AFP y EPS (página 3)

Autorización de Funcionamiento

§         1 Solicitud de Autorización de Funcionamiento de Entidad Prestadora de Salud dirigida a la SEPS.

§         2 Declaración Jurada de los Accionistas de la EPS.

§         3 Declaración de la Infraestructura Propia y de Terceros de la EPS.

§         4 Declaratoria de estimación del número de asegurados a afiliar en cada provincia.

§         Copia simple de la Escritura Pública de Constitución de la EPS inscrita en la  Oficina Registral de la jurisdicción que corresponda.

§         Informe Económico de Gastos realizados por la EPS.

§         Copia de la publicación del Certificado de Autorización de Organización en el Diario Oficial.

§         Manual de Organización y Funciones.

§         Normas Operativas y de Delegación de Facultades.

§         Reglamento de Reclamo de Usuarios.

a)       Capital Mínimo suscrito y pagado

Actualizado para el año correspondiente, por Resolución de la Superintendencia de banca y seguros

PROVINCIAS DE LIMA Y CALLAO: Capital mínimo de S/. 1"306,000.00

OTRAS PROVINCIAS: Capital mínimo de S/. 915 000,00

El capital mínimo se mantendrá en su valor constante.

b)      Infraestructura propia

Las EPS deberán contar al menos con infraestructura propia (anexo 4 del reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud), suficiente para atender directamente al menos al 30% del total de la demanda anual proyectada de los asegurados a una EPS.

Tratándose de EPS que no operen en provincias diferentes de su sede pero que ofrecen servicios a afiliados en tránsito a otras provincias, el indicador exigible para garantizar la demanda se hará sobre la base de la infraestructura de terceros.

Las EPS brindarán servicios a sus afiliados con su infraestructura propia, pudiendo complementarla, previo convenio, con servicios de otras EPS, del MINSA, o de otras personas naturales o jurídicas públicas o privadas debidamente acreditadas para brindar servicios de salud.

4.4               Inicio de Operaciones

Requieren Autorización de Funcionamiento otorgado por la SEPS,, una vez cumplidos los requisitos mínimos para su Organización.

4.5               Funcionamiento

Los organizadores de un EPS comunicarán por escrito a la SEPS (Súper intendencia de entidades prestadoras de Salud) el cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 75 del Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y demás condiciones exigibles para la operación de la EPS, solicitando se les otorgue la Autorización de Funcionamiento.

Para emitir resolución, la Súper intendencia de entidades prestadoras de Salud efectuará las comprobaciones que estime necesarias, verificando de modo especial lo siguiente:

a)     Constitución social.

b)     Que en capital inicial se haya pagado inicialmente en efectivo.

c)      Nombre y dirección de los accionistas e importe suscrito y pagado del capital social por cada uno de ellos.

d)     Que no figuren entre los accionistas quienes estén prohibidos de serlo.

e)     Que haya sido debida y oportunamente efectuada la publicación de que trata el inciso a) del Artículo 76 del Reglamento de la Ley de Modernización.

f)       Que la empresa cuente con manuales de organización y funciones y con normas operativas y de delegación de facultades.

g)     Que la infraestructura propia y de terceros con las que prestará los servicios, cuenten con la acreditación del MINSA y ofrezcan condiciones de seguridad y equipamiento satisfactorias.

h)     Que los planes de salud que se propone ofrecer la EPS, se encuentren ajustados a la legislación sobre la materia y otorguen una cobertura adecuada.

Seguidamente, la SEPS expide la correspondiente resolución que , de ser favorable, dará lugar a la emisión de un certificado de autorización de funcionamiento.

En caso de ser favorable, se otorgará un plazo de 30 días calendario para las subsanaciones correspondientes.

El certificado de autorización de funcionamiento es de vigencia indefinida y sólo puede ser cancelado por la SEPS como sanción por falta grave en que hubiere incurrido la empresa.

Quiebra, Liquidación, Disolución o Revocación de la Autorización de Funcionamiento de una EPS

En estos casos el ESSALUD, directamente o a través de la empresa que designe, otorgará las prestaciones que correspondan a los afiliados según los planes contratados, hasta que los asegurados realicen la elección de su nueva EPS.

FINALIDAD

Las EPS tienen como finalidad ofrecer a los trabajadores independientes y dependientes atención de salud bajo las pautas del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud.

Su  único fin es prestar servicios de atención de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetándose a los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).

Las Entidades Prestadoras de Salud brindan coberturas de salud a través de sus Planes de Salud. Los Planes deben otorgar como mínimo la Capa Simple, pudiendo otorgar mayores coberturas. Todas las atenciones no cubiertas por los Planes de Salud de las EPS son brindadas obligatoriamente por ESSALUD.

Si los trabajadores dependientes de un centro laboral que deseen contratar una EPS, deberán solicitar a su Empleador que convoque a elecciones. Al proceso de elecciones se deberá invitar a no menos de dos EPS, siendo elegida aquella que obtenga la mayoría absoluta de los votos validamente emitidos entre los trabajadores.

Si un trabajador independiente desea contratar una EPS deberá afiliarse como asegurado potestativo. Para tal efecto, deberá concertar con la EPS las condiciones y alcances del Plan de Salud de su preferencia.

SERVICIOS QUE BRINDAN

Las EPS pueden ofrecer planes de salud colectivos para los trabajadores dependientes de un centro laboral que lo soliciten, en lo que se refiere a la capa simple y algunos componentes de la capa compleja; y planes de salud potestativos para los trabajadores independientes que lo soliciten.

Las prestaciones que se brindan a los asegurados en EPS pueden requerir de un copago previamente pactado en el Plan de Salud. Igualmente, las prestaciones que se otorgan a los asegurados en EPS pueden requerir de un aporte voluntario, si previamente así está pactado en un plan de salud.

1.2.    Ventajas

Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya que las EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los servicios, elección del centro médico y del médico, atención personalizada, eficiencia, calidad, entre otros.

Además, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a plantear su problema y exigir una solución; y si ello no fuera satisfactorio, puede acudir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SERS, donde le deben atender y solucionar su caso.

1.3.    Elección a una EPS

El empleador es el responsable de la convocatoria y realización de la votación. El empleador deberá invitar por lo menos a dos EPS. Se recomienda invitar a todas las EPS para que expongan sus propuestas, las cuales deben contener información general del sistema, los beneficiarios comprendidos, la cobertura durante el periodo de latencia, la descripción de las prestaciones, las exclusiones, los requisitos para la atención los aportes voluntarios del trabajador los copagos si los hubiera, el mecanismo de reajustes de aportes y copagos, los establecimientos en los que se recibirá la atención y el plazo de contrato.

1.4.    Planes de salud para un trabajador dependiente

El plan de salud es el conjunto de prestaciones que debe brindar una EPS al trabajador que voluntariamente se afilia a ella, luego de la elección hecha por su centro laboral. Comprende, como mínimo, la cobertura de la atención a la capa simple de salud, y la atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Además, debe incluir la descripción de los beneficiarios, establecimientos en los que se brindará la atención, los requisitos para la atención, la cobertura durante el periodo de latencia, las exclusiones y limitaciones.

Pagos del aporte de Seguridad Social en Salud en el caso de los centros laborales que han elegido el sistema de las EPS

Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes del plan de salud y el resto se paga a EsSalud, para cubrir la Capa Compleja y como un componente de la solidaridad social.

1.5.    Afilia un trabajador independiente

Simplemente, debe acudir a una EPS, solicitar el plan de salud que le sea accesible económicamente, y conveniente desde el punto de vista de su riesgo de salud, y contratarlo. Las EPS no pueden negarse a brindar este seguro potestativo.

1.6.    Plan de salud para un trabajador independiente

El plan mínimo de salud para un trabajador independiente abarca la atención a la Capa Simple, que incluye vacunas, atención dental, chequeos prenatales y chequeos de niño sano. Además, incluye algunas atenciones frecuentes de la Capa Compleja. El listado de daños cubiertos ha sido establecido por el Anexo 02 del DS: 009-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud

1.7. Capa Simple.- La capa simple es un listado de las enfermedades, de mayor frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del reglamento de la ley. Básicamente comprende consulta ambulatoria, parto normal y cirugía de día.

1.8. Capa Compleja.- La capa compleja es el conjunto de enfermedades no comprendidas en la capa simple.

1.9.    Cambio de EPS

Individualmente no puede cambiar de EPS. Cuando el 50% más uno de los trabajadores lo solicite el Empleador deberá convocar a una nueva elección de una EPS.

1.10.Renuncia a una EPS

Dentro de los cinco días hábiles siguientes a la fecha de la publicación de los resultados de la elección, los trabajadores que así lo deseen pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar en el plan elegido y de mantener su cobertura de salud íntegramente a cargo de EsSalud.

Iniciado el Plan de Salud los trabajadores individuamente pueden renunciar a la EPS y solicitar que ESSALUD le brinde atención integral. Este derecho puede ser ejercido una vez dentro de cada año contractual.

EPS"S QUE FUNCIONAN ACTUALMENTE

1.11.PERSALUD S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Es una entidad prestadora de salud con un sistema de atención a través de coberturas para la prevención y recuperación pronta de sus afiliados; incorporando activamente la especialidad de la medicina de familia.

Misión

Ser una organización prestadora de servicios de salud, para el afiliado y su familia, incluida en el sistema nacional de seguridad social.

Visión

Ser la entidad lider en la prestación de servicio de salud por excelencia en la atención, excediendo las expectativas de nuestros asegurados y mejorando su calidad de vida.

Valores

§         Confiabilidad

§         Servicio asegurado

§         Trabajo en equipo innovación

§         Calidad

§         Perseverancia

1.12.MAPFRE PERÚ S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Entidad Prestadora de Salud que cuenta con el respaldo y experiencia del Grupo MAPFRE a nivel internacional, sui trabajo esta enfocados en brindarte un servicio de calidad.

Filosofía:

Calidez Queremos estar más cerca

Contamos con un equipo humano con experiencia y calidad humana comprometido en anticipar y atender tus necesidades.

Prevención Enfocada en tu bienestar

Comprometidos con una política saludable hemos desarrollado un programa de prevención, cuyo objetivo es cuidar tu salud.

Tecnología Más tiempo para la actividad estratégica del cliente

Tenemos una plataforma tecnológica basada en la experiencia de mercado que nos permite lograr procesos operativos eficientes.

Empresas que conforman el Grupo MAPFRE:

1.13.RIMAC INTERNACIONAL S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Somos una empresa privada creada con el objetivo de prestar servicios integrales de atención para la salud. Nuestra autorización de funcionamiento fue emitida el 24 de agosto de 1998, lo que nos convierte en la primera Entidad Prestadora de Salud

La solidez que nos avala se da gracias a nuestro socio principal, Rimac Seguros, con más de 100 años de experiencia y solidez en el Perú, siendo la compañía de seguros de más larga trayectoria del mercado Asegurador Peruano, con amplia experiencia en todos los ramos de seguros y reaseguros.

Respaldo:

Respaldo del grupo económico más sólido del país, importante gestor de empresas líderes como: BBVA Banco Continental, AFP Horizonte, Minsur, entre otras.

Desde 1998, trabajan para el cuidado de alternativas de atención que permitan a sus afiliados, poder mantener una vida sana.

Misión:

Ofrecer la atención (ambulatoria y hospitalaria) con los mejores profesionales de la medicina a nivel nacional, con la más completa red de clínicas y centros médicos afiliados.

1.14.PACÍFICO S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Pacífico es una compañía sólida y de gran trayectoria en el mercado asegurador peruano perteneciente a dos grandes socios: Credicorp, conglomerado financiero de reconocida trayectoria en el Perú y contamos con un socio estratégico de gran prestigio en el ámbito internacional, American International Underwriters Overseas Ltd. subsidiaria de AIG, el más importante consorcio asegurador norteamericano con presencia en más de 130 países.

La solvencia de Pacífico está garantizada por nuestro patrimonio y la composición de nuestro portafolio de inversiones. La disponibilidad de recursos con la cual contamos nos permite afrontar el pago de obligaciones de corto y mediano plazo, en el momento oportuno para satisfacer los requerimientos de nuestros clientes.

Asimismo, la clasificadora de riesgo Apoyo  nos ha otorgado la mejor clasificación privada del mercado peruano bajo estándares de medición internacionales denominada "AAA(pe)", donde pp significa ser AAA en Perú; la cual tiene por objetivo acreditarnos para operaciones de reaseguro fuera del Perú separando el riesgo país (BB-) que automáticamente limita a un emisor por más que sea AAA a tener mayor clasificación que el riesgo soberano.

Nuestra Misión

"Servir al Cliente"

Nuestra Visión

"Ser la mejor Aseguradora de Latinoamérica: simple, accesible, rentable y con colaboradores altamente competentes y motivados."

Nuestros Valores

§         El Cliente: Nos debemos a nuestros clientes

§         La Ética: Somos una institución que actúa con integridad, con gente honesta y responsable.

§         Nuestra Gente: Contamos con los mejores profesionales, incentivamos su desarrollo y potencial emprendedor.

§         La Innovación: Innovamos continuamente para responder a los requerimientos del mercado.

Anexos

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ORGANIZACIÓN DE

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

1.       DATOS DE LA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

2.       DATOS DE LOS ORGANIZADORES DE LA EPS

       Si se trata de personas naturales:

Si se trata de personas jurídicas:

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas constituidas en el extranjero.

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas constituidas en el extranjero.

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas constituidas en el extranjero.

* O en el registro equivalente cuando se trate de personas constituidas en el extranjero.

3.         TIPO DE PRESTACIONES QUE SE PROPONE BRINDAR

Especificar, en documento aparte, las operaciones o servicios que ofrecerá la Entidad Prestadora de Salud.

4.         DECLARACIÓN JURADA DE CADA UNO DE LOS ORGANIZADORES DE LA EPS

Llenar y presentar, por cada uno de los organizadores de la Entidad Prestadora de Salud, la Declaración Jurada que se adjunta a la presente solicitud como Anexo 02

…………………………., …………… de ………………………………. de ……………………

NOTA: Adjuntar el Anexo 02 (en los ejemplares que correspondan) a la presente Solicitud.

ANEXO 02 DECLARACIÓN  JURADA

Yo                                                                                                                  con Documento de Identidad No.                                                 declaro, bajo juramento, que no estoy comprendido dentro de los impedimentos que especifica el Artículo 66° del D.S. No 009-97-SA, para participar como organizador de una EPS, el cual señala que :

"Artículo 66°

No pueden ser organizadores ni accionistas de una EPS :

a)    Los condenados por delitos dolosos.

b)    Los que, por razón de sus funciones, estén prohibidos de ejercer el comercio.

c)    Los quebrados.

d)    Los directores y trabajadores del EsSALUD, la SEPS y del Ministerio de Salud y sus Organismos Públicos Descentralizados.

e)    Los Directores y trabajadores de otra EPS.

f)      Los que hayan sido directores o gerentes de empresas o entidades quebradas o intervenidas por alguna Superintendencia u otro organismo de fiscalización, si se les hubiere hallado responsables de los actos de mala gestión"

Asimismo, informo que, en los últimos cinco años, me he desempeñado como director/gerente/accionista de las siguientes empresas:

Declaro también tener conocimiento de la responsabilidad que implica esta declaración por cuanto su falsedad está tipificada como delito en el Artículo 411° del Código Penal.

  ANEXO 03

 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

…………………….., …………. de ………………………………. de ……………….

Señores

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

Presente.-

Yo, ……………………………………………………………………………………………, ………………………………………., identificado con documento de identidad (L.E., DNI, C.E., otro) no. ………………………………, con domicilio legal en ……………………………………………………………………………………………………………………… solicito

a nombre de mi representada se nos otorgue la Autorización de Funcionamiento en mérito a haber cumplido con los requisitos exigidos en el artículo 75° del D.S. No. 009-97-SA, para lo cual adjuntamos la siguiente documentación:

a)    Declaración Jurada de los Accionistas de la EPS (Anexo 04).

b)    Declaración de la Infraestructura propia y de terceros de la EPS (Anexo 05).

c)    Declaración de estimación del número de asegurados que se propone afiliar en cada provincia.

d)    Copia Simple de la Escritura Pública de Constitución de la EPS inscrita en la Oficina Registral de la jurisdicción que corresponda.

e)    Informe Económico de Gastos realizados por la EPS.

f)      Copia de la publicación del Certificado de Autorización de Organización en el Diario Oficial.

g)    Manual de Organización y Funciones

h)    Normas Operativas y de delegación de facultades[9].

i)      Reglamento de Reclamo de Usuarios

ANEXO 04

DECLARACIÓN  JURADA

Yo                                                                                                                   con Documento de Identidad No.                                                 declaro, bajo juramento, que no estoy comprendido dentro de los impedimentos que especifica el Artículo 66° del D.S. No 009-97-SA, para participar como organizador de una EPS, el cual señala que :

 "Artículo 66°

No pueden ser organizadores ni accionistas de una EPS :

g)         Los condenados por delitos dolosos.

h)         Los que, por razón de sus funciones, estén prohibidos de ejercer el comercio.

i)           Los quebrados.

j)           Los directores y trabajadores del EsSALUD, la SEPS y del Ministerio de Salud y sus Organismos Públicos Descentralizados.

k)         Los Directores y trabajadores de otra EPS.

l)           Los que hayan sido directores o gerentes de empresas o entidades quebradas o intervenidas por alguna Superintendencia u otro organismo de fiscalización, si se les hubiere hallado responsables de los actos de mala gestión."

Asimismo, informo que, en los últimos cinco años, me he desempeñado como director/gerente/accionista de las siguientes empresas:

Declaro también tener conocimiento de la responsabilidad que implica esta declaración por cuanto su falsedad está tipificada como delito en el Artículo 411° del Código Penal.

CONCLUSIONES

Tanto las AFP como EPS tienen la libertad para afiliar a todos aquellos trabajadores que libremente así lo deseen; ya sea que laboren en el sector privado o en el sector público.

Estas entidades otorgan beneficios para todos sus afiliados brindándoles seguridad tanto para ellos como para sus familiares ayudando así a una mejor expectativa de vida,

Tanto las AFP como las EPS están obligadas a afiliar a todo trabajador que así lo requiera.

BIBLIOGRAFÍA

·              Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones.

·              Compendio de Normas Reglamentarias del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones. Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones.

·              Texto Único de la ley de Entidades Prestadoras de Salud

·              Reglamento del Texto Único Ordenado de la Ley del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones

INTERNET:

·              www.google.com

·              www.sbs.gob.pe

·              www.seps.gob.pe

·              www.rimac.com,pe

·             

·              www.primaafp.com,pe

·              www.integra.com.pe

Autor:

John Hernandez

Universidad Nacional San LuIs Gonzaga

Dirección Del Potencial Humano

Perú

[1] La Ley 8433 creó el Seguro Social Obrero del Perú (1936) y la Ley 13640 el Fondo de Jubilación Obrera (1948).

[2] Este es el caso de la jubilación adelantada para trabajadores mineros (D.S. 01-74-TR), y pilotos y copilotos de aviación comercial (D.S. 04-78-TR).

[3] Compendio de Normas Reglamentarias del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones.

[4] Decreto Supremo N° 182-2003-EF, publicado el 12-12-2003

[5] De acuerdo a la Circular N° AFP-080-2007 publicada el 26-01-2007, el capital social mínimo para el año 2007 asciende a S/. 2 012 566.

[6] Resolución SBS N° 273-2005 publicada el 15-02-2005

[7] Fuente: Superintendencia de Banca, Seguros y AFP – Cifras al 31 de marzo de 2008

[8] Fuente: Superintendencia de Banca, Seguros y AFP – Cifras al 31 de marzo de 2008

[9] Se refiere a las Normas Operativas de los principales procedimientos (afiliación, emisión de Planes de Salud, facturación, liquidación y resolución de reclamos)