Errores médicos en la discusión diagnóstica y su influencia de la certeza diagnóstica (página 2)

Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero

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En este método, cuando las evidencias niegan la hipótesis inicial, el médico la revisa, plantea nuevas hipótesis e inicia de nuevo el proceso de exploración, hasta que llega al diagnóstico de certeza o a un punto donde se siente lo suficientemente seguro como para tomar decisiones respecto al manejo del paciente. Aun después de haber alcanzado ese punto, si el paciente no avanza en la forma prevista, el médico debe estar preparado para revisar su hipótesis. En las primeras etapas de la formulación de hipótesis es muy importante que el proceso sea lateral y divergente, de manera que el médico pueda considerar las variadas explicaciones posibles a los síntomas del paciente, y se prueben hipótesis alternas (diagnósticos diferenciales) (8-9).

Estudios actuales consideran que el proceso del diagnóstico se efectúa, preferentemente, por el método de solución de problemas clínicos, cuya base es el método hipotético-deductivo (1).

Resumiendo lo anteriormente planteado podemos decir que la eficacia del proceso de razonamiento diagnóstico depende de la experiencia médica en el problema del enfermo y de la información registrada en las historia clínicas que no siempre es completa; por consiguiente, no es válido evaluar solo analizando las discusiones diagnósticas escritas (10).

El uso de la tecnología en el diagnóstico tiene como indicaciones (3):

Reforzar una hipótesis diagnóstica;
Comprobar una hipótesis diagnóstica;
Excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades;
Pesquisar o rastrear enfermedades asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad específica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al médico.

Es importante tener presente que una buena relación médico-paciente, una anamnesis depurada y un examen físico preciso son las bases en que se apoya cualquier razonamiento diagnóstico. Hay diversos métodos y procedimientos para llegar al diagnóstico, todos tienen sus méritos, pero la utilización y combinación de varios de ellos le da más fuerza a nuestras conclusiones.

La tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas deben relacionarse armónicamente. Unas veces el peso específico mayor es de la clínica, y otras, de la tecnología. El diagnóstico ha sido, es y será siempre un reto intelectual fascinante para los médicos, y una fuente inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y procedimientos (11).

Objetivos

General.

1. Establecer la relación entre los errores en la discusión diagnóstica y su relación con la certeza diagnóstica.

Material y método

El tipo de investigación a realizar fue descriptivo, en este caso, el análisis del error en el proceso diagnóstico específicamente durante la discusión diagnóstica y su relación con la certeza diagnóstica.

Criterio de inclusión de pacientes:

1. Consentimiento informado favorable.
2. Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa, disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma extranjero.

Criterios de salida:

1. Decisión del paciente.

Observación del encuentro médico paciente.

El encuentro médico paciente se realizó en la cama del paciente o aula, según fuese necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se colocaban en diferentes ángulos de observación de forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una guía de observación, de forma que la utilizaban individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el examen físico, la discusión diagnóstica y la indicación de los estudios complementarios y después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.

Después de que el médico termina con la última de las indicaciones los observadores se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos.

Procesamiento de la información.

Los datos se procesaron por computadoras, creándose una base de datos en el Sistema Excel de la Microsoft Office XP. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el sistema Excel ya mencionado y el sistema estadístico INSTAT, versión 3.1.

En todos los procederes se utilizo un nivel de significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se utilizó un intervalo de confianza calculado por el método de Woolf con una confiabilidad del 95%.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.

Discusión de los resultados

edu.red

En la discusión diagnóstica los cinco errores más frecuentes, en orden descendente fueron:

Error diagnóstico etiológico
Entidad nosológica errrada
No pronostica
Mala selección del síndrome o signo
Faltan entidades nosológicas

Tres errores presentaron diferencias estadísticamente significativas. Dos de ellos extremadamente significativas siendo los dos primeros ya señalados, siendo significativamente mayor la proporción en el caso del "Diagnóstico etiológico erróneo" en el segundo y tercer grupo, o sea donde hubo error en el diagnóstico etiológico y en el caso de "Entidad nosológica errada" fue significativamente mayor en el grupo de los dos diagnósticos erróneos. El tercero fue "Parsimonia errada" y fue significativamente mayor en el grupo de solamente correcto el diagnóstico nosológico con relación a los otros dos grupos.

Los médicos para realizar la discusión diagnostica agrupan los síntomas del paciente recogidos en el interrogatorio mas los hallazgos del examen físico y constituyen los síndromes. Cada uno de estos síntomas y signos por separado obedecen a múltiples causas, de ahí la importancia de agruparlos. Debemos también señalar que hay síntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad para una enfermedad, o su relación estrecha con su fisiopatología, tienen un mayor peso en el diagnóstico que la suma de otros síntomas o signos menos importantes.

Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que de modo frecuente se encuentran asociados, que se relacionan entre sí por medio de una particularidad anatómica, fisiológica o bioquímica, pero que pueden corresponder a etiologías diferentes. No necesariamente identifica la causa precisa de una enfermedad, pero disminuye el número de posibilidades, y a menudo, sugiere la necesidad de practicar ciertos estudios especiales clínicos y de laboratorio. Los trastornos de cada sistema u órgano en el ser humano pueden reducirse a un número relativamente pequeño de síndromes (12).

Algunos autores (13) han clasificado los síndromes en "duros" y "blandos" de acuerdo con su valor diagnóstico. Evidentemente que los síndromes "duros" son los más importantes.

Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes:

Hacer un resumen objetivo del caso.
Ordenar la información.
Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
Agrupar los síntomas y signos encontrados.
Distinguir entre síndromes "duros" y "blandos".
No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
Existen enfermos, no enfermedades.

Las discusiones diagnosticas son realizadas por lo general de forma escrita, pero no seria valido evaluarlas solo desde este punto de vista, pues en ese caso es imposible valorar la eficiencia del proceso de razonamiento que depende de la experiencia médica en el problema del enfermo y de la información oculta no registrada en el documento; por consiguiente, los protocolos de investigación que usan pacientes reales o simulados podrían revelar un fenómeno que no es evidente en los casos escritos (14).

Independientemente del caso, en toda evaluación hay que tener en cuenta la calidad de la información de valor diagnóstico y los que pudieran considerarse errores invariantes esenciales en el proceso de razonamiento clínico.

La evaluación con fines formativos persigue señalar los errores y realizar una retroalimentación educativa, que se lleva a cabo a partir de los errores invariantes de cada fase del proceso de razonamiento clínico. Estas fases han sido señaladas por Feinstein, (15-16) Kassirer (17-18) y Gorry (19-20) desde los años 70.

Primera fase, generación de hipótesis. Es una fase automática en la que se pone de manifiesto el diagnóstico por patrones; en los expertos, su variante más rápida es la intuición. Así vienen a la mente una o varias hipótesis. Los errores pueden estar dados por no pensar en los procesos prevalentes, en procesos graves o por pensar solo en lo conocido.

Segunda fase, refinamiento de hipótesis. Es un proceso evolutivo y secuencial de reunión de datos e interpretación en el que cumplen una función básica las llamadas estrategias de razonamiento.

Existen 3 estrategias de razonamiento que se detallan a continuación.

Kassirer y Kopelman (21) consideran 3 formas de razonamiento diagnóstico para la elaboración de las diferentes hipótesis diagnósticas:

Probabilístico

Está basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en una población dada, en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y síntomas con dicha afección. Este tipo de razonamiento se utiliza mucho en Medicina, y sobre todo, en la atención primaria. Un viejo aforismo clínico reza: "Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro" (22).

Causal

Deriva su poder diagnóstico de la capacidad de explicar el cuadro clínico del paciente; utiliza relaciones fisiopatológicas de causa-efecto entre datos, ya sean clínicos, humorales o de otro tipo; tiene un gran poder explicativo y se basa en conocimientos generados por las ciencias básicas de la Medicina.

En el caso de una paciente de 50 años con poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia y antecedentes de haber parido macrofetos, y que además en el examen físico encontramos una obesidad de tipo central, se puede hacer un ejercicio diagnóstico planteando una diabetes mellitus y exponiendo que esa enfermedad explica todas las manifestaciones clínicas de la paciente (23).

Determinístico

En él se aplican reglas predeterminadas en el proceso del diagnóstico, que es realizado analizando los elementos en conjunto como una regla: "En presencia de tales síntomas y signos, piensen en tal diagnóstico". Es una estrategia diagnóstica de reconocimiento inmediato de un patrón. Así, por ejemplo, si hay fiebre, soplo y esplenomegalia, el paciente debe tener una endocarditis infecciosa; si íctero, fiebre y dolor en hipocondrio derecho, pensamos en una litiasis del colédoco; y ante cefalea, fiebre, alteraciones de la conciencia y rigidez de nuca, no dudemos nunca en plantear una meningoencefalitis. Lamentablemente este tipo de razonamiento no es útil para muchos de los casos que atendemos, ni sirve para casos complejos o con varias enfermedades (24).

Fase final, verificación. Es el sometimiento de las hipótesis ya filtradas a una serie de ajustes finales como: la adecuación, en la que el previsible diagnóstico debe incluir todos o el mayor número de hallazgos en el paciente; la parsimonia, según la cual la explicación más sencilla es la más indicada y por último, el criterio de falsación, que considera hipótesis alternativas que pudieran explicar también el cuadro del paciente. El error más general de esta fase es el cierre precoz, sin completarla.

Todos los errores mencionados solo pueden evidenciarse si el educando conoce por la enseñanza teórico-práctica todos estos pasos y los expone. Se podría pensar que si un alumno plantea el diagnóstico correcto, de qué vale observar si evidencia su razonamiento cometiendo errores; sin embargo, pensar así sería en extremo pragmático sin reconocer que si bien en un caso fácil puede llegarse a un diagnóstico correcto cometiendo errores o por adivinanza, no sería igual en los casos más difíciles. Por ello, es necesario evaluar el proceso de razonamiento y no solo sus resultados: el diagnóstico correcto e incorrecto.

Cuando se habla de diagnóstico correcto se ha llegado a un concepto muy importante y polémico. Los médicos no pueden restringir el diagnóstico a enunciar la entidad nosológica del paciente, los autores consideran que hay que extender este concepto con un carácter más humanista. El diagnóstico debe incluir los siguientes componentes:

Componente biomédico expresado por los síndromes, las entidades nosológicas o el problema.
Componente etiológico consistente en la red de causas que incluyen las conexiones entre los factores causales directos, los factores de riesgo y los factores de descompensación, todos de orden biopsicosocial.
Componente centrado en el paciente que incluye la afectación y el padecer.
Componente pronóstico.

La evaluación del razonamiento diagnóstico a partir de sus resultados debe incluir un concepto más amplio del diagnóstico médico y aunque la elaboración de la hipótesis diagnóstica se completa después de haber interrogado y examinado al enfermo, este proceso se inicia desde que se observa al paciente en el proceso de iteración de hipótesis.

El pronóstico de los pacientes que atendemos es uno de los aspectos fundamentales de la práctica médica, y el que más interesa a nuestros pacientes y familiares y con frecuencia no se incluye en el razonamiento diagnóstico. El médico para establecer el pronóstico debe tener un profundo conocimiento del problema de salud del paciente, así como los factores que pueden influir en la evolución del caso.

Una de las bases para la determinación del pronóstico es la experiencia médica, el recuerdo de un número considerable de enfermos atendidos con el mismo diagnóstico que el caso que ahora nos ocupa. El arte clínico derivado de una prolongada experiencia, que en ocasiones, nos permitirá sobre todo establecer el pronóstico individual, y descubrir matices de importancia que hayan podido escapar a los análisis matemáticos más complejos (25).La observación duradera de los enfermos, desde el inicio hasta el final de la enfermedad, es valiosa para adquirir la experiencia en la previsión del transcurso del proceso. Por eso, los Médicos de Familia dan con frecuencia pronósticos más exactos que los especialistas consultantes (26); además, el médico, al conocer las particularidades individuales del enfermo, puede prever con más facilidad el carácter de su reacción a uno u otro proceso morboso.

Cuando el pronóstico es favorable, no hay ningún problema, se debe decir sin esperar la pregunta de los pacientes. El problema surge cuando es una enfermedad incurable, que va a dejar secuelas, o sobre todo, si es fatal o se acompaña de sufrimientos prolongados. Tradicionalmente el pronóstico desfavorable no se comunicaba al paciente y solo se hacía a los familiares o amigos más preparados. Hoy día esta conducta está cambiando (27),y se ha señalado que se debe informar a los pacientes, pero respondiendo a sus necesidades y teniendo en cuenta elementos tales como una buena calidad de la relación médico-paciente, las características de la personalidad del enfermo, la existencia o no de apoyo familiar y social, entre otros factores (28-29).

Como vemos para el diagnostico correcto se requiere de un enfoque sistémico y profundo del paciente. El interrogatorio guía al examen físico, y a su vez sus datos nos guiaran a llegar a un diagnostico completo que incluye no solo la entidad nosológica sino también la etiología, la afectación, el padecer y el pronóstico.

Conclusiones

Los errores mas frecuentes durante el la discusión diagnóstica fueron:

1. Error diagnóstico etiológico.
2. Entidad nosológica errrada.
3. No pronostica.

los dos primeros con diferencia estadísticamente significativa.

La frecuencia de errores en la discusión diagnóstica fue mucho más baja que en el interrogatorio y el examen físico.
El diagnóstico correcto no solo incluye la entidad nosológica sino la etiología, la afectación, el padecer y el pronóstico.

Recomendaciones

Continuar evaluando el proceso de razonamiento diagnóstico y no sus resultados: el diagnóstico correcto e incorrecto y así evitamos el error médico.

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