Marco conceptual de la salud comunitaria

Comenzaremos ahora con el tercer módulo en donde pondremos foco en la Salud Comunitaria. Es menester en primer lugar dedicar algunas líneas a reflexionar sobre su marco conceptual.

Utilizaremos dos disparadores para comenzar. El primero es su carácter "Organicista" y el segundo es la valoración y la incorporación de la "Subjetividad" en sus prácticas.

Estos dos caracteres no solo se destacan por ser fundacionales de la salud comunitaria, sino porque contrastan con la manera habitual de llevar a delante la atención de la salud. Por lo menos en la gran mayoría de las prácticas, y en rigor de verdad, felizmente, cada vez menos en algunos sectores.

Para abordar la "característica organicista" exploraremos el concepto evolutivo del conocimiento. Al igual que en el primer módulo de este curso, donde hemos visto la evolución del concepto de desarrollo, ahora trasladaremos el análisis a la evolución de las teorías de la salud. Para ello nos basaremos en las cuatro teorizaciones de Stephen C. Pepper de su libro "Hipótesis del Mundo: Un estudio en evidencia".

En la "característica subjetiva" y prosiguiendo con el hilo conductor del segundo módulo, analizaremos cómo el Desarrollo a Escala Humana se torna un enfoque eficaz a la hora de realizar diagnósticos participativos y comunitarios. Cómo la generación de satisfactores en forma subjetiva, participativa-consultiva y comunitaria de las necesidades de la salud se constituye en una lente por donde ver la construcción de la salud de las comunidades.

El análisis de las prácticas culturales como satisfactores de necesidades objetivas, y el estudio de las gratificaciones buscadas por la población como expresión de necesidades subjetivas, permiten diagnosticar los desequilibrios existentes, tanto en la distribución de satisfactores como en el grado de reconocimiento de las necesidades ( Sirven, 1970) *

Para comenzar con esta última exploración utilizaremos los textos de Manfred Max-Neef y Antonio Elizalde y el de Cecilia Moise, este último como ejemplo de la puesta en práctica del mencionado enfoque.

Más tarde responderemos algunas otras preguntas: ¿Qué es la Salud Comunitaria? ¿Qué características tiene? ¿Qué es la comunidad? ¿Qué es el desarrollo comunitario?

Ahora, antes de ir específicamente a los contenidos del módulo nos gustaría describir cuál será el camino que transitaremos hasta el final del curso.

En el comienzo del cuarto módulo se continuará con el hilo conductor de "La Consulta". Siendo la Salud Comunitaria organicista, y por incorporar la subjetividad como herramienta diagnóstica, es entonces "la Consulta" (vista al final del segundo módulo) el tercer carácter fundante de la Salud Comunitaria.

Para intentar dimensionar el verdadero alcance del enfoque de los procesos consultivos, exploraremos varias dimensiones de su aplicación, teniendo en cuenta las relaciones entre personas.

Partiendo de la primera relación que es la del terapeuta (y me refiero con este término a cualquiera de las profesiones de la salud) consigo mismo, abordaremos en este módulo otras relaciones interpersonales: terapeuta-terapeuta, la relación del terapeuta con las personas, terapeuta-familia, y para finalizar el módulo tomaremos la relación del terapeuta-comunidad. Este ámbito de reflexión lo enfocaremos desde el liderazgo comunitario, enriqueciéndolo con aportes de la comunicación y la psiquiatría dinámica, entre otros.

Si ha de ser la subjetividad una herramienta diagnóstica, será necesario saber cuál es la orientación que ha de tener esta premisa en nuestra práctica.

Sin lugar a dudas, es aquí donde los enfoques de la Sociología y la Antropología de la salud son fundamentales para comprender la verdadera dimensión subjetiva en la salud colectiva, y no cometer errores (muchos de los cuales son descriptos por estas ciencias).

Para comenzar esta reflexión hemos desarrollado el quinto módulo, que se denomina "Ciencia aplicada a la Salud Comunitaria". Y como mencionamos antes, trataremos los enfoques socio-antropológicos de la Salud. También veremos cómo estos enfoques fueron llevados a la Epidemiología Psicosocial y la Epidemiología Comunitaria. Para finalizar se detalla el resto de disciplinas comunitarias que trabajan en el ámbito de la Salud Comunitaria.

Todas estas miradas nos llevan también a otras preguntas que cualquier actor de la salud comunitaria se hará necesariamente: ¿qué tipo de organización puede atender estos enfoques? ¿Cuáles serán sus características?

Si seguimos con nuestro hilo conductor, a esta altura de nuestro curso ya habremos considerado temas como el del perfil del profesional de la salud comunitaria, las relaciones entre terapeutas y su carácter interdisciplinario y la relación con la comunidad, y antes -y precursor de estos últimos- "la Consulta". Siguiendo estos temas y sin dejar el Desarrollo a Escala Humana, es fácil acordar que el Rol de las Organizaciones Locales de la salud es fundamental. Y este es el tema del sexto módulo.

Es indudable que las reflexiones realizadas en los anteriores módulos no cobrarán sentido si no son llevadas a la práctica. Y que desde el módulo cuatro hemos comenzado a hablar de herramientas que utilizaremos en la práctica, pero es en los módulos 7 y 8 donde veremos la metodología de diseño de proyectos comunitarios.

En primer término, y partiendo del módulo 5 donde los métodos cualitativos nos dan una dimensión de la percepción de salud o enfermedad del otro, se analizarán los métodos de recolección de datos -sean éstos cualitativos o cuantitativos- para realizar la identificación de los problemas de salud de la comunidad. Es decir, en función de los problemas, se utilizará uno, otro o ambos métodos. Siendo el tipo de problema quien determinará la elección de un método cualitativo o cuantitativo, y no las afinidades profesionales o la orientación disciplinar de los profesionales intervinientes en el proyecto.

Este proceso de identificación involucra -como no podría ser de otra forma- los otros temas ya vistos, pero fundamentalmente gira alrededor de los procesos participativos y la metodología consultiva.

Es así como llegaremos al final del módulo 7 a un diagnóstico participativo y comunitario de las necesidades de salud.

A partir de este punto es necesario formular un sistema de objetivos y una serie de instancias, como son los resultados, indicadores, índices, metas, etc., que permitirán la evaluación del proyecto en sus tres instancias: anterior, durante y posterior. Estos temas son llevados en el módulo 8 de Formulación y Evaluación de Proyectos.

Cada intervención en el campo de la Salud Comunitaria tiende al mejoramiento y el bienestar de las personas que componen un grupo humano determinado. Este trabajo no es sencillo y se realiza con la esperanza de que, en el mejor de los casos, la mejora o aprendizaje realizado sea sustentable en el tiempo. Que las personas que fueron parte de este proceso sean auto-generadoras de su propia salud.

Es así como la característica de "Educador" en el Multiplicador de la Salud Comunitaria es fundamental para sostener todos los otros elementos ya vistos durante el curso. Este es el tema del módulo 9. El rol educador del Multiplicador de la Salud Comunitaria incluye el desarrollo de capacidades para la atención de la salud, el ambiente potencializador para el aprendizaje, y el desarrollo de currículas integradas a los proyectos de intervención.

Recapitulando, el enfoque del Desarrollo a Escala Humana ha brindado una particular manera de ver los procesos tanto de desarrollo personal como colectivo y además un instrumento para la generación de diagnósticos de la salud de la comunidad. La Escala Humana ha propiciado la apertura a la reflexión de los temas del Desarrollo Comunitario.

La Participación Consultiva es medular en toda forma de implementación de programas de Salud Comunitaria y otorga las bases para pensar todas las dimensiones de las relaciones entre personas.

La valoración de la subjetividad y la legitimación del otro han dado camino a entender el padecimiento y la representación social de la salud y la enfermedad.

La educación se presenta como un aporte para favorecer la "sustentabilidad humana" de los proyectos, y sin duda todo trabajo en la comunidad está influenciado por un nivel superior de la sociedad, como se ha aprendido de la teoría organicista. Entonces la sociedad como suprasistema que contiene a la comunidad, también juega en el rol de la Salud.

En el módulo 10 se reflexionará acerca de los temas que moldean a las sociedades. Partiendo del desarrollo local -y tomando como base a la educación– se explorarán una serie de reflexiones sobre la construcción de bases para la ciudadanía mundial.

Sabemos que este último tema que abrimos necesitaría para un adecuado tratamiento mucho más tiempo que el de varios módulos juntos. Amén de ser histórica la relación de las organizaciones de la salud y los procesos de Paz en nuestro planeta, es esencial al menos comenzar la reflexión si es que queremos ser fieles a la filosofía y el enfoque pretendido en este programa de formación en Salud Comunitaria.

Presentamos en el cuadro nº 1 un esquema que muestra la lógica del desarrollo temático que hemos descripto. Allí se pueden ver las distintas dimensiones de análisis que pretende el curso.

Por un lado, el ámbito personal, el relacional y el colectivo. Por el otro, dimensiones paradigmáticas, conceptuales, de caracteres, éticas, de métodos y sociopolíticas. Como toda clasificación, es limitada.

Por la confluencia de miradas y propuestas, por el camino propuesto para la reflexión y por los énfasis, nos gusta llamar al enfoque del curso Salud Comunitaria orientada al Desarrollo Humano Sostenible.

Generalidades

1. LESIONES DE PARTES BLANDAS

. Heridas:

· Contusiones: "cerradas". Síndrome de MorelLavalle: seroma por cizallamiento cutáneo.

· Herida: "abiertas". Las mordeduras muy contaminadas, las humanas (Pasteurella multocida).

· Lesiones MúsculoTendinosas: dedo en martillo, dedo en "boutonnière", dedo en cuello de cisne, luxaciones de los extensores de los dedos. Todas frecuentes en la artritis reumatoide.

· Lesiones nerviosas

· Clínica:

• 1. motriz (parálisis fláccida),

• 2.  sensitiva (disestesias, hipoestesia),

• 3.  vegetativa (alteraciones tróficas)

· Lesiones anatomopatológicas:

• 1. neuroapraxia (lesión perineural),

• 2. axonotmesis (además lesión vaina de mielina),

• 3. neurotmesis (además lesión del axón. Peor pronóstico)

· Lesiones vasculares

· Arteriales:

clínica:

isquemia

y hemorragia.

Tratamiento:

· Abiertos: control de hemorragia

· Cerrados: arteriografía.

• 1. Si espasmo tratamiento médico.

• 2.  Si interrupción reparación.

· Venosos: Control de hemorragia, ligadura de las pequeñas y reconstrucción de las grandes

2. LESIONES ARTICULARES

· Esguince:

lesión de ligamentos SIN DESPLAZAMIENTO de fragmentos.

Tratamiento:

• 1. si leve o moderado: inmovilización,

• 2.  si grave (ROTURA LIGAMENTOS) quirúrgico

· Luxación: lesión CON DESPLAZAMIENTO de extremos óseos

· Heridas articulares: Riesgo de infección. Manejo como las artritis.

3. FRACTURAS

· Clasificación:

Cerradas/abiertas (QUIRÚRGICA).

Arrancamientos: desplazamientos (QUIRÚRGICO).

En "tallo verde".

Infantiles.

Anguladas.

Epifisiolisis.

A través del cartílago de crecimiento.

Las de mejor pronóstico los tipos I y II.

· Tratamiento: Reducción, inmovilización (yesos, osteosíntesis, tracciones, osteotaxis)

· Complicaciones:

Pseudoartrosis. [falta de inicio o detención de consolidación: por fallo de inmovilización o por fallo isquémico.]

Ausencia de consolidación.

Epifisiodesis. fijación del cartílago de crecimiento

4. POLITRAUMATIZADO

· Prioridades:

• 1. respiración y circulación,

• 2. heridas vísceras macizas y sus pedículos,

• 3. TCE con hematoma extradural,

• 4. luxaciones de grandes articulaciones,

• 5. lesiones viscerales graves

5. EMBOLISMO GRASO

· Etiología: fracturas de huesos largos, quemaduras.

· Clínica: Petequias, insuficiencia respiratoria, alteraciones neurológicas, grasa esputo y orina

6. ALGODISTROFIA REFLEJA (ENFERMEDAD DE SUDECK)

· Etiología. Fundamentalmente POSTRAUMÁTICA

· Clínica: Edema, dolor, rigidez, osteoporosis moteada

· Tratamiento: Rehabilitación y calcitonina

II. TRAUMATISMOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

1. CINTURA ESCAPULAR.

· Luxación

• esternoclavicular: La más frecuente es la superior y la más grave la posterior (lesión de grandes vasos y traquea). Tratamiento ortopédico

• Luxación acromioclavicular: Los ligamentos que dan estabilidad son los coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Su rotura implica luxación. Tratamiento quirúrgico

· Fractura

• de clavícula: traumatismo muy frecuente. Normalmente se fractura en tercio medio. Riesgo de LESIÓN DE VASOS SUBCLAVIOS Y PLEXO BRAQUIAL. Tratamiento ortopédico

• · Fractura de omóplato: infrecuente (sólo en politraumatizados). Normalmente se fractura el cuerpo. Tratamiento ortopédico

2. TRAUMATISMOS DEL HOMBRO ANTERIOR

· Clínica: hombro en charretera, hachazo de deltoides, brazo en abducción

· Complicaciones: lesión del circunflejo (sobre todo las posteriores)

· Tratamiento: reducción (KOCHER):

• 1. tracción,

• 2.  rotación externa,

• 3.  aproximación

• 4.  y rotación interna

3. FRACTURAS DE HÚMERO

· Epífisis superior

· Cuello anatómico: intraarticular y riesgo de necrosis avascular

· Trocánteres: (quirúrgico):

• troquíter. inserción de manguito de rotadores (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).

• Troquín. inserción de subescapular.

· Cuello quirúrgico (+++): QUIRÚRGICO SI:

• inestable,

• irreductible,

• conminuta o

• necrosis

· Diáfisis: Complicaciones importantes: pseudoartrosis y lesión nervio radial

· Extremidad inferior

· Supracondíleas: Riesgo de lesión vasos, lesión nervios (mediano), Síndrome de Volkmann

· Resto: Son EPIFISIOLISIS EN LA INFANCIA . Recordar las inserciones musculares en epitróclea (musculatura anterior) y epicóndilo (musculatura posterior). Algunas articulares.

4. TRAUMATISMOS DEL CODO

· Luxaciones puras: (posterolateral +++) riesgo de lesión del nervio cubital.

Luxación aislada de cabeza radial: INFANTILES. Prono doloroso: niños pequeños por pronación y tracción (caída cuando están cogidos de la mano). No sirven las radiografías.

Fracturaluxación Monteggia:

. Fractura del tercio proximal del cúbito y luxación de cabeza de radio.

Riesgo de lesión del nervio radial (rama interósea posterior)

5. ANTEBRAZO

· Extremo proximal

• · Radial: Fractura de CUELLO. Frecuentemente infantiles

• · Cubital: OLÉCRANON.

Frecuentes fracturas abiertas, intraarticulares, arrancamiento de tríceps braquial. coronoides.

Relacionada con luxaciones posteriores

. Diáfisis

• · Fracturas conjuntas: Riesgo de alterar la pronosupinación

• · Aisladas:

Fracturaluxación Monteggia: .

Fractura del tercio proximal del cúbito y luxación de cabeza de radio.

Riesgo de lesión del nervio radial (rama interósea posterior)

Galeazzi: Fractura del tercio distal del radio y luxación de la radiocubital inferior

· Distales: Colles (probablemente las más frecuentes de la economía)

· Tipos:

Colles (el fragmento de radio, y con él la mano: desplazamiento posterior y radial y supinación: signo de la bayoneta). [caída de cabeza con brazo extendido]

GoyranSmith (el fragmento de radio, y con él la mano: desplazamiento anterior, radial y pronación). [por flexión anterior o palmar]

GérardMarchant (desplazamiento lateral).

· Clínica: Deformidad en dorso de tenedor (Ver figura en "LESIONES DEPORTIVAS, PÁGINA 223)

· Secuelas:

• acortamiento y callos hipertróficos, [consolidación en mala posición, dolor, limitación y debilidad].

• compresión del nervio MEDIANO, [síndrome del túnel carpiano]

• rotura del extensor largo del pulgar (+++)

6. CARPO

· Luxaciones. Las perilunares: Riesgo de lesión del nervio MEDIANO

· Muñeca en resorte: Secuela de cualquier patología. Afecta a la primera fila

· Fracturas: Las más frecuentes son las escafoideas. Riesgo de necrosis avascular y pseudoartrosis sobre todo las proximales (poco frecuente)

7. MANO

. Fracturas

• · Fracturaluxación de Bennett: intraarticular de la base del primer metacarpiano con desplazamiento por tracción del separador largo del pulgar (ver Radiología en "Lesiones deportivas, página 231" [un jugador de balón mano, volvería a jugar al cabo de 6 a 8 sem.])

• · Fractura de Rolando: conminuta de la base del primer metacarpiano

• · Fractura de los boxeadores: De los cuellos de los metacarpianos (sobre todo 5°)

· Lesiones articulares: importante el PULGAR DEL ESQUIADOR: esguince grave del ligamento colateral cubital de la metacarpofalángica del pulgar

· Lesiones tendinosas

• · DEDO en martillo: lesión del aparato EXTENSOR en IFD. IFD en FLEXIÓN. [Tratar con férula en extensión]

• · Dedo en Boutonniere: lesión en aparato EXTENSOR IFP. IFP en FLEXIÓN e IFD en EXTENSIÓN

• · Dedo en cuello de cisne. Deformidad en FLEXIÓN de IFD, EXTENSIÓN de IFP

8. SÍNDROME DE VOLKMANN

· Síndrome compartimental (aumento de la presión) de la celda anterior profunda del antebrazo.

· Etiología: Traumatismos de codo, antebrazo y quemaduras circulares

· Clínica:

De alarma el dolor, edema y cianosis de los dedos.

Establecido:

• FLEXIÓN de interfalángicas,

• HIPEREXTENSIÓN de metacarpofalángicas

• y FLEXIÓN de muñeca

· Tratamiento: fasciotomía antebraquial

III. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

1. RESUMEN ANATÓMICO

· Plexo braquial: Está formado por las raíces C5D1

· Ramas terminales del plexo braquial

• · Mediano: músculos:

en antebrazo todos los pronatoflexores excepto cubital anterior y fascículos 34 del flexor común profundo.

En mano separador corto, oponente y flexor corto

• · Cubital: músculos:

en antebrazo el cubital anterior y los fascículos 3 4 del flexor profundo de los dedos.

en la mano todos los hipotenares, interóseos, aproximador y flexor corto del pulgar

• · Radial: músculos: todos los extensores de muñeca y dedos. Supinador largo y corto. (ningún músculo en la mano)

• · Circunflejo: músculos: deltoides (abductor), redondo menor (rot. ext.)

• · Musculocutáneo: músculos: bíceps braquial, braquial anterior y coracobraquial

· Extremidad inferior: El principal tronco nervioso es el nervio ciático.

A la altura del hueco poplíteo se divide en

• 1. tibial (ciático poplíteo INTERNO) que inerva los músculos de la celda posterior de la pierna y la planta

• 2. y peroneo común (ciático poplíteo EXTERNO) que tras rodear la cabeza del peroné inerva los músculos de la celda anterior de la pierna y dorso del pie

2. LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

· Plexo braquial

· Superior de ERBDuchene (C5C6): parálisis del hombro. Libre la mano

· Inferior de DejerineKlumpke (C7C8D1): Parálisis de la mano . Síndrome de Horner

· Mediano: Compresión en TÚNEL CARPIANO de tratamiento quirúrgico. En mano parálisis del oponente

· Cubital: A recordar las compresiones en CANAL EPITROCLEO OLECRANIANO Y DE GUYÓN. En la mano signo de Froment (parálisis del aproximador del pulgar)

· Radial: Parálisis del sábado noche (borracho que se queda dormido sobre su antebrazo [parálisis de extensores de muñeca y dedos]).

IV. TRAUMATISMO DEL MIEMBRO INFERIOR

1. CINTURA PELVIANA

· Fracturas de pelvis: pueden ser

estables (sólo interrumpen el anillo pelviano en un punto) donde las más frecuentes son la de PALA ILÍACA Y SÍNFISIS DEL PUBIS o

inestables (interrumpen el anillo pelviano en al menos 2 puntos). Pueden complicarse con hemorragias, roturas vesicales, de uretra o lesiones del nervio ciático (sobre todo fascículo c.p.e.)

· Luxación de cadera.

POSTERIORES (+++). Suelen complicarse con necrosis avascular de cabeza femoral o lesión del nervio ciático. (y Fx de ceja cotiloidea.)

Desplazamientos en LX. ilíaca (POSTEROSUPERIOR): Rotación interna, aproximación y semiflexión [actitud de bañista sorprendida].

· Fractura de acetábulo: La más frecuente es la de PILAR POSTERIOR

2. FÉMUR

· Extremidad superior: pueden ser extracapsulares (de CUELLO DE FÉMUR) o intracapsulares (TROCANTÉREAS).

En las extracapsulares (de CUELLO DE FÉMUR) son más frecuentes las complicaciones (necrosis avascular, pseudoartrosis).

TODAS SON QUIRÚRGICAS (enclavamiento tipo ender o artroplastias)

· Diáfisis: pueden complicarse con shock hemorrágico, embolia grasa, pseudoartrosis.

• Las INFANTILES son fundamentalmente ortopédicas

• y las del ADULTO quirúrgicas

· Distal: similares a las de la extremidad distal del húmero. Pueden lesionar el paquete poplíteo

3. RODILLA

· Fractura de rótula: con frecuencia abiertas, intraarticulares y desplazadas al traccionar el tendón rotuliano

Las no desplazadas tienen diagnóstico diferencial con la rotula bipartita.

· Lesiones ligamentosas (cruzados y laterales):

· Clínica:

Signo del cajón anterior (rotura LIGAMENTO ANTERIOR:) o cajón posterior (rotura LIGAMENTO POSTERIOR).

Signo de estrés.

Abducción (interno) y adducción (externo)

· Asociación: triada interna (O" Donahue): Ligamento y menisco INTERNOS y cruzado ANTERIOR.

· Meniscos: INTERNO (+++). en la clínica son importantes a recordar los derrames y bloqueos

· Luxación de rodilla: rara y muy grave

4. PIERNA

· Extremos superiores (tibia)

· Platillos tibiales. EXTERNO (+++). Riesgo de lesión del nervio C.P.E.

· Espinas. Inserción de ligamentos cruzados

· Tuberosidad anterior. Inserción tendón rotuliano

· Diáfisis: Con frecuencia abiertas. Pueden complicarse con pseudoartrosis y síndromes compartimentales.

· Extremos inferiores (maléolos): La sindesmosis da estabilidad al tobillo. Suele romperse en fracturas SUPRASINDESMALES y menos frecuentemente en transindesmales

5. TOBILLO

· Suele lesionarse el ligamento EXTERNO (PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR)

6. PIE

· Huesos poco vascularizados. Son frecuentes las pseudoartrosis y necrosis avasculares

V. TRAUMATISMOS DEL RAQUIS

· Menos de 10 % de lesiones neurológicas

1. CERVICALES

· Las fracturas suelen ser estables, SIN clínica neurológica y de tratamiento ortopédico.

Las luxaciones pueden producir lesión neurológica de tratamiento quirúrgico

2. TORACODORSALES

· Las fracturas estables (mecanismo simple) NO suelen producir lesión neurológica a diferencia de las inestables (mecanismo complejo)

3. TIPOS DE LESIONES

· Medulares. producen tetraplejías o paraplejías ESPÁSTICAS (al PRINCIPIO FLÁCCIDA). Las cervicales pueden lesionar centros respiratorios y de ritmo cardiaco

· Radiculares: producen parálisis FLÁCCIDAS.

· Lesiones vegetativas: íleos paralíticos