar en una procesión, y se le consideraba como el asiento de su "alma externa" y su auxiliadora secreta. Los primeros dibujos de la placenta humana fueron realizados por el incomparable Vesalio y luego por el increíble Leonardo Da Vinci, pero eran muy inexactos. La palabra placenta se considera que fue usada por primera vez en la edición original de "De reanatómica" de Renaldo Colombo (1559), y se empleó, en aquella ocasión, para designar la porción engrosada del corión humano. La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y la  placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa. (1)

La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson  en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.

Objetivos

El presente trabajo tiene por objetivo el estudio actual de la placenta previa y de las repercusiones en la morbimortalidad materna y perinatal en nuestro medio, además las aplicaciones acordes a los nuevos enfoques de diagnóstico, especialmente ecográfico.

Justificación

Las hemorragias del embarazo son causales de importante morbimortalidad materna. Consideramos que es de suma importancia revisar este tema en razón a que la principal causa de muerte materna en el Perú son las hemorragias, dentro de la que se encuentra la placenta previa que produce el 4.33 % de todas las muertes maternas en el Perú. (20)

Esta revisión nos permitirá actualizar conceptos y mejorar el diagnóstico de placenta previa y así poder brindar una atención no solo durante el parto, sino también durante el control prenatal poniendo en juego todos los conocimientos clínicos capaces de detectar precozmente los causas susceptibles de provocar la muerte de la madre y del recién nacido.

II. DESARROLLO

DEFINICIÓN

En general se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en la parte inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de él. Pero una definición actual establece que es la implantación de la placenta en el cuello uterino. (2)

FRECUENCIA E INCIDENCIA

La Placenta Previa constituye la primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%. (3)

La hemorragia del post parto por anomalías de la inserción placentaria es la principal indicación de histerectomía (HT) obstétrica. (4)

La placenta previa causante de hemorragia ante parto ocasiona, según ENDES 2000, el 3.3 % de todas las muertes maternas en el Perú y, aunque es difícil determinar las causas exactas, puede causar seria morbimortalidad tanto en la madre como en el feto. (5)

La mortalidad materna por PP es aproximadamente 0,03%. (6)

CLASIFICACIÓN

Las hemorragias se las divide en aquellas que afectan la primera mitad y segunda mitad de éste. Entre las últimas destacan la placenta previa (PP), el desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) y rotura uterina. En el puerperio se agregan el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia obstétrica es la causa más importante de mortalidad materna en los países desarrollados. (2)

Se ha reconocido cuatro tipos a esta anormalidad: (7)

1. Placenta previa total. El orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la placenta.

2. Placenta previa parcial. La placenta cubre parcialmente el orificio interno

3. Placenta previa marginal. El borde de la placenta está en el margen del orificio interno.

4. Implantación baja de placenta. La placenta está implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta en realidad no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.

Clasificación ultrasonográfica

No existe consenso en una clasificación ultrasonográfica de Placenta Previa. (2,8).Es por ello que se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica, que establece subtipos bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en la "distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP), medido en milímetros, por vía Transvaginal. Además se establece el OCI (9), sea anterior, posterior o lateral.

Clasificación ultrasonográfica TV de la

Inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre).

Inserción Placentaria DOP

PNI >5 cm

PIB >2 a 5 cm

PPM >0 a 2 cm

PPO 0 cm

PPO Sobrepuesta OL > 0 cm

PPOT OL > 2 cm

DOP = distancia OCI al borde placentario; PNI=

Placenta normo inserta; PIB = placenta de inserción

Baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta

Previa oclusiva; PPOT = placenta previa oclusiva total;

OL (overlap)= sobre posición. En la práctica, todas las

PPO son sobrepuestas.

Fig. 1 Placenta normo inserta

Fig. 2 Placenta de inserción baja

Fig. 3 Placenta previa marginal

Fig. 4 Placenta previa oclusiva

Fig. 5 Placenta previa oclusiva total

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar: (10)

• a. Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menos vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (más delgada) y aún órganos vecinos (acretismo placentario). La inserción placentaria en el segmento inferior permite que actúe como tumor previo.
• b. Musculatura: menos fibras musculares en relación al segmento superior y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distendible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de placenta y por supuesto, durante el alumbramiento.
• c. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM.
• d. Cordón: por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón, lo que va acompañado frecuentemente con vasa previa.

La placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su superficie .En ocasiones pueden existir uno o más cotiledones aberrantes o presentarse en forma de placenta bilobular , siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado mayor o menor de placenta acreta (5-10% de los casos ).La cara  materna de la placenta muestra los surcos intercotiledóneos muy poco acusados.

ETIOPATOGENIA

Causas Ovulares

Existen tres teorías que tratan de explicar el origen de la placenta previa: (11)

Capacidad de fijación del trofoblasto

• 1. Si es normal: la implantación ocurre en el fondo uterino.

• 2. Si es precoz: se implanta en la trompa (embarazo ectópico)

• 3. Si está retardada: se implanta en el segmento inferior (placenta previa) o, en el cérvix (embarazo ectópico cervical)

• 4. Si está muy retardada: no hay implantación (aborto ovular)

Capacidad de recepción del endometrio

• 1. Capacidad insuficiente de la decidua del fondo uterino: el huevo se implanta directamente en el segmento inferior (placenta previa).

• 2. Capacidad insuficiente de la decidua: el huevo se implanta en el cuerpo, pero para cumplir su función se expande alcanzando el segmento inferior (placenta previa).

• 3. Si la decidua del fondo uterino está indemne, la implantación ocurre a este nivel; pero,

Si existe alguna alteración a este nivel, la placenta se extiende hacia el segmento inferior buscando mejores zonas donde implantarse.

Teoría de Hofmeier (Caduca refleja)

Si la decidua del fondo uterino es normal, el producto se implanta en este nivel, donde hipertrofia sus vellosidades (corion frondoso) dando origen a la placenta, mientras que el resto de las vellosidades se atrofian para constituir el corion liso. Pero, si la decidua presenta alguna alteración, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en caduca refleja, la que, al crecer el trofoblasto, se insertará sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la placenta. (11)

Causas maternas (12)

Existen una serie de condiciones que se asocia a un mayor riesgo de placenta previa, tales como:

a) Edad materna avanzada. Aproximadamente del 1 % en mujeres mayores de 35 años.

b) Multiparidad.

c) Cicatrices uterinas. Producidas por cesáreas, miomectomías, legrados y cirugías reparadoras, entre otras, la incidencia va desde un 1.9% en pacientes con dos cesáreas previas, hasta el 4.1% con tres o más. Gesteland (2004) y Gillan (2002) también encontraron que el riesgo de placenta previa aumenta de manera progresiva, conforme lo hacen la paridad y el número de cesáreas previas. Por cierto, hay una estrecha relación entre el número de Cesáreas iterativas, placenta previa y acretismo placentario. El acretismo consiste en la adherencia patológica de los cotiledones que invaden la basal de la decidua, miometrio o serosa, pudiendo, incluso, comprometer órganos vecinos. Esta invasión se produce en busca de una mayor irrigación en tejidos cicatrizales.

d) Placenta previa en embarazos anteriores. Esta condición aumenta 12 veces el riesgo.

Mecanismo de sangrado

El último trimestre del embarazo, el istmo del útero se despliega para constituir el segmento más bajo del útero. Esos cambios en el segmento inferior del útero parecen ser los indicadores de la hemorragia clásica del tercer trimestre. Si la placenta se inserta en el segmento más bajo del útero, es posible que una porción de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo

general abundante. La inserción placentaria se ve interrumpida a medida que la porción inferior del útero se adelgaza en preparación para el inicio del trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantación placentaria se incrementa y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La liberación de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas, haciendo que se instale un ciclo vicioso de contracciones y sangrado seguido de desprendimiento placentario, más contracciones y más sangrado. (19)

Otros factores de riesgo

Se acepta en general que complica del 0,3 al 0,5% de todas las gestaciones y es de esperar un incremento paulatino en su incidencia, ante los cambios en el estilo de vida de nuestra población, como edad materna mayor a 35 años en el momento de la concepción, tabaquismo, uso de sustancias psicotrópicas, uno o más partos por cesárea y legrado uterino. (13-14)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SÍNTOMAS)

El síntoma predominante es la hemorragia, que puede aparecer a cualquier edad gestacional, siendo mas frecuente en el tercer trimestre del embarazo. El origen de esta hemorragia se relaciona con la formación del segmento inferior, que no puede ser acompañado con extensión de la placenta y que provoca el desprendimiento de los cotiledones próximos al OCI.

La hemorragia está presente en aproximadamente el 80% de las pacientes y es de característica roja rutilante, intermitente e indolora. La magnitud depende de la edad gestacional y de la relación de la placenta con el OCI. Las oclusivas suelen presentar hemorragia escasa desde edades gestacionales precoces, pudiendo llegar a ser profusas con el inicio del trabajo de parto. En cambio las marginales y laterales habitualmente se ponen de manifiesto con el inicio del trabajo de parto y suelen ser de menor intensidad.

La hemorragia inicial puede ser relativamente insignificante o suficientemente importante como para afectar el estado general materno pudiendo provocar un shock hipovolémico con la consecuente muerte fetal. El primer episodio de hemorragia es generalmente seguido de otros, que pueden ser cada vez más severos y ocurrir con intervalos impredecibles. Mientras que la primera manifestación del sangrado nunca causa la muerte materna y a menudo no afecta la vitalidad fetal, las hemorragias subsiguientes pueden poner en riesgo la vida de ambos. En las pacientes con placentas previas oclusivas, es frecuente el inicio del sangrado postcoital, producto del efecto mecánico sobre el cuello uterino y al aumento de la contractilidad uterina.

El tono uterino está conservado, hecho que permite reconocer las partes fetales con la palpación uterina. Este signo es útil para hacer el diagnóstico diferencial con el desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI), que presenta un tono uterino aumentado. (12)

DIAGNÓSTICO

Identificar factores de riesgo

Para concretar el diagnóstico de placenta previa es imprescindible realizar un análisis multifactorial que incluya antecedentes y causas predisponentes, signo sintomatología, un minucioso examen obstétrico y la confirmación de la localización placentaria mediante ecografía.

Especuloscopía

El examen obstétrico consiste en la especuloscopía, que permite descartar cualquier etiología ginecológica, constatar la procedencia del sangrado desde el interior del útero, como también la magnitud de la hemorragia y las modificaciones cervicales.

Tacto vaginal

Ante la sospecha de placenta previa, la realización de tacto vaginal estaría contraindicada, debido a posibilidad de provocar un desprendimiento mayor de la placenta, al introducir el dedo en el canal cervical. No obstante, un signo característico del examen digital es el acolchonamiento placentario que se puede percibir en los casos de placenta previa oclusiva parcial o total. Este examen estaría indicado exclusivamente ante la imposibilidad de realizar el diagnóstico por ultrasonografía y la necesidad de decidir inmediatamente la vía de parto (vaginal o cesárea) para la finalización del embarazo. En estos casos, debe ser realizado por un profesional con experiencia y en un ámbito quirúrgico, ante la eventualidad de tener que recurrir a una cesárea de urgencia en caso que la hemorragia comprometa la salud materna o fetal.

Ultrasonografía

Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las PP es realizado mediante ultrasonografía rutinaria del segundo trimestre, por vía Transvaginal (7).

En caso de metrorragia, el transductor se introduce gradualmente en el canal vaginal, bajo

observación continua en tiempo real, y no es necesario llegar a contactar el cérvix para una adecuada exploración (7), reduciendo con ello la posibilidad de generar una hemorragia.

La ecografía Transvaginal en cualquier edad gestacional debe considerarse el Gold Standard para diagnosticar Placenta Previa (TV), ya que la vía transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la correcta localización placentaria, describiéndose hasta 60% de relocalización por vía TV (9).

En aquellas hemorragias vaginales del 2° trimestre debe descartarse la presencia de vasa previa. Su detección permite sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando no hay diagnóstico prenatal (7).

Debe evaluarse la localización de la placenta mediante Ultrasonido en toda paciente, en el trimestre medio. Si hay sospecha, debe combinarse con vía TV, e informar reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir la conducta terapéutica.

Dado que el desarrollo continuo y progresivo del segmento inferior del útero se hace más evidente desde las 30 semanas y puede hacer "migrar" la localización placentaria (8,21), lo que hace que la mayoría (93%) de las PPM encontradas en el trimestre medio no se encuentren al término (7).

Diagnóstico diferencial: (15)

COMPLICACIONES

Se acepta en general que complica del 0,3 al 0,5% de todas las gestaciones. (7)

La hemorragia grave tiene, a menudo, un pronóstico muy desfavorable y es indicación absoluta de operación cesárea de emergencia, sin tener en cuenta la edad gestacional, la vitalidad fetal ni el estado hemodinámico de la paciente. Es de esperar que una paciente con sangrado profuso aunque sin repercusión hemodinámica y con vitalidad fetal conservada, evolucione en corto tiempo a shock hipovolémico. Por otra parte, dado que la probabilidad de hemorragia grave aumenta en forma significativa a medida que se acerca el término de la gestación, es posible que los riesgos de una demora en la conducta, superen los beneficios de esperar la madurez pulmonar fetal.(12)

Es frecuente en la actualidad la asociación de placenta previa y acretismo placentario en pacientes con dos o más cesáreas previas que consultan por metrorragia. (12)

Una revisión sobre hemorragia ante parto de causa desconocida durante la segunda mitad de la gestación, desde 1966 hasta noviembre del 2004, reveló que la probabilidad del nacimiento antes de las 37 semana fue significativo con un odds ratio (OR) de 3.17, la muerte fetal presentó un OR de 2.09 y complicaciones fetales OR 1.42.

TRATAMIENTO

El metaanálisis realizado por Neilson (16) aplicada en el manejo de la gestante con placenta

previa para un total de 114 mujeres. No existe claridad acerca de la seguridad y costo-efectividad en el manejo ambulatorio de estas pacientes. (14).

Pese a tratarse de una entidad clínica frecuente, potencialmente fatal y de gran impacto dentro de nuestra población, no existen estudios clínicos con adecuada calidad metodológica que nos permitan poner en marcha cualquier tipo de intervención en las gestantes con placenta previa, en miras a atenuar la morbimortalidad inherente a esta patología. (13,18)

De acuerdo a la magnitud del sangrado (17)

a) Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.

• Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.

• Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o forma simultánea a la transfusión de paquete globular o sangre completa.

• Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de las técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.

b) Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicas: Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la unidad de neonatología:

• Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):

• Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días (2 dosis). Si no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 días (8 dosis).

• Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no cede.

• Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por ecografía).

• Culminar la gestación por la vía apropiada (parto vaginal o cesárea) según el caso.

Según la localización de la placenta:

• Placenta previa total: cesárea.

• Placenta previa marginal o inserción baja: parto vaginal monitorizado.

• Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.

III CONCLUSIONES

La definición actual de placenta previa establece que es la implantación de la placenta en el cuello uterino. Constituye la primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece en 1/125 – 1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son

del 1-3%. No existe consenso en la clasificación por ultrasonografía es por ello que en esta revisión se presenta una propuesta de clasificación ultrasonográfica, que establece subtipos bien definidos y con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en la "distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP), medido en milímetros, por vía Transvaginal. Además se establece el OCI, sea anterior, posterior o lateral. Una distancia de 0 a 20 mm del OCI está asociada con una mayor tasa de Cesárea segmentaria, aunque el parto vaginal es todavía posible dependiendo de las circunstancias clínicas.

La ecografía Transvaginal es significativamente más precisa que ecografía transabdominal y su seguridad está bien establecida.

La hemorragia característica roja rutilante, intermitente e indolora durante la segunda mitad del embarazo es el síntoma más frecuente.

Finalmente debemos considerar que La mortalidad materna es un problema de salud pública y que las principales causas son las directas y de ellas las hemorragias, de allí la importancia de esta revisión.

IV REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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2. Hasbún J. Placenta previa y acretismo. Cap. 16, pág. 337, en: Guzmán E. Selección de temas en Ginecoobstetricia. 1ª Ed. Publimpacto 2005. ISBN 956-8457-00-3.

3. M. L. Cañete Palomo. Urgencias en ginecología y obstetricia.Cap. II, pag.119. Edición especial con el patrocinio de: Grupo Schering España: 2005. (00001)

4. Caro J, Bustos L, Ríos Á, Bernales J, Pape N. Histerectomía obstétrica en el Hospital de Puerto Montt, 2000-2005. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(5): 313-9.

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En: Daniel Cafici, Andrés Mejides, Waldo Sepúlveda. Ultrasonografía en obstetricia y

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9. SOGC Clinical Practice Guideline: "Diagnosis and Management of Placenta Previa". Oppenheimer L, Armson A, Farine D, Keenan-Lindsay L, Morin V, Pressey T, Delisie M-F, Gagnon R, Mundle WR, Van Aerde J. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29 (3): 261-6.

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11. 26/01/2007 19:03 Autor: José García Almeida. #.

12. Guía de procedimientos en Obstetricia basados en la evidencia. Hemorragia obstétrica. 3ª edición 2009. Cap. 8; 159-165

13. Pro familia. Encuesta nacional de demografía y salud 2005. Controversias en Ginecología y Obstetricia 2006; 16:2564-94.  

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16. Neilson JP. Interventions for suspected placenta praevia (Cochrane Review).

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17. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.2006. Pág. 31-34.

18. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367:1066-74

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20. Mortalidad Materna en el Perú.324 reads. Seis-acciones_mm_12_mar_2009 183 reads…. Mortalidad materna en Perú. • Tasa nacional de mortalidad materna para el año 2007: • 185/100 000… Del Embarazo, D.P.P. Placenta previa Embarazo ectópico roto 2.

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21. Obstetricia de Williams. Vigesimosegunda edición. Cap35: Hemorragia obstétrica.2006.Pag.819-823.

Autor:

Dr. Manuel Alonso Huapaya Espinoza