Perfil Cardíaco (página 2)

COMPLICACIONES

Si el área de infarto es pequeña y no compromete al sistema bio-eléctrico que controla los latidos del corazón, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto mueren antes de poder recibir atención médica (muerte súbita). Hace muy pocos años, las estadísticas eran aún peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). La mejora de estas expectativas está ligada a los avances en resucitación cardiopulmonar (RCP), en pruebas diagnósticas especiales, y en atención urgente, incluyendo ambulancias 'medicalizadas' y unidades coronarias.

Debido a la frecuencia de muerte súbita, las técnicas de resucitación cardiopulmonar deben aplicarse cuanto antes a cualquier persona que esté sufriendo un ataque al corazón. La mayoría de los que estén vivos 2 horas después de un ataque sobrevivirán.

Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles:

• Mecánicas: Ruptura de pared libre
• Ruptura de músculo papilar
• Ruptura de septum interventricular
• Pseudoaneurisma
• Eléctricas: Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilación ventricular , ritmo
• idioventricular acelerado, taquicardia de la unión.
• Arritmias supraventriculares: Fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia paroxística.
• Bradiarritmias: bloqueos A-V, ritmo de la unión.
• Hemodinámicas: edema pulmonar agudo, shock cardiogénico.

III.-MARCADORES BIOQUÍMICOS CARDÍACOS

La "muerte celular", va a dar lugar a la liberación a la circulación sanguínea de las sustancias contenidas en el interior del cardiocito: Mioglobina, Troponinas cardíacas T e I, CK Total, CK-MB, LDH y otras muchas más.

El diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio, vendrá dado por la elevación en sangre de Marcadores Bioquímicos Cardíacos sensibles y específicos (fundamentalmente: Troponina y CK-MB "masa") en una situación clínica de Isquemia Aguda. Si as cifras de los Biomarcadores Miocárdicos están elevadas, en un contexto no isquémico, se deberá pensar en otros procesos que pueden producir daño miocárdico, más o menos severo, como la miocarditis y la miopericarditis.

Uno de los objetivos fundamentales en la evaluación de pacientes que consultan por dolor torácico es identificar tempranamente a aquellos con infarto de miocardio (IAM) o con síndromes coronarios agudos (SCA) de alto riesgo.

Para este fin, los marcadores bioquímicos (MABI) representan uno de los avances más importantes, hasta el punto de motivar la necesidad de redefinir los criterios habituales de IAM. Además, los MABIs han sido extensamente estudiados en la estratificación del riesgo en el Departamento de Emergencias (DE), en la evaluación pronostica de los SCAs, en la selección de subgrupos para intervenciones terapéuticas específicas e incluso en otras entidades, como insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia renal y accidente cerebro vascular.

Las propiedades que debe reunir un MABI para ser considerado ideal son: identificar rápida y apropiadamente pacientes con IAM; encontrarse en concentraciones elevadas en el músculo cardíaco; no estar presente en otros tejidos ni ser detectable en sangre en personas sanas; poseer una cinética de liberación rápida luego de una injuria, con equivalencia entre nivel del MABI y grado de la misma; no interferir con el diagnóstico de una nueva injuria; además, debe ser barato, simple y estar rápidamente disponible.

Lamentablemente, el marcador ideal que reúna todas o muchas de estas condiciones, no existe.

En la evaluación de la utilidad de los MABIs, si bien se debe tomar en cuenta su sensibilidad, especificidad y valor predictivo, hay que considerar la población a la cual se está aplicando la prueba. Siguiendo la teoría bayesiana, la probabilidad de que una prueba sea realmente positiva depende de la prevalencia de la enfermedad antes de utilizarla.

1.-MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO

Los MABIs de mayor utilidad y de uso generalizado en la práctica diaria son los que evidencian el daño de la célula miocárdica. Entre ellos se reconocen los marcadores clásicamente utilizados y ampliamente conocidos como la creatinfosfokinasa (CPK), lactato deshidrogenasa (LDH) y la transaminasa glutámico-oxalacético (GOT); y los indicadores más específicos de lesión miocítica, como la fracción MB de la creatinkinasa (CK-MB), la mioglobina y las troponinas cardíacas.

La importancia de los MABIs de daño miocárdico ha sido destacada recientemente por las recomendaciones de un Panel de Expertos con el objetivo de unificar los criterios empleados para las definiciones relacionadas con cardiopatía isquémica en estudios poblacionales.

En orden de relevancia se incluyen: troponinas, CK-MB masa, CK-MB y CPK. Las definiciones que se deben considerar son: paquete adecuado de MABI (al menos dos medidas del mismo marcador tomadas con un intervalo de por lo menos 6 horas); MABI diagnóstico (al menos una determinación positiva en un paquete adecuado, mostrando aumento y caída en el contexto de isquemia cardiaca clínica y en ausencia de causas no cardíacas de incremento); MABI dudoso (sólo una determinación disponible positiva, o aumento y caída fuera del contexto de isquemia cardiaca clínica o en presencia de causas no cardíacas de incremento); MABI desconocido (no determinado); MABI normal (en ausencia del criterio de positividad); y MABI positivo (al menos un valor que exceda el percentil 99 de la distribución en sujetos sanos o el menor valor al cual se puede demostrar un 10% de coeficiente de variación para ese laboratorio).

1.1. MARCADORES CLÁSICOS: CPK total, LDH y GOT

A.-CPK (creatinfosfokinasa)

La creatina – quinasa (CK, CPK, CK Total) (EC 2.7.3.2) cataliza la fosforilación reversible de la creatina por el Adenosín – Trifosfato (ATP), como se muestra en la siguiente reacción:

Al igual que en otras quinasas, el Mg (II) es un ion activador obligado, cuyo rango de concentración es bastante estrecho, pues un exceso de Mg (II) es inhibidor.

Muchos iones metálicos, tales como Mn (II), Ca (II), Zn (II) y Cu (II) inhiben la actividad enzimática, al igual que el iodoacetato y otros reactivos que ligan sulfidrilos.

El urato y la cistina son potentes inhibidores de la enzima en suero.

La mayor actividad de la CK se encuentra en: el músculo – esquelético (CK-MM: CK3), cerebro, próstata y tracto gastrointestinal (CK-BB: CK1), y tejido cardíaco (CK-MB: CK2); otros tejidos, tales como el riñón y el diafragma contienen, significativamente, menor actividad.

El papel fisiológico de la creatín quinasa es el siguiente: el principal componente fosforilado del músculo es la fosfocreatina, que está, aproximadamente unas ocho veces en exceso sobre el ATP. Cuando el músculo se contrae, el ATP se consume y la CREATÍN quinasa cataliza la refosforilación del ADP para formar ATP, usando fosfocreatina como reservorio de la fosforilación.

La Actividad en suero parece estar en función de la masa muscular del individuo, por ello las mujeres tienen actividades séricas más bajas que el hombre. También varían las cifras con la Edad.

-La CK Total se encuentra elevada en:

• Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado, congénitas y adquiridas, tales como: distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne, esclerosis lateral amiotrófica, polimiositis, rabdomiolisis aguda, quemaduras térmicas y eléctricas, traumatismo muscular, ejercicio prolongado o severo, maniobras fisioterapéuticas (elevación transitoria) y estado epiléptico, síndromes convulsivos, inmovilización prolongada.
• La cirugía (pos-operatorio).
• En enfermedades tales como: Parkinson, accidente cerebro – vascular (ACV).
• En el hipotiroidismo cardiogénico: la actividad de la CK demuestra una relación inversa con la actividad tiroidea (primero la CK-MM y luego la CK-MB).
• En el alcoholismo agudo, especialmente sí aparece "delirium tremens".
• En las últimas semanas del embarazo.
• En la hipertermia maligna.
• En enfermedades del corazón: miocarditis severa, infarto agudo de miocardio. En el IAM posee un valor diagnóstico, especialmente su fracción MB. Es acentuado sí existe choque cardiogénico. La cardioversión, aumenta además la fracción MM.
• Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas, o en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, producen destrucción muscular y aumentos de la CK Total.

-La CK Total se encuentra ligeramente aumentada en:

• Inyecciones intramusculares (se normaliza a las 48 horas de cesar las inyecciones).
• Espasmos musculares.

En el IAM, la CK Total empieza a elevarse a las 3 a 6 horas después del inicio de los síntomas, alcanza un valor máximo entre las 18 – 20 – 30 horas y retorna a la normalidad hacia el tercer o cuarto día (de 72 a 96 horas).

El método de determinación de la CK Total es enzimático: Utilizando como substratos, la fosfocreatina y el ADP, y mediante una serie de reacciones enzimáticas acopladas, se mide la velocidad de formación de NADPH mediante el aumento de absorbancia, a 340 – 365 nm. Se usa N – acetilcisteína para activar la CK.

Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son, aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres, cuando se efectúa la reacción a una temperatura de 37 ºC.

Los valores normales disminuyen en personas de mayor edad.

Es una enzima dimérica con un peso molecular de 86.000 D presente en músculo cardíaco y estriado. Debido a su tamaño es transportada por los linfáticos cardíacos al plasma, generando un retraso entre la injuria y el aumento de la concentración, la que ocurre entre 3-8 horas, con un pico máximo a las 12-24 horas y retorno al nivel normal dentro de 3-4 días.

Los ensayos de CPK son baratos y están disponibles en la mayoría de los centros de diversa complejidad. Sin embargo, uno de sus mayores inconvenientes es que la CPK puede ser hallada en diversas situaciones relacionadas con su amplia distribución en músculo esquelético, cerebro, riñón y tracto gastrointestinal.

Entre las causas de aumento de esta enzima se encuentran: IAM, daño muscular (traumático, inflamatorio, rabdomiólisis, convulsiones, ejercicio extremo e inyecciones intramusculares), procedimientos quirúrgicos, insuficiencia renal, hipo e hipertermia, hipo e hipertiroidismo, intoxicación alcohólica, embolia pulmonar y enfermedades del colágeno.

B.- LDH ( Lactato Dreshidrogenasa)

La LD, LDH, L-lactato. Es una enzima, localizada exclusivamente en el citoplasma de la célula, que transfiere H+ (deshidrogenasa) y cataliza la oxidación reversible de L-lactato a piruvato

Tiene un PM de 140.000 daltons. Sus isoenzimas conocidas son: LD1, LD2, LD3, LD4, LD5. En nuestro Laboratorio se emplea la siguiente reacción (Sociedad Alemana de Química Clínica) para la determinación de la LDH.

LD (suero del paciente)

Fundamento: La velocidad de disminución del NADH se mide fotométricamente y es directamente proporcional a la actividad de la LD en la muestra problema o control.

Muestra: Suero, plasma heparinizado o plasma EDTA.

Valores normales en adultos a 37 ºC: De 230 a 460 U/L.

Este enzima está compuesto por 4 cadenas polipeptídicas de dos tipos: H y M.

Las estructuras de LD-H y LD-M están determinadas por los loci situados en los cromosomas 12 y 11, respectivamente.

La LDH está presente en casi todas las células del organismo humano, principalmente en: hígado, miocardio, músculo esquelético y hematíes.

Estos tejidos muestran diferentes composiciones isoenzimáticas.

Pueden aislarse diferentes formas moleculares en el mismo tejido o en tejidos distintos. A estas diferentes formas moleculares las denominamos isoenzimas de la LDH.

Hemos dicho que la LD tiene dos tipos de subunidades: M y H.

Se diferencian por el contenido y secuencia de aminoácidos y pueden combinarse para formar 5 tetrámeros (isoenzimas), separables por electroforesis.

– La subunidad M, se encuentra principalmente en el músculo – esquelético ("Muscle") e hígado.

– La subunidad H, se encuentra principalmente en el corazón ("Heart").

Los tetrámeros son: M4, M3H, M2H2, MH3, H4.

Las isoenzimas son: LD5, LD4, LD3, LD2, LD1.

En general, los tejidos que muestran metabolismo aerobio revelan, predominantemente, isoenzimas de movimiento electroforético más rápido (LD1), con mayor número de subunidades H.

Los tejidos que muestran metabolismo anaerobio revelan, predominantemente, isoenzimas de movimiento electroforético más lento (LD5), con mayor número de subunidades M.

La proporción de enzimas varía de un tejido a otro. En el corazón, predomina la isoenzima LD1 (del 18 al 33% de la actividad de la LD Total). En el hígado, en cambio, es mayoritaria la isoenzima LD5 (del 2 al 13% de la actividad de la LD Total).

La LD2 representa un 28 a 40% de la actividad de la LD Total. La LD3, del 18 a 30%. La LD4, del 6 al 16%.

Existe una LD-X, que se presenta en testículos y esperma.

Métodos de Determinación:

• Determinación enzimática para la actividad total de la LD.
• Para la dosificación de las isoenzimas se pueden utilizar métodos no inmunológicos (electroforesis) y métodos inmunológicos.
• Mediante éste último se determina directamente la LD1, tras el tratamiento del suero por un anticuerpo dirigido contra la subunidad M de la LD, que elimina las isoenzimas Ld2, LD3, LD4 y LD5

Tras la Lesión Miocárdica Mayor (IAM), la actividad de la LD sérica aumenta menos rápidamente que la actividad de CK Total, o la de la CK-MB.

• Comienza a elevarse a las 12 16 horas desde el inicio de los síntomas que exteriorizan el Daño Miocárdico.
• Alcanza su máximo a las 30 a 40 horas.
• Permanece elevada durante 10 a 12 días.

Por ello, es particularmente útil para el diagnóstico tardío, cuando el paciente es visitado suficiente tiempo después para que la CPK Total y la AST sean normales.

La Troponina I, permanece elevada en suero, después del Daño Miocárdico, durante 7 a 9 días. La Troponina T, permanece elevada en suero, después del Daño Miocárdico, durante 10 a 14 días. Es decir, si se utiliza la Troponina T, no hará falta emplear la LDH. Si se utiliza la Troponina I, si hará falta emplear la LDH, para diagnosticar Síndromes Coronarios de un modo tardío.

En suero normal, la LD2 es mayor que la LD1 y el cociente LD1/LD2 es inferior a 1. Tras Necrosis Miocárdica, la proporción de LD1 aumenta en comparación con las otras isoenzimas y el cociente LD1/LD2 es superior a 1 (LD invertida).

Evidencia:

La sensibilidad y especificidad del valor de CPK al momento del ingreso al DE son sólo del 37% – 40% y el 80%-87%, respectivamente. Si se considera sólo el valor de CPK obtenido a las 4-12 horas del comienzo del dolor de pecho, la sensibilidad aumenta al 50%. El odds ratio de una determinación aislada es de 3,9 pero aumenta a 12-120 si se realiza en forma seriada [2]. En razón de su escasa especificidad para identificar injuria miocárdica, la CPK total ha sido escasamente empleada en las UDTs (unidad de dolor toráxico)

La CPK total es considerada menos satisfactoria que la CK-MB para el diagnóstico de IAM, y su utilización es desaconsejada actualmente por diversas Guías de Expertos.

Recomendaciones:

La CPK total no debe ser empleada de manera rutinaria para evaluar pacientes que consultan por dolor precordial en centros de complejidad intermedia a alta.

La CPK total determinada luego de 6-12 horas del inicio de dolor precordial puede ser utilizada en centros de baja complejidad para identificar pacientes de alto riesgo, determinado por cualquier valor por encima del límite de referencia para el laboratorio local. Estos pacientes deberían ser evaluados en centros de mayor complejidad para establecer el riesgo definitivo. Los pacientes con una determinación normal deberían ser reevaluados con una nueva determinación 6 horas después.

El dosaje de LDH y GOT no debe ser empleado en la evaluación de pacientes con dolor precordial.

C.-GOT o AST (transaminasa glutámico-oxalacético)

La Aspartato Aminotransferasa (AST).Es una enzima de localización mitocondrial y citoplasmática que cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al a -cetoglutarato.

El método de determinación que empleamos es:

Fundamento: La velocidad de disminución del NADH (substrato) se mide fotométricamente (a 340 – 380 nm) y es directamente proporcional a la actividad de AST en la muestra problema o control.

Métodos de Determinación: Método enzimático.

El contenido hístico de AST, de mayor a menos concentración, es:

• Cardíaco.
• Hepático.
• Músculo – esquelético.
• Riñón.
• Cerebro.
• Páncreas.
• Bazo.
• Pulmón.
• Eritrocitos.

Se encuentra elevada en suero (sangre), en las enfermedades hepáticas, necrosis miocárdica, necrosis del músculo – esquelético, distrofia muscular progresiva y dermatomiositis, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, necrosis renal y cerebral, hemólisis, ejercicio físico intenso, después de la administración de opiáceos, salicilatos o eritromicina. Es normal en las enfermedades musculares de origen neurogénico.

En la Necrosis Miocárdica, se eleva a las 6 a 8 horas después del comienzo de los síntomas, alcanza el pico a las 18 a 24 horas y vuelve a la normalidad a los 4 a 5 días.

La AST (GOT) no presenta ventajas sobre la CPK y la LDH: no es específica del miocardio y no aparece en la circulación de forma muy precoz.

Se debe abandonar el uso de la AST como marcador de Lesión Miocárdica.

1.2. CK-MB y subformas

La molécula de CK es un dímero compuesto por dos subunidades monoméricas, no idénticas: M y B. Cada una tiene u peso molecular de 40000 daltons Estas subunidades M y B, son el productos de dos genes estructurales distintos, y puesto que la forma activa de la enzima es un dímero, solamente pueden existir tres pares distintos de subunidades:

• BB: CK1 ("Brain").
• MB: CK2.
• MM: CK3 ("Muscle").

-La CK-BB, predomina en cerebro, próstata, estómago e intestino, hígado, vejiga, útero. placenta y tiroides.

-La CK-MM. Predomina en el músculo esquelético y cardíaco.

-La CK-MB, está presente en el músculo cardíaco (de 25 a 46% de la actividad de la CK Total) y también, en menor grado, en el músculo esquelético (< 5%).

Tanto la CK-MM como la CK-MB están presentes en el tejido miocárdico como subformas MM y MB. Una vez liberadas a la sangre son desdobladas por la carboxipeptidasa plasmática a subformas MM y MB, permaneciendo en condiciones normales en una relación 1:1. En casos de necrosis, esta relación se altera más precozmente que las enzimas. Las subformas de CK-MM tienen baja especificidad, con una tasa de falsos positivos de hasta el 24% en pacientes con dolor precordial, por lo cual su utilidad es limitada. Por otro lado, la relación MB 2 /MB 1 mayor de 1,5 es más específica de daño miocárdico y constituye un marcador temprano.

Si bien sólo entre el 15% y el 20% de la CPK del tejido cardíaco es CK-MB (el 80%-85% restante es de tipo MM), el miocardio es el principal origen de la isoforma MB, por lo cual su presencia es altamente sugestiva de injuria cardiaca. Sin embargo hay otras causas de aumento de la CK-MB que incluyen traumas, distrofias musculares, miositis, rabdomiólisis y ejercicio muscular vigoroso. Dado que estos casos se asocian habitualmente con aumentos significativos de la CPK total, es importante determinar el índice de CK-MB (relación CK-MB/CPK) que es inferior a 3%-5% en presencia de daño muscular no cardíaco. 9 La CK-MB aparece en sangre luego de 4-6 horas del inicio de un IAM, alcanza el pico a las 12-24 horas y se normaliza en 2-3 días.

Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociada con estructuras miofibrilares. La ventaja de la CK-MB sobre la CK Total reside en su mejor especificidad de órgano.

La necrosis miocárdica, produce la liberación de CK-MM y de CK-MB en la sangre. La CK-MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los síntomas de IAM y el máximo se alcanza entre las 12 y 24 horas. Como la CK-MB tiene una vida sérica más corta que la CK-MM, el retorno a la normalidad se produce más rápidamente para para la CK-MB (de 48 a 72 horas) que para la CK-Total (de 72 a 96 horas).

Tanto la CK-MM como la CK-MB están presentes en el tejido miocárdico como subformas MM y MB. Una vez liberadas a la sangre son desdobladas por la carboxipeptidasa plasmática a subformas MM y MB, permaneciendo en condiciones normales en una relación 1:1. En casos de necrosis, esta relación se altera más precozmente que las enzimas. Las subformas de CK-MM tienen baja especificidad, con una tasa de falsos positivos de hasta el 24% en pacientes con dolor precordial, por lo cual su utilidad es limitada. Por otro lado, la relación MB 2 /MB 1 mayor de 1,5 es más específica de daño miocárdico y constituye un marcador temprano.

La CK-MB posee una buena especificidad de órgano, aunque no sea absoluta. Ha sido el marcador de elección para el diagnóstico de IAM durante muchos años. Las determinaciones repetidas en las primeras horas, tras el inicio de la crisis, permite realizar el diagnóstico de necrosis miocárdica en un plazo muy aceptable, realizando su determinación mediante técnicas inmunológicas. Es muy útil para la monitorización de los pacientes en las Unidades de Medicina Intensiva y Cardiología.

Ante una elevación del nivel de CK-MB, sí el diagnóstico de Isquemia Miocárdica no está claro, es necesario considerar otras patologías que expliquen el origen músculo esquelético del aumento de CK-MB, tales como: traumatismos del músculo esquelético, enfermedades degenerativas e inflamatorias del músculo esquelético, "delirium tremens" (fase aguda del alcoholismo crónico), hipotiroidismo, síndrome de Reye, etc.

La cirugía cardíaca, la miocarditis y la cardioversión eléctrica, cateterización coronaria, anginas de pecho, también elevan a menudo los niveles séricos de la isoenzima MB.

Por todo ello, ha sido necesario desarrollar marcadores bioquímicos cardíacos más específicos. Una relación Índice de Corte o Índice Relativo:

[ (CPK-MB masa / CPK Total) x 100] > 3.5 – 4 %

Sugiere un aumento de CK-MB de origen miocárdico, más que esquelético de la CK-MB. En lugar de establecer el diagnóstico de IAM a partir de una sola determinación de CPK Total y CPK-MB, conviene que se efectúen una serie de mediciones en las primeras 24 horas.

La liberación de CPK-MB por el músculo esquelético, habitualmente, sigue un patrón "en meseta", mientras que el IAM se asocia a un incremento de la CK-MB, que alcanza su cenit ("pico") aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstrucción coronaria.

Una vez liberada hacia la circulación, la forma miocárdica de la CPK-MB (CPK-MB2) es atacada por la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxílico para dar lugar a una isoforma (CPK-MB1) de movilidad electroforética distinta. Una relación CPK-MB2 / CPK- MB1 > 1.5 indicaría un infarto agudo de miocardio con una gran sensibilidad, sobre todo sí ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria.

Evidencia:

La CK-MB es el marcador más extensamente estudiado y más habitualmente utilizado en la evaluación de pacientes con dolor precordial, síndrome coronario agudo e IAM, con la ventaja del bajo costo y buena disponibilidad en la mayoría de los centros de mediana y alta complejidad. La sensibilidad de una determinación de CK-MB para el diagnóstico de IAM depende del tiempo del inicio de los síntomas, siendo muy baja antes de las 4 horas (25%-50%), aumentando a 40%-76% a las 4 horas y alcanzando el 100% a las 12 horas. Su especificidad es superior al 85%. Dado que las causas de falsos positivos son similares a las de la CPK se puede mejorar la especificidad si se considera anormal un valor superior al límite de referencia y mayor del 5% de la CPK total [4]. El odds ratio para el diagnóstico de IAM de una muestra aislada de CK-MB varía desde 7,2 a 25, según la prevalencia de infarto.

Específicamente en UDT, una determinación aislada de CK-MB no es suficiente para establecer o descartar el diagnóstico de infarto ni para estratificar el riesgo, particularmente si es medida dentro de las primeras 4 horas del inicio del dolor. En pacientes evaluados en UDT, la mediana de tiempo desde el inicio del dolor a la admisión fue 5,6 horas en aquellos con CK-MB por encima del límite de referencia. Si se encuentra por encima del límite superior de lo normal es altamente probable el diagnóstico de IAM, por lo tanto requiere la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aun elevaciones mínimas de CK-MB se asocian con incremento de la morbilidad.

Su sensibilidad y especificidad dependen de la prevalencia de IAM en la población estudiada y del tiempo del inicio de los síntomas a la admisión, variando entre el 47% y el 97%, dentro de las 3 horas, hasta el 85%-89% luego de las 6 horas [19]. Por otro lado, si el ECG es normal, la sospecha de síndrome coronario es baja y el valor inicial de CK-MB es normal, el paciente puede ser admitido en una unidad de observación para completar la evaluación.

Esta es una de las metodologías más habitualmente empleadas en las UDTs, particularmente en protocolos de 9-12 horas 19-27 aunque se han ensayado evaluaciones más cortas, de 3-6 horas 28-31. Durante un período de 12 horas, los niveles de CK-MB menores del 5% de CPK total o ausencia de recurrencia de dolor precordial se asociaron con una tasa de IAM no diagnosticado del 0,5%, con un 0,4% de paro cardíaco en los 5 días posteriores; el 94% de los IAM pudieron ser diagnosticados y un tercio de los pacientes sin enfermedad coronaria fueron dados de alta.

En pacientes con prevalencia elevada de anormalidades en el ECG, la sensibilidad y la especificidad de esta estrategia fueron del 83% y el 93% respectivamente. El monitoreo en períodos de 9 horas en una cohorte típica de UDT, mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de IAM, con un valor predictivo negativo del 100%; 82% de los pacientes fueron dados de alta. Resultados similares se observaron con la determinación en 6 horas. Con protocolos de muestreo en lapsos de 3 horas se ha informado una sensibilidad del 80%-97% para IAM y una especificidad del 88%-93%.

Recientemente ha sido descripta otra opción alternativa que consiste en la evaluación del incremento de la CK-MB entre dos determinaciones con un intervalo de 2 horas. Una diferencia mayor de 1,5 ng/L tuvo una sensibilidad del 88% para el diagnóstico de IAM, mejor que la troponina I. En el subgrupo con ECGs no diagnósticos de IAM, la sensibilidad fue del 90% y el valor predictivo negativo del 99,1%.

En general el monitoreo falla en diagnosticar al menos el 10% de los IAM y, al igual que una determinación aislada de CK-MB, su aporte principal es a la identificación de pacientes de alto o bajo riesgo más que al descarte de eventos coronarios agudos.

La Sociedad Española de Cardiología recomienda el uso seriado de troponinas cardíacas y CK-MB masa, esta última particularmente en centros que no dispongan de la primera.

Las subformas de CK-MB representan otra alternativa en la UDT. La sensibilidad y la especificidad son muy altas: el 96% y el 94% dentro de las 6 horas del dolor cuando la relación MB 2 /MB 1 es mayor de 1,5 [17]. Si bien la sensibilidad de las subformas de CK-MB antes de las 4 horas es de sólo 55%-56%, a las 6-8 horas alcanza el 91%-100% con 100% de valor predictivo negativo.

Un aspecto adicional en la evaluación de pacientes en UDT es la implementación de estrategias dirigidas a acortar los tiempos desde el ingreso. Entre ellas, el lapso entre la solicitud de una prueba de laboratorio y la obtención del informe es crucial para la toma de decisiones terapéuticas. En un estudio realizado entre 159 hospitales, el 75% de los médicos del DE consideraron óptimo un retraso menor de 45 minutos para obtener el resultado de laboratorio de MABI (CK-MB y/o troponinas) mientras que para el 82% de los laboratorios participantes el lapso adecuado fue menor de 60 minutos. Sin embargo, el mismo estudio informó que entre 7.020 determinaciones de troponinas y 4.368 de CK-MB, el 90% de los resultados estuvieron disponibles en una mediana de 91 minutos. Estos resultados revelaron la necesidad de optimizar las estrategias implementadas con el objetivo de reducir los tiempos.

Recomendaciones:

La medición de CK-MB masa es superior a la actividad de CK-MB. La determinación de la actividad de CK-MB es preferible a la de CPK total. En casos con elevación de CPK total sospechosa de un origen no cardíaco, una determinación de CK-MB menor del 3% descarta el origen miocárdico.

Una determinación aislada de CK-MB dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas es insuficiente para evaluar pacientes con dolor precordial en la UDT. Una determinación aislada de CK-MB luego de 6-12 horas del inicio de los síntomas por encima del límite superior de referencia identifica a pacientes de alto riesgo de infarto.

Estos casos deberían ser admitidos/derivados a una Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, o UDT si el ECG no muestra alteraciones compatibles con isquemia.

Los niveles de CK-MB deberían ser determinados en forma seriada, con al menos dos muestras dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, para diagnosticar IAM o para identificar pacientes de alto riesgo, quienes deberían ser admitidos en Unidades de Cuidados Intensivos. El incremento de la CK-MB mayor de 1,5 ng/mL en un lapso de 2 horas es un marcador de riesgo en pacientes admitidos en la UDT.

Las subformas de CK-MB pueden ser utilizadas como alternativa de la CK-MB, en particular a partir de las 6 horas del inicio de los síntomas.

El intervalo entre la solicitud y la obtención del resultado de la determinación de CK-MB debería ser menor de 45 minutos.

CPK-MB (masa)

Existen dos variantes de ensayos para CK-MB disponibles: CK-MB masa y actividad de CK-MB. El primero es más sensible y tiene un tiempo para la detección de pacientes con IAM menor que la actividad de CK-MB, por lo cual es considerado de mayor valor en la evaluación de pacientes con dolor precordial. Además, una prueba rápida puede suministrar resultados en 15-20 minutos.

El desarrollo de anticuerpos monoclonales, dirigidos específicamente contra los epítopos particulares de subunidades M y B, permite realizar la dosificación de la CPK-MB en excelentes condiciones de especificidad, de sensibilidad y de reproductibilidad.

Hoy en día, diversas firmas comerciales ofrecen técnicas inmunológicas que, en el estado actual del conocimiento, representan el planteamiento teórico más convincente para medir la CPK-MB.

Una de las técnicas más rápidas y prácticas de análisis para la CK-MB, se realiza en un Autoanalizador Fluorométrico:

Uso: El método para CK-MB en un autoanalizador fluorométrico es un ensayo diagnóstico in vitro para la medición del isoenzima MB de la creatina – quinasa (ATP, Creatina N-Fosfotransferasa. EC. Nº 2.7.3.2) en plasma heparinizado.

Resumen: La CPK-MB se encuentra principalmente en el tejido cardíaco. La CPK-MB puede detectarse a elevadas concentraciones después de una lesión miocárdica: Las concentraciones anormales en plasma de CK-MB se asocian con frecuencia con isquemia o lesión miocárdica necrótica.

El aumento de la concentración de la CPK-MB se hace evidente, con frecuencia, durante las 3 a 6 horas que siguen a la aparición de los síntomas que exteriorizan la lesión miocárdica; se alcanzan las máximas concentraciones durante las 12 a 24 horas.

Las concentraciones de CPK-MB vuelven, generalmente, a la normalidad durante las 24 a 72 horas.

La determinación de CPK-MB proporciona el máximo beneficio cuando se extraen muestras en los intervalos adecuados a partir de la aparición de los síntomas (dolor precordial, etc.).

Fundamentos del procedimiento: El procedimiento de la CK-MB, es un ensayo "sándwich", basado en tecnología de inmunoensayo de partición radial en fase sólida (RPIA).

En este procedimiento, sobre la parte central de una pieza cuadrada de papel de fibra de vidrio del cartucho de CK-MB, se añade anticuerpo monoclonal contra la CK-MB ligado a dendrímero.

A continuación, se añade la muestra biológica sobre el papel, y esta reacciona con el anticuerpo anti CK-MB inmovililizado.

Tras una corta incubación, se pipetea en la zona de reacción del papel un conjugado consistente en anticuerpo monoclonal ligado al enzima y dirigido contra un locus antigénico distinto de la subunidad B de la molécula de CK-MB.

Durante este segundo periodo de incubación, el anticuerpo marcado con enzima reacciona con la CK-MB ligada, formando un "sándwich": anticuerpo – antígeno – anticuerpo marcado.

El anticuerpo marcado, no ligado, sé eluye, posteriormente, fuera del campo de visión del analizador, mediante la aplicación de una solución de lavado de substrato sobre el centro de la zona de reacción.

El inicio de la actividad del enzima se realiza en simultáneo con el lavado mediante la inclusión del substrato para el enzima en la solución de lavado.

La tasa enzimática de la fracción ligada se incrementa directamente con la concentración de CK-MB de la muestra. La tasa de reacción puede ser medida mediante un sistema óptico que monitoriza dicha tasa de reacción por fluorescencia superficial frontal.

Todas las funciones de análisis de datos son llevadas a cabo por un microprocesador, incluido en el analizador.

Toma de muestra: Utilizar, únicamente, sangre total (3 mL) recogida en Vacutainer® B-D de 4 mL ó 5 mL con heparina de litio, con cierre HEMOGARD®.

Inmediatamente después de la recogida, invertir los tubos con suavidad, de 8 a 10 veces, para conseguir una mezcla completa con el anticoagulante. No agitar. Las muestras con resultados superiores a 150 ng/mL deberían ser diluidas y repetidas, si se desea un resultado cuantitativo, o bien, se pueden informar como > 150 ng/mL.

• La Sensibilidad analítica es 0.3 ng/mL.
• El Intervalo de Referencia: 0.6 – 3.5 ng/mL.
• No presenta interferencias con hemólisis o muestras lipémicas.

MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE LA CK-MB

• Métodos no inmunológicos:

–Electroforesis: Técnica semicuantitativa que conduce generalmente a una sobreestimación de la CPK-MB. Lenta y poco práctica, sobre todo en un Laboratorio de Urgencias.

–Cromatografía de intercambio iónico. No garantiza la separación absoluta de las isoenzimas MB y BB.

• Métodos inmunológicos:

–Inmunoinhibición: CK-MB actividad.

–Métodos basados en la medición de masa:

Técnicas radioinmunológicas: Actualmente, los métodos inmunorradiométricos (IRMA) permiten la dosificación de la CK-MB.

Técnicas enzimoinmunológicas (CK-MB masa): mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos. Éste método es sensible a la interferencia de la adenilatoquinasa, y a diferencia de lo que ocurre con el método de inmunoinhibición permite su realización en una muestra de sangre hemolizada. Proporciona buenos resultados, su determinación está automatizada, es rápida y por tanto, adaptable al Laboratorio de Urgencias, siendo este el método de elección.

1.3 Mioglobina

Es una proteína no enzimática, un marcador sensible para monitorizar reinfartos, mucho más útil (por la rapidez) que la CK MB masa. Recordemos que el paciente con un IAM está tumbado y no haciendo ejercicio, en una Unidad de Cuidados Intensivos.

– Los valores de referencia son: 85 – 90 ng/mL

La Mioglobina (Myo), es una proteína monomérica de peso molecular relativamente bajo (17800 daltons), que fija el oxígeno del músculo estriado (cardíaco y esquelético).

Es incapaz de ceder oxígeno, excepto en situaciones de tensión de oxígeno extremadamente bajas, transporta oxígeno en el citoplasma del músculo estriado y es liberada durante la necrosis miocítica.

Su función fisiológica más probable, actualmente en discusión, consiste en facilitar la difusión de oxígeno en la célula muscular.

Aunque la Myo es un indicador diagnóstico de IAM, no es un marcador específico, pues el daño músculo – esquelético, incluso el ejercicio extremo, puede conducir a la cesión de cantidades medibles de Myo en la circulación.

Tras una necrosis del músculo esquelético y cardíaco, se produce un aumento de la concentración sérica; no presenta, pues, especificidad miocárdica.

Su principal ventaja radica en la rapidez de su elevación en sangre, siendo actualmente la prueba diagnóstica más precoz del Infarto Agudo de Miocardio.

Aparece de 2 a 3 horas después del accidente isquémico, siendo útil, por tanto, entre otras consideraciones clínicas y electrocardiográficas, para tomar una decisión terapéutica importante, como, por ejemplo, la instauración de un tratamiento fibrinolítico.

La Myo alcanza la máxima concentración entre las 6 – 8 – 12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas después del inicio de los síntomas [ se elimina con rapidez por la orina, siendo captada en Análisis Clínicos con las tiras de bioquímica seca de medición de Anormales en Orina. La medición de hematíes por lisis produce hemoglobina, variando el color de la tira. Este color también varía cuando hay hemoglobina. El modo distinguir la Hemoglobina de la Mioglobina en orina es mirar el Sedimento Urinario y observar si hay hematíes (Hemoglobina) o no (Mioglobina), o bien hacer una CK Total en suero y ver si está aumentada (rabdomiolisis)] .

Facilita, también, la detección de una recidiva de infarto (REINFARTO), porque los niveles ascienden rápidamente (más que los de la CK MB masa). Por tanto, sirve para la monitorización de la evolución de la Lesión Cardíaca.

Nos proporciona información sobre una posible EXTENSIÓN de la NECROSIS MIOCÁRDICA, si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (24 a 36 horas después del IAM).

Los valores de Myo son más elevados en el hombre que en la mujer (por la diferencia de masa muscular), aumentando con la edad en ambos sexos (por la destrucción muscular).

Según Grenadier y otros autores, la sensibilidad de la Myo es del 100% desde la tercera hora tras el inicio de los síntomas de la necrosis miocárdica. Por tanto, presentaría un valor predictivo negativo importantísimo en el caso de no existir un IAM (100%).

Otras situaciones conocidas que producen aumento de Myo, son la cirugía, la insuficiencia renal, las lesiones del músculo esquelético, choques eléctricos, distrofias musculares, rabdomiolisis y anoxia. También el ejercicio físico, sobre todo en individuos no entrenados.

Por tanto, la Myo no es un indicador específico de Daño Miocárdico y su valor específico es debido a su aparición precoz en sangre.

Con la instauración de la Reperfusión, las cifras de Myo se elevan más que sin esta. Es muy importante, valorar que se de un INCREMENTO, o no, de la cifra inicial de Myo, en mediciones seriadas de esta.

• Cuando un paciente entra en Urgencias, con un dolor precordial, y sospechamos un Síndrome Coronario Agudo, lo primero que hacemos es tumbarle en una cama y naturalmente no le dejamos hacer ejercicio.
• Si dosificamos la Myo, en un primer análisis, y es normal o elevada, debemos esperar de 1 hora a 2 horas, y repetir la dosificación en un segundo análisis. Si hay incremento de la Myo, hay razones suficientes para pensar que puede haber un Síndrome Coronario Agudo.

El intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/mL.

Posee una sensibilidad del 91%.

Con un valor predictivo negativo del 100%, en dos dosificaciones entre las 2 – 3 – 6 horas desde el inicio de los síntomas.

La mioglobina es el marcador cardíaco más precoz del que se dispone hoy en día y se considera de utilidad para el diagnóstico del Infarto de Miocardio, en ausencia de daño músculo – esquelético, enfermedad renal o uso reciente de cocaína.

El aumento de los niveles de Mioglobina, por encima del doble de la cifra considerada normal, a las dos o tres horas de iniciado el cuadro isquémico, se considera como un procedimiento de "screening" razonable.

Como es una molécula pequeña, la mioglobina de origen cardíaco puede ser liberada directamente al torrente circulatorio y detectado en plasma mucho más tempranamente que otros marcadores, pudiendo ser medida a la hora del inicio de los síntomas. Su permanencia en sangre depende del clearance renal, llegando a su pico a las 6-9 horas y regresando a valores basales a las 18-24 horas. La mioglobina es útil en el DE para la exclusión temprana de IAM, siendo menos útil cuando las muestras de sangre son tomadas tardíamente.

Evidencia:

La sensibilidad dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas es del 24%-28%, con un rango de especificidad del 76%-96%. A las 6 horas, la sensibilidad y la especificidad se incrementan a 55%-100% y 76%-98% respectivamente.

De Winter y colaboradores estudiaron el punto de corte de la mioglobina para el diagnóstico de infarto en 309 pacientes con una prevalencia de infarto del 52%. A las 5 horas del inicio del dolor, el punto de corte de 50 µg/L tuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 86%, y un punto de corte de 90 µg/L tuvo una sensibilidad del 86% con una especificidad del 95%, siendo mejor marcador temprano que la CK-MB. También pueden producirse elevaciones en la insuficiencia renal, enfermedades crónicas que involucran inflamación del músculo esquelético y traumatismos

Recomendaciones:

La mioglobina puede ser utilizada en el diagnóstico temprano de infarto para pacientes con menos de 6 horas del inicio del dolor.

La mioglobina puede ser determinada en centros de alta complejidad para identificar pacientes de alto riesgo que ingresen tempranamente luego del inicio de los síntomas, considerándose anormal cualquier valor por encima del límite de referencia para el laboratorio local.

Cinética de Mioglobina:

1.4. TROPONINAS

De los Biomarcadores Miocárdicos, el que se considera más sensible y específico es la Troponina Cardiaca (T o I), siendo capaz de detectar, incluso zonas microscópicas, de Infarto de Miocardio.

Las Troponinas inician su elevación a las 4 a 7 horas de producido el evento y se mantienen por encima de los valores normales de 7 a 14 días, pudiendo servir estas para un diagnóstico retrospectivo.

Resultados falsos positivos, han sido observados en la Troponina T en pacientes en situación de Insuficiencia Renal Terminal, sometidos a diálisis.

La determinación de Troponina I Cardiaca puede ser útil para descartar la existencia de Daño Miocárdico cuando hay afectación músculo – esquelética que pueda elevar la CK Total y la CK-MB (Cardioversión, Resucitación Cardiopulmonar, etc.).

Las troponinas comprenden un grupo de tres proteínas (C, I y T) que interaccionan con la tropomiosina para formar el complejo troponina-tropomiosina. Este complejo es parte del componente estructural del aparato contráctil del músculo estriado

La troponina T (TnTc) es una proteína que pesa 37.000 Daltons, ausente en el plasma de sujetos normales. Fueron hallados valores elevados en sujetos con enfermedades crónicas del músculo esquelético (miositis o dermatomiositis), trauma cardíaco, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, sepsis, enfermedades pulmonares, sarcoidosis, esclerodermia, enfermedades neurológicas, rabdomiólisis, trasplante, hipertensión arterial, hipotensión, postoperatorio de cirugía no-cardiaca, insuficiencia renal crónica, enfermedades críticas, diabetes, toxicidad por drogas (adriamicina, 5-fluoro-uracilo), hipotiroidismo y enfermedades inflamatorias. Este daño miocárdico subclínico no debe ser considerado infarto por el simple hallazgo de troponinas elevadas en estas situaciones, sino que el IAM es un diagnóstico clínico conformado por los marcadores de laboratorio elevados.

La TnTc está localizada en los miofilamentos cardíacos, la mayoría ubicada en el aparato contráctil; sin embargo, entre un 2,5% y un 8% se encuentra en el citosol. La troponina detectada en suero tempranamente (4-6 horas) en relación con el inicio de los síntomas correspondería a este pool citoplasmático, y la restante, que puede permanecer elevada hasta 14 días después del evento, resultaría de la liberación lenta y sostenida de la troponina ubicada en el complejo troponina-tropomiosina.

En un evento coronario agudo aumentan dentro de las 4 horas, aunque en algunos pacientes se incrementan luego de 10 horas. 1 Cuanto más precoz sea su detección en un SCA, probablemente signifique mayor riesgo para el enfermo. Los niveles elevados se mantienen desde 4 hasta 14 días en un infarto agudo. El valor pico se relaciona con riesgo cardiovascular. Tiene la ventaja de que los valores elevados permiten seleccionar estrategias de manejo y terapéuticas más apropiadas ya que los enfermos con troponinas elevadas son considerados con mayor riesgo que igual paciente que no padezca incremento del marcador.

Probablemente, de acuerdo con el Estudio Argentino PACS [48], los pacientes que más se benefician por su identificación a través de las troponinas son los de riesgo intermedio porque una troponina anormal en el subgrupo de alto riesgo por otras características clínicas agrega escasa información en lo que respecta al manejo o tratamiento, como así también los considerados de bajo riesgo, salvo excepciones. Por el contrario, en los enfermos que son de riesgo intermedio, el hecho de que tengan troponina positiva cambia el enfoque clínico. De allí la importancia de establecer no sólo la probabilidad de que ese enfermo sea coronario sino también establecer el riesgo al mismo tiempo.

Entre las limitaciones, se debe reconocer que no permite el diagnóstico de preinfarto y tiene baja sensibilidad temprana en el diagnóstico de infarto (< 6 horas).

Es muy importante el punto de corte de TnTc para considerar infarto agudo según la redefinición de infarto, recordando que las troponinas son normalmente indetectables en sangre. Según el Consenso, en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, el punto de corte para infarto es de 0,10 µg/mL pero no existe acuerdo en el empleo de este valor. El punto de corte para estratificar el riesgo del paciente en la práctica varía según los diversos estudios, y también según el tipo de ensayo empleado.

La troponina I (TnIc) es una proteína que pesa 21.000 Daltons y, al igual que la TnTc está localizada en las miofibrillas del músculo cardíaco; produce la contracción miocárdica por unión con la actina en ausencia de calcio. A diferencia de la TnTc, la TnIc no ha sido detectada en suero en pacientes sin injuria miocárdica en presencia de desórdenes musculares. A pesar de que el 6% se encuentra libre en el citosol. Luego de un evento coronario agudo se eleva a las 4-6 horas, hace su pico a las 12-18 horas y continúa elevada hasta durante 6 días. Al igual que la TnTc tiene baja sensibilidad temprana en el diagnóstico de infarto (< 4-6 horas).

La Troponina T, permanece presente en la sangre durante 10 a 14 días, pero, repetimos, es menos precoz y cardioespecífica que la Troponina I.

Un hallazgo de un incremento de Troponina, incluso ante valores normales de CK Total y CK-MB masa, sugiere un pronóstico desfavorable en una Angina, y se debe considerar que estos Pacientes han sufrido un "microinfarto" (Daño Miocárdico Menor) y se le debe tratar como tal.

Para confirmar el Diagnóstico de Necrosis Miocárdica, los Marcadores Bioquímicos Cardíacos deben medirse en sangre, en el momento del ingreso en el Hospital (o en una ambulancia o Centro de Salud: Troponina T semicuantitativa disponible en el mercado), a las dos horas (Troponina I o T), a las 4 horas, a las 6 horas, a las 9 horas después y, de nuevo, a las 12 y 24 horas del ingreso, sí el diagnóstico sigue siendo dudoso.

La TROPONINA I o la T, detecta la necrosis miocárdica, independientemente de la causa que la provoque.

Evidencia:

La sensibilidad de la TnTc es del 50% dentro de las 4 horas del inicio del dolor precordial, 75% a las 6 horas y 100% a las 12 horas. El ascenso de TnTc se relacionaría más que con la necrosis miocárdica con la presencia de daño miocárdico isquémico reversible; por ello muchos pacientes tienen niveles elevados de troponinas con niveles normales de CK-MB. Las troponinas son los marcadores de elección en las UDTs. Valores elevados sugieren la necesidad de hospitalización y el empleo de las terapias que han mostrado beneficio en este grupo de pacientes, como heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de glucoproteínas IIb/IIIa y revascularización miocárdica

La sensibilidad de la TnIc es del 40%-50% dentro de las 4 horas del inicio del dolor precordial y llega al 95% a las 6 horas del inicio de los síntomas.

En las UDTs, en pacientes de bajo riesgo, la troponina también ha mostrado utilidad. El metaanálisis de estos marcadores en UDT demostró un riesgo de revascularización de 4,4 con TnTc positiva.

Hay sólida evidencia de numerosos estudios en angina inestable de que la troponina T incrementa 9 veces el riesgo de infarto o muerte a 30 días. Niveles elevados de troponinas en síndromes coronarios agudos conllevan esta información pronóstica importante, debido a varios mecanismos fisiopatológicos, tales como extensión de la necrosis miocárdica, deterioro de la función ventricular y presencia de microinfartos debido a microembolias plaquetarias por ulceración de placas vulnerables, complejas e inestables, con territorios isquémicos extensos.

Recomendaciones:

Las troponinas (T o I) deberían ser empleadas de manera rutinaria para evaluar pacientes que consultan por síntomas sospechosos de isquemia en centros de baja, intermedia y alta complejidad, a los efectos de diagnosticar IAM en base a la nueva definición.

Se deberían efectuar dos determinaciones. La primera a la admisión, luego de por los menos 3-4 horas del inicio de los síntomas, preferentemente a las 6 horas; la segunda entre las 6-12 horas del inicio de los síntomas. Alternativamente puede emplearse al menos una medición a las 8 horas del inicio del dolor de pecho.

El intervalo entre la solicitud del estudio y la obtención del resultado de la determinación de troponinas debe ser menor de 45 minutos.

2.-NUEVOS MARCADORES

Numerosos marcadores han sido evaluados en pacientes con sospecha de un síndrome coronario agudo. Entre ellos los que han recibido mayor atención son los MABIs relacionados con la respuesta inflamatoria y los péptidos natriuréticos.

2.1. Inflamatorios

Los marcadores inflamatorios estudiados en pacientes con dolor precordial son las citoquinas, la mieloperoxidasa, la proteína C reactiva y la P-selectina.

La mieloperoxidasa ha sido ligada con todas las etapas del desarrollo de placas vulnerables, desde los estadios iniciales con el depósito de lípidos hasta la ruptura de placas y el desarrollo de complicaciones trombóticas. La mieloperoxidasa es liberada por leucocitos activados, se eleva y activa de manera catalítica en placas vulnerables.

Predice riesgo cardiovascular independientemente de los niveles de PCR y otros marcadores de inflamación y de necrosis miocárdica como las troponinas, elevándose a las 2 horas del inicio de los síntomas.

El término proteína C reactiva hace referencia a que en 1930 se observó que esta proteína reaccionaba con el polisacárido somático C de Streptococcus pneumoniae. Tiene un papel importante en la inflamación ya que reacciona con receptores de la superficie celular, facilita la opsonisación y la fagocitosis. Es producida primariamente por el hígado, en respuesta a las citoquinas inflamatorias, como la interleukina-6. Su elevación es un marcador pronóstico independiente en pacientes con SCA. Pueden detectarse niveles elevados de PCR tan tempranamente como 4 horas después del inicio de los síntomas, y un pico (hasta 1.000 veces de incremento) entre 24 y 48 horas después de la injuria. Sin embargo, la mayor elevación se observa luego de transcurridas 18 horas del evento coronario. Su valor en la Sala de Emergencia está limitado por su aparición tardía y, fundamentalmente, por su baja sensibilidad y especificidad.

Las citoquinas son mediadores directos que se incrementan en numerosas enfermedades inflamatorias y en los síndromes coronarios agudos. La interleukina 6 es un regulador importante de estos procesos inflamatorios y trombóticos, incluyendo la producción de fibrinógenos y otros reactantes de fase aguda. Las interleukinas se encuentran en placas ateroscleróticas, incluyendo aquellas con gran infiltrado de macrófagos; también se observaron valores elevados en pacientes con angina inestable, con implicancia pronostica. La interleukina 8 posee actividad procoagulante y antiinflamatoria. El factor de necrosis tumoral alfa es liberado por múltiples células, incluyendo mediadores primarios de inestabilidad de placas ateroscleróticas, y juega un papel importante en la regulación de las moléculas de adhesión celular, mecanismo relacionado con la inestabilidad de las placas y evolución adversa en SCAs.

Evidencia:

La sensibilidad de la mieloperoxidasa es del 65,7% dentro de las 4 horas del inicio del dolor precordial, con una especificidad del 60,7%. No existe suficiente evidencia del uso rutinario de este marcador en el DE.

La sensibilidad de la PCR es del 50%-60% dentro de las 4 horas del inicio del dolor precordial, con una especificidad del 65%. No existe suficiente evidencia del uso rutinario de este marcador en el DE.

La sensibilidad de la interleukina 6 para predecir eventos a 3 meses en pacientes admitidos en UDT es del 35% con una especificidad del 86%; para la interleukina 8 la sensibilidad es del 62% con una especificidad del 48%, mientras que para el factor de necrosis tumoral alfa es del 44% y 69% respectivamente.

2.2. Péptidos natriuréticos

El péptido natriurético tipo B (BNP) es un péptido de 32 aminoácidos liberado en respuesta al incremento del estrés parietal. El BNP es producido como preprohormona y procesado a prohormona, la cual es clivada en BNP (N-terminal BNP = NT-BNP) y BNP (C-terminal BNP = C-BNP) [79-81]. Ambos marcadores son útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el DE, así como indicadores pronósticos [82]. En pacientes con infarto agudo se correlacionan con el grado de dilatación ventricular, remodelación ventricular, disfunción ventricular, evolución adversa tanto con el desarrollo de insuficiencia cardiaca como con mortalidad. Actualmente varias investigaciones demostraron una fuerte asociación entre estos marcadores y alto riesgo de muerte a corto y largo término en el SCA, incluyendo pacientes sin necrosis miocárdica o evidencia clínica de insuficiencia cardiaca.

Evidencia:

En algunos pacientes con SCA los niveles elevados de BNP y pro-BNP presentan una fuerte asociación con mortalidad en pacientes sin necrosis miocárdica (medida por TnTc) reflejando extensión y severidad de la isquemia miocárdica, aun cuando la injuria irreversible no ha ocurrido

3. Empleo combinado de múltiples marcadores

En la evaluación de síntomas sospechosos de isquemia hay dos estrategias posibles La primera se basa en el concepto de que el tiempo disponible para identificar pacientes en riesgo es de menor importancia para seleccionar intervenciones terapéuticas particulares, debido a que aquellos que se beneficiarían son fácilmente identificables por las anormalidades en el ECG. Para este tipo de protocolos, el uso de un solo marcador, como la determinación seriada de troponina, es suficiente para seleccionar enfermos de alto riesgo, así como, dado su alto valor predictivo negativo, identificar poblaciones de bajo riesgo.

La segunda estrategia enfatiza la importancia del diagnóstico temprano y rápido de un IAM, ya que estos pacientes se podrían beneficiar con una intervención más agresiva, acortando los tiempos de permanencia en UDT y disponiendo la selección de diferentes áreas hospitalarias en las cuales admitir al sujeto. Para la instrumentación de estos protocolos se requiere la combinación de un marcador de incremento rápido con otro de alta especificidad, pero que requiere un tiempo más prolongado

Los MABI que cumplirían con el propósito inicial son la mioglobina y las subformas de CK-MB [41]. Si estos marcadores son normales tempranamente, se podría requerir la evaluación adicional con alguna prueba de estrés. Si existe un incremento de los niveles, se requiere un marcador con mayor especificidad para el músculo cardíaco, como la CK-MB y, fundamentalmente, las troponinas.

Evidencia:

Una de las combinaciones más estudiadas es la de troponinas y mioglobina. La sensibilidad de la medición de TnIc con mioglobina durante un período de 9 horas fue del 94% en 764 pacientes evaluados en UDT con una prevalencia de eventos (IAM o muerte) del 14%, con una especificidad del 50%, sin que la medición de CK-MB mejorara la sensibilidad. La determinación de CK-MB y TnIc, comparada con el agregado de mioglobina o la estrategia habitual con sólo un MABI en las UDTs fue evaluada en 1.005 pacientes con dolor precordial. Cualquier combinación fue superior al uso aislado para detectar más pacientes positivos dentro de las 24 horas, en menor tiempo, asociándose claramente con la evolución a IAM o muerte. El uso de tres MABI fue superior a la combinación CK-MB y TnIc. Sin embargo los resultados difieren con los de otros estudios.

Además, el uso de marcadores combinados no disminuye la permanencia en UDT, la cual casi invariablemente requerirá al menos 6 horas para descartar definitivamente el IAM, con un incremento en el costo [44,45].

Más atractivo resulta el uso de marcadores de diferentes situaciones clínico-fisiopatológicas, como por ejemplo MABI de necrosis celular y de inflamación, tales como la proteína C reactiva, interleukina 6 y 8, y factor de necrosis tumoral, o indicadores de sobrecarga ventricular como los péptidos natriuréticos. Sin embargo, los datos reportados de estas estrategias son insuficientes para realizar recomendaciones en el momento actual. Recomendaciones:

El uso combinado de marcadores tempranos, como mioglobina o subformas de CK-MB, con MABIs altamente específicos como las troponinas se recomienda si el cuadro clínico permitirá al médico modificar la evolución del paciente, seleccionando una población de alto riesgo, candidatos para una estrategia agresiva; y, por el contrario, identificando a aquellos para el alta temprana de la UDT.

El uso de dos marcadores de injuria miocárdica con diferente especificidad, tales como CPK total o CK-MB con troponinas, está recomendado en casos con elevación de la primera y sospecha de una causa no cardiaca de la misma, con el objetivo de confirmar o descartar el IAM.

La combinación de CPK total con CK-MB, fundamentalmente si es actividad, es una estrategia que no mejora la especificidad diagnóstica.

CINÉTICA DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS CARDÍACOS

En base a las siguientes Gráficas y Tablas Horarias (Cinética de los Parámetros Bioquímicos Cardíacos, en el Daño Miocárdico Mayor: IAM), podríamos saber, en que momento aproximado – Tiempo: en horas – días) – comenzaron los síntomas que exteriorizan la Necrosis Miocárdica.

Cinética de los marcadores bioquímicos cardíacos en horas.

X POR ENCIMA DE LA NORMALIDAD – TIEMPO.

Cinética de los marcadores bioquímicos cardíacos (en días), en el daño miocárdico mayor (IAM).

III.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• MORLANS y Otros (2003). Marcadores Bioquímicas de Infarto Miocardio Agudo. Revista Cubana de Cirugía. Cielo.
• MAINET y Otros (2000). Troponina I cardiaca: marcador bioquimico de elección del daño miocárdico. Bioline Internacional.
• Perfil de riesgo coronario. Estudio ampliado de química sanguínea. Marcadores bioquímicas cardiacos. MedlinePlus Enciclopedia Médica.
• PERNA. Marcadores Bioquímicas en Evaluación (MABI) www.fac.org.ar/revista/05v34n1.
• Plubicaciones de Marcadores Bioquímicas. www.portalesmedicos.com/portalcardio/cardio
• Cinética de Marcadores Bioquímicos cardíacos. www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIALMEDICO MARCADORESCARDIACOS.htm

ANEXOS

1: Acad Emerg Med. 1997 Sep;4(9):869-77. Links

Serial creatine kinase-MB results are a sensitive indicator of acute myocardial infarction in chest pain patients with nondiagnostic electrocardiograms: the second Emergency Medicine Cardiac Research Group Study.

Young GP, Gibler WB, Hedges JR, Hoekstra JW, Slovis C, Aghababian R, Smith M, Rubison M, Ellis J.

Highland Hospital, Oakland, CA, Emergency Department, USA.

OBJECTIVE: To determine the test performance characteristics of serial creatine kinase-MB (CK-MB) mass measurements for acute myocardial infarction (MI) in patients presenting to the ED with chest pain and nondiagnostic ECGs. METHODS: A prospective, observational test performance study was conducted. Hemodynamically stable patients aged > or = 25 years with chest discomfort, but without ECGs diagnostic for MI, were enrolled at 7 university teaching hospitals. Presenting ECGs showing > 1-mV ST-segment elevation in > or = 2 electrically contiguous leads were considered diagnostic for MI; patients with diagnostic ECGs on presentation were excluded. Real-time, serial CK-MB mass levels were obtained using a rapid serum immunochemical assay at the time of ED presentation (0-hour) and 3 hours later (3-hour). The following testing schemes were evaluated for their sensitivity and specificity for detection of MI during patient evaluation in the ED: 1) an elevated (> or = 8 ng/mL) presenting CK-MB level; 2) an elevated presenting and/or 3-hour CK-MB level; 3) a significant increase (i.e., > or = 3 ng/mL) within the range of normal limits for CK-MB concentrations during the 3-hour period (delta CK-MB); and/or 4) development of ST-segment elevation during the 3 hours (second ECG). RESULTS: Of the 1,042 patients enrolled, 777 (74.6%) were hospitalized, including all 67 MI patients (8.6% of admissions). As a function of duration of time in the ED, the test performance characteristics of serial CK-MBs for MI (and cumulative data for the additional ECG) were: [table: see text] The 0-hour to 3-hour CK-MB positive and negative predictive values were 52% to 55% and 96% to 99%, respectively. The sensitivities of serial CK-MB results as a function of the interval following chest discomfort onset were: [table: see text]

CONCLUSIÓN: Serial CK-MB monoclonal antibody mass measurements in the ED can identify MI patients with initially nondiagnostic ECGs. CK-MB sensitivity significantly increases over 3 hours of observation of stable chest discomfort patients in the ED; it also increases as a function of the total interval from onset until enzyme measurement.

PMID: 9305428 [PubMed – indexed for MEDLINE]

1: Eur Heart J. 1998 Nov;19 Suppl N:N16-24. Links

Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?).

Collinson PO. Department of Chemical Pathology, Mayday University Hospital, Thornton Heath, Surrey, UK.

Differential diagnosis of patients who present with chest pain remains problematical. It has been shown that 11.8-7% of patients with acute myocardial infarction (AMI) are sent home from the emergency department (ED). Audit of our own ED has shown the incidence of missed prognostically significant myocardial damage to be 6.7%. Diagnostic criteria for AMI have classically been based on the triad of history, ECG and measurement of cardiac enzymes. The choice of 'cardiac enzymes' has been dictated by the evolution of laboratory techniques, commencing with measurement of aspartate transaminase and progressing to measurement of creatine kinase (CK) and its MB isoenzyme (CK-MB). Measurement of CK-MB has been shown by both clinical studies and rigorous statistical analysis to represent the best test for the diagnosis of AMI. The advent of real time immunoassay together with advances in therapeutic options for management of acute coronary syndromes (ACS) has resulted in a paradigm shift in the approach to laboratory testing. Immunoassay for CK-MB (CK-MB mass measurement) is diagnostically superior to CK-MB activity measurement and is the test of choice for 'classical' AMI. Development of immunoassays for the cardiac troponins, i.e. cardiac troponin T (cTnT) and cardiac troponin I (cTnI), has enhanced diagnostic specificity. These measurements are completely specific for cardiac damage, allow quantitation of the extent of infarction and are diagnostically superior to CK-MB measurement.

Applications of this specificity have included the differential diagnosis of CK elevation in arduous physical training, detection of myocardial damage after DC cardioversion and prediction of ejection fraction. Of more interest is the utility of these markers in management of patients presenting without clear electrocardiographic changes.

Diagnosis and management of patients presenting with ST segment elevation has been clarified by large clinical trials of thrombolytic agents. In such patients, thrombolysis is the treatment of choice. Patients presenting with ST segment elevation represents the minority of patients with probable ACS 9.6% of all patients presenting to our hospital. The majority require risk stratification into high- and low-risk groups. It is here that cardiac troponins have a major role. The measurement of cTnT has been shown in a large number of studies to enable risk stratification of patients with unstable angina. The combination of cTnT, admission ECG and stress ECG can be used for a comprehensive risk stratification of patients with unstable angina.

The combination of cTnT, admission ECG and stress ECG can be used for a comprehensive risk stratification which can be completed by 24 h from admission, as well as allowing a safe discharge policy from the ED. Measurements of cardiac troponins can also be used to predict prognosis in patients with other diagnostic categories. Patients with cardiac failure can be risk stratified according to cTnT status. cTnT status on admission allows subdivision into high- and low-risk groups in patients presenting with ST segment elevation. Certainly, cTnT measurement can be incorporated into a clinical decision-making strategy to assign patients to investigation and management pathways. There is evidence that cTnT may be useful to guide therapeutic options. The major issue is one of cost. In the U.K. model of managed care with undemanding diagnostic standards, the role of cTnT will be to enhance clinical decision-making strategies, to provide accurate diagnosis and to reduce lengths of stay. This can be shown to have potential for major improvements in cost efficiency. Improvements in diagnostic accuracy can reduce inappropriate long-term drug therapy. In systems with a more aggressive laboratory investigation strategy, rationalization of test numbers will provide an immediate cost reduction while improving quality. Finally, use of point-of-care testing (POCT) means that biochemical testing can be pe

PMID: 9857934 [PubMed – indexed for MEDLINE]

Emerg Med Clin North Am. 2001 May;19(2):321-37. Links

Serum markers in the emergency department diagnosis of acute myocardial infarction.

Karras DJ, ÇKane DL.

Division of Emergency Medicine, Department of Medicine, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

No currently used cardiac-specific serum marker meets all the criteria for an "ideal" marker of AMI. No test is both highly sensitive and highly specific for acute infarction within 6 hours following the onset of chest pain, the timeframe of interest to most emergency physicians in making diagnostic and therapeutic decisions. Patients presenting to the ED with chest pain or other symptoms suggestive of acute cardiac ischemia therefore cannot make a diagnosis of AMI excluded on the basis of a single cardiac marker value obtained within a few hours after symptom onset.

The total CK level is far too insensitive and nonspecific a test to be used to diagnose AMI. It retains its value, however, as a screening test, and serum of patients with abnormal total CK values should undergo a CK-MBmass assay. Elevation in CK-MB is a vital component of ultimate diagnosis of AMI, but levels of this marker are normal in one fourth to one half of patients with AMI at the time of ED presentation. The test is highly specific, however, and an abnormal value (particularly when it exceeds 5% of the total CK value) at any time in a patient with chest pain is highly suggestive of an AMI. There have been several improvements of CK-MB assay timing and subform quantification that appear highly useful for emergency physicians. Rapid serial CK-MB assessment greatly increases the diagnostic value of the assay in a timeframe suitable for ED purposes but unfortunately still misses about 10% of patients ultimately diagnosed with acute MI. Assays of CK-MB subforms have very high sensitivity, and, although unreliable within 4 hours of symptom onset, have excellent diagnostic value at 6 or more hours after chest pain begins. Automated test assays recently have become available and could prove applicable to ED settings.

The cardiac troponins are highly useful as markers of acute coronary syndromes, rather than specifically of AMI, and abnormal values at any time following chest pain onset are highly predictive of an adverse cardiac event. The ED applicability of the troponins is severely limited, however, because values remain normal in most patients with acute cardiac events as long as 6 hours following symptom onset. Myoglobin appeared promising as a marker of early cardiac ischemia but appears to be only marginally more sensitive than CK-MB assays early after symptom onset and less sensitive than CK-MB at 8 hours or more after chest pain starts. Rapid serial myoglobin assessment, however, appears highly useful as an early marker of AMI. The marker has a very narrow diagnostic window. The clinician is left with several tests that are highly effective in correctly identifying patients with AMI (or at high risk for AMI), but none that can dependably exclude patients with acute coronary syndromes soon after chest pain onset.

A prudent strategy when assessing ED patients with chest pain and nondiagnostic ECGs is to order CK-MB and troponin values on presentation in the hope of making an early diagnosis of AMI or unstable coronary syndrome. Although it is recognized that normal values obtained within 6 hours of symptom onset do not exclude an acute coronary syndrome, patients at low clinical risk and having normal cardiac marker tests could be provisionally admitted to low-acuity hospital settings or ED observation. After 6 to 8 hours of symptom duration has elapsed, the cardiac-specific markers are highly effective in diagnosing AMI, and such values obtained can be used more appropriately to make final disposition decisions. At no time should results of serum marker tests outweigh ECG findings or clinical assessment of the patient's risk and stability.

PMID: 11373981 [PubMed – indexed for MEDLINE]

1: Crit Rev Clin Lab Sci. 2006;43(5):427-95.  Links

Present and future biochemical markers for detection of acute coronary syndrome.

Eriksson S, Wittfooth S, Pettersson K.

Department of Biotechnology, University of Turku, Turku, Finland.

The use of biochemical markers in the diagnosis and management of patients with acute coronary syndrome has increased continually in recent decades. The development of highly sensitive and cardiac-specific troponin assays has changed the view on diagnosis of myocardial infarction and also extended the role of biochemical markers of necrosis into risk stratification and guidance for treatment. The consensus definition of myocardial infarction places increased emphasis on cardiac marker testing, with cardiac troponin replacing creatine kinase MB as the "gold standard" for diagnosis of myocardial infarction. Along with advances in the use of more cardiac-specific markers of myocardial necrosis, biochemical markers that are involved in the progression of atherosclerotic plaques to the vulnerable state or that signal the presence of vulnerable plaques have recently been identified. These markers have variable abilities to predict the risk of an individual for acute coronary syndrome. The aim of this review is to provide an overview of the well-established markers of myocardial necrosis, with a special focus on cardiac troponin I, together with a summary of some of the potential future markers of inflammation, plaque instability, and ischemia.

PMID: 17043039 [PubMed – in process]

Alumna:

Q.F Ericsson Félix Castillo Saavedra

Lic. Cecilia Elizabeth Reyes Alfaro

Trujillo – Perú

2006