Meningoencefalitis bacteriana aspectos clínicos y epidemiológicos. Año 2001-2005
Resumen
Objetivo. Conocer el perfil clínico epidemiológico de las meningoencefalitis bacterianas.(MEB) en el hospital universitario Camilo Cienfuegos
Métodos Se realizo un estudio descriptivo de series de casos, sobre los aspectos clínicos y epidemiológicos más relevantes en pacientes atendidos en el hospital Universitario Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el periodo del 2001 al 2005, fueron seleccionados los casos obtenidos del registro de EDO, tras ser validados por la Comisión provincial de Síndrome neurológico infeccioso del hospital, a los cuales se les reviso la historia clínica para obtener los datos de interés.
Resultados. Se desmostró que la fiebre ,la cefalea y la rigidez nucal son los síntomas y signos mas encontrados en los pacientes. Los signos de Kerning y Bruzinky son encontrados en mas del 70% de los enfermos.
El S pneumoniae se aisló en el 29,2% de los casos seguidos del E áureos y no áureos , en el 52,4% de los pacientes no se obtuvo crecimiento bacteriano, encontrándose este indicador por debajo de los estipulado por el Programa Nacional de Síndrome Neurológico Infeccioso
Conclusiones. Se encontró predominio del sexo masculino con edades inferiores a los 47 años, la fiebre, cefalea y rigidez nucal fueron los síntomas y signos mas sobresalientes. los municipios mas afectados fueron Trinidad, Fomento, Sancti Espíritus y Cabaiguan. El aislamiento bacteriano se mantuvo por debajo de los indicadores del programa de Síndrome neurológico; existiendo una alta frecuencia de agentes sin identificar, los gérmenes mas aislados fueron el S. pneumoniae, E áureos, E no áureos. Los pacientes con diagnostico tardío están mas sujetos a complicaciones y fallecimiento
Palabras claves : MENINGOENCEFALITIS/aislamiento ETIOLOGÍA/germenes
MORBIMORTALIDAD/epidemiología
Las infecciones del SNC de etiología bacteriana, constituyen un problema importante de salud, en todas las regiones del planeta y constituyen un reto para el clínico, el pediatra, microbiólogo y epidemiólogo para un correcto manejo individual 1
La meningoencefalitis bacteriana (MEB) es una infección supurativa aguda, localizada dentro del espacio subaracnoideo acompañada de una reacción inflamatoria del SNC que puede disminuir el nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y accidentes cerebrovasculares. La reacción inflamatoria afecta a las meninges, al espacio subaracnoideo y al parénquima cerebral2. La meningoencefalitis bacteriana cursa típicamente con líquido cefalorraquídeo turbio o purulento, intensa pleocitosis y franco predominio de polinucleares. 1-10. En ocasiones las manifestaciones clínicas suelen ser algo ambiguas, como febrícula, dolores óseos, malestar general, que están en relación con el inicio del cuadro clínico, como respuesta inflamatoria sistémica(SRIS),producto de la liberación de sustancias como proteína C reactiva, fibrinógeno, haptoglobina,alfa 1 antritipsina ,.interleukinas 1,factor de necrosis tumoral, prostaglandinas sobre todo E2 y leucotrienos
- El síndrome neurológico infeccioso puede tener múltiples etiologías: virales (enterovirus, virus de la parotiditis Coxsackie B, tipos 2, 3, 4,y 5; los Echo2,5,7,9 ,Coxsackie A, Arbovirus, virus del sarampión, herpes virus, varicela, adenovirus y otros). Bacterianos:Sptreptococo Pneumoniae 20% a 40% en mayores de 15 años, 10% a 20% en menores de 15 años. Neisseria Meningitidis 10% a 20% en mayores de 15 y 25% a 40% en menores de esta edad.1-2 H. Influenzae 2% al 4% en mayores de 15 años y 40% a 60% en pacientes de 1 a 14 años y
- tambien puede tener etiología parasitaria En menores de un mes los gérmenes mas frecuentes son los Gram. Negativos, aunque también están vinculados a procesos neuroquirurgicos y factores nosocomiales
El cuadro clínico se caracteriza por 4 síndromes: infeccioso, de hipertensión endocraneana, meníngeo y de daño neuronal. Las complicaciones pueden ser agudas, subagudas y crónicas. El diagnóstico se hace con el estudio citoquímico y cultivo del LCR. Las medidas terapéuticas irán encaminadas al manejo de los signos y síntomas componentes de los 4 síndromes. El tratamiento específico se iniciará en forma empírica y se modificará de acuerdo al nivel del respuesta del enfermo 1-2
En los últimos 20 años en Cuba los gérmenes mas frecuentes han sido Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b y S pneumoniae . 2-3
Recientemente se han producido significativos avances en la comprensión de la fisiopatología de las MEB, pero a pesar de esto, aún constituyen una fuente importante de morbilidad, mortalidad y discapacidad en diferentes regiones del mundo3
La colonización de la nasofaringe (interacción entre receptores del huésped y factores patogénicos bacterianos tales como: fimbrias, cápsula, etc. los cuales son cruciales para el establecimiento del germen a nivel de los receptores de las células epiteliales) y la posterior invasión del agente infeccioso, constituyen la primera etapa, producto de la cual resulta en la invasión del huésped y la posterior diseminación para alcanzar el S.N:C (4,5) La activación de la cascada del complemento es esencial en la restricción del paso de las bacterias al sistema nervioso; esto se evidencia en aquellos individuos con déficit en algunos de los componentes de la cascada mencionada (C5, C6, C7, C8; particularmente relacionados con infecciones por Neisseria meningitidis)
El sitio exacto de ingreso de los gérmenes al Sistema nervioso no se conoce (se postulan diferentes lugares: plexos coroideos, lámina cribosa, asociados a monocitos circulantes, etc.).
Una vez ingresado el agente al sistema nervioso se produce una bacteriemia secundaria, resultante del proceso supurativo en dicho compartimiento perpetuando de esta manera el proceso infeccioso. Varios son los productos bacterianos (Ej.: ácido teicocico, lipopolisacáridos, pared celular del S. pneumoniae) que poseen actividad antigénica para desencadenar la cascada de la inflamación, particularmente luego de la acción deletérea de los antimicrobianos. Esta respuesta, que en muchas situaciones puede ser perjudicial para el individuo, puede ser atenuada con drogas que inhiben la vía de la ciclooxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico (5,6) La presencia bacteriana altera la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, comprobado por varios estudios, en los cuales se demostró la permeabilidad de proteínas (albúmina), que habitualmente no atraviesan la barrera. Los Lipopolisacáridos de los Gram. Negativos también aumentan la permeabilidad de la barrera por un efecto, aparentemente, citotóxico a nivel del endotelio microvascular cerebral.
El edema cerebral vasogénico, citotóxico y/o intersticial, contribuye a un aumento en la presión intracraneal con las consecuentes complicaciones. 4-5 Las medidas de prevención primarias con vacunas contra Neisseria Meningitidis b-c y Haemofilius influenzae b, han cambiado el panorama epidemiológico de las Meningoencefalitis Bacteriana en Cuba y es actualmente el Estreptococo pneumoniae el principal agente causal. (3, 9, 11-16). Éstos cambios son los responsables de la severidad y complicaciones a largo plazo de éstas infecciones6-7-8
Según estimaciones recientes, en Cuba ocurren anualmente aproximadamente 600 casos de MEB y la incidencia general es alrededor de 5 casos por 100 000 habitantes, similar a lo que se observa en algunos países desarrollados9 En otras partes del mundo estas cifras pueden ser mayores y en muchos países en vías de desarrollo la magnitud del problema se desconoce realmente.
En muchas regiones del mundo desde hace algún tiempo los tres principales patógenos son H. influenzae, N. meningitidis, y S. pneumoniae, pudiendo llegar a representar más de 75% de todos casos11-12-13 lo que concuerda con lo que se ocurre nacionalmente13-14.
A partir de ése momento H influenzae del tipo b pasó a ser el patógeno más común, afectando las edades de menores de 5 años fundamentalmente, hasta que 1999 en que luego de la intervención con la vacuna contra éste agente (se redujo dramáticamente su incidencia, tal y como ha ocurrido en los países donde se ha utilizado ésta vacuna extensivamente 13-14-15
El incremento rápido de S pneumoniae resistente a múltiples drogas desde hace poco años está complicando el tratamiento y evolución de las meningoencefalitis por S pneumoniae16-17 .. Aproximadamente entre un 12% a 35% de todos los aislados en América del Norte tienen una susceptibilidad reducida a la penicilina, y una tercera parte de ellos tiene resistencia alta 18
El predominio de este agente, su elevado riesgo de letalidad, el incremento de los porcentajes de susceptibilidad disminuida a la penicilina reportada en cepas invasivas de S.pneumoniae y la observación in vivo de evoluciones desfavorables al empleo de cefalosporinas de tercera generación, generan una preocupación importante en los servicios de salud19-20
En diferentes investigaciones epidemiológicas se han obtenidos resultados interesantes como cepa mas resistente la 23 del Estreptococo, la cepa 3 es la mas virulenta, la cepa 14 es la mas frecuente y la cepa 6 es la mas invasiva.
Teniendo en cuenta las dificultades con que cuenta la provincia para la identificación de estos casos en las diferentes áreas de salud y que el envió de estos caso se produce tardíamente produciendo un desenlace faltal o favoreciendo la producción de complicaciones en estos casos, este síndrome se ha convertido en un problema de salud por su magnitud y severidad.
Nos proponemos en nuestra investigación identificar los síntomas y signos mas frecuentes en los pacientes con meningoencefalitis bacteriana, así como tiempo de diagnostico, desenlace, aislamientos y otros aspectos que nos proporcionen conocer el perfil clínico epidemiológico de esta enfermedad.
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