Estudio de agregación familiar y otros factores de riesgo en la aparición de la Esquizofrenia

Resumen

La Esquizofrenia es una enfermedad multifactorial en la que se ha demostrado existe un riesgo elevado de padecerla en familiares de esquizofrénicos. En nuestro caso se realizó un estudio analítico caso control en el GBT #2 del policlínico de Remedios. Para ello se estudiaron los pacientes del área que cumplieran con los criterios de inclusión. Se realizó una caracterización genealógica de los casos a través de la confección de una microhistoria individual y del árbol genealógico, posteriormente un estudio de agregación familiar comparando la prevalencia de familiares enfermos en los casos y la población total así como una comparación entre los casos y los controles previamente seleccionados en cuanto a la cantidad de familiares afectados. Encontramos que en ésta patología la prevalencia de familiares afectados es mayor en los enfermos que en población y que los individuos enfermos a su vez tienen un mayor número de familiares afectados que los sanos. Se identificaron además los factores de riesgo a que estuvieron expuestos ambos grupos encontrándose como principales factores de riesgo no genéticos el ambiente familiar patológico y el evento psicológico negativo previo y como genéticos la historia familiar positiva demostrando que los familiares de primer grado tienen mayor riesgo de enfermar que los de segundo y tercer grado.

Introducción

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud: "La Esquizofrenia está caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, delusiones bizarras, percepciones alteradas, respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y (generalmente) capacidad intelectual conservada"(1, 2). Dos millones de nuevos casos son reportados cada año en todo el mundo. En países industrializados se hallan 16 a 28 nuevos casos cada 100.000 pacientes. Afecta aproximadamente el 1% de la población mundial con un rango que oscila entre 0.5-1.5% (1,3). En nuestro país tiene una prevalencia del 1,2%(1)

Esta es una enfermedad multifactorial en la cual se considera cada vez más la hipótesis de la interacción genes-ambiente, es decir, el control por los genes de la susceptibilidad a una determinada enfermedad. Según esta hipótesis, los factores de riesgo ambientales de tipo biológico y psicosocial, sólo ejercen un efecto patogénico en personas que previamente presentan una vulnerabilidad genética, algunos estudiosos del tema refieren que los genes explican entre el 63 y el 85% de la vulnerabilidad a padecer la enfermedad (6) cosa que aun no está demostrada totalmente. Los avances más recientes, aunque sin resultados concluyentes, se han producido mediante el "rastreo del genoma", detectando posibles genes de susceptibilidad ligados con la esquizofrenia en el brazo corto de los cromosomas 6, 8, 9, y 20 y en el brazo largo del cromosoma 22. (5)

En estudios que detallan el riesgo de padecer la enfermedad por relación filial propiamente dicha, se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofrénicos el niño tiene un 39% de probabilidades. Un niño con padres sanos, y ningún otro familiar afectado, tiene un 1% de posibilidades de padecerla, mientras que un niño con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades (8,10). Información más específica sobre los factores genéticos de la esquizofrenia procede de los estudios de adopción y gemelos.

El diagnóstico de esta entidad se realiza por un especialista en psiquiatría ya que otras enfermedades también pueden producir síntomas de psicosis. Debe ser basado en una extensa entrevista psiquiátrica de la persona y los miembros de la familia sobre los antecedentes del paciente y el cuadro clínico. El tratamiento para la esquizofrenia actualmente sigue dos vías, una consiste en terapia psicosocial y la otra es la farmacológica. Cada una de ellas se utiliza en los pacientes en dependencia de los síntomas, la fase en que se encuentre la enfermedad y el grado de deterioro mental de los mismos.

Esta es una enfermedad altamente discapacitante que genera un enorme costo económico y afectivo para los pacientes, sus familiares, amigos y toda la sociedad. Se dice que afecta 12 veces menos que el infarto y su costo es 6 veces mayor (2), es por esto que mientras mas informados estemos de los verdaderos riesgos de padecerla menos devastadora será para todos.

Desarrollo

Para realizar este trabajo nos planteamos como objetivos:

Demostrar si existe agrupación preferencial de la esquizofrenia en familias.

Identificar variables de riesgo genético y no genético relacionadas con el origen de la esquizofrenia.

Para lo cual se realizó un estudio analítico caso-control en el GBT # 2 del policlínico de Remedios "XXX Aniversario de la caída en combate del Guerrillero Heroico y sus compañeros de luchas" con la totalidad de los pacientes esquizofrénicos residentes en esta área siempre que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión:

Para los casos:

Edad mayor de 15 años y menor de 75.

Diagnóstico de certeza de la enfermedad o sea, que cumplan con los criterios clínicos de diagnóstico según la bibliografía consultada.

Familiar responsable del paciente de acuerdo en participar en el estudio y expresado a través de la firma del consentimiento informado.

Al escoger los casos se tuvo en cuenta que no existiera relación filial entre dos o más de ellos; en las situaciones en que habían dos parientes enfermos residiendo en esta área se seleccionó como caso el que tuviera mayor tiempo de evolución con la enfermedad.

Para la selección de los controles se tuvo en cuenta:

Tomar dos controles por cada caso con igual zona de residencia, sexo, raza y con un rango de edad de cuatro años según la edad del caso (dos por encima y dos por debajo).

Que fueran pacientes totalmente sanos desde el punto de vista psíquico.

Que no tuvieran grado de parentesco con alguno de los casos ni con otros controles.

Que expresaran estar de acuerdo en participar en el estudio a través de la firma del consentimiento informado.

La información sobre los casos se recogió a través de entrevistas a familiares claves de estos ya que los pacientes esquizofrénicos debido a su deterioro mental no pudieron colaborar directamente con el estudio. Las entrevistas estuvieron semiestructuradas siguiendo un orden lógico para lo cual se confeccionó una encuesta y una microhistoria individual. Para mejorar la validez de los datos de la historia familiar fue necesario entrevistar a varios informantes de las familias.

Para dar salida al primer objetivo, (demostrar si existe agrupación preferencial de la esquizofrenia en familias) se realizó partiendo del estudio de la agregación familiar basado en el análisis de casos y controles. Para esto se realizó también un árbol genealógico a cada control con iguales características que el de los casos (de al menos cuatro generaciones) y se determinó la existencia de familiares esquizofrénicos y el grado de parentesco con el propósito. Luego se realizó una comparación entre la prevalencia de los afectados en los familiares de los casos y afectados en la población en estudio, además se realizó también según el segundo criterio de agregación una comparación de la cantidad de familiares afectados de los casos y de los controles por grado de parentesco, a estos datos se le calculó un Chi cuadrado y el OR, el cual se tomó como valor del riesgo.

Con respecto al segundo objetivo (Identificar variables de riesgo genético y no genético asociadas con el origen de la enfermedad) nos basamos en la literatura revisada identificando así los principales factores de riesgo no genéticos que fueron recogidos de cada caso o control; luego se comparó la exposición a dichos factores en ambos grupos de estudio. Los factores de riesgo genético se obtuvieron luego de colocar en tablas de contingencia la cantidad de caso y controles con o sin familiares afectados por grado de parentesco tomando éste como factor de riesgo de padecer la enfermedad para lo cual se le calculó el Chi cuadrado y la razón de productos cruzados (OR).

En cuanto al análisis estadístico de los datos se utilizaron medidas de asociación entre variables a través del cálculo de probabilidades teniendo en cuenta los valores de p:

Si p>0.05 no hay diferencias significativas.

Si p <0.05 y > de 0.01 hay diferencias significativas.

Si p<0.01 la diferencia es altamente significativa.

Para el cálculo de OR se tuvo en cuenta que:

Si OR > de 1 el factor se relaciona con la aparición de la enfermedad.

Si OR = 1no hay asociación entre el factor y la enfermedad.

Si OR< de 1 se considera el factor protector contra la enfermedad.

Se hallaron intervalos de confianza (IC) para el valor de OR y este se consideró estadísticamente significativo cuando el 1 no se encontró dentro de los valores de este intervalo. También se realizaron cálculos de pruebas de hipótesis de diferencia de proporciones con su correspondiente valor de p. Los datos se procesaron con ayuda del programa ESTATCAL del paquete estadístico EPIINFO versión 6 usando una microcomputadora Windows XP.

Como es sabido en el mundo se han realizado numerosos estudios de agregación familiar de la esquizofrenia que apoyan la hipótesis de que esta es una enfermedad que afecta más a los familiares de los enfermos que a los familiares de los sanos. Para realizar este estudio nos basamos en los criterios de agregación familiar para lo cual se comparó primeramente la prevalencia de la esquizofrenia en los familiares de los casos con la prevalencia de la enfermedad en el área estudiada considerándose para esto como casos los individuos enfermos referidos por el probando.

Tabla # 1 Prevalencia en los familiares de los casos contra prevalencia en la población.

Fuente: árbol genealógico y departamento de estadística del policlínico de Remedios.

?²?=173.62 p< 0.001

De esta tabla podemos concluir que la prevalencia de la enfermedad en los familiares de los casos es mayor que en la población objeto de estudio con diferencias muy significativas (p< 0.001) lo cual coincide con lo reportado por la literatura revisada donde se plantea que, el riesgo de un familiar cercano de presentar esquizofrenia es de 5 a 7 por ciento, en comparación con el uno por ciento que se observa en la población general (8,9). Otros estudios familiares demuestran que los familiares de primer grado presentan un riesgo de padecer un trastorno diez veces superior al de la población normal.

Tabla #2: Comparación entre la cantidad de familiares afectados de los casos con respecto a los controles total y por grado de parentesco.

Fuente: árbol genealógico y microhistoria individual

Para realizar el análisis de la tabla anterior tomamos la cantidad de los familiares de los casos y controles sanos y enfermos comparando ambos grupos según el grado de parentesco, luego se les calculó la razón de productos cruzados con el fin de establecer el riesgo. En los de primer grado las diferencias entre casos y controles son muy significativas con p< 0.001y según el OR los familiares de primer grado de un esquizofrénico tienen 17.5 veces más riesgo de enfermar que los familiares de un paciente sano. Para el segundo grado de parentesco se comportó de forma semejante con un OR de 5., no siendo así el resultado para el tercer grado de parentesco donde no hay diferencias significativas entre los casos y los controles y el OR incluye el valor 1 en el intervalo de confianza por lo que no hay un riesgo diferente entre los familiares de los casos y de los controles. Es preciso tener en cuenta que para este grado se tomó sólo a los primos hermanos por existir diferencias en la confección de los árboles genealógicos pues no todos recordaban a parientes como tíoabuelos y sobrinonietos.

Tabla # 3: Comparación entre casos y controles con historia familiar positiva por grado de parentesco

Fuente: árbol genealógico y microhistoria individual

Para realizar el análisis de la tabla anterior vamos a partir de que consideramos como factor de riesgo genético el hecho de tener una historia familiar positiva que además separamos por grado de parentesco. De 19 casos estudiados, 15 tienen familiares enfermos de esquizofrenia para un 78.9% que comparado con el 21.1 de los controles nos da una diferencia muy significativa (p<0.001) y al calcular el OR nos dice que es 14 veces más frecuente que los casos tengan una historia familiar positiva que los controles. También tenemos que es 30 veces más frecuente que los casos tengan familiares de primer grado afectados que los controles y 7 veces más frecuente para el caso de los familiares de segundo grado. Sin embargo para el tercer grado de parentesco no existen diferencias significativas entre ambos grupos y el intervalo de confianza hallado para el valor del OR contiene el valor de 1 por lo que no resulta significativo.

Es un hecho evidente que la posibilidad de padecer esquizofrenia tiene gran relación con el grado de parentesco que se tenga con un enfermo y que este riesgo disminuye a medida que se aleja la relación filial. También es importante reconocer que esta patología se desarrolla en un terreno preparado genéticamente y gracias a la interacción con factores externos del ambiente en que se desenvuelve el individuo ya sean pre, peri o postnatales, que se produce la enfermedad. Estos aspectos nos llevan a investigar sobre la posible exposición de los casos a dichos factores y compararlo con los controles.

Tabla # 4: Exposición a los principales factores de riesgo ambientales para la esquizofrenia. Comparación entre casos y controles

Fuente: microhistoria individual.

El análisis de esta tabla se realizó comparando los factores de riesgo en ambos grupos. Pudimos encontrar como factores de riesgo no genéticos el ambiente familiar patológico que se presentó en el 68.4% de los casos y sólo en el 23.7% de los controles (p < 0.001) y el OR =6.98 lo que significó que es 7 veces más frecuente este factor de riesgo en los casos que en los controles, considerándose productor de la enfermedad; el evento psicológico negativo durante la infancia o adolescencia se comportó como positivo en el 68.4% de los casos y en el 18.4% de los controles con un valor de p <0.001, al calcularle el OR se encontró que este se presentó aproximadamente 10 veces más en los casos que en los controles. En cuanto a los factores de riesgo genético fueron encontrados, como se vio en la tabla # 3, la historia familiar positiva con diferencias muy significativa y un OR de 14.06 lo cual ya fue explicado, así como el grado de parentesco. En cuanto a los resultados encontrados en la literatura en estudios de seguimiento se ha demostrado un incremento moderado del riesgo relativo de esquizofrenia asociado a complicaciones obstétricas como: hipoxia fetal crónica, bajo peso materno e incompatibilidad Rh. En cuanto al ambiente psicosocial se ha visto un riesgo mayor de enfermar en los jóvenes que proceden de ambientes familiares patológicos, zona de residencia urbana, con aislamiento durante la infancia o con alguna experiencia vital negativa durante la infancia o adolescencia que lo haya afectado psicológicamente (4,8).

Conclusiones

Después de realizar este estudio pudimos llegar a la conclusión que en el área estudiada la esquizofrenia se presenta en ambos sexos por igual, que la mayoría de estos tienen capacidad intelectual conservada y que en estas familias la esquizofrenia no sigue un patrón de herencia clásico mendeliano. Los resultados del estudio indican que existe agregación familiar de la enfermedad pues esta es más frecuente entre los familiares de un enfermo que entre los familiares de un individuo sano. Encontramos que una historia familiar positiva constituye un factor de riesgo para la enfermedad y que a medida que disminuye el grado de parentesco con un esquizofrénico menor es la posibilidad de padecer esta patología. Los factores de riesgo ambiental más frecuentes en los pacientes estudiados fuero el ambiente familiar patológico, y el evento psicológico negativo durante la infancia o adolescencia. Por esto recomendamos desarrollar una estrategia preventiva para el desarrollo de esta enfermedad teniendo en cuenta los factores de riesgo genéticos y no genéticos así como realizar estudios de intervención educativa para evaluar el conocimiento que tienen los pacientes con una historia familiar positiva sobre los riesgos de padecer esta enfermedad.

Bibliografía

1-Sotolongo Y, Oscar J R, Valdés M A. Esquizofrenia, historia, impacto socioeconómico y atención primaria de salud. Rev Cubana Med Milit 2004; Vol.33 (2).

2-Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psquiatría Clínica. Buenos Aires: Edición Panamericana; 2006. P.501-26.

3- González L, Torralbas M, Marcheco B, Blanco L, Liy M. Caracterización clínica y genética de la esquizofrenia en descendientes de matrimonios consanguíneos en un área de salud del municipio Holguín". 2004; Vol.8 (3) URL disponible en: http://www.cocmed.sld.cu/no83/n83ori5.htm

4-Stöber G. Infecciones gestacionales maternas y complicaciones obstétricas en las psicosis esquizofrénicas . crónicas. Rev argentina de clínica neuropsiquiátrica. Julio 2011; Vol.10 (1).

5- Beckmann H, Franzek E. " La heterogeneidad genética de la esquizofrenia"- Rev. Argentina de clínica neuropsiquiátrica. Marzo 2010; Vol. 9 (4) año XII.

6-García J C. Neuroquímica de la esquizofrenia. Bases para una nueva teoría. Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2005; Vol. 2(1)

7- Martínez J.A, Cuesta M.J, Peralta V. Etiología de la esquizofrenia, interacción genes ambiente. URL disponible en http://www.clnavarra.es/salud/anales/textos/vol20/n1

8-Esquizofrenia. 2006. URL disponible en http://www.nimh.nih.gov/publicat/spschizoph3517

9-Bases genéticas de la esquizofrenia URL disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/getmap.cgi?181500

10- Moreno E. Esquizofrenia. Centro de rehabilitación psicosocial de Mérida. URL disponible en http://www.psicología_online.com/colaboradores/ester/esquizofrenia1

Autor:

Dra. Yirka Velázquez León.

Especialista de primer grado de Medicina General Integral. Máster en Asesoramiento Genético. Profesor instructor.

Dra. Jacqueline González Torres.

Especialista de primer grado de Medicina General Integral. Profesor instructor.

Dra. Idania Martell Orozco.

Especialista de primer grado de Medicina General Integral. Profesor instructor.

Enviado por:

Aquedo Paz Rodriguez