Meningoencefalitis bacteriana (página 2)

Método

Se realizo un estudio descriptivo de una serie de casos sobre aspectos clínicos epidemiológicos de la meningoencefalitis bacteriana en el Hospital Universitario Camilo Cienfuegos de Sancti Espíritus en el periodo comprendido del enero 2001 a diciembre del 2005

Universo El universo de estudio estuvo constituido por todos los casos ingresados en la sala de infeccioso y en las salas de atención al grave, hospital universitario Camilo Cienfuegos de Sancti Spiritus, en el periodo del 1ro de enero del 2001 al 31 de diciembre del 2005 con diagnóstico de meningoencefalitis bacteriana y la muestra aquellos casos confirmados de la enfermedad por criterios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio, con 125 pacientes. La unidad de análisis estuvo constituida por cada caso..Se utilizaron los criterios del Programa nacional de Síndrome neurológico infeccioso en su versión del año 1998

Método de recolección de la información. Se seleccionaron los casos del registro de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) del Síndrome Neurológico infeccioso, luego de ser validados por la comisión hospitalaria como tal, posteriormente se revisaron los expedientes clínicos, en el archivo de historias clínicas por el autor en busca de los datos de interés. Se clasificaron los pacientes por municipios, sexos y edades, gérmenes aislados y letalidad.(cuadro 1 y 2)Se creo una base de datos con la ayuda del programa Microsoft Excel y Word sobre Windows 2000, .Se utilizaron métodos de estadística descriptiva como números absolutos, porciento, media y de la estadística inferencial se utilizo la prueba del Chi cuadrado (p-0.005 Y P-0.01), se presentaron los resultados en cuadros de asociación de variables.

Definición de casos.

Casos sospechoso de MEB y/o purulenta. Enfermo de cualquier edad (aunque es más frecuente en niños y adultos jóvenes) con fiebre alta, cefalea, vómitos, instauración rápida de un síndrome meníngeo, en ocasiones con manifestaciones cutáneas petequiales o pùrpuricas previas o a posteriri pudiendo presentar después trastornos de la conducta 20 al examen del liquido este presenta características físicas, como turbidez, hipertensión, disminución de la fluidez y aumento de las células a predominio de polimorfonucleares, con consumo de glucosa y proteinorraquia. Observación de imágenes de morfología bacteriana por microscopia directa, el caso confirmado es cuando se produzca la identificación por cultivo de sangre, petequias, líquido cefalorraquídeo, o de forma indirecta por PCR o Látex u otra muestra indicada del caso. En los casos donde todos los exámenes microbiológicos sean negativos, pero el examen citoquimico del LCR nos indica presencia de una infección producida por bacterias serán notificados como MEB sin aislamiento

Criterio de inclusión.

Todos los casos con criterios clínicos epidemiológicos de MEB con LCR patológico como lo expresa la definición de caso confirmado.

Criterio de exclusión

Los que no reúnan las condicionales expresadas

Operacionalizacion de variables

• Variables sociodemográficas.

Para la edad, se tuvo en cuenta la registrada en la historia clínica, y para distribuirla según el mínimo y el máximo y el rango de clases.

15-25

26-36

37-47

48-58

59-69

Más de 69 años

Sexo Masculino y femenino

Variables especificas

Clínicas epidemiológicas.

• Manifestaciones clínicas

Fiebre y vómitos

Fiebre

Cefalea

Convulsiones

Manifestaciones hemorrágicas

Letargo obnubilación

Síntomas variables de irritación meníngea

• Tiempo transcurrido del diagnostico

Menos de 24h

1-3 días

Más de 3 días

• Diagnóstico microbiológico

Para el diagnóstico positivo se tuvo en cuenta el resultado del líquido cefalorraquídeo (LCR), coloración de Gram., y el cultivo del mismo. LCR citoquímico compatible con Meningoencefalitis bacteriana

Aspecto turbio Pleocitosis con predominio de Polimorfonucleares Proteinorraquia (más de 0.45 g|l). Hipoglucorraquia (menos de 1.11 mmol|L) (5) La positividad del LCR Gram. y bacteriológico se consideró si se observaron formas bacterianas o si creció un germen, respectivamente. El germen se consideró de acuerdo al resultado del Gram. y el cultivo del LCR

MEB sin aislamiento Con todos los criterios antes expuestos excepto el aislamiento del germen

• Letalidad y aislamientos por municipios

Resultados

El sexo masculino predomino en los casos evaluados, con un 63,2 % de todos los casos con criterios de Síndrome neurológico infeccioso de etiología bacteriana, las edades mas afectadas correspondieron a los grupos de 15 a 25, 26 a 36 y 37 a 47 años, en el grupo de mas de 69 años el sexo masculino represento un 13 % y 2,1% para el sexo femenino (cuadro 1).La media de edades para el sexo masculino fue de 35,8 años y para el masculino de 37.8

.En los estudios deL Dr. Frank Delgado Ross21-22 y colaboradores, plantea un predominio del sexo masculino y edades jóvenes en la MEB para el grupo de edad de 15 a 25 años con un 37.2%, este grupo en nuestro estudio represento el 18,9%, la selección de mas de 69 años en las series de estos investigadores representaron el 9% de todos los casos, sin embargo en nuestro estudio este grupo represento el 11,35%., la prueba del Chi cuadrado de Peerson fue de 14,7 con una p =0.001, lo que expresa que la participación del azar fue de poca significación estadística (cuadro 1)

La precocidad en el diagnostico es uno de los factores que influyo en el desenlace de los pacientes, el 58,2% de los que se les realiza el diagnostico en las primera 24 horas y el 31,2 antes de las 72 horas no fallecieron (89,6%); sin embargo el 55,1% de los pacientes que el diagnostico se les realizó después de los 3 días presentaron un desenlace fatal (cuadro # 2).

Fisiopatologicamente esto está explicado y se recoge en la literatura de que cuando se actúa en fase del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) el pronóstico de la enfermedad es mucho mejor 2-3-18 Estos resultados de corresponden con los realizados en nuestro centro con anterioridad, en ellos los pacientes que viven en otros municipios y llegan tardíamente a la institución, generalmente fallecen En los trabajos de Ross y Tyler el 100% de los casos que se les realizo diagnostico en las primeras 24 horas y en los primeros 3 días, no fallecieron21-22, otros autores como Dickinson y colaboradores ofrecen resultados similares

El germen mas aislado en nuestra casuística corresponde al S pneumomiae con 55,8% del total de aislamientos, seguido del E no áureos y el E áureos (TABLA 3). El 65,6%, fueron MEB sin aislamiento, el índice de aislamiento es de 34,4,% no cumpliéndose con este indicador que según expresa el programa nacional para el manejo de estos síndromes debe estar por encima del 50%, En el adulto, cualquier bacteria puede causar MEB, las principales etiologías son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Actualmente es infrecuente el Haemophilus influenzae. Estas tres  bacterias dan cuenta de hasta el 72 al 80% de los casos (1,4,5).,esto se puede explicar por varios factores: en diferentes estudios el germen más frecuente  fue la Neiseria Meningitidis  de crecimiento más rápido y fácil, que actualmente, luego de la vacunación realizada en el año 1990 con la vacuna VA-MENGOC-BC es poco frecuente ( 15, 18 ); el uso inadecuado de antibióticos por la población ante la aparición de fiebre que inhibe el crecimiento bacteriano, el déficit de medios de cultivos y recursos en los laboratorios de microbiología como consecuencia del periodo especial y el recrudecimiento del bloqueo. Por todo esto en nuestro medio el estudio citoquímico del LCR constituye el principal medio diagnóstico de las Meningoencefalitis Bacterianas (MEB). (Dickinson y col.)22-23

Los mayores aislamientos se obtuvieron en los años 2001,2002 y 2004 como lo expresa el cuadro 3.

El municipio que aporto mayor número de casos fue Sancti Espíritus, seguidos de Jatibonico, Cabaiguan y Trinidad, la letalidad fue mas elevada en Trinidad y Fomento, sin embargo municipios mas pequeños poblacionalmente como Cabaiguan ofrece la misma tasa de letalidad de Sancti Espíritus con 23%, seguido de la Sierpe que resulta el municipio de menor población en nuestra provincia, en gran medida esta situación guarda relación con la tardanza del diagnostico

La mayor cantidad de aislamientos microbiológicos se realizaron en los casos de Trinidad con un índice de aislamiento de 47% seguido de Sancti Spirítus con un índice de del 34%

Las manifestaciones encontradas en los pacientes estudiados (cuadro 5) guardan relación con lo que plantea la literatura la literatura revisada 1-2-3-5-6-11-17-18-20, donde se plantea que establecida la enfermedad sus manifestaciones clínicas son clásicas y en todos los casos la inflamación purulenta del SNC.

Deben cursar en mayor o menor grado con hipertensión endocraneana e irritación meníngea por lo que la tríada de fiebre, cefalea y vómitos mantienen su vigencia como indicador de alta sospecha de infección del SNC, lo que nos obliga ante su presencia a sospechar la enfermedad

La cefalea fue el síntoma mas recogido en los enfermos con 96,8% y la fiebre el signo mas encontrado, seguido de la fiebre y vómitos, los signos de Kerning y Brusinky, fueron encontrados en el 89,7% de los casos, resulta de interés que en los pacientes de 59 a 69 años y mas de 69 años, solo el 50% presento fiebre y vómitos y fueron mas llamativas la aparición del letargo y la somnolencia (formas atípicas) en el 8% de mas frecuentes en mayores de 69 años.

Las manifestaciones hemorrágicas solo fueron encontradas en el 2,4% de los casos, las convulsiones estuvieron presentes en el 3,2% de los pacientes., relacionadose en pacientes con mas de 69 años de edad.

Discusión

La MEB es una enfermedad de amplia distribución, siendo un problema de salud pública internacional. Afecta principalmente a los países en vías de desarrollo, con una incidencia que varía entre 3 y 50 casos por 100.000 habitantes / año 1-2-3-4 Su etiología, presentación clínica varía según las condiciones de salud  pública local y características del huésped, como: edad, patología de  base e inmunocompetencia. Constituyen un problema importante de salud, en todas las regiones del planeta y constituyen un reto para el clínico, el pediatra, microbiólogo, el intensivista y el epidemiólogo para un correcto manejo individual1

Existió un franco incremento del sexo masculino con una media de 35,8 para este grupo y de 37,8 para el femenino, las edades mas afectadas, fueron de 26 a 36 años. 15 a 25 años y de 48 a 58 años el Chi cuadrado de Peerson resulto tener un valor de 14,7 lo que refleja que los resultados no son producto del azar.

Los gérmenes mas aislados fueron el Spteptococo pneuomiae, el E. áureos y no áureos, la Neisseria meningitidis fue aislada solo en dos casos y el H influenzae no fue aislado en ningún paciente, este germen es mas frecuente en niños de o a 5 y en nuestro centro atendemos adultos mayores, aunque con el impacto de la vacuna contra este agente ira disminuyendo progresivamente en nuestra población, se considera el estudio citoquimico del LCR, como uno de los pilares diagnostico de importancia en la enfermedad, ya que no disponemos de otros medios diagnósticos rápidos, desafortunadamente, en los estudios de LCR no se informa con exactitud la glucosa, los cloruros y las proteínas, considerándose estos elementos de interés diagnósticos, otros trabajos como los de la Dra. Liuba Velásquez y colaboradores, expresan el valor de la dosificación del acido láctico en el diagnostico de las MEB considerándose los valores de 3,2 mol/l como patológicos (25).En las meningoencefalitis bacterianas las cifras de ácido láctico oscilan entre 3,2-10,2 mmol/l.

La llegada tardía de los casos a la institución están vinculadas a desenlace fatal, los pacientes que fueron atendidos después de las 72 horas fallecieron en el 51,1%, mientras que los pacientes atendidos antes de las 72 horas no presentaron este desenlace, esto se explica por el tratamiento de la enfermedad en la primera fase de SRIS, expresándose que si el diagnostico y tratamiento es oportuno, interrumpe el fenómeno liberador de sustancias biológicamente activas que pueden llevar al paciente a la muerte El municipio con mayor letalidad fue Trinidad seguido de Fomento, municipios de Sancti Espíritus y Cabaiguan presentaron una letalidad similar (23%).En los estudios realizados por Guzmán y Col del año 2001 al 2003 sobre mortalidad por SIN en el . Hospital Universitario Camilo Cienfuegos de Sancti Espíritus, fue observada proporcionalidad entre tiempo de diagnostico y fallecimiento, pera aquellos casos que arribaron a la institución después de las 72 horas

En cuanto a los signos y síntomas de los casos el síntoma mas referido fue la cefalea en el 96% de los casos, seguidos del vomito y la fiebre (70,4), semiologicamente el signo de Kerning y Bruzinky fueron encontrado en el 89,6% de los casos, nuestros resultados se corresponden con la literatura23-24, como expresión de hipertensión endocraneana y las manifestaciones infecciosas de la enfermedad.

Es concluyente en nuestra investigación que los signos meníngeos , la fiebre y la rigidez nucal son frecuentes, generalmente a medida que el diagnostico se realiza mas tarde el pronostico resulta peor, el S pneumoniae es el germen mas aislado, existe aun un índice importante de pacientes que no se les logra realizar aislamiento microbiológico

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24. .Programa Nacional deprevencion y control de Sindromes neurologicos infecciosos. Cuba 1999
25.   Morbimortalidad por meningoencefalitis bacteriana. Revista de Medicina Tropical 2004,10

ANEXOS

Cuadro #1 Distribución de las meningoencefalitis bacterianas según edad y sexo

Fuente Departamento de epidemiología X Mas = 35.8 años         X Fem. = 37.8 años.  X Total = 36.6 años      X ² = 14.74    p=0.01                                                 

Cuadro # 2., Asociación entre desenlace  y tiempo de diagnostico

Tabla # 3 Aislamientos bacterianos por años. Hospital Camilo Cienfuegos

Cuadro No 3 Gérmenes mas frecuentes aislados por años.Hospital Universitario Camilo Cienfuegos

Fuente Registro departamento de microbiologia

Cuadro # 4 Letalidad y aislamientos microbiológicos por municipios

Fuente registros de microbiología y estadísticas

Cuadro # 5 Meningoencefalitis Bacterianas según Signos y Síntomas por grupo de edades

Fuente Historias clínicas

Datos de los autores.

Dra Miriam A. Guzman Hidalgo

Master en Ciencias Epidemiológicas.

Especialista de segundo grado en Medicina Interna

Diplomada en Epidemiología hospitalaria.

Investigador adjunto.

Profesor instructor

Jefa del Departamento de epidemiología

Hospital Universitario Camilo Cienfuegos

Teléfono 23 5604

Licenciada en enfermería. Mileydi Valdivia Pérez

Diplomada en medico quirúrgico

Enfermera de vigilancia epidemiologica

Departamento de epidemiologia hospitalaria

Hospital Camilo Cienfuegos

Dra. Gipsy Mayea Méndez

Especialista de primer grado en medicina interna

Profesor instructor

Hospital Camilo Cienfuegos

Dra. Bárbara Rafael Truy

Especialista de primer grado en anestesia y reanimación.

Especialista en Atención al grave.

HOSPITAL UNIVERSITARIO CAMILO CIENFUEGOS

Sancti Espíritus