5. Describir el diagnóstico sindrómico, nosológico positivo y diferencial, de las principales enfermedades digestivas, a través de situaciones reales y modeladas durante la práctica docente en función de la formación del médico integral comunitario .
6. Seleccionarel tratamiento preventivo según el factor de riesgo en cada paciente portador de enfermedades digestivas, a través de situaciones reales o modeladas durante la práctica docente, en función de la formación del médico integral comunitario.
7. Seleccionarla conducta terapéutica integral correcta en cada paciente portador de enfermedades digestivas, a través de situaciones reales o modeladas durante la práctica docente, en función de la formación del médico integral comunitario.
Contenidos
1.1. Úlcera péptica. Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, factores ambientales, factores genéticos, factores psicosomáticos, úlceras por drogas, situaciones de estrés, fisiopatología, papel de la infección por Helicobacter pylori, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, Síndrome de Zollinger-Ellison, complicaciones, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento: Dieta, farmacológico y quirúrgico.
1.2 Gastritis agudas y crónicas. Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, fisiopatología, anatomía patológica, manifestaciones clínicas, complicaciones, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico, evolución, prevención y tratamiento
1.3. Cáncer de esófago. Concepto. Incidencia. Anatomía patológica. Cuadro clínico. Exámenes complementarios. Diagnóstico. Evolución y pronóstico. Complicaciones. Tratamiento.
1.4. Cáncer gástrico. Concepto. Frecuencia. Patogenia. Anatomía patológica.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico positivo. Exámenes complementarios.
Diagnóstico diferencial. Pronóstico y Tratamiento.
1.5. Cáncer del colon y recto. Concepto. Frecuencia. Epidemiología. Etiología.
Patogenia. Anatomía patológica. Vías de diseminación. Fisiopatología y cuadro clínico. Detección precoz, Exámenes complementarios. Diagnóstico. Complicaciones. Evolución y pronóstico. Tratamiento.
1.6. Enfermedad diarreica aguda. Concepto, clasificación, epidemiología, etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, complicaciones, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico, prevención y tratamiento. Conducta a seguir en situaciones de desastre.
1.7. Gastroenteritis aguda. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Cuadro clínico. Diagnóstico. Complicaciones. Pronóstico y Tratamiento.
1.8. Enfermedad diarreica crónica.
1.8.1. Síndrome de mala absorción intestinal. Concepto. Etiopatogenia. Cuadro clínico y fisiopatología. Exámenes complementarios. Algoritmo para evaluar la malabsorción.
Bibliografía básica
Temas de medicina interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich. Tomo 2.
Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel Matarama Peñate.
Principios de medicina interna. 16 edición. Harrison. Capítulo 271.
Bibliografía complementaria.
Temas de medicina general integral: Roberto Álvarez Sintes. Volumen II. Capítulo 22.
Goodman Gillman. Capítulo 37. Fármacos para el control de la acidez gástrica y en tratamiento de úlceras pépticas.
Orientaciones para el estudio del contenido
El sistema digestivo está formado por el tubo digestivo y un conjunto de glándulas anexas. El tubo digestivo se inicia en la boca y termina en el ano. Su función fundamental es garantizar el aporte de agua, electrolitos y nutrientes al organismo para ello se requiere de la ingestión de los alimentos, la masticación, la motilidad o sea los movimientos que garantizan el tránsito de los alimentos a lo largo del tubo digestivo, la secreción de los jugos digestivos encargado de la digestión de los alimentos, la absorción del agua, electrolitos y los productos de la digestión, y la regulación nerviosa y humoral de las funciones del sistema digestivo.
El estómago, intestino delgado y grueso constituyen tres porciones del tubo digestivo con características morfofuncionales específicas relacionadas con los mecanismos de motilidad, secreción, digestión y absorción de las sustancias necesarias para el mantenimiento de la homeostasis, así como la eliminación de los desechos resultantes de estos procesos.
El yeyuno y el íleon constituyen la parte más extensa del intestino delgado, en la que tiene lugar gran parte de la absorción de alimentos, desde el punto de vista microscópico el intestino delgado presenta una pared constituida por cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa, la mucosa presenta una serie de estructuras que aumentan la superficie absortiva y secretora de este órgano, estas son: vellosidades intestinales , glándulas intestinales , pliegues circulares , microvellosidades .
El intestino grueso da continuidad al intestino delgado. está constituido por: ciego, apéndice vermiforme, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoide y recto, el intestino grueso está especializado en la absorción de líquidos, producción de moco y en la elaboración de las heces y el recto es la porción terminar del intestino grueso; se extiende desde el colon sigmoide, a nivel de la tercera vértebra sacra hasta el ano.
Las enfermedades digestivas tienen relación con la nutrición y el equilibrio hidroelectrolítico a causa de pérdidas por vómitos, diarreas, o aspiraciones gastrointestinales.
El hígado es indispensable para regular el metabolismo intermedio es decir la nutrición a nivel celular. Este órgano puede ser asiento de patologías inmunológicas, virales, bacterianas, ser asiento de tumores primitivos o metastáticos entre otros.
Desde el punto de vista clínico las manifestaciones de enfermedad digestiva pueden presentar síntomas generales y específicos los que de forma semiográfica deben ser recogidos y descritos mediante la anamnesis.
Una vez concluida la video orientadora se debe enfatizar en los siguientes tópicos: Recordar que estas enfermedades se encuentran muy asociadas con factores socioeconómicos e higiénico sanitarios, como las diarreicas agudas, las hepatitis, la cirrosis hepática de etiología alcohólica entre otras.
En la úlcera péptica se debe precisar su concepto, haciendo referencia a que son perdidas circunscrita de tejidos que se extiende desde la capa mucosa hasta la capa muscular propia del esófago, estómago y duodeno, localizadas en las zonas del tubo digestivo que este íntimamente ligado a la secreción clorhidropeptica del jugo gástrico.
La etiología es multifactorial, y se invocan factores irritantes como el café, el tabaco, el alcohol, los picantes en la dieta.
La fisiopatología de la ulcera es la aparición o asociación del helicobacter pylori como factor fundamental de la úlcera duodenal siendo el mayor responsable ,tambien se le se le atribuye a los antiinflamatorios no esteroideos y las úlceras por estrés secundarias a cirugías mayores, hospitalizaciones prolongadas y sepsis graves.
El helicobacter pylori es un microorganismo espiral flagelado, que habita debajo de la capa mucosa, el que inicia el daño por liberación de citoquinas y citoxinas, que sobre la capa epitelial desencadena la cascada inflamatoria.
Recordaremos los factores defensivos y los agresivos de la mucosa gastroduodenal que se invocan en la aparición de esta entidad, deben revisarlos en las bibliografías básicas y complementarias.
Insistiremos en las manifestaciones clínicas más frecuentes que son el dolor abdominal y la acidez, algunos aquejan de dispepsias y vómitos acompañantes:
Recordaremos las principales características del dolor tipo ulceroso, que aparece posprandial tardío o nocturno, su localización en epigastrio, quemante, como sensación de hambre, que se irradia a mesogastrio, hipocondrio derecho o izquierdo en dependencia de la localización si es gástrica o duodenal , se presenta en forma de crisis , cada crisis dura minutos hasta horas, a menos que se alivie con la ingestión de alimentos o antiácidos.
Destacar las características anatomopatológicas de su localización más frecuente en el antro pilórico, enfatizando que las localizadas en la curvatura mayor son frecuentemente malignas, los signos de inflamación con rodete congestivo y fondo irregular con depósito fibrino purulento en su fase aguda. Revisa estos aspectos en el texto básico de la asignatura.
La acidez la que se puede relacionar con alguna comida especifica, la que se puede acompañar de vómitos con restos de alimentos o no.
Los vómitos frecuentes apuntan hacia úlcera de localización gástrica, cuando se presentan con restos de alimentos 10 a 12 horas después de ingeridos hablan a favor de complicación pilórica.
Otros signos de presentación suelen ser los sangramientos por ejemplo melena, o hematemesis, aunque es raro que consulten con estas manifestaciones sin la presencia de dolor epigástrico previamente, esto resulta más frecuente en los ancianos.
El diagnóstico diferencial se hará fundamentalmente ante todo paciente con dolor epigástrico y manifestaciones o no digestivas altas, disquinesia vesicular, pancreatitis, la hernia hiatal, neoplasias benignas, entre otras.
Debido al descubrimiento del Helicobacter pylori en su etiopatogenia podemos señalar que en la última década se ha modificado el tratamiento de la úlcera gastroduodenal, el tratamiento estará dirigido al alivio del dolor, curar la úlcera y evitar las recidivas, utilizando medidas generales, tratamiento medicamentoso y quirúrgico de ser requerido.
Entre las medidas generales se encuentran suprimir el uso del tabaco, el alcohol y el café, erradicar factores que desencadenan la crisis como el estrés, las emociones, el uso de medicamentos del grupo AINES, orientar una dieta evitando los condimentos y los irritantes.
Entre las drogas utilizadas están:
1. El grupo de los bloqueadores de los receptores H2 como la Cimetidina, la Ranitidina, los inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol y sustancias de acción tópica como el sucralfato y subcitrato de bismuto.
2. Para erradicar el helicobacter pylori en caso que se demuestre, los esquemas de tratamiento que se sugieren son terapéuticas combinadas, la más recomendada es el uso de:
Claritromicina (500 mg) cada 8 horas + Metronidazol (250 mg) cada 8 horas con las comidas y Subcitrato de bismuto 2 tabletas 4 veces al día, todo esto por 14 días, más un antisecretor el que se mantendrá por más tiempo.
Otros sugieren el uso de Amoxicilina por Claritromicina.
Los antiácidos aunque en la actualidad están en desuso, proporcionan alivio rápido del dolor, entre ellos el hidróxido de aluminio (Alusil, Disigel), el Silogel.
El tratamiento quirúrgico queda reservado en caso de evolución no satisfactoria y su uso ha disminuido después de la terapéutica antes mencionada.
Ø Orientamos de los temas que van a estudiar en cada una de las formas de organización de la enseñanza durante la semana.
v En el Estudio independiente.
Se le orienta que estudien los siguientes temas gastritis agudas y crónicas, enfermedad diarreica crónica, síndrome de mala absorción intestinal enfatizando en la epidemiología de cada una de ellas, en los síntomas y signos y el tratamiento.
v La discusión de caso clínico.
Será sobre un paciente con Enfermedad diarreica aguda, real o simulado, ya orientado a los profesores en la preparación metodológica. Donde se hará énfasis en la etiología, cuadro clínico y tratamiento preventivo y curativo de este cuadro agudo.
v Para la Discusión Clínica Integrada.
Se le entrega o se publica la guía del trabajo que deben discutir los alumnos , que estará relacionada con las enfermedades transmisibles del área donde realizan la actividad práctica , haciendo énfasis en los aspectos clínicos y epidemiológicos con integración de las disciplinas Salud Comunitaria y Familiar IV y Clínica IV.
Los estudiantes deberán presentar y discutir, el día de la discusión clínica integrada, el resultado del trabajo realizado sobre el problema de salud indicado por los profesores.
v En la Práctica Docente.
Que será en la consulta médica según el escenario correspondiente se deben seleccionar pacientes que presenten en este momento, enfermedades digestivas, agudas o crónicas o con casos simulados.
v Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad sugerimos previa autorización de la familia donde existan pacientes con síntomas y signos sugestivos de enfermedades digestivas como diarreas crónicas o agudas, gastritis, sangramiento digestivo, cáncer de vías digestivas, constipación o úlcera péptica.
v Pase de visita domiciliario o en el hogar.
Escoger previamente a pacientes internados en el hogar con alteraciones o síntomas relacionados con enfermedades digestivas y/o parasitarias, u otros que no estén ingresados y su problema de salud sea útil para que los estudiantes confeccionen la historia clínica del paciente.
v En el Pase de visita al paciente internado en una institución de salud.
Para la realización de esta actividad debes seleccionar un paciente que por su evolución lo permita y tenga una patología digestiva.
v La Guardia médica.
Bajo la tutoría del profesor en la guardia médica se desarrollaran algunas habilidades relacionadas con las enfermedades digestivas agudas que acuden a este servicio como: diarreas, vómitos, dolor abdominal, sangramiento digestivo alto o bajo, deshidratación a consecuencia de los anteriores, fiebre, toma del estado general.
v Durante el Seminario integrador.
Sugerimos deben estudiar los temas relacionados con cáncer de vías digestivas; esófago, estómago, colon y recto que serán discutidas en la actividad haciendo énfasis en los factores de riesgo, evidencias diagnosticas, posibilidades diagnósticas para el diagnóstico diferencial y resultados esperados en los exámenes tratamiento preventivo.
v Y por ultimo damos las orientaciones del Taller que tiene como objetivo relacionar los contenidos de la clínica, evidencias diagnósticas y terapéutica de la úlcera péptica.
Conclusiones
Para concluir la actividad orientadora se resumen los aspectos tratados en el tema, hacemos 2 preguntas de comprobación y orientamos las tareas y damos una breve reseña del tema a tratar la próxima semana.
Orientamos las tareas que serán revisadas el día del taller en el aula multipropósito
Tarea 1: Paciente de 33 años que refiere dolor en epigastrio sordo que en ocasiones aparece en la noche. Ha notado que este dolor es más frecuente cuando no ha comido recientemente y a veces, comer le mejora el dolor.
Examen físico:
Abdomen: No distensión, dolor en epigástrio a la palpación.
Según lo estudiado en su libro de texto y bibliografía sobre la característica del dolor diga:
1. Diga la impresión diagnóstica que usted plantearía en el caso. Explique por que lo plantea.
2. Mencione los estudios diagnósticos que se indicarían al paciente y explique los resultados que se esperan encontrar.
3. Seleccione la conducta terapéutica a seguir en este paciente, incluiya las medidas no farmacológicas y los medicamentos de elección.
4. Sobre el tratamiento farmacológico exponga: Utilidad, dosis, frecuencia de
administración, vías de administración y duración del tratamiento.
Tarea 2: Elaborar un cuadro en el que profundices a partir de los conocimientos los síntomas y signos de úlcera péptica de curso benigno y maligno, revisando su libro de texto y bibliografía que aparece en su CD.
Tarea 3: Señale con una flecha la ulcera péptica en la imagen endoscopica.
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Conclusiones
Del trabajo se derivo una mejor organización del contenido, comprensión y solidez en la adquisición de conocimientos.
Referencias
1.-Conferencia Mundial de Educación Médica en Edimburgo. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud de la OPS, para discusión de las facultades y escuelas de Medicina de la región de las Américas. Escocia, 8-12 agosto, 1993. [CD-RUM] Maestría Educación Médica. La Habana: ENSAP; 2005.
2.- Byrne N, Rozental M. Tendencias actuales de la educación médica y propuesta de orientación para la educación médica en América Latina. [CD-RUM] Maestría Educación Médica. La Habana: ENSAP; 2005.
3.-M.C. Arturo Puga García, M.C. Mayra Madiedo Albolatrach, Consideraciones sobre la clase taller en la formación del profesional en Ciencias Médicas,Educ Med Super 2007;21(3)
4.- Leyva Delgado L, Santoya Labrada M, Quevedo Freites G, Barreto Lacaba R.M, Alonso Jiménez Y. La Universidad Barrio Adentro. Un nuevo paradigma en la formación del recurso humano en Medicina Integral Comunitaria. Estado de Trujillo, 2005-2006
Autor:
Yolanda Romero Sosa
Rolando Valdés Márquez
Especialistas en Medicina General Integral
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