Comportamiento auxológico y puberal de diabéticos

1. Resumen
3. Desarrollo
4. Recomendaciones
5. Bibliografía

Resumen

Se evaluaron desde el punto de vista auxológico y puberal a 22 niños con DM tipo 1 atendidos en la consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico Docente "Gral. Luis A Milanés Tamayo" en Bayamo, Granma, durante el período Enero2003-Enero 2005.

Se incluyeron los niños mayores de 6 años tratados con múltiples dosis de insulina y se excluyeron los que presentaron otras enfermedades asociadas que afectan el crecimiento. Los pacientes se clasificaron según sexo, edad y raza .Se evaluaron las variables peso, talla, y estadio puberal de acuerdo a la edad y sexo y se compararon las mismas con estándares normales. Las evaluaciones se realizaron cada 3 meses durante 2 años. Los procedimientos estadísticos empleados fueron la prueba de Kolmogorov- Smirnov, la mediana, promedio (X) y distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.

Las curvas de peso y talla para la edad se mantuvieron dentro de los percentiles considerados normales según las curvas de referencia para ambos sexos. El desarrollo puberal mostró el comportamiento esperado, iniciándose en las hembras, fundamentalmente de la raza negra en 10.8 años según edad cronológica (EC). Dentro de las variantes fisiológicas de la pubertad se encontraron, en orden decreciente: los trastornos menstruales, la maduración sexual tardía y la telarquía precoz. Se concluye que los niños diabéticos incluidos en el estudio no tuvieron afectaciones relevantes del peso, la talla ni del desarrollo puberal.

Palabras clave: crecimiento y desarrollo; diabetes; pubertad.

Introducción.

La diabetes Mellitus (DM) es uno de los problemas mundiales de salud más importantes en la actualidad, tanto en términos del número de personas afectadas, como de incapacidades y de mortalidad prematura. (1,2)

Se considera que la DM es un síndrome heterogéneo que tiene como elemento común una hiperglicemia crónica por una deficiencia de insulina o una insuficiente efectividad de su acción (3)

La gran importancia de la DM en la edad pediátrica, se debe a que es la enfermedad endocrino metabólica crónica más frecuente en este período de la vida y a la gran repercusión que pueden llegar a tener en la vida adulta las graves complicaciones crónicas que de ella pueden derivarse( 4)

La DM es una enfermedad que afecta múltiples sistemas y de la cual se conocen dos tipos: DM tipo 1, juvenil o insulinodependiente, más frecuente en la infancia y la DM tipo 2, del adulto o no insulinodependiente (5)

La DM insulinodependiente (DMID) es la forma más frecuente de presentarse la enfermedad en el niño y el adolescente. Su frecuencia puede variar geográficamente, por ejemplo: En Cuba la incidencia anual es de 2,8 x 100 000 y la prevalencia de 0,25 x 1000; en el mundo occidental se señala una prevalencia de aproximadamente 2 casos por 1000 habitantes y cada año una incidencia de 15 casos por 100 000 personas.

En Europa, aproximadamente 10000 niños y adolescentes por debajo de 15 años de edad desarrollan cada año este tipo de diabetes, reportándose en Finlandia la tasa más alta con 21 x 100 000, mientras que Japón tiene la más baja con 0.8 x 100 000 .(6-11)

El crecimiento y desarrollo de los niños es un asunto que ocupa y preocupa a muchos padres y médicos, aún cuando aquellos están intraútero.

Este es un proceso dinámico, evolutivo, complejo, el cual lleva implícito a su vez conceptos como hiperplasia, hipertrofia, multiplicación, diferenciación y maduración; comienza en la concepción y finaliza en la etapa adulta. Está en completa interacción con factores genéticos, nutricionales, ambientales, económicos, culturales, psicosociales y hormonales. El crecimiento es, por tanto, el parámetro biológico que más caracteriza el grupo de edad en que se encuentra el niño y por supuesto, constituye un indicador positivo de salud de la población en general. (12,13)

La pubertad es una etapa difícil en la que ocurren cambios somáticos y psicológicos; desde el punto de vista social el adolescente le da mucho valor a las relaciones interpersonales con sus compañeros de aula, vecinos, amigos, etc. y constantemente son objetos de burla aquellos que por una u otra razón comienzan a madurar tardíamente.

Los niños y adolescentes con diabetes muestran un ajuste psicosocial adecuado y no presentan mayores grados de ansiedad o depresión por sufrir la enfermedad, aunque sí una peor autoestima (14)

Una interrogante que se hacen con frecuencia los investigadores es ¿Afecta la DM el desarrollo puberal? .

Si el paciente diabético se mantiene bien controlado con el tratamiento adecuado no debe afectarse el desarrollo, pero está bien establecida la relación entre el desarrollo de complicaciones (retinopatías, nefropatía, cataratas y baja talla) y el control metabólico; por ello, los médicos deben animar a sus pacientes para que alcancen el mejor control metabólico con el fin de lograr el bienestar psicológico, social, físico y emocional de los mismos. (15)

Circunscribir el crecimiento y desarrollo a evaluar sólo el peso y la talla es un error; esto implica desarrollo óseo, dentario, psicomotor, circunferencia cefálica, desarrollo puberal, entre otros parámetros.

Aunque los niños diabéticos alcanzan finalmente una estatura dentro de los límites normales del adulto, la pubertad puede estar retrasada y la estatura final puede ser inferior a la que le corresponde genéticamente. (16)

Estas observaciones indican que en el pasado, los criterios convencionales utilizados para juzgar el control eran inadecuados y que casi nunca se alcanzaba un control adecuado de los diabéticos insulinodependientes utilizando los métodos habituales. (17)

La educación diabetológica es la formación continuada y constante del diabético y su familia, que tiene como objetivo permitir una vida semejante a los niños y jóvenes de su edad, garantizar el mejor estado de salud posible , cumplir adecuadamente el tratamiento para conseguir un buen equilibrio psicológico, individual, familiar, social y laboral. . (18)

Después del uso, tras algún tiempo en nuestro medio, del tratamiento con múltiples dosis de insulina en niños con DMID combinado con la dieta y los ejercicios, surgió la interrogante ¿Están bien controlados estos pacientes? Si el crecimiento de esos niños diabéticos es normal entonces se infiere que están bien controlados, de manera que con el objetivo de evaluar desde el punto de vista auxológico y puberal a dichos pacientes se realizó esta investigación.

Desarrollo

Se evaluaron desde el punto de vista auxológico y puberal 22 niños con DM tipo 1 atendidos en consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico"General Luis A Milanés Tamayo" en Bayamo, Granma, durante el período Enero 2003-Enero 2005, todos de más de 6 años, tratados con múltiples dosis de insulina y sin otras enfermedades asociadas que afectaran el crecimiento. Previa coordinación con el Departamento de Endocrinología del Hospital de referencia se procedió a extraer sistemáticamente de las historias clínicas de dichos pacientes las variables objeto de estudio, teniendo en cuenta las evaluaciones realizadas trimestralmente durante los 2 años en que se realizó la investigación. Se agruparon por edad, sexo y raza y se determinó el peso, la talla, la edad cronológica, la edad ósea y el desarrollo sexual. Se consideraron como variantes constitucionales de dicho desarrollo:

1. Pubarquía prematura o adrenarquía precoz
2. Telarquía prematura o precoz
3. Menarquía prematura o precoz
4. Hiperplasia virginal de las mamas.
5. Mamas pequeñas
6. Ginecomastia
7. Trastornos menstruales
8. Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo ( RCCD)

La evaluación antropométrica se realizó en cada consulta. La mensuraciones fueron hechas por personal capacitado, empleando el instrumental y las técnicas que recomienda el Programa Biológico Internacional.

La evaluación peso-talla y talla-edad se determinó utilizando las tablas nacionales de crecimiento y desarrollo, las cuales incluyeron individuos entre 0 y 18 años y consideraron como valores normales para la edad los localizados entre 10 y 90 percentiles.

Análisis estadístico: Los datos obtenidos se llevaron a una base de datos en ACCESS que con auxilio de una microcomputadora Pentium y el paquete estadístico STATISTICA (versión 6.0 statsoft 1998) nos permitió confeccionar tablas de contingencia, valores medios y gráficos, para establecer relaciones entre las variables.

Para determinar la normalidad en la distribución de los datos obtenidos, se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se calcularon los valores medianos del peso y la talla según sexo y edad.

Se utilizó el promedio (X) para resumir los valores referentes al inicio de la pubertad en cada sexo.

Los datos sobre edad, sexo y raza se presentan utilizando distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.

Aspectos éticos: Todas las investigaciones realizadas forman parte del seguimiento del niño diabético y se realizaron en condiciones de privacidad, cuidando el pudor de los pacientes.

RESULTADOS

La muestra seleccionada estuvo constituida por 8 hembras y 14 varones. Del total de individuos, 4 se ubicaron en el grupo de 6-10 años; 12 en el de 11-14 años y 6 en el grupo de 15-18 años de edad.

Los gráficos 1 y 2 reflejan la mediana de los valores del peso según la edad en el sexo masculino y femenino respectivamente. Se aprecia un incremento del peso con la edad, no encontrándose diferencias entre el grupo de niños diabéticos y los valores aceptados para los niños sanos.

Durante el estudio las curvas de peso para la edad en ambos sexos se mantuvieron dentro de los percentiles de normalidad, correspondiéndose con las curvas de referencia.

La mediana de los valores de la talla y su correspondencia con los valores establecidos en las tablas cubanas de crecimiento y desarrollo se muestra en los gráficos 3 y 4.

De forma general, por encima de los 10 años predominaron los valores de talla entre 50 y 90 percentiles y por debajo de los 10 años predominaron los valores ubicados entre percentil 10 y 50. Este comportamiento fue similar para ambos sexos.

En el estudio se clasificaron los individuos según la raza para relacionar esta variable con el inicio de la pubertad, teniendo en cuenta la edad cronológica y edad ósea, según lo revisado en la literatura.

Debe destacarse que de las 8 mujeres, 6 pertenecían a la raza blanca y que de los 14 varones, 10 pertenecían a la misma raza.

En la tabla 1 aparece la distribución de los pacientes según los valores promedios de inicio de la pubertad por sexo y raza. Se observa que en las hembras negras la edad cronológica promedio fue de 9,2 años mientras que la edad ósea fue de 10,6 años, ambas cifras inferiores a la de las hembras blancas. En la tabla se hace evidente el predominio del sexo femenino sobre el masculino en el inicio de la pubertad, así como el de la raza negra con respecto a la raza blanca.

Las variantes fisiológicas de la pubertad detectadas en los sujetos estudiados, se describen en la tabla 2. En orden decreciente aparecieron: trastornos menstruales, 5 para 63,5% del total de hembras, maduración tardía, 4 (18,2% del total de pacientes) y telarquía precoz 1 para 12,5 % de las hembras estudiadas.

DISCUSIÓN

La DM tipo 1 de origen autoinmune es una de las enfermedades crónicas no trasmisibles más prevalentes en la población infantil (6); no tiene predilección por un género; aparece a cualquier edad (menos frecuente en el menor de cinco años) y más frecuente en la raza blanca.

Esta puede presentarse de diversas maneras, debutar como una cetoacidosis diabética, referir los clásicos síntomas de poliuria, polidipsia, polifagia, prurito y pérdida de peso o simplemente como una sepsis vaginal por cándida en la hembra. (19)

La relación entre la edad de comienzo y pronóstico es estrecha. La aparición de complicaciones crónicas será mayor mientras mayor sea el tiempo de evolución independientemente o no del control metabólico. (20)

Asimismo debe tenerse en cuenta la edad de debut o la llegada a la pubertad, donde las características psicosociales obstaculizan el alcance de un buen autocontrol. (21 )

Un buen control metabólico no sólo se logra a través del estricto cumplimiento de un tratamiento insulínico idóneo, sino estableciendo una nutrición adecuada, teniendo en cuenta las bases fisiopatológicas de la enfermedad, la edad del niño, condiciones socioeconómicas y culturales. (22

La nutrición actúa sobre el crecimiento directamente aportando los sustratos energéticos y elementos básicos necesarios para la síntesis y depósitos de nuevos tejidos e indirectamente, modulando la secreción de la hormona de crecimiento (GH) y factores de crecimiento similares a la insulina como el insulin like growth factor I (IGF-I). En la desnutrición se crea un estado de resistencia a la acción de IGF-1 en el plasma. Esto rompe el equilibrio GH sobre IGF-I y provoca un aumento de la secreción de GH, con aumento de la amplitud y el número de episodios secretores. Aunque todavía no se conoce del todo el mecanismo a través del cual se produce esta resistencia a la GH; se sabe que en situaciones de déficit de nutrientes hay una disminución del número de receptores de alta afinidad para GH y además, una alteración postreceptor que consiste fundamentalmente en una alteración de la expresión del gen de IGF-1, que se manifiesta por la disminución de ARNm (23)

La GH tiene sinergismo con la insulina y a la vez es antagonista de ella. La primera tiene un efecto diabetógeno por su predilección por los ácidos grasos como energía esencial, disminuyendo así el transporte de glucosa hacia la célula; por su parte la insulina tiene como una de sus principales funciones entrar la glucosa a la célula para ser utilizada como energía; así contribuye al crecimiento. Al existir un déficit de glucosa relativo o absoluto de insulina, como en la DM tipo 1, falla este proceso y la GH por sí sola no es capaz de suplir esta función lo que conlleva al retraso del crecimiento y desarrollo del niño diabético.( 24)

Afectaciones en la nutrición o enfermedades crónicas son elementos que pueden alterar y retardar la maduración. El peso, la talla, la edad de la menarquía y el desarrollo sexual dependen del mejoramiento de las condiciones ambientales y de salud. (25)

El hecho de que los niños del estudio tuvieran un comportamiento normal del peso, la talla y el desarrollo puberal reafirma la importancia de un buen control metabólico, lo que se logra con el tratamiento insulínico multidosis, el cual tiene como objetivo acercarse a las variantesfisiológicas de esta hormona relacionadas con la alimentación y el ayuno. Si comparamos nuestros resultados con las investigaciones realizadas por otros autores (26); veremos que las diferencias entre los resultados radica en el control metabólico del paciente. Tanto es así, que Manuel Bueno en el libro "Crecimiento y Desarrollo Humano y sus Trastornos" plantea que habitualmente los pacientes diabéticos bien controlados mantienen un crecimiento en los límites de normalidad, excepto cuando se asocian a alteraciones del eje GH / IGH o aparece un hipotiroidismo autoinmune. (17)

Estudios realizados por Diabetes Control and Complication Trial ( DCCT) donde dividen los pacientes diabéticos en dos grupos de prevención primaria y secundaria y estos a su vez aleatoriamente asignados a un tratamiento intensivo o a uno convencional; demostraron en la prevención primaria una reducción creciente del riesgo de aparición de complicaciones , así como un retraso en su progresión en la atención secundaria.

De este modo debemos conocer que dentro de los objetivos generales del tratamiento intensivo está mantener el crecimiento y la maduración sexual normales, evitar la hipoglicemia, prevenir la aparición de la cetoacidosis diabética, eliminar los síntomas derivados de la DM mal controlada entre otros. Este tratamiento intensivo es algo más que un tratamiento insulínico multidosis e implica los demás pilares del tratamiento ( dieta, ejercicios, educación diabetológica) para lograr mejor autocontrol, autoestima y seguridad del paciente.(27,28)

Además de la nutrición, los factores psicosociales tienen una marcada influencia sobre el equilibrio afectivo, el desarrollo intelectual y el crecimiento somático en los niños diabéticos. (29)

La insulina es la hormona hipoglicemiante producida por las células betas de los islotes de Langerhans del páncreas. (30,31).

Para quienes requieren la administración de insulina, combinaciones apropiadas de la terapia insulínica pueden ser individualizadas en cada paciente. Los requerimientos de insulina pueden ser afectados por variaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicios) y por el uso de drogas tales como corticoides, infecciones, stress, traumatismos, operaciones, pubertad, etc. (32)

La ausencia de insulina fisiológica es la responsable del déficit cuantitativo de la hormona del crecimiento ( GH), IGF-I y las hormonas sexuales , resultando un retardo del crecimiento y de la maduración sexual; sin embargo existen evidencias de que las hormonas sexuales tienen un efecto estimulante sobre el daño celular asociado con la hiperglicemia crónica. La disminución fisiológica de la insulina se relaciona significativamente afectando el desarrollo físico, la maduración sexual y las complicaciones crónicas asociadas a la DM (29)

La edad de comienzo de la pubertad es variable y depende del sexo. En estudios realizados en el país se ha precisado que la edad mediana de comienzo en las niñas es a los 10.8 años y a los 11.8 años en los varones, con una edad promedio de máxima velocidad a los 11.5 años y a los 14.5 años respectivamente, lo cual coincide con nuestros resultados. (32)

El inicio y duración de la pubertad es de una gran variabilidad individual y se produce un año y medio o dos antes en las niñas que en los varones, lo que reafirma lo obtenido en el presente estudio (32)

Se concluye que las curvas de peso y talla para la edad se mantuvieron dentro de los percentiles considerados normales según las curvas de referencia para ambos sexos; el desarrollo puberal de los adolescentes estudiados se mantuvo en los parámetros de normalidad, destacándose el debut más temprano en las hembras, sobre todo de raza negra y las variantes fisiológicas de la pubertad encontradas fueron: los trastornos menstruales, la maduración tardía y la telarquía precoz.

Gráfico 1. Distribución de varones diabéticos según la mediana del peso para la edad comparada con los patrones de referencia. Hospital "General Milanés" Enero 2003-2005.

Gráfico 2. Distribución de hembras diabéticas según la mediana del peso para la edad comparada con los patrones de referencia. Hospital "General Milanés "Enero 2003-Enero 2005.

Gráfico 3.Distribución de varones diabéticos según los valores medianos de la talla para la edad comparada con los patrones de referencia. Hospital "General Milanés" Enero 2003-Enero 2005

Gráfico 4. Distribución de hembras diabéticas según valores medianos de la talla para la edad comparada con los patrones de referencia. Hospital ¨General Milanés¨ Enero 2003-Enero 2005

TABLA 1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DIABÉTICOS SEGÚN VALORES MEDIOS DE INICIO DE LA PUBERTAD POR SEXO Y RAZA. HOSPITAL PEDIÁTRICO "GRAL. LUIS A MILANÉS" ENERO 2003-ENERO 2005.

EC: Edad cronológica

EO: Edad ósea

TABLA 2

DISTRIBUCIÓN DE DIABÉTICOS SEGÚN LAS VARIANTES FISIOLÓGICAS DE LA PUBERTAD HOSPITAL PEDIÁTRICO "GRAL. LUIS A MILANÉS" ENERO 2003-ENERO 2005.

Recomendaciones

Insistir en la evaluación pondoestatural como indicador fundamental de buen manejo y control de la DM tipo 1, así como en la educación de los niños en cuanto a la importancia del tratamiento con múltiples dosis de insulina para su mejor control metabólico.

Bibliografía.

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Autor:

Dra. Yadira Nápoles Fajardo(1)

Dra. Caridad Torres Martí (2)

Dra. Nuria Zaldívar Suárez (3)

Dra.María del Rosario Sánchez Hidalgo (4)

Dra. Idalmis Valdés Madrigal (5)

Dra. Yamile Arias Ortiz (6)

Institución: Hospital Pediátrico General Milanés, Bayamo, Granma, Cuba.

(1,2) Especialistas de Primer Grado en Pediatría

(3) Especialista de Primer Grado en Endocrinología

(4,5) Especialista de Primer Grado en Pediatría. Asistente.

(6) Especialista de Primer Grado en Pediatría. Instructor.

Dirigir correspondencia a: Dra. María del Rosario Sánchez Hidalgo.