Errores médicos en la discusión diagnóstica y su influencia de la certeza diagnóstica

2. Introducción
3. Objetivos
4. Material y método
5. Discusión de los resultados
6. Conclusiones
7. Recomendaciones
8. Referencias bibliográficas
9. Anexos

Resumen

El diagnóstico no es un fin, sino un medio indispensable para establecer una terapéutica eficaz. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero existen dificultades en la forma de enseñarlo. El diagnóstico correcto incluye no solo el nosológico sino la etiología, la afectación, el padecer y el pronóstico. Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de analizar los errores durante la discusión diagnostica y su relación con la certeza diagnóstica mediante la observación de 75 médicos de la especialidad de Medicina Interna del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Los errores más frecuentemente observados durante la discusión diagnóstica fueron: error diagnóstico etiológico, entidad nosológica errrada y no pronostica, los dos primeros con diferencia estadísticamente significativa. La frecuencia de errores en la discusión diagnóstica fue mucho más baja que en el interrogatorio y el examen físico.

Introducción

El diagnóstico no es un fin, sino un medio indispensable para establecer una terapéutica eficaz. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero existen dificultades en la forma de enseñarlo (1-3).

Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden empíricamente viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores".

En la búsqueda del diagnóstico podemos auxiliarnos de los siguientes procedimientos (4):

Diagnóstico por comparación

El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico.

El diagnóstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles (5).

Diagnóstico por intuición

Aquí el diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, características de la piel, o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico (6). Aunque muy gratificante para el médico que lo realiza, es raro en la práctica clínica. Ejemplos de este diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc.

Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland

No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto. Aunque condenado por la clínica clásica, en la atención primaria tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en el diagnóstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente (7). Recordar la máxima de Kloetzal: "En los pacientes ambulatorios, aguardar la evolución del cuadro, bajo una observación estrecha puede ser vista como una prueba diagnóstica".

Una hipótesis es un diagnóstico presuntivo que el médico utiliza para explicar las quejas del paciente y que se deriva de un análisis del concepto inicial. Una vez formuladas las hipótesis iniciales, el médico insiste en áreas del interrogatorio, en el examen físico y las investigaciones para confirmar una de las hipótesis y excluir las demás. Este es el llamado método hipotético-deductivo, y para usarlo el médico debe estar orientado por las hipótesis de forma de ganar tiempo y no pasar horas recolectando grandes volúmenes de información de poco valor. Se pesquisan datos, que de estar presentes, le dan más fuerza a su hipótesis, y de estar ausentes, la debilitan. El médico también trata de encontrar elementos que le ayuden a descartar o excluir otras hipótesis alternativas.