Comportamiento Clínico del embarazo postérmino en un hospital primario (página 2)

Instrumento

Para la recolección de estos datos se diseñó una ficha en la que se registraron las variables que nos permitieron determinar las características maternas y perinatales de las pacientes con embarazo prolongado y post término (Ver anexo 1).

• Variables

Resultados

Incidencia

En el segundo semestre del año 2015 hubo un total de 1,305 partos atendidos en el Hospital en estudio. El total de embarazos mayor de 40 6/7 fue de 72, siendo 58 de ellos embarazos prolongados, y 14 embarazos pos términos.

De acuerdo a ellos, la incidencia de embarazos prolongados en ese semestre fue del 4%, y de embarazos pos-términos 1%

Características bio-sociales

En el caso de los embarazos prolongados, la edad que predominó fue de 20 a 25 años, representando el 62% del total de ellos; la mayor parte de las embarazadas eran de procedencia rural (81%), eutróficas de acuerdo a su índice de masa corporal previo al embarazo, y solamente 6,9% presentaban obesidad, siendo esta la única patología crónica encontrada en ellas. (Tabla 1)

Tabla 1. Perfil Biosocial de pacientes con embarazo prologado.

Fuente: Expediente clínico

La mayor parte de pacientes con embarazos pos término eran adolescentes (57%), todas de procedencia rural, predominantemente eutróficas de acuerdo a su índice de masa corporal previo a la gestación, y ninguna reportó patologías crónicas previas. (Tabla2)

Tabla 2. Perfil Biosocial de pacientes con embarazo pos término

Fuente: Expedientes clínicos

Características gineco-obstétricas

En referencia a las características gineco-obstétricas, el 88% de las pacientes con embarazos prolongados tenían un FUR confiable, y 12% contaban con un ultrasonido antes de las 12 semanas de gestación; la mayor parte de ellas habían tenido una o más gestaciones previas (52%), solo 3% habían tenido abortos previos, y 5,2% de las pacientes habían tenido cesáreas anteriores. La patología encontrada durante el embarazo con más frecuencia fue hipertensión gestacional (14%), seguida de cerca por el oligoamnios (12%), sin embargo se encontró incluso de forma simultánea hipertensión gestacional con oligoamnios en (3,4%) de ellas. La medicación más frecuentemente reportada fue alfa-metildpa (14%), y la mayor parte de las pacientes no presentaba anemia, tanto antes como después de las 20 semanas de gestación. (Tabla 3)

Tabla 3. Características Gineco-obstétricas de las pacientes con embarazo prolongado

Fuente: Expediente clínico

En el caso de las pacientes con embarazos pos términos, 86% de ellos tenían un FUR confiable y solo el 14% tenían un ultrasonido pélvico realizado en el primer trimestre de embarazo; la mayor parte de las pacientes eran primigestas (64%), ninguna de ellas tenía antecedentes de abortos, y la patología predominante durante la gestación fue infección de vías urinarias (14%), por ende la medicación más frecuentemente reportada fueron antibióticos (14%), y el 71% de ellas no presentaron anemia, de acuerdo a los reportes de hemoglobina antes y después de las 20 semanas de gestación. (Tabla 4)

Tabla 4. Características Gineco-obstétricas de las pacientes con embarazos post términos

Abordaje terapéutico

Para el abordaje de las pacientes con embarazos prolongados, la mayor parte de ellas fueron valoradas por obstetras (88%), ninguna de ellas se realizó perfil biofísico, pero se realizó estudio ultrasonográfico al 95% de ellos como parte de la valoración. El parto fue de inicio espontáneo en el 50% de los casos, y se indujo mediante el uso de Misoprostol en el 19%, mientras que la vía abdominal representó un tercio del total de nacimientos, con porcentajes equitativos entre la cesárea electiva y de emergencia (16% respectivamente) (Tabla 5).

Tabla 5. Abordaje de las pacientes que presentaron embarazo prolongado.

Fuente: Expediente clínico.

En lo que respecta al abordaje de las pacientes con embarazo post término encontramos que la totalidad (100%) fueron valoradas por el médico gineco- obstetra, no se realizó perfil biofísico en estas pacientes, la gran mayoría (86%) tuvo evidencia en el expediente clínico de la realización de ultrasonido obstétrico y el inicio del trabajo de parto en su gran mayoría (50%) correspondió a la vía abdominal, mayormente realizada de emergencia (36%) (Tabla 6).

Tabla 6. Abordaje de las pacientes que presentaron embarazo post término.

Fuente: Expediente clínico.

Repercusiones Maternas y perinatales

Se encontró que las pacientes con embarazos prolongados, la conclusión de la gestación en el 63,8% ocurrió como partos vaginales, teniendo complicaciones obstétricas en el 8,6% de los casos, siendo la más frecuente ruptura prematura de membranas, sin evidenciarse datos de corioamnionitis. Entre las intervenciones adicionales requeridas se realizó legrado uterino (5,1%) y uso de uterotónicos (3,4%), en lo que respecta a las principales indicaciones de cesárea encontramos que la pérdida del bienestar fetal ocupa el primer lugar (33,3%) seguida del oligoamnios severo (19%) y las cesáreas anteriores (14,3%)(Tabla 7).

En relación a los resultados perinatales en las pacientes con diagnóstico de embarazo prolongado solamente en un 16% se evidenciaron datos de pérdida del bienestar fetal por clínica solamente, el 10% presentó líquido meconial, sin embargo denotaron una muy buena puntuación de Apgar al quinto minuto en la totalidad de los casos; se identificaron en casos de bajo peso y macrosomía solamente en el 4% de los casos, la estimación de la edad gestacional por el

método de Capurro muestra madurez fetal en todos los casos, sin malformaciones evidentes. En el 9% de los casos se reportaron complicaciones neonatales que correspondían a fiebre (2%), Síndrome de distrés respiratorio (3.5%) e ictericia (3.5%) sin ameritar en ningún caso algún método de reanimación neonatal, solamente el ingreso a la unidad de neonatología (Tabla 8).

Tabla 7. Repercusiones maternas en embarazos prolongados

Fuente: Expediente clínico

Tabla 8. Repercusiones perinatales en embarazos prolongados

Fuente: Expediente clínico

Al examinar los resultados de los embarazos post términos encontramos que no hubo mucha diferencia en la vía de finalización del embarazo, predominando ligeramente la vía abdominal (57%), solamente el 14% de estas pacientes presentaron complicaciones obstétricas las cuales correspondían a hemorragias por desgarros del canal del parto y pre eclampsia moderada (7% respectivamente) que ameritaron sutura (Traquelorrafia) y legrado uterino instrumentado, el 50% presentó oligoamnios y en las principales indicaciones de cesáreas encontramos Oligoamnios severo (29%), pérdida del bienestar fetal (14%) y desproporción céfalo-pélvica (Tabla 9).

Tabla 9. Repercusiones maternas en embarazos post término

Fuente: Expediente clínico

En referencia a las repercusiones perinatales en el 86% de los casos de embarazo post término el producto de la concepción mostró datos de pérdida del bienestar fetal solamente por clínica, el líquido amniótico en la mayoría de ellos fue claro (86%), todos los casos con buena puntuación de Apgar, normopesos; las complicaciones solo se presentaron en un caso que correspondiendo a ictericia, no ameritó reanimación neonatal solamente ingreso a la unidad de neonatología (Ver tabla 10).

Tabla 10. Repercusiones perinatales en embarazos prolongados

Fuente: Expediente clínico

Discusión

La presente investigación tiene como objetivo determinar el comportamiento clínico de las pacientes con embarazos prolongados y pos término atendidas en el hospital primario Carlos Centeno de Siuna, para lo cual se determinó la prevalencia de ambas patologías, las características bio-socialeas y gineco- obstétricas de las pacientes, y el abordaje y repercusiones maternas y perinatales de las mismas.

La incidencia reportada fue en el presente estudio fue de 4%, similar a la que se describe en República Dominicana y Cuba (6, 7), pero más baja en comparación con países euroasiáticos (28). Esto puede relacionarse con las diferencias étnicas entre las poblaciones, así como por los distintos niveles de desarrollo, de lo cual se puede deducir que en los países en vías de desarrollo es menos frecuente que los embarazos se sobrepasen el periodo de término.

De forma similar a lo reportado en otros estudios (8, 9, 12, 13, 15) la edad que predomina es entre 20 y 35 años, lo cual no muestra se la prolongación del embarazo no tiene un comportamiento distinto por grupos etarios, pero para determinar una asociación, se necesitaría realizar más estudios, de tipo analíticos.

Un porcentaje significativo de las pacientes con embarazo prolongado se encontraron con índice de masa corporal mayor de lo normal, con predominio del sobre peso, sugiriendo que esta patología se presenta con mayor frecuencia en estas pacientes (15), y que por ende están asociadas (10, 12); pero al ser el presente un estudio descriptivo, se limita a describir la frecuencia.

En el caso del embarazo pos término, la frecuencia de sobrepeso fue bastante baja, lo que difiere con lo descrito por otros autores (17, 28, 30); esta discrepancia se puede asumir a la cantidad de casos de embarazos pos términos reportados en el presente estudio, las cual no representa en este caso, el comportamiento de la enfermedad.

La frecuencias de edad gestacional determinadas por FUR confiables es bastante alta, tanto en embarazos prolongados como pos términos, pero ligeramente menor en comparación con el que se reporta en República Dominicana (6), posiblemente a las diferencias en el nivel de educación.

Se encontró que en los embarazos tanto prolongados como post término hubo un predominio de las pacientes nulíparas, siendo mayor en el caso de los embarazos post término, lo cual forma parte del comportamiento reportado en otros estudios sobre esta patología (9, 10,12, 13,15, 16), también encontramos bajos porcentajes de pacientes con antecedentes de cesáreas y abortos en ambas entidades.

En referencia a las patologías presentes en el embarazo se evidenció que el oligoamnios fue la patología reportada con más frecuencia en ambos casos, teniendo mayor porcentaje en los embarazos post términos, relacionándose con los datos descritos en estudios europeos(11, 19) pero menor en comparación con lo reportado en un estudios latinoamericanos (13); pero de igual manera reafirma que la prolongación del embarazo se asocia con una disminución significativa de la cantidad de líquido amniótico (28), otras patologías encontradas en el presente estudio fueron la hipertensión gestación y las infecciones de vías urinarias en sus diferentes presentaciones por la tanto la medicación reportada corresponde a la indicada en el tratamiento de estas patologías.

La presencia de anemia tanto antes como después de las 20 semanas representó un porcentaje significativo, sin embargo no podemos compararlo con otros estudios dado que las asociaciones reportadas se hicieron en base a anemia severa (18), mientras que en los casos reportados solo se reporta anemia leve.

El abordaje de los casos de embarazo prolongados se encontró que la mayoría fueron valorados por médicos obstetras, con ultrasonidos realizados en su estancia intrahospitalaria, pero a ninguno de ellos se les realizó perfil biofísico lo cual contrasta con lo indicado por la normativa nicaragüense, bibliografía internacional y el manejo reportado por otros autores(2, 7, 13, 30, 32, 33); la conducta fue expectante en la mayoría de los casos teniendo partos de inicio espontáneo, pero en algunos casos se realizó inducción del trabajo parto con misoprostol no habiendo otra patología asociada; según la normativa nicaragüense y distintos autores, los embarazos prolongados sin otra patología asociada deben ser manejados de manera expectante (2, 30, 32, 33), este comportamiento también se observa en otros estudios realizados en Cuba (7), Reino Unido (9), Perú (13) e Italia (19).

En cuanto al abordaje del embarazo post término se observa que la totalidad fueron valorados por médicos obstetras, no se realizó perfil biofísico a ningún caso, a la mayoría se les realizó ultrasonidos obstétricos y la culminación del evento obstétrico más frecuente fue la cesárea, y dentro de ellas la más representativa corresponde a la cesárea de emergencia, indicadas por oligoamnios severo; esta frecuencia de cesárea no significativamente mayor a los reportado en otros estudios (11, 19, 20).

Las características encontradas fueron similares tanto en embarazos prolongados como en pos término; sin embargo los resultados maternos tuvieron mayores repercusiones negativas en el embarazo pos término, a pesar de haberse presentado con menos frecuencia. Este comportamiento confirma que a mayor edad gestacional después del término, se presentan complicaciones con mayor frecuencia (3,4); sin embargo, estas complicaciones no son debidas a la prolongación del embarazo, directamente, sino al aumento de las tasas de inducción del parto (22), lo cual observamos en el presente estudio, donde las pacientes en las que se usó inducción, fueron las que reportaron con mayor frecuencia, hipotonía transitoria, y desgarros del canal de parto.

Dentro de las repercusiones perinatales encontradas en los casos de embarazo prolongado, se describen datos de pérdida del bienestar fetal por clínica, no se realizó cardiotocografía porque no se disponía de ella, presencia de líquido amniótico meconial, bajo peso, macrosomía fetal en menor porcentaje que lo descrito en otros estudios (7, 8,13); complicaciones neonatales como la fiebre, ictericia y síndrome de dificultad respiratoria se encontraron es este estudio con mayor frecuencia y ameritaron ingreso a la unidad de neonatología, no se reportaron muertes, solamente uno de lso casos de síndrome de dificultad respiratorio estuvo asociado a inducción del trabajo de parto con misoprostol y el caso de fiebre no estuvo asociado a infección de las vías urinarias.

En los casos de embarazos post términos se encontraron datos de pérdida del bienestar fetal por clínica, líquido amniótico meconial; dentro de las complicaciones neonatales solo reportó únicamente un caso de ictericia que ameritó ingreso a la unidad de neonatología. La frecuencia de complicaciones fue mucho más baja reportada por la bibliografía y otros estudios (12, 19).

Conclusiones

• 1. La incidencia del embarazo prolongado fue de 4% y de 1% para embarazo post término.

• 2. En ambas patologías la mayoría de las pacientes eran de procedencia rural, con rango de edad entre 20 y 35 años, con estado nutricional eutrófico de acuerdo a su IMC y sin patologías crónicas previas al embarazo; las características gineco-obstétricas más notorias fueron la nuliparidad, sin antecedentes de abortos ni cesáreas, sin anemia durante la gestación y la patología más frecuentemente encontrada fue el oligoamnios.

• 3. El abordaje realizado en ambos casos incluyó la valoración por gineco- obstetra, realización de ultrasonido y no se realizó perfil biofísico; en el embarazo prolongado la mitad de los casos se manejaron de forma expectante, y en el caso de los post término la mayoría de los casos culminaron en cesárea.

• 4. Las repercusiones maternas encontradas en ambas patologías fueron hemorragia post parto secundaria a hipotonía uterina, ruptura prematura de membranas y desgarros cervicales que requirieron intervenciones adicionales. Las repercusiones perinatales encontradas fueron síndrome de dificultad respiratoria fiebre e ictericia. No se encontraron muertes maternas ni neonatales.

Recomendaciones

• 1. Realización del perfil biofísico para valorar adecuadamente el estado de bienestar fetal y determinar la conducta.

• 2. Aplicación del manejo dictado en la normativa nacional para el manejo del embarazo prolongado.

• 3. El área administrativa debe garantizar los medios necesarios para la valoración adecuada de estas pacientes.

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Anexo

ANEXO 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Resultados maternos

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Autor:

Br. Luis Miguel Lara Bustamante

Br. Luis Adrián Ruiz Martínez

Tutor:

Dra. María Dolores Benavidez. Gineco-obstetra

Asesor metodológico: Dr. Francisco Tercero Msc Salud Pública