Caracterización del programa Piel a Piel en la atención al recién nacido bajo peso

• Resumen

Valoración del programa "Piel a Piel" del Servicio Neonatología en el Hospital Ginecobstétrico de Matanzas en 2011, mediante un estudio observacional, descriptivo, transversal de los casos con bajo peso y/o pretérminos, nacidos entre noviembre del año 2010 -en que se inauguró el servicio- hasta marzo de 2011. Se hizo una caracterización del programa y se describieron diferentes variables e indicadores en los 37 pacientes ingresados. La información se recolectó de las Historias Clínicas y se vertió en una base de datos en Microsoft Excel, para luego contabilizarlas y procesarlas en números y por cientos, obteniéndose los siguientes resultados:

• Predominaron los pretérminos entre 30 y 33.6 semanas de edad gestacional, del sexo femenino y con peso al nacer entre 1500 a 1999 gramos.

• Entre las causas maternas que originaron los RN bajo pesos predominó la RPM, la RCIU y la HTA (Pre eclampsia grave).

• El promedio de ganancia de peso durante toda la Hospitalización predominó entre los 10 a 30 gramos por día y el promedio de incremento de peso por día en el servicio piel a piel predominó entre 31 a 50 gramos por día.

• Las complicaciones más frecuentes fueron la obstrucción del conducto de glándula lagrimal, seguido de hernia umbilical y anemia.

• Se rescató la lactancia materna exclusiva

• Se logró reducir los costos hospitalarios con el servicio Piel a Piel.

Palabras claves:

"Piel a Piel", Evolución Satisfactoria y Económica de RN bajo pesos.

• Introducción

Con el objetivo de elevar la sobrevivencia, acortar la estadía y disminuir los costos en el servicio de neonatología, fue implementado en el Hospital Ginecobstétrico de Matanzas, Cuba, el programa "Piel a Piel" o "Madre Canguro" en noviembre de 2010. Con él se benefician los pacientes menores de 2000g de peso, elevando a un primer plano de importancia la relación afectiva madre-hijo. Dicho programa comprende la capacitación a las madres en la atención de sus hijos pretérminos y/o de bajo peso al nacer. Luego de cinco meses de evolución, para comprobar el impacto del programa, se realiza un estudio observacional-descriptivo- comparativo-transversal; de los casos con bajo peso al nacer y/o pretérminos nacidos en el año 2010. Igualmente se comparan variables operacionalizadas de los nacidos durante el período de evolución del programa.

La atención del recién nacido Cuba descansan en el trabajo médico y la máxima atención a la madre y al niño. La extensión y gratuidad de la salud a todo el país y el celo por el mejoramiento constante de la calidad en la asistencia preconcepcional, prenatal, perinatal y postnatal; han permitido alcanzar tasas de mortalidad infantil de menos de cinco por cada 1000 nacidos vivos, la más baja de América Latina. Esto ha posibilitado que nazca un menor número de niñas y niños enfermos o de bajo peso con mucho menos riesgo de prematuridad (1).

Los biólogos describen a los mamíferos como una especie que se desarrolla en una serie de hábitats (útero, contacto cuerpo a cuerpo con la madre y el resto del mundo). En cada uno de estos hábitats, el organismo en desarrollo esta físicamente capacitado y neurobiológicamente programado para comportarse de manera que le permita satisfacer todas sus necesidades, y también determina el nivel de organización del cerebro.

En el hábitat uterino, es evidente que la oxigenación se asegure por medio de la placenta y el cordón umbilical que proporciona también la nutrición, el útero garantiza igualmente el calor y la protección que son las cuatro necesidades biológicas fundamentales.

En el contacto piel a piel su hábitat normal, es el propio recién nacido quien atiende sus necesidades y no la madre ni el personal sanitario.

En estudios con encefalograma se ha mostrado que la duración de un ciclo de sueño normal en una criatura recién nacida es de 60 a 90 minutos y que la perturbación de estos ciclos produce stress y patologías. Pero en los bebes recién nacidos un ciclo de sueño normal no puede ser observado mas que en su hábitat normal, a saber en contacto cuerpo a cuerpo con su madre.

Entre las 10 -14 semanas de edad gestacional el crecimiento cerebral esta determinado genéticamente, a continuación este crecimiento es un proceso activo. El feto tiene el sentido del gusto y el olfato muy desarrollado. Un recién nacido puede distinguir el olor de la leche de su madre del olor de la leche de otra mujer, por la memoria adquirida en la vida intrauterina. Al nacer utiliza su olfato para dirigirse al pezón

Entre la semana 16 y 20 el feto sabe tragar, entre las 26 y 28 tiene movimientos de succión, a partir de las 36 mama del pecho.

A las 30 semanas el feto reconoce la voz de la madre entre las voces de otras mujeres, y puede distinguir la lengua materna de otras lenguas a través de una palabra o un fonema.

El cerebro fetal es consciente. El sentido del tacto y las sensaciones sinestésicas también están muy desarrollados. Después del nacimiento el recién nacido busca tener la mayor cantidad posible del cuerpo en contacto con la piel de su madre. Las estimulaciones táctiles facilitan la transmisión de las informaciones afectivas de la criatura a la madre, y ello determina el desarrollo de los esquemas cerebrales.

Escala de Persson (Wahlberg, 1991) para dar de mamar a un prematuro

Etapa 1: el contacto piel con piel, que debería ser ininterrumpido desde el nacimiento.

Etapa 2: tomarse el tiempo; es el bebé quien establece su ritmo.

Etapa 3: estado de organización; esperar y observar si se despierta

Etapa 4: el olfato; automáticamente solicitado si el bebé está en contacto con el pecho

Etapa 5: el gusto; un prematuro necesita un poco más de tiempo para conseguirlo

Etapa 6: tomar el pecho; para un bebé muy prematuro puede resultar difícil mantener la boca en el pezón

Etapa 7: la tetada: mamar necesita muy poco esfuerzo, una vez que se mantiene la boca en el pezón. Una vez adquirida la tetada nutritiva, es necesario asegurarse que la criatura puede acceder al pecho cada vez que está despierta, y entonces la lactancia ya ha quedado establecida.

Mamar del pecho y tomar un biberón pueden parecer cosas similares, pero de hecho es MUY diferente. Tomar el biberón para un prematuro es stresante.

Al nacer sus percepciones sensoriales no tienen ningún filtro, experimenta todas las sensaciones de forma máxima.

Al nacer el bebe dispone de mas sinapsis en su cerebro que en ningún otro momento de su vida. Su desarrollo es un proceso que consiste en suprimir ciertas sinapsis y desarrollar otras para crear "caminos" neurales, buenos o malos en función de las sensaciones y experiencias vividas por el recién nacido. Los prematuros y el recién nacido en general tienen un sistema nervioso que no tiene capacidad de temperar los estímulos sensoriales. La sobre-estimulación de cualquiera de sus sentidos será vivida de forma dolorosa por el recién nacido.

Las complicaciones que suceden durante el nacimiento afectan a la personalidad, a la capacidad relacional, a la autoestima, y a los esquemas de comportamiento a lo largo de la vida. Si a ello se añade el rechazo de la madre, ausencia de vinculación, podemos constatar una fuerte correlación con un comportamiento criminal y violento.  

• Consecuencias de la separación Madre – Criatura

Cuando las crías mamíferas son arrancadas de su hábitat normal tienen un comportamiento idéntico y PRE-programado, que podemos llamar respuesta de protesta o respuesta de angustia que fue descrita por primera vez en los orfelinatos después de la Segunda Guerra Mundial.

La respuesta de desesperación es una respuesta de supervivencia ante la situación de privación y cursa con descenso de temperatura corporal y del ritmo cardiaco inducidos por un aumento masivo de las tasas de hormonas de stress. Llorar es nocivo para el recién nacido, ello restaura la circulación fetal, aumenta el riesgo hemorragia intraventricular y otros problemas.

Lo peor que puede ocurrirle a un recién nacido es que lo separen de su madre, su hábitat normal.

La respuesta psicobiológica del bebe humano a los traumatismos se compone de dos esquemas de respuesta diferenciadas:

• Hipervigilancia: El sistema nervioso central se activa y aumenta ritmo cardiaco y tensión arterial, tono y vigilancia, angustia que se manifiesta con llantos y alaridos, aumenta las hormonas de stress y se produce un estado hipermetabólico del cerebro. 

• Disociación: Estado de reacción subsiguiente con embotellamiento y retraimiento, estado de conservación y repliegue. El tono vagal aumenta con disminución del ritmo cardiaco y de la tensión arterial, se activan los componentes del sistema simpático que consumen energía y los del parasimpático que economizan energía lo que provoca alteraciones bioquímicas caóticas, un estado de toxicidad neuroquímica para el cerebro en pleno crecimiento.

Es muy probable que en algunas poblaciones aborígenes del continente africano o americano, se dieran unos casos aislados de manejo del niño prematuro con el contacto piel a piel, con resultados probablemente buenos.

Nació en 1978 en una gran maternidad pública de Bogotá para suplir la escasez de incubadoras, evitar el abandono frecuente en esta población después de una larga separación madre hijo y disminuir las infecciones nosocomiales debidas al hacinamiento en los servicios.

Bajo la conducción del Dr. Edgar Rey Sanabria, entonces jefe del servicio de neonatología y profesor de pediatría de la Universidad Nacional de Colombia, instituyeron con sus internos y residentes lo que él llamó Técnica Madre Canguro, en todos los recién nacidos "sanos", con peso al nacer <2000g.

Algunos autores dan la nomenclatura de "Piel a Piel" o "Madre Canguro" el de (Unidades de Cuidados Intermedios con Asistencia Materna Permanente) y no es más que una "Técnica de cuidado ambulatorio del niño prematuro y/o bajo peso al nacer < 2000g".

• Modalidades de Aplicación de la Técnica Canguro

• Como alternativa al "Engorde"

• Humanización de la neonatología con acercamiento precoz madre-hijo

• Madre utilizada como incubadora y fuente de alimentación

Existen variantes según el inicio y la frecuencia del servicio piel a piel que son:

• 1. Piel a Piel intermitente: El RN no cumple con todos los criterios de elegibilidad para pasar al servicio de forma mantenida, en este período se aumenta progresivamente la manipulación del bebé por su madre y se va capacitando y entrenando en su manejo, además se va estimulando precozmente la lactancia materna; se puede realizar desde que el RN se encuentra en la UCIN y se extienda hasta la segunda fase.

• 2. Piel a Piel Permanente, continua o real: El RN pasa a sala cerrada en alojamiento conjunto con su madre bajo la supervisión médica y de enfermería a tiempo parcial una vez que madre e hijo cumplan con todos los requerimientos y/o criterios de elegibilidad.

Existen diferentes criterios para elegir cual paciente se incluye en el servicio "Piel a Piel" con su madre que deben cumplir los dos miembros del binomio y que se pueden perder en un momento determinado que origine que alguno de ellos pase a otro tipo de hospitalización y se tengan que trasladar ambos a otros servicios.

Criterios de Elegibilidad:

Madre

• Aptitud y buena disposición para encargarse de cumplimentar el programa.

• Expresar fuerte necesidad de vínculo afectivo hacia el niño.

• Hallarse libre de patología transmisible o mental.

• Comprometerse a observar las exigencias del programa

Recién Nacido

• No presentar malformaciones y/o Síndrome Genético.

• Peso de nacimiento < 2000 g

• Edad preferentemente mayor de 7 días

• Estable sin requerimientos de:

• Oxigenoterapia.

• Asistencia Respiratoria Mecánica.

• Medicación por vía intravascular continua.

• Luminoterapia.

• Ventajas del Servicio Piel a Piel

• Recuperación del apego (Relación madre-hijo)

• Mayor incidencia de Lactancia Materna al alta

• Aumento del sueño profundo y favorece la utilización energética

• Estimula la utilización de los cinco sentidos

• Disminuye el trauma acústico y visual

• Disminuye el estrés del RN y por lo tanto el llanto

• Disminuye el tiempo/costo de internación

• Permite la capacitación en servicio de la madre

• Permite la mejor reasignación del recurso humano (enfermería)

Beneficios del contacto piel a piel

El contacto piel a piel del recién nacido y su madre después del nacimiento regula el ritmo cardiaco; la temperatura, la glucosa en sangre y el sistema inmunitario del bebe. La separación provoca que el recién nacido se sienta desamparado y sufra stress. La exploración médica puede realizarse sobre el pecho de la madre mientras se inicia la lactancia.

En el 2009 Cuba alcanzó una supervivencia del 88% de los recién nacidos que por problemas respiratorios requirieron ventilación artificial en Unidades de Cuidados Intensivos. En la Provincia de Matanzas en el 2009 y 2010 se presentó un índice de bajo peso de 7.2 y 6.6 y un índice de pretérminos de 8.4 y 7.8 respectivamente; esto aparejado a una tasa de mortalidad infantil por cada 1000 nacidos vivos de 4.0 en el año 2009 y 2.4 en el año 2010. El promedio total de estadía logró reducirse en el servicio de neonatología de 8.3 a 6.9 de 2009 a 2010 y también se logró disminuir el índice de infección hospitalaria de 2009 a 2010 de 3.0 a 1.2. De los 12 fallecidos en el 2009, 9 de ellos fueron menores de 2500g de peso y todos menores de 2000 g, en el año 2010 de los 7 fallecidos 5 fueron menores de 2500g y 4 de ellos fueron menores de 2000g de peso, lograron sobrevivir en el 2010: 3 menores de 1000g, 23 de 1000-1999g y 124 entre 2000-2499g lo que demuestra que se avanza en la atención al menor de 2000g.

• Planteamiento del Problema de Salud / Hipótesis de Investigación

Al incrementarse progresivamente la incidencia de recién nacidos pretérminos y de bajo peso en la provincia, incrementar la sobrevivencia de los mismos y estar entre los criterios para el alta de estos pacientes bajo pesos y/o pretérminos, que el peso debe estar por encima de 2000g, hace que la estadía, el índice ocupacional de incubadoras en terapia intensiva e intermedia se prolongue. Por todo lo anterior, el 9 de noviembre de 2010 comienza a funcionar en el Hospital Docente Provincial Gineco-Obstétrico de Matanzas un programa "Piel a Piel" o "Madre Canguro" que se prevé permitirá mejorar la evolución de los pacientes menores de 2000g de peso, capacitar a las madres para la atención de sus hijos pretérminos y/o de bajo peso al nacer, acortar la estadía y disminuir los costos en el servicio de neonatología. Para comprobar el impacto de la Sala Piel a Piel del Servicio Neonatología en la atención al RN bajo peso en el Hospital Ginecobstétrico de Matanzas en 2011 nos proponemos realizar un estudio observacional descriptivo comparativo transversal de los casos con bajo peso al nacer y/o pretérminos nacidos en el año 2010 y comparar algunas variables de los nacidos a partir de que se inauguró el servicio a finales de 2010 y 2011 para determinar dicho impacto asistencial.

Objetivos:

Generales:

• Caracterizar diferentes variables e indicadores de la atención a los RN bajo pesos y/o pretérminos de la sala piel a piel en el servicio de neonatología del Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico de Matanzas noviembre de 2010 a marzo de 2011.

Específicos:

• Caracterizar según sexo, edad gestacional y peso al nacer de los RN que cumplían las condiciones para ser incluidos en el servicio piel a piel desde 11/ 2010 a 03/ 2011.

• Determinar el promedio de incremento de peso diario durante toda la hospitalización y durante el ingreso en el servicio de Piel a Piel hasta el alta hospitalaria.

• Establecer las complicaciones más frecuentes presentadas en los ingresados en la sala piel a piel.

• Evaluar el uso de lactancia materna, mixta o artificial al alta.

• Determinar las causas maternas que originan los recién nacidos bajo peso y/o pretérmino.

• Determinar los costos del servicio Piel a Piel y compararlos con los costos del servicio Pre-Alta.

• Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo y transversal de algunas variables de los 37 casos de bajo pesos y/o pretérminos nacidos entre noviembre del año 2010, a partir de que se inauguró el servicio "Piel a Piel" hasta marzo de 2011.

La información se recolectó de las Historias Clínicas y se vertió en una base de datos en Microsoft Excel para luego contabilizarlas y procesarla en números y por cientos, para poder llegar a conclusiones; además se realizó un estudio de costos del servicio "Piel a Piel" y se comparó con el costo del servicio de "Pre-alta" donde permanecían recién nacidos con iguales criterios hospitalarios antes de inaugurado el nuevo servicio.

Universo y Muestra: Todos los recién nacidos con bajo peso y/o pretérminos nacidos con peso inferior a 2000g y egresados vivos del Hospital Ginecobstétrico Docente Provincial de Matanzas, se incluyen los mayores de 2000g que en las pérdidas fisiológicas alcanzaron pesos inferiores a 2000g y prolongaron su estadía en el hospital.

• Desarrollo

Tabla #1: Recién Nacidos incluidos en el Programa Piel a Piel según Sexo, Edad Gestacional y Pesos. (11/2010 a 03/2011)

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 2: Promedio de incremento de peso por día según peso al nacer.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 3: Promedio de incremento de peso por día según peso al nacer después del ingreso en la sala Piel a Piel.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla #4: Complicaciones más frecuentes en el ingreso en Piel a Piel.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla # 5: Tipo de lactancia al alta

Fuente: Historias Clínicas

Tabla #6: Causas maternas más frecuentes de Pre-términos y/o bajo pesos.

Fuente: Historias Clínicas

Tabla #7: Costos del Piel a Piel.

Tabla #8: Costos de Pre-Alta.

• Valoración económica y aporte social

Desde el punto de vista económico se logra reducir los costos del hospital por concepto de salarios a personal de enfermería y una mejor redistribución del personal de enfermería, porque los pacientes con iguales criterios de hospitalización en años anteriores dentro de la institución se desarrollaban en el servicio de Pre-Alta, dentro del área cerrada en un cubículo de terapia intermedia y posteriormente tenían que pasar a sala abierta en alojamiento conjunto después de alcanzar los 2000g hasta lograr los 2300 g y en ocasiones hasta 2500g si el área de salud no lo asumía en ingreso domiciliario a partir de 2300g. Con el Piel a Piel se logra además reducir los costos de paciente por estadía y capacitar a la madre en la manipulación de su hijo, lo que evita reingresos posteriores por accidentes de la manipulación, el mal manejo o la introducción de alimentos sin consulta médica.

Para el servicio Piel a Piel fue necesario reestructurar dos cubículos de la sala de puerperio por lo que llevó una inversión constructiva de materiales del presupuesto del hospital y de equipamientos e insumos al inicio. Esta remodelación fue realizada con la brigada de mantenimiento del hospital y no generó un costo adicional al hospital por concepto de contratación a brigada constructora. La investigación científica se realiza con los recursos humanos del mismo servicio, se recolectan las informaciones de los documentos oficiales y solo requiere el uso de computadora con programa de Microsoft Excel, hojas blancas, bolígrafo para el registro de ingresos en el servicio piel a piel y calculadora para realizar los cálculos definitivos que incluso se puede prescindir de esta última utilizando la calculadora de accesorios de la computadora.

Con respecto al aporte social, se logra una humanización del servicio dado por el acercamiento precoz de la madre al recién nacido con el Piel a Piel intermitente que antes era a través del vidrio de la terapia unos pocos minutos y una sola vez al día. La relación madre recién nacido evita el abandono y garantizará una esmerada atención con capacitación en cuestiones de salud y atención integral al RN que es un paciente potencial de riesgo y permite que tenga un mejor incremento de peso por el rescate de la lactancia y la relación estrecha madre-hijo, además se estimula el desarrollo psicomotor y los sistema sensorial del RN, esto permitirá que en el futuro se desarrolle un niño y posteriormente un ciudadano socialmente útil y que pueda aportar a la sociedad como ser social. Evita además los trastornos psicológicos de la madre que sufre por la separación de su hijo que le genera un stress mantenido a ella y sus familiares y permite trabajar con intencionalidad por parte del equipo de salud multifactorial que atiende a las embarazadas con riesgos de tener un RN bajo peso y/o pretérmino para darle esperanzas de sobrevida de su producto y calidad de atención y vida de darse el caso de que presente un hijo pretérmino y/o bajo peso, así como lograr una interrelación entre la atención primaria y la atención secundaria. El servicio Piel a Piel cuenta con condiciones de hospedaje para la madre mejor que la sala abierta aunque limita las visitas familiares, tienen televisión, refrigerador, climatización, servicio de lavandería y ropería y esto hace que la estadía prolongada de ambos sea más llevadera. Desde el punto de vista administrativo contribuye a mejorar los indicadores de sobrevida de la provincia y debe contribuir a una disminución de la tasa de mortalidad infantil que es uno de los principales logros del sistema de salud cubano que permite situarnos en los más altos niveles de países desarrollados. Ello ha sido posible por el criterio social con que se administra la salud en Cuba, donde prevalecen: la gratuidad, la accesibilidad y la no limitación del servicio a las diferencias de creencias, razas, poder económico o lugar de procedencia e incluso posición política.

• Conclusiones

• Se incrementa el promedio de ganancia de peso diario de los recién nacidos durante la hospitalización en el servicio piel a piel.

• Las complicaciones más frecuentes fueron la obstrucción del conducto de glándula lagrimal, la hernia umbilical y las anemias.

• El servicio Piel a Piel logra rescatar la lactancia materna exclusiva.

• Las causas maternas más frecuentes de bajo pesos y/o pretérminos fueron la RPM, la RCIU y la HTA (Pre-eclampsia).

• Se reducen los costos en $ 23.19 de pacientes/por día con el servicio Piel a Piel.

• Recomendaciones

• Ampliar la muestra de estudio

• Comparar los casos tratados en el servicio piel a piel con los casos de iguales criterios de años anteriores para valorar impacto del servicio.

• Incrementar algunas variables como son el promedio de estadía total de los incluidos en piel a piel y los de iguales criterios del año anterior.

• Diseñar una estrategia de capacitación a las madres del servicio piel a piel, así como a las ingresadas en los hogares maternos y cuidados especiales con riesgos de pretérminos y/o bajo pesos.

• Referencias bibliográficas

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• 18- Especialidad en Neonatología. Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas1998.

• 19-  Sola Emilio 2010.

Datos de Autores

• 1- Dr. Lázaro Jesús Pérez Navarro: Especialista de 1er grado en Medicina General Integral, Master en Ciencias en "Atención integral a la mujer", Residente de primer año de Neonatología.

• 2-  Dra. Iraida Pérez González : Especialista de 1er Grado en Neonatología, Profesora Instructor

• 3- Licenciada en Enfermería Caridad Mendoza Expósito, Profesora Instructor, Diplomado de Neonatología, Materno Infantil y Terapia Intensiva.

Autor:

Inés Díaz Alonso

Dra. Iraida Pérez González

Dr. Lázaro Jesús Pérez Navarro

Lic. Caridad Mendoza Expósit

Hospital Ginecobstétrico Docente Provincial de Matanzas

"Dr. Julio Rafael Alfonso Medina"

(11-2010 a 03-2011)".