La forma clínica del niño tiene una preponderancia de síntomas neurológicos, junto con anemia y dolor abdominal. En la forma del adulto predominan, junto a los dolores abdominales y la anemia, la afectación renal y la polineuropatía periférica.
Los derivados orgánicos tienen afinidad prioritaria por el SNC y causan cefalea, insomnio, síndrome maníaco y agitación y, en casos graves, convulsiones, coma y muerte. Producen, además, una dermatitis irritativa y, si la exposición ha sido intensa y prolongada, afectación hepática, renal y muscular. No suele haber anemia ni alteraciones en las porfirinas, y los niveles de plomo en sangre y orina son relativamente bajos.
Diagnóstico en la intoxicación por plomo
El diagnóstico de este cuadro es difícil hasta que se piensa en él. Con frecuencia los pacientes van por muchas consultas antes de llegar a un diagnóstico. Cuando se sospecha el saturnismo, importante es realizar una anamnesis detallada, buscando las fuentes del tóxico (laboral, alimentaria o doméstica) junto a los síntomas más frecuentes.
Como prueba de screening se recomienda la protoporfirina eritrocitaria libre o en su defecto la determinación de actividad de ALAD eritrocitaria. La medición de ALA en orina se ha usado para un seguimiento de los pacientes expuestos, pero cada día se usa menos, pues está siendo sustituido por la medición de la protoporfirina eritrocitaria libre.
Se pueden encontrar datos de laboratorio que confirman todas las afecciones viscerales. Entre las anomalías renales se puede encontrar piuria, azoemia, etc. La conducción nerviosa está alargada en los adultos con polineuropatía. Se pueden detectar anomalías de la función tiroidea y hepática. En la ecocardiografía pueden encontrarse datos de miocarditis. Si se realiza una Rx de huesos largos, en niños, se pueden ver las llamados líneas de plomo sobre las metáfisis de crecimiento de los huesos.
Tratamiento de la intoxicación por plomo
En caso de ingesta oral reciente habrá que hacer medidas de descontaminación digestiva habituales (vaciado gástrico, carbón, catártico, etc.). La mayoría de los casos la intoxicación es crónica y el tratamiento se basa es retirar al paciente de la fuente de tóxico.
En las intoxicaciones por plomo metal o sus compuestos inorgánicos debe decidirse si se aplica tratamiento quelante con EDTA cálcico disódico, d-penicilamina o dimercaprol (BAL). Los quelantes forman complejos inertes y estables con el plomo, que son excretados por la orina. En las intoxicaciones agudas o en las agudizaciones de intoxicaciones crónicas, en las que el enfermo esté sintomático, con signos de toxicidad biológica o con plumbemias superiores a 70 mcg/dL debe instaurarse tratamiento quelante. El EDTA cálcico disódico es el quelante de elección.
La terapéutica de EDTA cálcico disódico se realiza con 50 mg/kg/día (máximo 2 g/día en el adulto), fraccionados en dos dosis que se disuelven en 500 mL de suero fisiológico, pasados por vía i.v. en 6 h. El tratamiento se repite durante 5 días. Luego se descansan 48 horas y se repite otra tanda de 5 días, si el enfermo sigue sintomático o la plumbemia es superior a 50 mcg/dL. Este tratamiento moviliza grandes cantidades de plomo que pueden producir encefalopatía, por ello es conveniente asociarlo (al menos en las formas más graves) a BAL: 4 mg/kg en niños y 2,5 mg/kg en adultos i.m. que se administra unas 4 horas antes de la infusión del EDTA.
Para las intoxicaciones muy graves (encefalopatía grave) se administrarán dos quelantes: hasta 80 mg/kg/día de EDTA (máximo 2 g/día) combinado con BAL, 200 mg/m2/4 h por vía intramuscular, durante 5 días.
En casos de pocos síntomas y con niveles de plumbemias menores de 60 mcg/dL, se puede usar la prueba de la plumburia provocada por EDTA, para saber si el plomo es "quelable" y, si resulta positiva, se administra una tanda de EDTA.
En intoxicaciones crónicas con plumbemias inferiores a 50 mcg/dL o, en las intoxicaciones agudas, tras haber completado el tratamiento con EDTA, puede utilizarse la d-penicilamina oral. La dosis de d-penicilamina es de 20-40 mg/kg/día (máximo 2 g/día) repartidos en 4 tomas p.o. hasta que la plumbemia sea inferior a 40 mcg/dL o la plumburia inferior a 100 mcg/24 h. Este fármaco no se puede usar en alérgicos a la penicilina.
Los efectos secundarios de estos fármacos a las dosis recomendadas son escasos. Lo fundamental para evitar la toxicidad por EDTA es asegurar una diuresis abundante. Para ello se administrará la sueroterapia oportuna, con las precauciones hemodinámicas habituales. Las manifestaciones adversas del BAL (nauseas, vómitos, salivación, etc.) se pueden reducir, caso de aparecer, con la administración previa de algún antihistamínico.
Recientemente la FDA ha autorizado el uso del Succimero (DMSA o ácido dimercapto succínico), para el tratamiento de niños con niveles de plomo mayores de 45 ncg/dL. Se trata de un preparado hidrosoluble derivado del BAL, que se puede administrar por vía oral, y es menos tóxico. La dosis recomendada es de 30 mg/kg/día repartido en tres dosis, durante 5 días. Luego 14 días más, a 20 mg/kg/día dividido en dos dosis divididas. Los efectos adversos producidos por el medicamento incluyen vómitos y elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Este producto no está aún disponible en nuestro país, aunque se perfila como un quelante oral de primera línea para un futuro inmediato.
No se ha demostrado que los quelantes sean útiles en la intoxicación por compuestos orgánicos de plomo. Tampoco se recomienda el uso de quelantes durante el embarazo, salvo, tal vez en casos de muerte inminente, por los desastrosos efectos de los quelantes sobre el feto.
Intoxicación por MERCURIO
Hay tres tipos de mercurio:
Mercurio elemental. Esta forma se encuentra en los termómetros, barómetros, etc. Pero también se usa en la industria química, como catalizador, y en la fabricación de pilas, pinturas, etc. Mercurio en compuestos inorgánicos. El preparado más conocido es el sublimado corrosivo (Cloruro Mercúrico) que se usó antiguamente como antiséptico. Otros compuestos se han usado como detonantes, como laxantes, para blanquear los dientes y como parte de la amalgama que se usa en el tratamiento de las caries dentales. Todos estos productos están prácticamente abandonados en los países occidentales y compuestos orgánicos de mercurio. Estos productos procedentes de desechos industriales o derivados de la fabricación de antisépticos y fungicidas, se han incorporado a la cadena alimenticia y cuando se concentran bastante, como ocurrió en la tristemente famosa bahía de Minamata, puede provocar grandes desastres.
Toxicocinética de la intoxicación por mercurio
El mercurio elemental tiene poca toxicidad cuando se ingiere, pues se absorbe muy poco; en cambio, se absorbe muy bien cuando se respiran sus vapores. Una vez en la sangre, el mercurio atraviesa la barrera hemato-encefálica y se fija al SNC donde ejerce su principal toxicidad. También es capaz de atravesar la barrera placentaria.
Los compuestos inorgánicos se absorben bien por vía digestiva, pero también pueden absorberse por el pulmón e incluso desde la piel. Una vez en la sangre estos compuestos desarrollan su toxicidad a nivel renal y del SNC, tanto en la intoxicación crónica como en la aguda.
Los compuestos orgánicos de mercurio se absorben bien por vía digestiva y se acumulan en el SNC donde producen una amplia patología. Algunos compuestos pasan la barrera placentaria y se acumulan en el SNC del feto. En los últimos años se ha relacionado un mayor número de nacimiento de niños con parálisis cerebral, con una forma crónica y larvada de intoxicación por mercurio.
Síntomas de intoxicación por mercurio
La intoxicación aguda por mercurio elemental es secundaria a la inhalación de los vapores de este metal y se manifiesta por un cuadro de dificultad respiratoria aguda, que puede progresar hasta edema pulmonar. Pueden aparecer síntomas digestivos, como nauseas, vómito, diarrea, dolor abdominal y poco después aparecen manifestaciones neurológicas, que se inician por un cuadro neuropsiquiátrico conocido como eretismo (timidez, pérdida de memoria, insomnio, excitabilidad y, en los casos severos, delirio). Luego aparece irritabilidad, labilidad emocional, ansiedad y depresión.
La intoxicación aguda por compuestos inorgánicos de mercurio es debida habitualmente a la ingestión accidental o suicida. Estos compuestos, especialmente el sublimado corrosivo, tienen un notable efecto local que se manifiesta por náuseas, vómitos, hematemesis y hamatoquecia, dolores abdominales, etc. Secundariamente al efecto tóxico local y a la hemorragia aparece hipovolemia y shock. La exposición crónica al mercurio elemental o a los compuestos inorgánicos produce una típica triada: gingivitis con salivación, temblores y cambios neuropsiquiátricos. Los temblores pueden llegar a ser tan severos que incapacitan totalmente al paciente. Posteriormente se desarrolla patología renal, especialmente proteinuria que puede llegar a rango nefrótico.
Los compuestos orgánicos producen una intoxicación aguda que es indistinguible de la crónica; con manifestaciones neurológicas que pueden parecerse mucho a las descritas para la intoxicación crónica por compuestos inorgánicos.
Diagnóstico en la intoxicación por mercurio
El diagnóstico debe basarse en la sospecha epidemiológica. El laboratorio y las pruebas complementarias nos pueden ayudar a valorar el grado de afectación renal, pulmonar, etc.
La medición del mercurio en sangre nos dará el diagnóstico en caso de intoxicación aguda por mercurio elemental o por compuestos inorgánicos. Niveles inferiores a 4 mcg/dL son normales. La medición del mercurio urinario nos será de utilidad adicional para intoxicaciones crónicas; más de 100 mcg/día indican fuerte exposición y una cifra mayor de 300 mcg/día sugiere que hay toxicidad crónica por mercurio.
Los compuestos orgánicos de mercurio se eliminan más por heces que por orina, por lo que las cifras de mercurio urinario no tienen valor diagnóstico. La medición de mercurio en sangre si tiene cierto valor, especialmente para las intoxicaciones agudas, pero con la peculiaridad de que la mayoría del mercurio está en el hematíe, mientras que en las intoxicaciones por mercurio metal y sus derivados inorgánicos, la fracción libre en el plasma era la más importante.
Tratamiento de la intoxicación por mercurio
El tratamiento en el caso de la inhalación de vapores consiste, ante todo, en apartar al paciente de la fuente del tóxico. Se administrará oxígeno y en caso necesario se aplicará ventilación mecánica. Las medidas generales de los venenos gaseosos se aplicarán aquí, incluyendo el lavado de la piel. La rehidratación será cuidadosa pues una administración excesiva de líquidos puede contribuir al edema pulmonar no cardiogénico.
La ingestión de compuestos inorgánicos y, especialmente, de los orgánicos, requiere las medidas habituales de los tóxicos ingeridos, incluyendo lavado gástrico, carbón activado y administración de catárticos.
El tratamiento quelante es útil para las intoxicaciones por mercurio elemental y por compuestos inorgánicos. En los casos menos graves se administra la d-penicilamina por vía oral a dosis de 100 mg/kg/día (máximo de 1 g en adultos) dividido en 4 dosis (la d-penicilamina no se usará en pacientes alérgicos a la penicilina). Para los casos más graves se usa BAL. El BAL se prepara al 10% en solución oleosa y se inyecta intramuscular. La dosis es de 3-5 mg/kg, 4 veces al día en las primeras 48 horas. En los siguientes dos días la dosis se disminuye a 2.5-3 mg/kg cada 8 horas, y en los 7 días siguientes, la misma dosis se espacia a cada 12 horas. Durante el tratamiento quelante hay que mantener una diuresis amplia y alcalina, caso de no ser posible, se dializará al paciente para retirar de la sangre el compuesto BAL-Hg. En esta intoxicación no se deben asociar el BAL y la d-penicilamina.
En fase de experimentación, pero con buenos resultado iniciales, se encuentra un derivado del BAL como el succimero (DMSA o ácido dimercapto succínico), al parecer menos tóxico, y que se puede administrar por vía oral. La intoxicación por mercurio debida a compuestos orgánicos tiene un tratamiento básicamente sintomático. El BAL es poco eficaz y la d-penicilamina es el quelante preferido, aunque algunos autores no creen que sea de ninguna utilidad.
Intoxicación por ARSÉNICO
El arsénico es un metal que se encuentra en ampliamente distribuido por la naturaleza. Los derivados inorgánicos (trióxido o arsénico blanco, pentóxido, etc.) se usan como pesticidas, raticidas, en productos para preservar la madera y como herbicidas. También se emplean en la fabricación de cristales. Las formas orgánicas, que tuvieron un uso medicinal a principios de siglo para la sífilis, amebiasis, etc., se consideran, en general, menos tóxicas. Existe un gas de arsénico, denominada arsina o hidrógeno arseniado, que es un subproducto de la fundición de metales y que es sumamente tóxico. Actualmente la mayoría de las intoxicaciones, tanto agudas, como crónicas, se ven el medio laboral, aunque pueden darse casos de intoxicación no industrial, a partir de la contaminación de productos domésticos o alimenticios por desechos industriales con arsénico o derivados. También pueden darse intoxicaciones con fines suicidas e incluso criminales.
La dosis tóxica de arsénico inorgánico en el adulto es de 0,5 mg/kg y la potencialmente mortal de 2 mg/kg, aunque existe un amplio margen de variabilidad individual.
Toxicocinética de la intoxicación por arsénico
El arsénico se absorbe bien por vía oral, respiratoria e incluso por la piel. Circula unido a la globina del hematíe y a otras proteínas, y en unas 24 horas se distribuye por todo el organismo, especialmente hígado, bazo, pulmones, intestino y piel. En esos órganos se fija a los grupos sulfhidrilo de las proteínas tisulares e inhibe diversos mecanismos enzimáticos, en particular la fosforilación oxidativa. La mayoría de la dosis absorbida se excreta por vía renal (de forma muy lenta), pero podemos encontrar el tóxico en las uñas o el pelo, lo que tiene cierto interés médico-legal. El arsénico no atraviesa la barrera hemato-encefálica, pero los compuestos inorgánicos pueden atravesar la barrera placentaria.
La arsina afecta particularmente los hematíes al inhibir el glutatión, que es necesario para mantener su integridad, por lo que característicamente produce hemólisis.
Síntomas de intoxicación por arsénico
La ingestión aguda produce síntomas gastrointestinales a los pocos minutos, aunque el cuadro puede diferirse un poco si el arsénico va disuelto en los alimentos. Se produce dolor abdominal, vómitos y diarrea copiosa (como agua de arroz). Se puede notar un olor parecido al ajo en las heces y en aliento. Aparece hipotensión y en casos más graves shock, debido a la hipovolemia por las pérdidas intestinales, pero también por afectación de la contractilidad miocárdica y por la aparición de una vasodilatación generalizada. El cuadro se completa con manifestaciones neurológicas, como letargia y convulsiones. Los casos más graves suelen fallecer secundariamente al colapso circulatorio.
Los casos que sobreviven a esta fase presentan una segunda fase dominada por las lesiones renales, que pueden llegar al fracaso renal, y la polineuropatía periférica.
La inhalación de arsina se manifiesta clínicamente tras un periodo de latencia de unas 24 horas; aparece entonces una cuadro de nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea y dificultad para respirar. Posteriormente se pueden desarrollar anemia hemolítica y fallo renal.
La intoxicación crónica por arsénico es un cuadro tórpido, con crisis de dolor abdominal, diarrea, estomatitis y neuropatía de predominio sensitivo. También se puede desarrollar una encefalopatía parecida a la de Wernicke. Otros hallazgos que se pueden encontrar en esta intoxicación crónica incluyen lesiones de hiperpigmentación e hiperqueratosis, especialmente en plantas y palmas. En las uñas son típicas las líneas de Aldrich-Mess, que son unas estrías blancas horizontales. Puede aparecer toxicidad hepática, que puede llegar incluso a la cirrosis.
Por último parece demostrado que determinados canceres, especialmente en la piel, pulmón y angiosarcomas, están relacionados con la intoxicación crónica por arsénico.
Diagnóstico de intoxicación por arsénico
El diagnóstico se ha de basar en la historia clínica y en las pruebas complementarias que ayuden a valorar la intensidad de las repercusiones viscerales (hemograma, Rx de tórax y abdomen, electrolitos, etc.). La radiografía de abdomen puede visualizar restos de arsénico en el tubo digestivo. Cuando se sospecha una intoxicación aguda los niveles en sangre de arsénico pueden confirmar el diagnóstico. Cuando han pasado más de 24-48 de la ingestión, o cuando la intoxicación en crónica, los niveles sanguíneos pueden ser normales; pero podemos recurrir a medir el arsénico urinario. Un nivel menor de 50 mcg/día es normal, entre 100 y 200 mcg/d es una cifra altamente sospechosa, y si coincide con clínica sugerente, debe considerarse diagnóstico. Un nivel de arsénico en orina mayor de 200 mcg/día se considera grave y el paciente requiere tratamiento quelante. La determinación de arsénico en el cabello es equívoca pues no se puede descartar la contaminación ambiental.
Tratamiento de la intoxicación por arsénico
En la intoxicación aguda la primera medida es evitar que prosiga la absorción del tóxico, para ello lo más eficaz es el lavado gástrico, seguido de carbón activado y catárticos. Inducir los vómitos tiene riesgos, pues el arsénico provoca convulsiones y coma con cierta frecuencia.
Tras el lavado gástrico se realizará una Rx de control que puede mostrar restos de arsénico. En caso de que no se pueda conseguir su eliminación por otros medios, puede estar indicada la irrigación completa del intestino a través de gastrostomía.
El tratamiento general de la intoxicación grave incluye tratamiento de la diarrea, reposición de volumen, inotropos, oxigenoterapia, monitorización y control de arritmias, etc.
Se administrará tratamiento quelante a toda intoxicación aguda sintomática, especialmente si se sospecha que se hayan ingerido más de 1 mg/kg. También se administrará tratamiento quelante en las intoxicaciones crónicas que tengan niveles urinarios mayores de 200 mcg/L. El quelante más usado es el BAL, que se emplea a dosis de 2.5-5 mg/kg i.m. cada 4-6 horas durante dos días. Posteriormente se continúa con la misma dosis, pero cada 12 horas, durante 10 días más. El tratamiento se suspenderá antes, si se llega a niveles urinarios menores de 50 mcg/día. Para los casos más graves se puede administrar, además del BAL, d-penicilamina oral, a dosis de 100 mg/k/día (hasta 1 g de máximo) repartido en 4 tomas, durante 5 días. En caso de alergia a la penicilina no se puede usar este fármaco.
El succimero (DMSA o ácido dimercapto succínico), un preparado hidrosoluble derivado del BAL, al parecer menos tóxico, y que se puede administrar por vía oral, se ha empezado a usar para sustituir, al menos en parte al BAL.
Como en todo tratamiento quelante es fundamental mantener una abundante diuresis. En caso de fracaso renal se puede recurrir a la hemodiálisis para retirar los complejos quelante-arsénico.
La intoxicación con el gas arsina se trata retirando al paciente de la fuente de tóxico y aplicándole las medidas generales conocidas, incluyendo lavado de piel, oxigenoterapia, etc. En casos graves puede llegar a ser necesaria al exanguinotransfusión.
Intoxicación por CADMIO
El cadmio es un elemento que tiene cada vez más importancia en la industria. Se usa en la fabricación de planchas de hierro, para luchar contra el óxido, como pigmento de algunas pinturas; también se usa en la industria del plástico, en la fabricación de baterías e incluso lo podemos encontrar en algunos fungicidas y fertilizantes. En el ambiente doméstico no se encuentra en cantidades que puedan producir intoxicaciones agudas. Fuera del ámbito laboral sólo se han descrito intoxicaciones crónicas en los consumidores de arroz regado con agua residual de industrias que usan el cadmio.
Toxicocinética de la intoxicación por cadmio
Alrededor del 5-10% del ingerido se absorbe, pero la principal vía de entrada es respiratoria en el ambiente laboral. Una vez en la sangre es transportado por los hematíes hacia el pulmón, el riñón y el hígado, donde se almacena el 75% de los 30 mg que suele haber en el cuerpo humano. Las posibilidades de eliminación son escasas y la vida media es mayor de 30 años.
Síntomas de la intoxicación por cadmio
La mayoría de las veces los síntomas de intoxicación aguda se limitan a dolor abdominal, náuseas y diarrea. Sin embargo, se ha comunicado un caso fatal por la ingestión de 150 gramos de cloruro de cadmio. Los casos de inhalación de vapores de cadmio causan síntomas inespecíficos que pueden ir desde la las molestias banales hasta el edema pulmonar con necrosis renal cortical bilateral.
La intoxicación crónica por Cadmio, aunque muy rara, es algo más frecuente que la aguda y se manifiesta por alteraciones en los túbulos renales que pueden simular un síndrome de Fanconi. A nivel pulmonar se ha asociado la toxicidad crónica por cadmio con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con algún tipo de canceres.
Diagnóstico de la intoxicación por cadmio
No existe ninguna prueba diagnóstica específica por lo que el diagnóstico de la intoxicación aguda es muy difícil y ha de ser epidemiológico. Para el diagnóstico de la intoxicación crónica se puede determinar el nivel de cadmio en sangre, pero sobre todo la cantidad total de cadmio en orina que se correlaciona bien con el grado de intoxicación. En los sujetos normales la cantidad de cadmio en orina es menor de 1 mcg/d y el nivel de cadmio en sangre es de 0.4-1 mcg/L en no fumadores, y 1.4 – 4.5 mcg/L en fumadores.
Tratamiento de la intoxicación por cadmio
El tratamiento de la intoxicación aguda es el general de las intoxicaciones, con la peculiaridad de que el carbón no parece ser útil para evitar la absorción de este metal. El tratamiento quelante ha sido puesto en duda, pero parece que si se usa precozmente tras una ingestión aguda, sí es útil. El agente quelante de elección es el EDTA, se administran 75 mg/kg/día por vía i.m., o por vía i.v. en una perfusión que ha de durar 6 horas. No se debe usar el BAL, puesto que el compuesto BAL-Cadmio es tóxico. Para la intoxicación crónica no existe más tratamiento que el retirar al paciente de la fuente de tóxico.
Es pues la tarea del criminalista que se adentra en los campos de la química forense el poder determinar a simple vista cuales han sido los mecanismos de toxicidad que han operado en un proceso mortal en el cual se incluyen toxinas y/o sustancias tóxicas ya que de esta manera de la más simple observación de un entorno criminal se puede deducir la mecánica criminal y cuanto de esta mecánica depende de procesos tóxicos.
Autor:
Miguel Ángel Moreno Montoro
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