El síndrome de Proteus y Joseph Merrick, alias -el hombre elefante- (página 2)

Muchos niños con NF1 tienen una circunferencia craneana más grande que lo normal y son más bajo en estatura que el promedio. La hidrocefalia, la acumulación anormal de líquido en el cerebro, es una posible complicación del trastorno. Los dolores de cabeza y la epilepsia también son más probables en las personas con NF1 que en la población normal. Las complicaciones cardiovasculares se asocian con NF1, inclusive los defectos cardíacos congénitos, alta presión arterial (hipertensión), y vasos sanguíneos estrechados, bloqueados o dañados (vasculopatía). Los niños con NF1 pueden tener pocas aptitudes lingüísticas y espacio-visuales, y no desempeñarse tan bien en las pruebas de desempeño académico, inclusive las que evalúan la lectura, la ortografía y aptitudes para matemáticas. Las dificultades de aprendizaje, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD), son comunes en los niños con NF1.

¿Cuándo aparecen los síntomas?

Los indicios, particularmente las anomalías de la piel más comunes son: manchas café con leche, neurofibromas, nódulos de Lisch, y pecas en la axila y en la ingle, a menudo son evidentes en el nacimiento o poco después, y casi siempre cuando el niño cumple 10 años de edad. Debido a que muchas características de estos trastornos dependen de la edad, hacer un diagnóstico definitivo puede tomar varios años.

Pronóstico de alguien con NF1

NF1 es un trastorno gradual, lo que significa que la mayoría de los síntomas agravará con el tiempo, aunque un pequeño número de personas puede tener síntomas que no se alteran y nunca empeoran. No es posible predecir el curso del trastorno de ningún individuo. En general, la mayoría de las personas con NF1 desarrollará síntomas de leves a moderados, y si surgieran complicaciones no amenazarían la vida. La mayoría de las personas con NF1 tiene una expectativa de vida normal.

Tratamiento de la NF1

Debido a que los médicos no saben cómo advertir los neurofibromas o impedir que crezcan, a menudo se recomienda la cirugía para extirparlos. Existen varias opciones quirúrgicas, pero no hay un acuerdo general entre los médicos respecto de cuándo realizar la operación o qué opción quirúrgica es mejor. Los individuos que consideran la cirugía deben sopesar cuidadosamente todas sus opciones para establecer que tratamiento quirúrgico es el adecuado en su caso. También hay técnicas químicas y quirúrgicas que pueden reducir el tamaño de tumores oculares (gliomas ópticos) cuando está amenazada la visión. Además, algunas deformaciones óseas, como la escoliosis, pueden corregirse quirúrgicamente. En las instancias raras en las que los tumores se malignizan (3 a 5 por ciento de todos los casos), el tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia.

Los procedimientos para otras afecciones asociadas con NF1 están dirigidos a controlar o aliviar los síntomas. El dolor de cabeza y las crisis epilépticas se tratan con medicamentos. Debido a que hay un riesgo mayor que el promedio para que existan dificultades del aprendizaje, los niños con NF1 deben someterse a un examen neurológico detallado antes de ingresar a la escuela. Una vez que estos niños ingresan a la escuela, si los maestros o los padres sospechan de la evidencia de una dificultad o dificultades del aprendizaje, deben solicitar una evaluación que incluya una prueba de CI y el tipo normal de pruebas para evaluar las aptitudes verbales y espaciales. Los niños con problemas del aprendizaje son elegibles para recibir servicios de educación especial.

9.2.- NF2

Este raro trastorno afecta alrededor de 1 en 40,000 personas. NF2 se caracteriza por tumores de crecimiento lento en el octavo par craneano (Este nervio tiene dos ramas: la rama acústica ayuda a las personas a oír transmitiendo sensaciones sonoras al cerebro; la rama vestibular ayuda a las personas a mantener su equilibrio). Los tumores de NF2, llamados Schwanomas vestibulares debido a su ubicación y a los tipos de células que los componen (células de Schwann, que forman la vaina de mielina alrededor de los nervios), presionan y a veces dañan los nervios que circundan. En algunos casos también dañarán estructuras vitales cercanas como otros nervios craneanos y el tallo cerebral, llevando a una situación potencial con peligro de vida.

Las personas con NF2 están en riesgo de desarrollar otros tipos de tumores del sistema nervioso como los Schwanomas espinales, que crecen dentro de la médula espinal y entre las vértebras, y los meningiomas, que son tumores que crecen a lo largo de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal.

Signos y síntomas de NF2

Para diagnosticar la NF2, un médico busca lo siguiente:

• Schwanomas vestibulares bilaterales, o

• Antecedentes familiares con NF2 (padre, hermano o hijo) más un schwanoma vestibular unilateral antes de los 30 años

O cualesquiera dos de los siguientes:

• Glioma,

• Meningioma,

• Schwanoma,

• Opacidad lenticular su capsular posterior juvenil (catarata cortical juvenil).

¿Cuándo aparecen los síntomas?

Los signos de NF2 pueden estar presentes en la infancia, pero son tan sutiles que pueden pasarse por alto, especialmente en los niños que no tienen antecedentes familiares del trastorno. Típicamente, los síntomas de NF2 se observan entre los 18 y los 22 años. El primer síntoma más frecuente es la pérdida auditiva o el zumbido en los oídos (tinnitus). Con menos asiduidad, la primera visita médica se hará debido a perturbaciones en el equilibrio, deterioro visual (como pérdida de la visión por cataratas), debilidad en un brazo o pierna, convulsiones y tumores en la piel.

Pronóstico de alguien con NF2

Debido a que NF2 es tan anómalo, se han hecho pocos estudios para observar la evolución natural del trastorno. El curso de NF2 varía enormemente de una persona a otra, aunque el NF2 heredado parece tener un curso similar entre los familiares afectados. Generalmente, los Schwanomas vestibulares crecen lentamente, y el equilibrio y la audición se deterioran en varios años. Un estudio nuevo sugiere que una edad de inicio más temprana está asociada con un crecimiento más rápido del tumor y un mayor riesgo de mortalidad.

Tratamiento de la NF2

NF2 se maneja mejor en una clínica de especialidades con una estimación inicial y evaluaciones anuales de seguimiento. Las tecnologías de diagnóstico mejoradas, como la IRM (imágenes por resonancia magnética), pueden revelar tumores de pocos milímetros de diámetro, lo que permite un tratamiento precoz. Los schwanomas vestibulares crecen lentamente, pero pueden crecer tanto como para devorar completamente al octavo par craniano. Puede ser recomendable hacer cirugía precoz, para extirpar completamente el tumor mientras todavía es pequeño, para conservar la audición y el equilibrio. Existen diversas opciones quirúrgicas, dependiendo del tamaño del tumor y del grado de pérdida auditiva. Algunas técnicas preservan el nervio auditivo y permiten que las personas conserven algo de audición; otras pueden implicar extraer el nervio y reemplazarlo con un implante auditivo electrónico en el tallo cerebral para restablecer la audición.

Se dispone de cirugía para corregir las cataratas y las anomalías de la retina. Puede ser más adecuada una maniobra de espera vigilante para los tumores cerebrales y espinales de crecimiento lento, que tienen riesgos más altos de complicaciones quirúrgicas.

9.3.- La Schwanomatosis

La schwanomatosis es una neurofibromatosis recientemente reconocida como de causa genética y clínicamente distinta de la NF1 y la NF2. Al igual que la NF2, se produce raramente. Las formas heredadas del trastorno solamente reflejan el 15 por ciento de todos los casos. Los investigadores aún no entienden completamente qué causa los tumores y el dolor intenso característicos del trastorno.

La peculiaridad característica de la schwanomatosis es el desarrollo de múltiples schwanomas en todas partes del cuerpo exceptuando el nervio vestibular. El síntoma dominante es dolor intenso insoportable, que se desarrolla cuando un schwanoma aumenta de tamaño, comprime nervios o presiona sobre tejido adyacente. Algunas personas experimentan síntomas neurológicos adicionales, como entumecimiento, hormigueo, o debilidad en los dedos de las manos y los pies. Los pacientes con schwanomatosis nunca tienen neurofibromas.

Alrededor de un tercio de las personas con schwanomatosis tiene tumores limitados a una única parte del cuerpo, como un brazo, una pierna o un segmento de la columna. Algunas personas desarrollan muchos schwanomas; otros muy pocos.

Pronóstico de la schwanomatosis

Cualquier persona con schwanomatosis distingue algún grado de dolor, pero la intensidad varía. Un pequeño número de personas tiene un dolor tan leve que nunca es diagnosticado con el trastorno. La mayoría de las personas tiene dolor significativo, el cual puede controlarse con medicamentos o cirugía. En algunos casos extremos, el dolor será tan intenso e incapacitante que impedirá que las personas trabajen o salgan de sus casas.

Tratamiento de la schwanomatosis

Hoy no existe un tratamiento médico o medicamento aceptado para la schwanomatosis, pero a menudo es eficaz el manejo quirúrgico. Cuando los tumores se extirpan completamente, generalmente remite el dolor, aunque puede repetirse si se forman nuevos tumores. Cuando la cirugía no es posible, se aconseja hacer monitorización continua y control del dolor en una clínica multidisciplinaria para el dolor.

Las pruebas genéticas clínicas pueden confirmar la presencia de una mutación en el gen de NF1 con una exactitud del 95 por ciento. Algunas familias y médicos pueden optar por el uso de una prueba genética para confirmar un diagnóstico incierto cuando no hay antecedentes familiares del trastorno. También es posible hacer pruebas prenatales para la mutación de NF1 usando los procedimientos de amniocentesis o el muestreo del vello coriónico. A veces se dispone de la prueba genética para la mutación de NF2 pero es precisa solamente en el 65 por ciento de las personas evaluadas. Los asesores genéticos pueden brindar información sobre estos procedimientos y ayudar a las familias a enfrentar los resultados.

10.- Investigaciones actuales sobre las neurofibromatosis

El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), uno de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), es el líder del patrocinio federal en la investigación sobre enfermedades neurológicas. El Instituto financia estudios básicos dirigidos a entender el desarrollo normal y anormal del cerebro y el sistema nervioso, al igual que ensayos clínicos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos. Junto con el Instituto Nacional del Cáncer del NIH (NCI), el NINDS patrocina el escudriñamiento concentrado en encontrar formas mejores de prevenir, tratar y por último curar los trastornos de neurofibromatosis.

En la mitad de la década de 1990, los equipos de investigación patrocinados por el NINDS ubicaron la posición exacta del gen de NF1 en el cromosoma 17. El gen ha sido clonado y su estructura continúa siendo desarrollada. El gen de NF1 fabrica una proteína compleja y grande llamada neurofibromina, que es principalmente activa en las células del sistema nervioso como reguladora de la división celular, funcionando como un tipo de freno molecular para impedir que las células se multipliquen por demás. Además de funcionar sobre NF1, esfuerzos intensos han llevado a la identificación del gen de NF2 en el cromosoma 22. Como en NF1, el producto del gen NF2 es una proteína supresora del tumor (denominada merlina o schwanomina).

La investigación en curso patrocinada por NINDS continúa revelando genes agregados que parecen tener un papel en la supresión o el crecimiento tumoral. La investigación en curso de estos genes y sus proteínas está comenzando a revelar cómo esta familia nueva de reguladores del crecimiento controla cómo y dónde se forman y crecen los tumores. El entendimiento de las vías y los mecanismos moleculares que gobiernan estas proteínas clave y sus actividades ofrecerá a los científicos oportunidades apasionantes para diseñar medicamentos que puedan reemplazar las proteínas faltantes en las personas con neurofibromatosis y normalizar su producción celular.

Actualmente el NINDS patrocina la investigación básica y clínica para entender cómo las mutaciones genéticas que causan los tumores benignos de la NF1 también pueden causar un desarrollo anormal de neuronas y redes neurales durante el desarrollo fetal. Este desarrollo anormal puede llevar a dificultades de aprendizaje y déficits cognitivos en los niños con el trastorno. El NINDS también exhorta la investigación dirigida a desarrollar métodos mejorados de diagnóstico de la neurofibromatosis y a identificar componentes que contribuyen a las amplias variaciones de síntomas y gravedad de los trastornos. Con igual importancia, el NINDS está patrocinando la investigación continua con un gran grupo de niños con NF1 para ayudar a los médicos a contestar la pregunta que hace la mayoría de los padres cuando se diagnostica a su hijo con el trastorno: "¿Qué podemos esperar cuando nuestro hijo vaya a la escuela?" Usando IRM, que muestra la estructura cerebral, IRM funcional, que muestra áreas del cerebro en funcionamiento, y pruebas neuropsicológicas que miden aptitudes cognitivas específicas, los investigadores están buscando asociaciones entre anormalidades cerebrales y dificultades cognitivas específicas. Hallar estos vínculos les daría a los médicos una indicación de los tipos de conflictos de aprendizaje que los padres y sus niños pueden anticipar en el futuro y ayudarles a desarrollar programas de intervención temprana.

Referencias

• 1. Cohen MM, Hayden PW (1979). «A newly recognized hamartomatous syndrome». Birth Defects Orig. Artic. Ser. 15 (5B): pp. 291-6. PMID 118782.

• 2. Dr. Costa, 1985, Dr. Goodhip, 1991 y Dr. Krugger, 1992

• 3. Dr. Michael Cohen, 1993

• 4. Tibbles J, Cohen M (1986). «The Proteus syndrome: the Elephant Man diagnosed. ». Br Med J (Clin Res Ed) 293 (6548): pp. 683-5. PMID 3092979.

Autor:

Percy Zapata Mendo