Comportamiento de los recién nacidos con diagnóstico de infección neonatal

Resumen

INTRODUCCIÓN. La sepsis es un síndrome inflamatorio tóxico sistémico con proliferación de microorganismos en sangre que en países en vías de desarrollo representa el 30 a 40% de las causas de muertes en recién nacidos. El objetivo de la investigación fue caracterizar el comportamiento de los recién nacidos (RN) con diagnóstico de infección neonatal, atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Docente Iván Portuondo de San Antonio de los Baños, Provincia La Habana.

MÉTODOS. Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo durante el quinquenio comprendido entre enero de 2006 y Noviembre de 2010. El universo de estudio estuvo constituido por los 8276 recién nacidos vivos en nuestro hospital, en el quinquenio de 2006 al 2010. La muestra quedó conformada por los RN que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales con el diagnóstico de sepsis neonatal.

RESULTADOS. Las tasas de incidencia oscilo entre 0.5y 1.08 por 100, predominó la sepsis en el recién nacido con bajo peso , masculinos, a términos, y nacidos por parto distócico, la mortalidad por esta causa experimentó un aumento en el quinquenio, con mayor prevalencia en los recién nacidos pretérminos.

CONCLUSIONES. Las tasas de incidencia y mortalidad por sepsis neonatal representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el hospital. Los pacientes diagnosticados con sepsis neonatal, son con mayor frecuencia debajo peso, del sexo masculino, a términos y los nacidos por cesárea

Palabras clave: Recién nacido, sepsis, mortalidad.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Sepsis is a systemic inflammatory syndrome with proliferation of microorganisms in blood that in developing countries represents from 30 to 40% of the causes of deaths in newborn.

The objective of the investigation was to characterize the behaviour of those newborn with diagnosis of neonatal infection, assisted in the Neonatal Intensive Care Unit of the Iván Portuondo General Hospital located in San Antonio de los Baños, province of Havana.

METHODS: A retrospective, traverse and descriptive study was carried out during the five year period ranging between January of 2006 and November of 2010. The study universe was constituted by the 1252 newborn alive who were admitted in the Neonatal Intensive Care Unit documented during the years 2006 to 2010. The sample was made up by the newborn that entered with the diagnosis of neonatal sepsis.

RESULTS: The rates of incidence oscillate between 0.5and 1.08 percent. Sepsis prevailed in the recently born whit low-weight, at terms, and born by dystocial childbirth. Mortality for this cause experienced an increase in the five year period mentioned above with more prevalence in the pre-term newborn.

CONCLUSIONS: The incidence rates of mortality for neonatal sepsis represent one of the main morbility and mortality causes in the hospital. The patients diagnosed with neonatal sepsis are mainly those males, having low- weight, at terms, and those born by Caesarean operation.

Key Words: Newborn, sepsis, mortality.

Introducción

La sepsis neonatal se define como la infección aguda con manifestaciones tóxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de vida y es demostrada por un hemocultivo positivo (1). Dos fuentes principales de infecciones son la madre y el medio ambiente. La infección se adquiere a partir de la madre por vía transplacentaria, en el momento del parto o en el período postnatal (2).

Las infecciones neonatales pueden clasificarse según el momento en el que se produce el contagio en temprana y tardía; las tempranas se caracterizan por inicio antes de los 4 días, son causadas por complicaciones durante el embarazo o el parto, la fuente de infección es la madre, la clínica es fulminante, generalmente afecta las vías respiratorias y tiene una mortalidad del 50%. Las infecciones tardías aparecen después de 5 días, la fuente de infección es el ambiente postnatal, su presentación clínica es lenta, progresiva y focal, generalmente se presenta como meningitis y la mortalidad es de un 20% (3).

En la sepsis neonatal precoz los recién nacidos tienen historia de uno o más factores de riesgo obstétrico, tales como rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis y fiebre materna peri parto. Muchos de estos niños son prematuros de bajo peso al nacer Uno de los gérmenes responsables de esta infección es el estreptococo beta-hemolítico el cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurológicas de por vida. Clínicamente se caracteriza por óbito fetal, neumonía, shock séptico y muerte neonatal. (4,5).

En el ataque tardío de la enfermedad los factores de riesgo varían según se trate de un recién que se ha ido de alta, donde su fuente infectante serán los familiares, o se trate de un recién nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estará expuesto a los riesgos de infección nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que esté sometido. Clínicamente la meningitis fue recientemente estimada que ocurre en uno de cada tres casos comparado con el 5% de los casos de ataque temprano. Siendo esta la presentación más común para la enfermedad de comienzo tardío hasta en el 80% de los casos, sin embargo otras presentaciones son comunes e incluyen bacteriemia sin foco reconocido, la enfermedad localizada en los tejidos blandos, compromiso cutáneo, conjuntivitis, huesos o articulaciones es una presentación encontrada en casi exclusivamente en los casos de comienzo tardío La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por año; 98% ocurre en países en vías de desarrollo y la infección causa de 30 a 40% de las muertes. Los microorganismos que causan dicha infección cambian en el tiempo y varían según la epidemiología local de cada hospital. En países industrializados como Estados Unidos de América, la incidencia de sepsis neonatal se reporta entre uno y cinco casos por cada mil recién nacidos vivos. En Venezuela la mortalidad neonatal representa un 57.6% de la mortalidad infantil (6).

La tasa de incidencia de sepsis neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre el 0,6 y el 1,2 % de todos los nacidos vivos, pero en el mundo en desarrollo puede alcanzar entre el 20 y el 40 %.(4,5). En EE.UU. se estima una incidencia de sepsis grave en niños, de 56 casos por 100 000 con más de 42 mil casos anuales y millones en el mundo entero, la incidencia es máxima en el primer año de vida (516 por 100 000), la mitad de los niños son recién nacidos y la mitad de estos bajo o muy bajo peso al nacer. (6, 7,8) La mitad de los casos de sepsis grave tienen factores predisponentes (49 %). Las infecciones más comunes son las respiratorias (37 %) y la bacteriemia primaria (25 %).

Los países en desarrollo reportan una mortalidad neonatal por sepsis tan elevada como del 60 %, en los desarrollados es también alta de 2,2 a 8,6 por cada mil nacidos vivos. Más de un tercio de los recién nacidos que sobreviven tras una meningitis sufren secuelas neurológicas. (8, 9,10) Tanto en los niños como en los adultos la mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta el shock séptico, y según los estudios varía entre el 5 y el 55 %.(5)

En Cuba, en el año 1995, se registró un incremento de la mortalidad infantil donde fue la sepsis neonatal la tercera causa de muerte en el menor de 1 año, superada solo por afecciones perinatales y anomalías congénitas, (9) y fue individualmente la primera en muchas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Mientras que en el año 2006 se ubicó como la segunda causa y la neumonía connatal fue la sexta causa. (10,11)

La sepsis continua siendo uno de los padecimientos más frecuentes y de más difícil manejo durante el periodo neonatal, no solo porque el feto y el recién nacido son más susceptible a la agresión por microorganismos, debido a las características de su sistema inmunológico, sino también porque las manifestaciones clínicas que se presentan son inespecíficas y dificultan el diagnóstico. Estas circunstancias condicionan una alta mortalidad en los recién nacidos.

En nuestro hospital, la sepsis neonatal continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en los neonatos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, a pesar de todos los esfuerzos realizados en la conducta y manejo de estos pacientes. Por estas razones, se realizó la presente investigación con el objetivo de determinar el comportamiento de la sepsis neonatal en el servicio de Neonatología del Hospital General Docente "Iván Portuondo", en el período comprendido de Enero de 2006 a Diciembre de 2010.

Métodos

Para lograr los objetivos propuestos se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo durante el quinquenio comprendido entre enero de 2006 y Diciembre de 2010, en el cual se estudiaron los recién nacidos sépticos, en este periodo, en el Servicio de Neonatología del Hospital General Docente "Iván Portuondo" de San Antonio de los Baños Provincia La Habana.

El universo de estudio estuvo constituido por los 8276 recién nacidos vivos en nuestro hospital, en el quinquenio de 2006 al 2010. La muestra estuvo conformada por 60 recién nacidos que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos neonatales, que cumplieron con los hallazgos clínicos, paraclínicos y bacteriológicos compatibles con sepsis neonatal en el periodo mencionado, y el esquema de selección de esta fue intencional.

Para obtener toda la información necesaria se contó con el consentimiento informado de la dirección del servicio, del centro y departamento de estadísticas.

Criterio de inclusión: todo recién nacidos menor de 28 días de vida con un mínimo de dos datos clínicos sugestivos de infección sistémica, al menos un dato de laboratorio que apoye el diagnóstico de sepsis, que haya ingresado en el Servicio de Neonatología desde enero de 2006 a noviembre de 2010.

Criterios de exclusión: todo recién nacido ingresado que no cumpla con los criterios anteriores.

Se analizaron variables como: Mortalidad, edad materna, peso, sexo del recién nacido, edad gestacional y tipo de parto. Se calcularon las tasas de incidencia y mortalidad para cada año estudiado.

En base de los objetivos previamente definidos, la información se obtuvo de fuentes secundarias: libro de registro de ingresos y egresos e historias clínicas del Servicio de Neonatología y del Departamento de Registro Estadístico del Hospital General Docente "Iván Portuondo", de enero de 2006 a noviembre de 2010.

La recolección de datos se realizó en un solo momento de la investigación a través de revisión de las historias clínicas de todos los recién nacidos ingresados con diagnóstico de sepsis. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico Statistical Package for Social Sciencies for Personal Computer) (SPSS) versión 12,0 para Windows. Una vez creada la base de datos, y a partir de esta información primaria, se resumió la información en tablas estadísticas en las que aparecen las frecuencias absolutas y los porcentajes obtenidos en cada caso.

Resultados

En nuestro hospital en el quinquenio estudiado se produjeron un total de 8276 nacidos vivos, de ellos 7744 fueron recién nacidos a término y 532 pretérminos, las tasas de incidencia por sepsis neonatal en nuestro hospital, tuvieron un comportamiento lineal en el quinquenio estudiado con cifras de 0.5 a 1.08 por 100 nacidos vivos, con un descenso significativo en los años 2006, 2008 y 2010 con 0.5 y 0.6 respectivamente, un ligero incremento en los años 2007 y 2009, con 0.7 y 1.08, representando una tasa global en el quinquenio de 0.7 por cada 100 nacidos vivos. Esto hace que se haya mantenido en todo momento como la segunda causa de morbi-mortalidad después del distrés respiratorio reportadas en nuestro servicio.

TABLA 1: Mortalidad de Recién Nacido con diagnóstico de sepsis y su relación con la edad gestacional. Hospital Iván Portuondo. 2006 –2010.

Fuente: Historia Clínica

En esta tabla se puede apreciar que fallecieron 10 pacientes del total de la muestra lo que representa el 16.6 %, de ellos el 13.3 % fueron de recién nacidos pretérminos y el 3.3% de recién nacidos a termino. (Tabla 1)

TABLA 2: Distribución según la edad materna en el momento del parto en Recién Nacidos con sepsis. Hospital Iván Portuondo. 2006 –2010.

Fuente: Historia Clínica

En relación a la edad materna en el momento del parto, de los recién nacidos que padecieron de sepsis neonatal, se observo que el 80 % de ellos fueron hijos de madres entre 18 y 35 años, seguido por el 13.3 % de madres adolescentes y el 6.7 de madres añosas. (Tabla 2)

TABLA 3: Distribución del peso corporal en Recién Nacidos con sepsis. Hospital Iván Portuondo. 2006 –2010.

Fuente: Historia Clínica

En relación con el peso se pudo apreciar que el mayor porciento de los pacientes que padecieron de sepsis neonatal estuvo en el grupo de recién nacidos con peso inferior a 2500gr considerados como bajo pesos, con un 5.3 % contra un 0.37 % en el grupo de pacientes con buen peso al nacimiento, se puede señalar que en nuestro estudio no ocurrieron recién nacidos con peso menor de 1000 gr ni con peso elevado. (Tabla 3)

TABLA 4: Distribución según sexo, de Neonatos con sepsis. Hospital Iván Portuondo. 2006 –2010.

Fuente: Historia Clínica.

En la tabla 4 que recoge características poblacionales como el sexo, se observó que los recién nacidos diagnosticados con sepsis neonatal fueron predominantemente masculinos con un 63,3 % sobre un 36,7 % de infantes femeninos.

TABLA 5: Recién nacidos con diagnóstico de sepsis, según edad gestacional. Hospital Iván Portuondo. 2006 –2010.

Fuente: Historia Clínica

En esta tabla que recoge el comportamiento de sepsis neonatal según la edad gestacional del recién nacido, se puede observar que predominó en los pretérminos con un 5 %, en relación a los a términos con un 0.4%.

TABLA 6: Tipo de parto en Recién Nacido con diagnóstico de sepsis. Hospital Iván Portuondo. 2006 –2010.

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 6 se evidencia que según el tipo de parto, la cesárea aporto un 55% sobre el parto fisiológico con un 45%.

Discusión

La sepsis es mucho más frecuente en el período neonatal que en otras etapas de la vida. La inmadures inmunológica característica del neonato es quizás uno de los principales motivos. En la actualidad, la sobrevida de recién nacidos cada vez más pequeños, la invasividad de los procedimientos de la terapia intensiva neonatal y la virulencia de los gérmenes seleccionados por la presión de antisépticos y antibióticos han contribuido a que la sepsis neonatal no solo no disminuya, sino que tenga tendencia a aumentar.

Durante el período neonatal la infección permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro.

Las infecciones neonatales ocurren en las primeras semanas de vida y son consecuencia de la exposición a microorganismos de los genitales maternos durante el parto y/o adquiridos en la comunidad.

La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de los signos sistémicos de infección acompañados de bacteriemia durante el primer mes de vida. (2)

En relación a esta incidencia, de manera similar ocurre a nivel mundial y nacional donde la sepsis constituye una de las principales causas de morbilidad. Se reportan aumentos del ritmo de incidencia alrededor del 9 %, tanto en Europa como en Norteamérica, donde sus tasas oscilan entre el 0,6 y el 1,2 %, nuestras tasas de incidencia se encuentran muy por debajo de las reportadas por países en desarrollo latinoamericanos que varían de un 20 a un 40 %. Mundialmente se reportan tasas de incidencia por sepsis grave, lo cual no es posible comparar ni estimar con este trabajo por sus características de ser retrospectivo, con datos de los registros que se llevan en la actualidad y desafortunadamente no se tiene en cuenta estadísticamente los estadios de la sepsis para ser recogidos. La mortalidad al compararla con las tasas reportadas en otros países se encuentra dentro de rangos mundiales e incluso en muchos casos por debajo de estos, en nuestro estudio se pudo apreciar que la mayor tasa de mortalidad lo aporto el grupo de recién nacidos pretérminos, iguales datos son recogidos por la literatura revisada, donde se plantea que los recién nacidos pretérmino y de muy bajo peso: tienen aumentadas las características de inmadurez inmunitaria, dadas por la actividad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos disminuida, disminución de las reservas de neutrófilos, deficiente capacidad de activación del complemento y los niveles bajos de inmunoglobulina sérica de origen materno que explica la elevada tasa de mortalidad por sepsis que oscila entre el 20 y 50% de estos pacientes. (12)

La sepsis neonatal se produce en 0,5 a 8.0 de cada 1000 nacimientos vivos y es la causa más común de mortalidad neonatal en los países en desarrollo representando entre 30-50% del total de muertes neonatales cada año. (13,14) Los países en desarrollo reportan una mortalidad neonatal por sepsis tan elevada como del 60 %, en los desarrollados es también alta de 2,2 a 8,6 por cada mil nacidos vivos. (15)

La edad materna es un reconocido factor de riesgo para la sepsis neonatal. Los hijos de madres adolescentes y aquellas de más de 35 años tienen mayor probabilidad de morbi-mortalidad por sepsis en la etapa neonatal, sin embargo, en el presente estudio la edad de la madre no se asoció con sepsis, ya que la edad materna que predominó fue de 18 a 35 años, respectivamente, consideramos que esto esta asociado al adecuado control del riesgo preconcepcional y al seguimiento que en nuestro país se le da a la gestante por la atención primaria de salud, especialmente por el Médico de la familia, lo cual coincide con un estudio realizado en Nicaragua por la Dra. Belkis Alvarenga y el Dr. Surgey Bravo, donde predominño el rango de edad de 22 años. (16)

Peso de nacimiento. Aislado constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramosLas tasas más elevadas se producen en el recién nacido de bajo peso al nacer. (17), sin embargo en nuestro trabajo el peso del recién nacido al nacimiento no fue significativo pues el mayor porciento lo represento el grupo de los mayores de 2500 gramos de peso, si lo vemos de forma aislada, si lo desglosamos en relación al total de recién nacidos bajo peso nacidos en este período podemos ver que es altamente significativo pues representa el 5% del total (532) en relación con los recién nacidos de buen peso que representó el 0.42% del total (7744) por lo que es 11.9 veces mayor en el pretérmino que en el recién nacido a termino, coincidiendo plenamente con la literatura revisada , coincidiendo con el estudio de la Dra Magalis Cordero Rodriguez y Alexis Sanchen, en camaguey (18)

En la literatura se reporta que el riesgo de sepsis es mayor en el sexo masculino en relación al femenino en proporción (2:1) Otras literaturas recogen que el Sexo masculino tiene un riesgo 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de sexo femenino. (19) datos similares se aprecian en nuestra investigación donde el sexo masculino predominó sobre el femenino con una relación de (1.7: 1)

En relación con la edad gestacional se pudo observar en nuestro trabajo que el mayor porciento de pacientes con sepsis neonatal lo aportaron los recién nacidos pretérminos con un 5 % , en relación al total de pretérminos nacidos en nuestro hospital en el quinquenio de estudio , lo cual contrasta con el 0.4 % que aporto los nacidos a términos que presentaron sepsis neonatal, demostrando así la alta incidencia de la sepsis en los pretérminos en nuestro hospital , siendo 12.5 veces mas frecuente en los pretérminos que en los nacidos al termino del embarazo, lo cual coincide plenamente con la literatura revisada . El riesgo de infección para recién nacidos pretérmino es 8 a 10 veces mayor que para el recién nacido de término.

Los recién nacidos pretérmino y de muy bajo peso: tienen aumentadas las características de inmadurez inmunitaria, dadas por la actividad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos disminuida, disminución de las reservas de neutrófilos, deficiente capacidad de activación del complemento y los niveles bajos de inmunoglobulina sérica de origen materno que explica la elevada tasa de morbi-mortalidad por sepsis que oscila entre el 20 y 50% de estos pacientes. (12).

El nacimiento por cesárea resultó ser un factor predominante en los recién nacidos que presentaron sepsis neonatal, lo cual coincidió con la literatura revisada. Según refiere la literatura revisada, el mayor porciento de pacientes que padecen de sepsis neonatal nacen por cesárea, lo cual esta en relación con que este tipo de nacimiento esta mayormente relacionado con pacientes que padecen de un grupo de factores de riesgo que agravan este cuadro (20)

Conclusiones

Las tasas de incidencia y mortalidad por sepsis neonatal representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el hospital. Los hijos de madres entre 18 y 35 años de edad representaron el mayor porciento de nuestra muestra y pacientes diagnosticados con sepsis neonatal en esta casuística son con mayor frecuencia de bajo peso, del sexo masculino, a términos, y los nacidos por cesárea.

Bibliografía

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Autor:

Dr. Jorge Alexis Pérez González, I,

Dr. Osmany Martínez Lemus. ii

I Máster en Atención integral al niño. Especialista de I Grado en M.G.I, y Neonatología. Profesor asistente. Hospital General Docente "Iván Portuondo". San Antonio de los Baños. Artemisa. Cuba.

ii Dr. en medicina. Especialista de I Grado en M.G.I. Residente de 1er año en Neonatología. Hospital General Docente "Iván Portuondo" San Antonio de los Baños. Artemisa, Cuba.