Estado serológico para sarampión en población de 1 a 14 años. Medellín, Colombia, 1961 (página 2)

Procesamiento de las muestras. Se utilizo la técnica Enzygnost sarampion IgG (Berhing, Marburg, Alemania), la cual sigue el principio denominado método a16 y tiene unas condiciones especiales de estandarización que se explican a continuación:

Esta prueba utiliza un pozo con antígeno producido por cultivo del virus en células VERO y un pozo control del antígeno consistente en las mismas células no infectadas. Cada suero se procesa paralelamente en ambos pozos. Restando la densidad óptica (DO) obtenida en el pozo del control de la DO del pozo del antígeno se obtiene la lectura correspondiente a cada muestra (DDO). Esto permite eliminar la reacción del suero con componentes no virales como son las células o el mismo soporte plástico lo que hace a la prueba muy específica.

La prueba trae un suero de potencia conocida que actúa como calibrador y que permite establecer un factor de corrección, mediante la comparación de la lectura del día y un "valor nominal" de dicho calibrador. El suero calibrador se procesa al principio y final de cada microplato para reducir las variaciones intraensayo debidas a diferentes tiempos de incubación. El factor de corrección multiplica las DDO de cada muestra disminuyendo las variaciones interensayo derivadas del los cambios en la potencia de los reactivos y de las condiciones de la prueba de un día a otro.

Para la investigación se definió como resultado "seropositivo" todo suero con lectura de un DDO ³ 0.2, "resultado inconcluyente o zona gris" aquel resultado cuyo DDO está comprendida entre 0.1 y 0.199, y como resultado negativo "no inmune", aquel suero con lectura de un DDO > 0.1.

La información sobre dosis administradas del biológico fueron certificadas con el carné de vacunas.

Conducta. Luego del procesamiento de las muestras se entregó a los padres de familia los resultados de las pruebas realizadas al niño, de acuerdo con los resultados de la prueba de laboratorio o a la falta de dosis de antisarampionosa, se programó vacunación gratuita con SRP.

RESULTADOS

Como fruto de la jornada de encuestamiento que duró tres meses, se tomó muestra serológica a 921 niños de uno a catorce años de la ciudad de Medellín; 588 (63.3%) de los niños pudieron certificar la vacunación al traer el carné al momento de la toma de la muestra de sangre. Sin embargo, el porcentaje de niños que no pudieron certificar la vacunación fue proporcional a la muestra en todos los estratos. Por lo que los cruces que incluyen esta variable se hacen exclusivamente para la submuestra.

En el grupo de estudio el número total de dosis de antisarampionosa (sola o como SRP) varió entre 0 y 4. Sólo 1.7% no tenía antecedente de vacunación con este biológico, mientras que 70% tenía dos y más dosis.

Se obtuvo una prevalencia de anticuerpos positivos del 55.2% (IC 95%: 51.2% a 58.4%), se encuentran en zona gris otro 19.1% (IC 95%: 16.6% a 21.8%). La prevalencia de seronegativos se estimó en 25.7% (IC 95%: 22.9% a 28.6). En el Cuadro 1 se puede observar la seropositividad para sarampión según las variables de estudio.

La tendencia de los anticuerpos positivos por edad tiene la tendencia a subir hacia el segundo año de vida para después declinar hacia los siete años donde sólo uno de cada tres niños es seropositivo, para de allí ascender hasta los 14 años, grupo que tiene la mayor proporción: 4 de cada 5 niños de esa edad son seropositivos (Figura 1). El valor de probabilidad correspondiente al Chi2 de tendencia lineal de esta asociación fue significante al 1%.

Se encontró asociación directa entre el estrato socioeconómico y tener anticuerpos positivos, con una asociación que estuvo al borde de la significancia estadística. Los niños de estrato 6 tienen 51% de exceso de probabilidad de ser seropositivos comparados con los de estrato 1; 61.2% de los niños de zona rural y 54.4% de los de zona urbana fueron seropositivos para sarampión, sin haber diferencia significante entre los grupos.

Por género hay diferencia estadísticamente significante para las probabilidades de seropositividad, siendo más alto en el género femenino que en el masculino (58.9% y 51.9%, respectivamente).

Se indagó la asociación existente entre seropositividad para sarampión y las dosis administradas de vacuna; se pudo observar una relación directa entre ambas, la cual fue significante.

Durante el estudio se observó que tenían anticuerpos contra el sarampión 58.8% de las personas con al menos una dosis de vacuna antisarampionosa, y 58.6% de las que no tenían dosis alguna. Se estimó la razón de prevalencias para la probabilidad de tener anticuerpos positivos vacunado/no vacunado en 1.01 (IC 95%: 0.78-1.29).

Para realizar los cruces de interés con la variable títulos de anticuerpos en UI, se evaluó su distribución a partir de la prueba de Kolmogorov-Smirnov (Dplus: 0.2743, Dminus: 0.3507, Estadístico: 0.35044, p < 0.001); también se calcula la asimetría y la curtosis (sesgo: 8.46, sesgo estandarizado:109, curtosis: 104), se ve entonces que la distribución tiene una curtosis mucho mayor que la normal, con un sesgo muy marcado hacia la izquierda, lo que hace necesario realizar transformaciones para normalizarla.

Se decide transformar la variable original sacándole el logaritmo con base 10. La variable así transformada tiene un sesgo de 0.1313, sesgo estandarizado de 1.56 y una curtosis de -0.20. Según la prueba de Kolmogorov-Smirnov no hay diferencia entre las distribuciones teórica y observada (Dplus: 0.022, Dminus: 0.03, p:0.407), por lo que se toma como distribución normal.

En la Figura 2 se puede observar una tendencia directa entre los títulos de anticuerpos y el número de dosis totales de vacuna, pero esta relación no fue significante (H Kruskal Wallis: 6.99, p: 0.136291).

Para el análisis del modelo de regresión logística no condicional, la variable "seropositividad" fue dicotomizada de la siguiente forma: lecturas con DDO igual o mayor a 0.2 fueron tomadas como positivas y el resto como negativas.

Se relacionó significantemente la seropositividad con las variables edad, sexo, estrato socioeconómico, zona, títulos de IgM y número de dosis de antisarampionosa. Los resultados generales aparecen en el Cuadro 2.

Utilizando el procedimiento stepwise para determinar las variables independientes a incluir en el modelo se obtiene sólo dos variables finales: la constante y títulos de IgM (Cuadro 3). La inmunidad finalmente, depende básicamente del nivel de anticuerpos contra el sarampión, no es función de la variación del resto de variables.

DISCUSIÓN

El presente estudio se realizó en una población con alta cobertura de vacunación porque de los niños con certificación de vacunación, sólo 1.7% no había recibido ninguna vacuna para esta enfermedad y 69.3% tenía más de una dosis. Teniendo esto en cuenta es sorprendente que 26% de los niños muestreados la determinación de anticuerpos haya resultado negativa, o sea, con una lectura inferior a 0.100 en la DDO; 55% presentó títulos claramente positivos y 19% restante tuvo títulos de anticuerpos en el rango de "valor límite" es decir, con DDO entre 0.100 y 0.199. Estos últimos valores están por encima del nivel de detección de la prueba, equivalente a 150 UI/ml, pero por su debilidad, algunos podrían ser falsos positivos. El número elevado de muestras con valoración limítrofe impidió que todas fueran reprocesadas tal como se recomienda.

Otros estudios recientes en poblaciones de similar edad han mostrado porcentajes variables entre 1.5% y 46% de personas sin anticuerpos2-6. Estas diferencias tan altas en la seropositividad pueden deberse a diferencias en la cobertura vacunal, en el tiempo transcurrido entre la vacunación y la realización del estudio serológico (1 a 14 años), en la edad de vacunación y en los métodos serológicos empleados. Los estudios citados se realizaron en poblaciones mayoritariamente con una sola dosis de vacuna para sarampión. En el presente estudio la mayoría de los individuos había recibido varias dosis, las últimas de ellas durante las jornadas de vacunación de 1993 y 1994, razón por la cual si sumamos las proporciones de seropositivos y de zona gris encontramos 74% de sujetos que pueden estar protegidos contra la infección por el virus del sarampión, pero que de todas maneras se considera baja.

Las explicaciones más probables al aparente bajo nivel de protección al sarampión observado en este estudio el cual no se compagina con los niveles de cobertura ni con la situación epidemiológica son las siguientes:

1) Es posible que realmente se tenga una alto porcentaje de susceptibles a pesar de las altas coberturas de vacunación. Esta explicación presupone un alto nivel de fallas primarias o secundarias de la vacuna lo cual se podría deber a un mal manejo del biológico o a una vacunación muy temprana en presencia de anticuerpos maternos que pueden inactivar la vacuna en niños menores de un año de edad. Aunque no disponemos de recursos para demostrar lo contrario, pensamos que esta explicación no es correcta porque está en contradicción con la notable disminución de la incidencia de sarampión que acompañó al mejoramiento de la cobertura obtenido con los últimos cambios en las políticas de vacunación. Con un nivel de "susceptibles" de 26%, equivalente al porcentaje de seronegativos obtenido en este estudio, cualquier caso nuevo de sarampión en los últimos tres años hubiera originado un brote extenso y esto no ha ocurrido.

2) Muchas personas sin títulos protectores de anticuerpos pueden estar protegidas por otro tipo de inmunidad. Esta explicación está apoyada por estudios recientes que muestran que en poblaciones altamente vacunadas la mayoría de las personas sin anticuerpos detectables no se enferman cuando se exponen al virus7-9. Al entrar en contacto con este virus la mayoría de los seronegativos desarrollan una respuesta secundaria caracterizada por una rápida elevación de IgG sin aparición de IgM específica, demostrando que en el pasado sí se tuvo contacto con el virus. El resultado es una infección asintomática con "refuerzo natural" de la inmunidad. Sólo 24.4%8 y 26.1%9 de los vacunados seronegativos desarrollaron respuesta primaria cuando se expusieron al virus del sarampión. Si extrapolamos estos porcentajes a este estudio, aproximadamente 19% de la población de 1 a 14 años de Medellín sería susceptible al sarampión. Es posible demostrar inmunidad celular específica en personas seronegativas6. Estas personas también pueden estar protegidas por el mecanismo de la Citotoxicidad Celular Dependiente de Anticuerpos (ADCC) en la cual concentraciones subneutralizantes de anticuerpos actúan dirigiendo las células asesinas (Killer cells) para la eliminación del virus. La ADCC se ha demostrado activa en el sarampión en pacientes seronegativos10. Consideramos a esta como la explicación más probable a la dramática disminución en la incidencia del sarampión en Medellín observada en los últimos años, a pesar de los bajos niveles de seropositividad en la población de 1 a 14 años.

Si se acepta el argumento anterior, se podría cuestionar la utilidad de encuestas seroepidemiológicas para diagnosticar susceptibilidad en poblaciones cuya inmunidad se deriva mayoritariamente de programas masivos de vacunación. Sin embargo, pensamos que aunque las técnicas serológicas pueden tener limitaciones en la estimación del estado inmunitario, esto no invalida los análisis de asociación entre la presencia de anticuerpos y otras variables como los que se exponen a continuación.

Las proporciones de personas con y sin anticuerpos y los títulos de los mismos variaron sensiblemente con la edad de los individuos estudiados. Se observó una distribución bimodal con picos a los 2 y 14 años. Entre los 2 y 7 años, la proporción de positivos y los títulos de anticuerpos, disminuye casi linealmente y después de los 7 se vuelve a elevar. Lo anterior hace presumir que existieron diferentes estímulos antigénicos en las poblaciones mayor y menor de 7 años. La circulación del virus del sarampión fue considerable hasta 1989, año a partir del cual disminuyó notablemente. Como la recolección de las muestras se hizo en 1996 se puede pensar que una proporción importante de niños mayores de 7 años alcanzaron a estar en contacto con el virus silvestre el cual pudo haberles causado la enfermedad en algunos casos o haber actuado como un refuerzo natural en otros. Los niños menores de 7 años, por el contrario, dificilmente pueden haber tenido contacto con casos de sarampión y sus niveles de anticuerpos podrían ser producidos exclusivamente por efectos de la vacunación.

Lo anterior tiene su corroboración con lo siguiente: cuando se analiza todo el grupo estudiado no se encuentra una asociación estadísticamente significativa entre el haber sido vacunado y la presencia de anticuerpos IgG antisarampión (razón de prevalencias 1.09, IC 95% 0.78-1.89) lo cual sugiere que la presencia de dichos anticuerpos no puede ser explicada únicamente por el antecedente vacunal. Sin embargo, cuando se analiza por separado el subgrupo de 7 ó menos años se encuentra una asociación significativa entre la historia de vacunación y los niveles de anticuerpos superiores a 150 UI/ml (razón de prevalencia 2.82, IC 95% 1.56-5.10).

La proporción de seropositivos en niños de un año (70%), es muy inferior a los de dos años (90%), lo cual sugiere que la aplicación de la primera dosis de vacuna se está realizando en el transcurso del segundo año de vida (entre los 12 y 24 meses ) y no al comienzo como se recomienda.

Aunque la Figura 2 muestra una tendencia al aumento del título de anticuerpos con el número de dosis, esta asociación no fue estadísticamente significativa lo cual constituye otro resultado inesperado. Una posible explicación se encuentra en el hecho demostrado de que dosis adicionales de vacuna en individuos con inmunidad protectora no modifica significativamente el título de anticuerpos9,11. De acuerdo con lo anterior, la revacunación sólo tiene un efecto detectable en las personas con falla primaria de la vacuna o con pérdida completa de la inmunidad al sarampión por efecto del tiempo transcurrido desde la vacunación inicial, es decir, falla secundaria.

La asociación encontrada entre la presencia de anticuerpos, y los títulos de los mismos, con el estrato socioeconómico puede deberse al mayor número de dosis de vacunas recibidas en los estratos altos representada en una mayor frecuencia de aplicación de SRP. No se puede descartar que las deficiencias nutricionales hayan contribuido a una pérdida de los anticuerpos en los estratos más bajos. Una explicación similar puede darse a los títulos superiores encontrados en niños residentes en zona urbana porque estos reciben con mayor frecuencia la SRP.

La mayor proporción de seropositivos en la zona rural no tiene una explicación evidente, podría pensarse en una mayor exposición al virus salvaje, pues la zona urbana tiene un mayor promedio de dosis de SRP que la rural y no se observan diferencias con la antisarampionosa.

La mayor frecuencia de anticuerpos positivos en las mujeres puede estar relacionadas con la más fuerte respuesta inmunológica reconocida para el sexo femenino, la cual se traduce en títulos más altos y más persistentes12.

De acuerdo con lo anterior los autores recomiendan que es necesario realizar nuevos estudios que evalúen la inmunidad celular en esta población, y hacer estudios de titulación de vacunas en los diferentes sitios de almacenamiento, con el fin de revisar la cadena de frío y garantizar la calidad del biológico.

SUMMARY: A serological survey was performed in a sample of 912 children of Medellín, Colombia, with the aim of estimating the seroprevalence of antibodies to the measles virus in the population one to fourteen years old. With the previous parent consent a blood specimen was drawn and processed by the Enzygnost Measles IgG technique (Behring Diagnostics). It was defined as "seropositive" a serum with optical density difference (ODD) >0.2, "gray zone" those with ODD between 0.1 and 0.199 and "seronegative" those with ODD <0.1. The certified vaccination schedule of each child was also obtained. A seropositivity of 55.2% was observed; 19.1% of the sera were in the gray zone and the remaining 25.7% were seronegative. In a logistic regression model no association was found between seropositivity and the following variables: vaccine schedule, age, gender, socioeconomic stratum and zone of residence. The low seroprevalence found is in disagreement with both, the epidemiological pattern of measles and the high vaccine coverage (95%) in this population. The authors propose the following possible explanations to these findings: 1. The high seronegativity found is a truly measurement of the susceptibility to measles in this population that imply a high rate of primary or secondary vaccine failure. 2. Celular immunity may be protecting many of the sampled children regardless of their serological status. Authors recommend to perform regular assessments of the vaccine titers in the different steps of the cold chain and to study the celular immunity to measles virus in this population.

REFERENCIAS

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María de los Angeles Rodríguez, Enf., M.Sc.2, Carolina Restrepo, Bact., M.Sc.3, Gloria Uribe, Bact., M.Sc.4, Francisco Javier Díaz, M.D.5, Nora Jaramillo, Bact.6, Miriam Melguizo, Enf., M.Sc.71. Mención de honor en el IV Premio a la Investigación Epidemiológica "Fernando Zambrano", 1998. 2. Profesora, Facultad de Medicina, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medellín. 3. Oficina de Epidemiología, ESE Metrosalud, Medellín. 4. Unidad Hospitalaria de Santa Cruz, ESE Metrosalud, Medellín. 5. Sección de Virología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín. 6. Laboratorio de Salud Pública, ESE Metrosalud, Medellín. 7. Jefe PAI, ESE Metrosalud, Medellín.