Resumen
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de las variaciones clínicas y hemodinámicas, ocurridas en 100 pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica de urgencia, en el Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín de la provincia de Holguín, desde septiembre del 2008 hasta Octubre del 2009 y en los cuales se aplicó anestesia general endotraqueal. Se utilizaron como variables, la edad, el sexo, la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la presión pico en vías aéreas, la capnometría y la pulsioximetría. Se calcularon las medias aritméticas con su desviación estándar y los promedios. La edad media fue de 42.4 años y el 84% de los pacientes tuvieron un comportamiento estable durante la intervención quirúrgica. Las principales complicaciones fueron el Broncoespasmo, la Hipertensión Arterial y la Extrasistolia Ventricular; las cuales se relacionaron directamente con el estado físico, el tiempo anestésico y la recuperación demorada.
Palabras claves: anestesia; colecistectomía videolaparoscópica, complicaciones.
+++Resumen en Inglés
ABSTRACT:
An observational, descriptive and cross section study of clinical and hemodynamic variation in 100 patients submitted to urgent videolaparoscopic cholecystectomy at Lucía Iñiguez Clinical Surgical Hospital in Holguín, from September 2008 to October 2009 was carried out.. These patients were applied general anesthesia.
Variables such as age, sex, arterial tensión cardiafrequency, peak presure, in several areas, capnometry and pulseoximetry were used. Aritmetic measures with their standard derivation and average were calculated.
The medium age was 42.4 years and 84% out of the patients had a steady behavior during the surgical intervention. The main complication were bronchospasm, high blood pressure and ventricular extrasystole wish were directly related to the physical condition, the anesthetic time and delayed recovery.
Key words: Anesthesia, videolaparoscopic cholecystectomy, complications
Introducción
En la práctica médica, las patologías de la vesícula biliar se presentan con gran frecuencia y por lo general requieren de tratamiento quirúrgico, ya sea de forma electiva o de urgencia (1,2) y aunque por lo general tienen una evolución satisfactoria, pueden dejar secuelas permanentes o incluso representar un serio peligro a la vida de el paciente (1, 2,3).
EL abordaje quirúrgico de la vía biliar a dado un salto cualitativo con el advenimiento de las nuevas técnicas laparoscópicas, al evitarse las grandes e invalidantes heridas de la pared abdominal, causantes de mayor dolor post operatorio, depresión respiratoria y una mas tardía recuperación de el paciente con la consiguiente demora de su reincorporación a su vida laboral y social (3,4); no obstante, su empleo genera una permanente controversia para el anestesiólogo, ya que se enfrenta a un paciente con características muy particulares, dadas por la repercusión, sobre el acto anestésico, que provocan los cambios de posición, el neumoperitoneo y la exposición a altas concentraciones de Dióxido de carbono, con el cual se realiza el neumoperitoneo (4,5,6).
El hecho de que esta entidad quirúrgica se presenta con frecuencia a nuestros servicios, exige un reto inminente de habilidad y pericia del anestesiólogo, que da lo mejor de si para atenuar y evitar complicaciones perioperatorias, por tanto, nos propusimos investigar las complicaciones más frecuentes encontradas durante el perioperatorio de la colecistectomía videolaparoscópica de urgencia, con la finalidad de mejorar la atención de estos enfermos.
Diseño metodológico
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, con el propósito de caracterizar el comportamiento perioperatorio, en la colecistectomía laparoscópica de urgencia, en el Hospital Clínico Quirúrgico, Lucia Iñiguez Landín, desde Septiembre del 2008 hasta Octubre del 2009. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que se operaron de urgencia por vía laparoscópica. Se analizaron las variables edad; sexo; presión pico en la vía aérea; dióxido de carbono espirado (ETCO2); frecuencia cardiaca; tensión arteria; estado físico según clasificación de la sociedad de anestesiólogos americanos (ASA), complicaciones cardiorrespiratorias, tiempo quirúrgico y tiempo de recuperación (inmediata antes de la hora de terminada la anestesia y tardía después de la hora). Los pacientes fueron recepcionados en la unidad quirúrgica donde se les realizó la consulta preoperatorio (aplicamos lo que se reglamenta sobre nuestro sistema nacional de salud referido en los documentos relativos al comité de ética de la investigación en Cuba (5). En la sala de preoperatorio se administró la medicación preanestésica con Diazepam, a 0,15 mg/kg más Metoclopramida 10 mg, vía endovenosa. La inducción se efectuó con Thiopental a razón de 5 mg/kg más Fentanil a 5 µg/kg, seguido de Succinil Colina a 1 mg/Kg. Tras la intubación orotraqueal, se instauró la ventilación a presión positiva intermitente, según normograma de ventilación con un ventilador ABT 5100. El mantenimiento de la anestesia se consiguió con anestesia balanceada, combinando anestésicos inhalatorios (mezcla de oxígeno (O2) más Oxido Nitroso (N2O) más Halotane al 0,5%, con fracción inspirada de O2 al 50%) y endovenosos (Fentanil a 3- 5 mcg/ kg) y la relajación muscular con Atracurio a 0,5 mg/kg. La monitorización se efectuó mediante un capnógrafo BCI Internacional, para la ETCO2 y un equipo Passport, con los módulos de electrocardiografía en DII, pulsioximetría digital y presión arterial no invasiva. Los datos recogidos fueron vertidos a una base de datos procesada con el Microsoft Excel, donde se realizó el procesamiento estadístico. Se utilizaron medidas descriptivas para resumir la información, las medias aritméticas para series simples o previa a la agrupación de los datos; como medida de dispersión en los datos cuantitativos se empleó la desviación Standard. Se emplearon los porcentajes como medida de tendencia para las variables cualitativas.
Resultados
En la investigación predominaron los pacientes ASA II y ASA I con 42% y 4!% respectivamente y el sexo femenino (72%), siendo la edad promedio de 42.4 años. El 59% de los pacientes refirieron algún tipo de patología asociada, siendo la hipertensión arterial (27%) la más frecuente, seguida del Asma Bronquial (10%) y los procesos alérgicos (8%). De forma general, los pacientes estudiados tuvieron un comportamiento estable durante la intervención quirúrgica (tabla 4).
Tabla # 4. Comportamiento promedio de los parámetros cardiorrespiratorios, durante la colecistectomía video endoscópica de urgencia. Hospital "Lucía Iñiguez Landín". Septiembre/2008 – Octubre/2009.
El 16% de los pacientes presentaron complicaciones, siendo las más frecuentes, el Broncoespasmo (6%), la Hipertensión arterial (5%) y la extrasistolia ventricular (3%), existiendo una relación directamente proporcional entre la aparición de complicaciones, el estado físico, la duración del acto anestésico quirúrgico y la recuperación demorada de la anestesia.
Discusión
Con la introducción de nuevas técnicas en la modalidad de cirugía videolaparoscópica, tanto electiva como urgente, los anestesiólogos se enfrentan a nuevos retos, al tener que enfrentar los efectos sinérgicos del neumoperitoneo y la posición, con los de la anestesia general, sin afectar la seguridad de los pacientes. La litiasis vesicular es una patología con una mayor incidencia en el sexo femenino, por lo que es lógico encontrar que la cirugía de urgencia por colecistitis aguda predomine en este sexo, siendo frecuente que las intervenciones quirúrgicas, electivas ó urgentes, se realicen entre la tercera y quinta décadas de la vida. Debido a la incidencia cada vez mayor de enfermedades crónicas no trasmisibles en la población adulta, es frecuente observar esta patología quirúrgica en pacientes con un estado físico ASA II. Estudios realizados en nuestro medio han encontrado similitud en cuanto a la frecuencia de aparición de antecedentes patológicos personales en los pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica (6,7,8,9); dentro de las patologías asociadas mas frecuentes está la hipertensión arterial, la cual se puede descompensar durante el trans operatorio y comportarse como una crisis hipertensiva o como una depresión cardiovascular severa secundaria a la administración de los anestésicos generales, los cuales sinergizan su efecto con los medicamentos antihipertensivos del paciente (10,11,12); otras de las patologías frecuentes son el asma bronquial y los estados alérgicos asociados, se dice que a lo que mas le teme un anestesiólogo es a los problemas con la vía aérea y precisamente estos pacientes, al ponerse en contacto con los agentes anestésicos, corren el riesgo de el Broncoespasmo, complicación que puede ser ligera y resolver con solo asociar agentes anestésicos que tienen efecto broncodilatador como los halogenados o la Ketamina, o ser de mayor envergadura y requerir de el uso de medicamentos como la aminofilina, el salbutamol, esteroides, lavado bronquial, ventilación mecánica y en el peor de los casos, dar al traste con la vida de el paciente, por lo cual es vital una conducta adecuada en estos casos.
Se recoge en la bibliografía consultada que el neumoperitoneo provoca cambios fisiopatológicos a nivel cardiorrespiratorio. A nivel cardiocirculatorio, esto esta dado por el aumento de la presión intraabdominal que provoca compresión de los grandes vasos de la cavidad y esto repercute sobre el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardíaco y afectando la hemodinamia de el paciente, acentuado por la necesidad de colocar al paciente en una posición de murphy o trendelemburg invertido 30 grados, necesario para desplazar el contenido abdominal de el campo operatorio y proporcionarle al cirujano una visión adecuada de el sitio quirúrgico, a lo cual se suma el bloqueo de los mecanismos hemodinámicos compensatorios por la anestesia general; la repercusión sobre el aparato respiratorio está causada por la compresión que ejerce el neumoperitoneo sobre las vísceras abdominales y la compresión de el diafragma, lo cual provoca disminución de los volúmenes, capacidades y la compliancia pulmonar; en condiciones normales se requiere una presión pico de 15 cmH2O, para desplazar el diafragma durante la ventilación mecánica. Al instaurar el neumoperitoneo la presión de insuflación pulmonar se puede aumentar considerablemente para mantener una correcta ventilación. Si además el paciente es colocado en posición de Murphy, es necesaria una presión de insuflación pulmonar aún mayor, para vencer además la compresión que ejerce el neumoperitoneo sobre el diafragma. (13, 14, 15, 16, 17,18), de ahí la importancia de vigilar atentamente las constantes vitales del paciente, con una monitorización adecuada, resultando Indispensable la ETCO2, la pulsioximetría, la tensión arterial y el electrocardiograma.
En general los pacientes estudiados tuvieron un comportamiento estable de los parámetros monitorizados durante la intervención quirúrgica, no coincidiendo con el trabajo de la Dra. García, donde los parámetros cardiovasculares monitorizados mostraron tendencia a elevarse con el neumoperitoneo, con mayor dispersión de las medias en el transcurso de la intervención que se acercó al final de la cirugía hacia los valores iniciales (5,19,20,21), lo cual puede guardar relación a que nuestra investigación se realizó en las urgencias y como es conocido, se extreman al máximo las precauciones para evitar complicaciones, estando esto en correspondencia con que solo se presentaron complicaciones en 16 pacientes y ninguna puso en riesgo la vida de los pacientes; esto no difiere de lo reportado para la cirugía abdominal de urgencia en general y para la videolaparoscópica en particular (22,23,24,25). En el estudio de la Dra. García hubo resultados bastante similares, aunque para ella, fue la hipertensión arterial la principal causa de morbilidad transoperatoria, sin llegar nunca a situaciones alarmantes, nosotros lo asociamos al hecho de que los pacientes hipertensos de base, el día de su evento quirúrgico, no habían consumido el tratamiento habitual; la broncoconstricción fue hallada la causa primera de complicaciónen nuestra investigación, pudiendo estar en relación con la alta incidencia de asma bronquial, estados alérgicos y demás patologías respiratorias en nuestra población.
Todos los autores coinciden en apuntar la presencia de extrasístoles ventriculares en el transoperatorio de cirugía videolaparoscópica, cualquier aumento de la PaCO2 es el origen de una estimulación simpática que puede llevarnos a trastornos del ritmo cardíaco. Durante la anestesia general con ventilación controlada la disritmia cardiaca se previene regulando cuidadosamente dicha presión de dióxido de carbono. Las arritmias que se producen suelen ser extrasístoles aislados de tipo supraventricular o ventricular. Su aparición se ve facilitada por la sensibilización del miocardio a las catecolaminas. Como factores etiológicos tenemos la acidosis respiratoria y la estimulación simpática, mientras que la hipoxia y la estimulación vagal pueden ser causas contribuyentes. De los anestésicos inhalatorios, el halotane es el que provoca una mayor sensibilización del miocardio a las catecolaminas, en tanto que el isofluorano y el enflurano lo hacen en menor grado. La insuflación rápida del neumoperitoneo también puede desencadenar trastornos del ritmo en algunos casos, como episodios de bradiarritmias asociados a esta distensión peritoneal brusca (26, 27,28,).
La injuria que para el organismo representa cualquier intervención quirúrgica, se acentúa a medida que esta se prolonga pues se van alterando los mecanismos fisiológicos y homeostáticos y por ende se compromete la rapidez y calidad de la respuesta de estos mecanismos ante la agresión que significa la anestesia para los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico y renal, tanto en sus aspectos técnicos como farmacológicos, añadiéndose a todo este proceso el efecto de el CO2, que se administra a un flujo de entre 2 y 2.5 litros por minuto de neumoperitoneo (29,30).
Los resultados de nuestro trabajo respecto al comportamiento de la anestesia para cirugía videolaparoscópica de urgencia son bastante alentadores, si tenemos en cuenta que aún cuando hubo un número de pacientes que presentó alteraciones hemodinámicas y respiratorias en el transoperatorio, así como con una recuperación demorada, los cambios hemodinámicos y respiratorios descritos no tuvieron implicaciones clínicas desastrosas, lo cual nos aporta resultados alentadores acerca de la seguridad con que nuestros pacientes arriban al quirófano, por lo que concluimos que la anestesia general endotraqueal balanceada con Agentes Inhalatorios como el halotano y agentes endovenosos como el fentanilo, mas oxígeno y Óxido Nitroso al 50 % con ventilación controlada se erige como una técnica efectiva en esta cirugía.
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Autor:
Roberto Font Font(1),
Roberto Rodríguez Flores(2),
María de los Ángeles Jaramillo López(3),
Marcos Daniel Ramos Serrano(4)
1.-Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor.
2.- Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor.
3.- Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor.
4.- Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor.
Responsable de correspondencia. Dr. Roberto Font Font.
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