Anestesia en liposucción ambulatoria (página 2)

Para que la técnica sea tumescente la relación entre volumen infiltrado y aspirado es de 2-3cc/1cc y el porcentaje de pérdida sanguínea es variable y oscila entre el 0.5 al 20% por cada litro de grasa extraída, es decir 200 cc de sangre por cada litro de grasa extraída.

Cuando la relación entre volumen infiltrado y el volumen aspirado es de 1cc/1cc hablamos de una Técnica Húmeda descrita por Converse (1962) para poder realizar aspiraciones de tejido adiposos en áreas mas grandes, el porcentaje de pérdida sanguínea, oscila entre el 15 al 30% por cada litro de grasa extraída.

Hanke y colaboradores en un trabajo realizado en los Estados Unidos sobre 15,336 pacientes, sometidos a liposucción tumescente por 66 cirujanos estéticos, concluye que es una técnica segura y que permite hacer aspiraciones amplias en un mismo acto con un mínimo de complicaciones.

La lidocaína convencional aprobado por la FDA no debe exceder de 7mg/Kg. de peso del paciente, pero en la liposucción tumescente excede esta dosis y se estima que por seguridad la dosis máxima debe ser de 35 mg/Kg aunque se han superado esta dosis hasta 55 mg/Kg. sin tener efectos adversos clínicos.

La analgesia postoperatoria que brinda la lidocaina es de aproximadamente de 18 horas con la técnica tumescente y además bloquea los terminales aferentes y eferentes de los nervios cutáneos que son estimulados directamente por el trauma o por la liberación de factores neurohumorales, La lidocaina tiene propiedades bacteriostáticas y parece disminuir el riesgo de infecciones.

La dosis alta de lidocaina parece desminuir en el paciente debido a La vasoconstricción provocada por la adrenalina que evita una reabsorción masiva y también por la aspiración del volumen extraído.

La infiltración de este anestésico local alcanza su pico máximo en la sangre a los 90 minutos después de la infiltración hasta las 12 horas aproximadamente y puede permanecer en el plasma sanguíneo hasta las 24 horas.

El efecto tóxico de la lidocaína aparece progresivamente cuando el nivel sérico está por encima de 3 µg/ml. Una infiltración de 35mg/Kg. No sobrepasa los 2.3 µg/ml de concentración serica de lidocaina según algunos estudios realizados

Aunque La infiltración de lidocaína por vía subcutánea puede producir reacciones tóxicas inesperadas cuando se alcanza el nivel sanguíneo cifras mayores de 3 µg/ml. Debido a una inyección inadvertida en un vaso sanguíneo, infiltración demasiado rápida de dosis altas de lidocaína y metabolismo hepático retardado (interacción de drogas como la cimetidina, betabloqueadores, fenitoina y procainamida).

Nordstron y colab. Evaluó la infiltración de la solución de Klein que fueron infiltrados subcutáneamente en el abdomen de ocho pacientes femeninos durante la anestesia tumescente y con sedación intravenosa se utilizo aproximadamente 35 mg/Kg de lidocaina los niveles plasmáticos máximos fueron de 2.3 ± 0.63 µg/ml y ocurrieron después de 5 17 horas, un paciente experimentó tinitus después de 14 horas cuando fue registrado un nivel plasmático de 3.3 µg/ml. 

Concluyen que una dosis de lidocaína hasta 35 mg/Kg. fueron suficientes para la liposucción abdominal usando la técnica tumescente y no dieron ninguna sobrecarga de fluido o síntomas tóxicos en ocho pacientes, pero con esta dosis todavía hay un riesgo de síntomas subjetivos en asociación con el nivel máximo de lidocaína, que puede aparecer después del egreso hospitalario

Con dosis mayores de 55 mg/Kg. de lidocaina se presenta principalmente taquicardia, nauseas y vómitos. Asimismo pueden aparecer letargia y sedación, por lo que no se recomienda el uso de sedantes en las primeras 24 horas del post operatorio.

La administración de adrenalina en la solución de Klein es con el objetivo de producir vasoconstricción en el área infiltrada para minimizar la perdida sanguínea y la reabsorción rápida de la lidocaína.

En cuanto a la epinefrina no existen reportes de una dosis máxima permisible, aunque al dosis promedio es de 4-6 mg. Frecuencias cardiacas mayores de 120 latidos/minuto seria el principal motivo de suspensión de este fármaco.

La vasoconstricción local intensa, e se inicia a los 10 minutos pero es más intensa a los 20 minutos, el pico máximo a nivel sérico ocurre aproximadamente a las 3 horas de infiltración y disminuye progresivamente a las 12 horas. No se evidencia en el transoperatorio hipertensión, taquicardia, arritmia y otros signos que requieran tratamiento.

Existen algunos reportes que el uso de bicarbonato se asocia a la aparición de serosas por eso esta en controversia su uso en este tipo de procedimientos.

La membrana de los adipositos separa normalmente el líquido intracelular del extracelular en la etapa previa a la infiltración, en el intersticio la lidoacina diluida penetra a través de la membrana, cuyo grosor es de 7..5 nM y es semipermeable a ciertas substancias dependiendo de la concentración y presión existentes. La integridad del adipocito y sus mecanismos iónicos se alteran al ser lesionados mecánicamente por la cánula liposuctora, en esta circunstancia la bomba de sodio dañada no puede impedir la entrada de este ión y agua, propiciando edema y lisis celular, facilitándose la aspiración de estas estructuras.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

1. El Marcaje se realiza antes de la intervención cuando el paciente se encuentra en bipedestación, Se marcará con una circunferencia delimitando la periferia de la zona y sucesión de círculos concéntricos señalando la zona de mayor acumulo.
2. La Asepsia de la zona: con soluciones yodadas
3. La Infiltración de la zona de aspiración con la solución de Klein prescindiendo de la lidocaína en los casos en los que se emplee la anestesia epidural o general.
4. La Aspiración de grasa que se realiza en estos procedimientos puede ser por diferentes métodos:

• Aspiración Manual: Se realiza con jeringa de alimentación, cánula adaptada , y un bloqueador o traba para realizar el vacío, es la técnica que mas se utiliza por ser menos traumática y útil en zonas de poco volumen de grasa, La aspiración se inicia a los 20 minutos de la infiltración. Las áreas más profundas se aspiran con cánulas de 4 – 5 mm. de diámetro y los acúmulos grasos pequeños o más superficiales se aspiran con cánulas de 2 – 3 mm. de diámetro.

• Aspiración con Liposuctor: Se ejecuta conectando la cánula a un aparato liposuctor, con la que se obtiene una presión negativa de una atmósfera de manera continuada. Es una técnica más rápida y útil para volúmenes elevados pero que requiere más experiencia por parte del cirujano para evitar las depresiones e irregularidades.
• Liposucción Ultrasónica: La energía de los ultrasonidos es transmitida a un transductor que transforma las ondas sonoras en vibración mecánica, Las ventajas teóricas serían que a igual volumen de grasa aspirada produce mayor reducción de volumen ya que deja una matriz de colágeno intacta que favorece la retracción cutánea, disminuye el esfuerzo del cirujano evidenciándose su efectividad en áreas cicatriciales y fibrosas. El inconveniente es que puede provocar quemaduras térmicas, es más lenta que la convencional
• Liposucción por Láser.

5. EL Vendaje se realiza con venda elástica adhesiva o con prendas de compresión tipo faja directamente.

VALORACIÓN PREOPERATORIA:

El Índice de Masa Corporal (peso/talla) permite clasificar en normal (< de 25), sobrepeso (25-30), obeso (30-35) y obesidad mórbida (> de 35) a los pacientes. El tipo de obesidad relacionada con hiperplasia de los adipositos comúnmente se distribuye distalmente a partir de la región abdominal y la hipertrofia adipocítica se distribuye más centralmente y hacia la parte alta del tórax y se relaciona mas estrechamente con intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, hipertensión y enfermedad coronaria.

No son candidatos los pacientes con Obesidad Mórbida en este tipo de procedimientos ambulatorios por su mayor índice de complicaciones y pobres resultados a largo plazo.

Los pacientes con examen físico ASA I son candidatos a realizar este tipo de procedimientos, es necesario un monitoreo estricto en pacientes ASA II. El paciente con obesidad debe reunir exámenes de laboratorio, según las normas recomendadas por la CLASA:

Se solicita Hematocrito de control, Electrocardiograma en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años, se deben solicitar algunos exámenes complementarios como Glicemia si existen antecentes familiares de diabetes, hipertension arterial y obesidad, BUN en pacientes con enfermedad hipertensiva de mas de 10 años.

La premedicación debe administrarse siempre por vía oral, para disminuir la ansiedad durante el procedimiento, La liposucción ambulatoria no debe realizarse en los siguientes pacientes:

• Hipertensos arterial no controlada, enfermedades cardiovasculares, historia sugestiva de feocromocitoma, hipertiroidismo y, tumores carcinoides, debido a la mayor susceptibilidad que presentan a las catecolaminas exógenas.
• Diabéticos no controlados, por el mayor riesgo de infección y mala cicatrización
• Epilepsia y otros síndromes convulsivos por su diagnostico diferencial a las convulsiones por la neurotoxicidad de la lidocaina.
• Hepatitis Crónica por el metabolismo hepático alterado.
• Pacientes con infección por HIV debido al riesgo incrementado de presentar una infección, y además de los problemas de bioseguridad.

EL MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL TRANSOPERATORIO:

En el proceso de la liposucción se produce primeramente una fuga de líquidos y coloides hacia el tercer espacio, igual que las lesiones por trauma quirúrgico y segundo en función a la translocación de los volúmenes hacia la circulación sistémica hablando entonces de una autorresucitación, por lo tanto es necesario un manejo estricto de los líquidos en el transoperatorios,

Cuadro. Elementos que conforman el cuerpo humano

El primer paso es administrar la administración intravenosa de suero salino que por hora debe ser igual al volumen de agua que suman el requerimiento basal (regla 4 – 2- 1) mas las perdidas insensibles (7cc/Kg. del paciente) En un paciente con peso de 70 Kg. la administración intravenosa de suero salino endovenosa no debe ser mayor de 600 cc/hora

La infiltración de la Solución de Klein se realizara en el tejido subcutáneo permaneciendo por un mayor tiempo debido a la vasoconstricción causada por la adrenalina y pasara lentamente a la circulación sistémica, el paciente aparentemente ganara peso en las primeras 12 horas hasta alcanzar sus valores normales hasta las 42 horas de haberse realizado la infiltración.

Después de la infiltración se procede a la aspiración del contenido graso, si permitimos que se decanten un litro de los constituyentes del lipoaspirado en la técnica tumescente, podemos diferenciar una porción supranadante (grasa) que representa un 80% y una porción infranadante (sangre más líquido) que constituye un 20% y puede llegar hasta un 30% si se realizado con la técnica húmeda.

Entonces la reposición de líquidos y de sangre se debe compensar deacuerdo a la cantidad total del Volumen Aspirado Graso (VAG) en la técnica tumescente que es:

Vol. Aspirado < 2 L = Reemplazo Hídrico < 1 / 1: Suero Salino IV / Volum. Aspirado graso

Se compensa la perdida sanguínea con la infusión salina IV.

3–5 Litros = Reemplazo Hídrico 1 / 1 : Suero Salino IV / Volum. Aspirado graso

La perdida sanguínea se remplaza con Gelatina a 1 / 1

> 6 Litros = Reemplazo Hídrico 1 / 1 : Suero Salino IV / Volum. Aspirado graso

La perdida sanguínea se remplaza con transfusión GR 1 / 1

En la Técnica Húmeda donde la relación del VAG con la solución infiltrada es 1/1 y la perdida sanguínea puede llegar hasta un 30% entonces el reemplazo Hídrico con Suero Salino debes ser el doble del VAG según Pitman y Holzer de las cuales el 50% se administran en el intraoperatorio y el otro 50% en el postoperatorio.

Es decir si se aspira 2 litros de VAG se debe reponer con 4 litros (Suero Salino IV + Solución de Klein Infiltrada)

TRANSFUSIÓN DE SANGRE:

Normalmente el volumen de sangre o volemia representa el 7% del peso corporal total (4900 cc en una mujer de 70 Kg) de las cuales el plasma representa solo el 60% de la volemia y el 40% los glóbulos rojos, es necesario cuantificar la perdida sanguínea durante el procediemto, si se pierde mas del 30% de la volemia durante la aspiración (aproximadamente mas de 1500 cc. de sangre) se requiere la transfusión de sangre con paquetes globulares.

La reducción aguda de la masa eritrocítica desencadena mecanismos compensatorios para incrementar el transporte de oxígeno como: incremento en el intercambio gaseoso alveolar, del gasto cardíaco y de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina

El hematocrito desciende relativamente en 2- 3% a las 6 horas de realizarse la infiltración y regresa a sus cifras iniciales o algo disminuido a las 48 horas de haberse realizado el procedimiento por eso es necesario tomar un Hematocrito a los 2 días de haberse realizado el procedimiento

El punto crítico generalmente aceptado es un valor de hemoglobina entre 7 y 10 g/dl o un hematocrito entre 21% y 30 %. Clínica y experimentalmente la oxigenación tisular puede ser mantenida con hematocrito tan bajo como 20%. Es conveniente impedir descensos del hematocrito por debajo del 30%. La pérdida tolerable se estima tomando en consideración, Conviene recordar que una unidad de paquete globular incrementa la hemoglobina 1gr/dl y el hematocrito de 2 a 3%

Volumen Hídrico Residual:

Es necesario determinar el volumen Hídrico Residual o Recircularte (VHR) = (El tatal de la solución infiltrada + Suero Salino IV menos Volumen Aspirado Graso + diéresis + Drenaje) esto debe ser menos de 70 cc/Kg para evitar la sobrecarga a circulatoria e intoxicación hídrica que puede llevar a una serie de complicaciones como edema pulmonar, hiponatremia dilucional, hemólisis, coagulopatías y disturbios cardiovasculares.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:

La infección en estos procedimientos es una complicación rara, siempre y cuando la intervención se realice con medidas de asepsia y en un área quirúrgica.; tratándose de una cirugía limpia y percutánea la profilaxis antibiótica no sería necesaria aunque por razones medicolegales y por la gran cantidad de tejidos desvitalizados en el postoperatorio la mayoría de cirujanos la utilizan.

Se recomienda como esquema electivo de profilaxis antibiótica una monodosis de Cefazolinas 1 gr. IV o Clindamicina 600 mg IV en pacientes alérgicos a los B-Lactamicos.

La infección local en forma de celulitis o linfangitis es tratada con antibióticoterapia pudiendo llegar al drenaje en casos de absceso. El seroma sin evidencia de proceso infeccioso es algo más frecuente sobretodo en el área de flancos y espalda en grandes extracciones.

ANALGESIA PREVENTIVA:

Los estudios experimentales han demostrado el aumento de las descargas eléctricas aferentes hacia la médula y la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales luego de un trauma. Esto puede aumentar el campo de recepción medular y el número de descargas eléctricas que se reciben en esa zona, apareciendo cambios electrofisiológicos y tambien morfológicos (alteraciones neuroplásticas) que pueden persistir después del estímulo nociceptivo inicial. Un fenómeno de este tipo también ocurriría con el dolor postoperatorio. la administración previa de AINEs, pudieran prevenir los cambios descritos en el párrafo anterior y mejorar significativamente la calidad de la analgesia postoperatoria (analgesia preventiva).

El Etoricoxib (Varibex o Arcoxia) a dosis de 120 mg al dia presenta una eficacia analgésica similar y superor a los AINEs convencionales, reduciendo el riesgo de la ulceración gastrointestinal y la alteración de la la función plaquetaria, por esto último no afectan el sangrado perioperatorio, pudiéndose administrar confiablemente en el preoperatorio.

TÉCNICA ANESTÉSICA

Los procedimientos de liposucción con la técnica tumescente en áreas pequeñas se pueden realizar solo con la solución de Klein previa infiltración con lidocaina en los orificios donde pasaran las cánulas

En zonas mas amplias como las aspiraciones de la pared anterior del abdomen y espalda se debe emplear técnicas anestésicas como la sedacion, teniendo en cuenta que puede conllevar mayor riesgo de una depresión respiratoria si el paciente esta en decúbito prono, en este caso se utilizara la anestesia epidural, que es actualmente la técnica mas empleada.

Se recomienda siempre en este tipo de cirugía un monitoreo adecuado como:

• Electrocardiograma – Oximetría de pulso
• Presión Arterial no invasiva
• Capnografia (anestesia general) – Sonda vesical en procedimientos > 4 horas.

En la sedacion se utilizan algunos fármacos como el midazolan, Propofol y la hetamina.

El Midazolan es una benzodiazepina de acción corta, siendo 4 veces mas potente que el diazepan en producir déficit psicomotor tiene una transformación estructural única que lo vuelve bastante hidrosoluble con pH bajos, pero es liposoluble al pH de la sangre teniendo una acción mas rápida y una amnesia mas eficaz que el diazepan, su inicio de acción es entre 1 y 2 minutos y una vida media de eliminación de 2 a 4 horas

A una dosis de 0.10 mg/Kg intravenosa, produce una amnesia anterograda. en el 50% de los pacientes, se ha visto que monitorizando mediante el BIS, es posible hacer titulaciones muy aproximadas para obtener amnesia sin una sedación significativa y se puede resumir que recientes investigaciones prueban que el midazolam y diazepam pueden enlazarse a los receptores k opioides y activarlos además cursan con una baja incidencia de depresión respiratoria y cardiovascular, un índice terapéutico alto, baja incidencia de tos, laringoespasmo y movimientos musculares; baja frecuencia de náuseas, vómitos y baja incidencia de reacciones de hipersensibilidad

La combinación de Midazolan (2- 5 mg IV) con Suplementos de fentanilo (25-50 ug IV) mejora el bienestar del paciente en el operatorio con un mejor control del dolor, pero existe depresión ventilatoria y apnea si la administración de ambos fármacos es simultanea por que disminuye el impulso respiratorias a la hipoxia e hipercapnea

El uso de benzodiacepinas de acción prolongada como el diazepan se evitará en la medida de lo posible por sus características sedantes, hipnóticas y su interacción farmacológica a nivel del citocromo P 450 con los anestésicos locales. Si se hace necesaria su utilización la alternativa será midazolan

El propofol el inicio y el despertar es rápido, con un menor índice de náuseas y vómito; disminuye la presión intraocular, la presión intracraneana, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo metabólico cerebral de oxígeno; el rango terapéutico de concentraciones plasmáticas varían de 1 a 10 mcg/ml para administrarlo desde una sedación hasta anestesia intravenosa total.

La perfusion para producir una sedacion con la técnica tumescente es de 25-75 ugr/min. Permitiendo una recuperación mas rápida de la función cognoscitiva.

La ketamina es una mezcla racémica de dos isómeros activos (ketamina S(+) y R(-) en una relación 1:1), es liposoluble y tiene una unión baja a proteínas, sólo que aumenta los niveles de epinefrina y norepinefrina, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y como consecuencia la presión intracraneana, la frecuencia cardiaca, la presión arterial media y tiene un efecto depresor sobre el miocardio.

Es el único fármaco intravenosos hipnótico que produce analgesia por antagonismo de los receptores NMDA. Entre sus ventajas produce mínima depresión respiratoria, tiene un efecto broncodilatador, pero además produce una serie de efectos colaterales como: aumento de secreciones salivales, bronquiales, movimientos tónicos, nistagmus y alteraciones psicodislépticas al despertar.

Actualmente se desarrollo la preparación ketamina S(+) que tiene dos veces mas eficacia analgésica e hipnótica que el compuesto racémico con una eliminación más rápida y en la clínica con menores efectos psicodislépticos al despertar

Dosis bajas de ketamina 0.3 mg/Kg VI dos minutos antes de la infiltración asociado a dosis de Midazolan de 0.05 mg/Kg. es útil para la sedacion y analgesia para estos procedimientos sin depresion respiratoria y cardiovascular significativa y amnesia intraoperatoria. The Use of Midazolam and Small-Dose Ketamine for Sedation and Analgesia During Local Anesthesia Xiao-Ming (Anesth Analg 2001;93:1174-1177)

La anestesia epidural, es la técnica que mas se utiliza en este tipo de procedimientos, ofreciendo varias ventajas sobre la técnica general, por ejemplo la reducción de uso de drogas volátiles, elimina la necesidad de relajantes musculares, permite una movilización temprana, disminuye el trabajo ventricular izquierdo, consumo de 02, y posibilita analgesia postoperatoria con mejoría de la función ventilatoria y con disminución de la probabilidad de hipoxemia e hipercapnea

Asimismo disminuyen la incidencia de eventos tromboembólicos. Al disminuir los estados de hipercoagulabilidad al disminuir la agregación plaqueta ría y aumentando la fibrinolisis.

Para las liposucciones se realiza una punción a nivel de T10 – T11 buscando un nivel sensitivo hasta T1 cefalicamente y S2 caudalmente para bloquear la región posterior del muslo (S1 – S2), en total se deben bloquear 19 dermatomas por lo tanto se utilizan un volumen total de 26 a 32 ml de anestésicos locales o 1.4 ml/dermatoma.

Con estos niveles no se produce compromiso de la función respiratoria ya que el bloqueo motor es de menor extensión ubicandose a 4 segmentos por debajo del nivel sensitivo superior, si se llegara a producir un nivel anestésico a nivel de C2 o C3 entonces si se produciría una disfunción moderada respiratoria con disnea y disfunción respiratoria.

Puede existir un bloque simpático superior (superior a T4) caracterizado por una disminución del retorno venoso y de la presión de la aurícula derecha ocasionan una bradicardia paralela en cierto modo a la hipotensión ocasionada (reflejo de Bainbridge). Por ello, la mejor manera de prevenir es manteniéndolo en una posición horizontal, hidratación y si es es preciso un fármaco vasoactivo, hay que elegir un vasoconstrictor con efecto mixto vascular e inotropo positivo, como la efedrina.

Cuando se utilizan anestésicos locales con adrenalina, en un intento de alargar la duración del efecto anestésico, esta droga puede llegar a ejercer su acción de forma sistémica, dependiendo de la dosis absorbida que predominen los efectos alfa o beta. Los primeros pueden aumentar la vasodilatación periférica y balancear los efectos compensadores de un simpático superior no afectado. 

El bloqueo de los seis nervios simpáticos torácicos inferiores bloquea entre otros órganos a las glándulas suprarrenales. Ocasionado una ausencia de elevación de las catecolaminas y otras hormonas que se segregan en situaciones de stress

La administración de Lidocaina 2% proporciona una anestesia de por lo menos 120 min. y un retorno a la deambulacion a las 3 horas en comparación con la Bupivacaina 0.5% que proporciona una anestesia de 180 min. Y un retorno a la deambulacion ha las 4 horas después de ser administrado en el paciente.

La anestesia general esta indicada en aquellos pacientes que estén contraindicados el uso de la anestesia regional y en lipoaspiraciones que conlleven a varias araes como axilas y brazos.

En relación al uso de anestésicos inhalatorio no se usaran halogenados como el desfluorano o halotano, por su interacción con las catecolaminas. El propofol es el agentes hipnóticos apropiado para la inducción asi como los nuevos opioides que tiene una vida media corta como el remifentanil que por su metabolismo plasmático y su vida media ultracorta es una buena opción para el mantenimiento de la anestesia balanceada.

Es necesario prevenir las nauseas vómitos postoperatorios por que representan un-30% con el empleo de anestésicos inhalatorios y hasta en un 40% con el uso concomitante de opioides.

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

En el Censo de Cirujanos Cosméticos de Estados Unidos se refiere una tasa de mortalidad de 19.1 por 100,000 procedimientos realizados de 1994 a 1998; la tromboembolia pulmonar (TEP) fue la principal causa de muerte con un 23.1% y la cuarta causa fue la debida a la embolia grasa con un 8.5%

Actualmente el TEP se considera la primera causa de mortalidad por liposucción (1 por 5000 liposucciones en USA), siendo la segunda la toxicidad por los anestésicos locales.

Un hecho importante a destacar es que el diagnóstico premortem ocurre sólo en un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o reciente se demuestra en autopsias

En Octubre de 1998 la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva creó el &uml;task force¨ en TEP, el cual está conformado por varias recomendaciones, teniendo en cuenta la historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio adecuados, el riesgo de trombosis venosa profunda se clasifica en bajo, moderado y alto, lo que determina un tratamiento profiláctico que son:

1. Deambulación temprana: debe iniciarse antes de las 24 horas de forma gradual
2. Las vendas elásticas se ha observado que aumentan la velocidad de flujo sanguíneo venoso aunque no hay evidencia conclusiva que eviten o disminuyan la incidencia de embolismo pulmonar.
3. Compresión intermitente en miembros inferiores: aumentan el flujo venoso sanguíneo profundo y favorecen la actividad fibrinolítica
4. Heparina: se administra usualmente a dosis bajas de 5000U. subcutáneos 2 horas antes de cirugía y en el postoperatorio cada 8 o cada 12 horas según el riesgo.
5. Heparinas de bajo peso molecular se ha demostrado su mejor eficacia en la prevención de trombosis. Ejercen un buen efecto de prevención cuando se administran en las primeras 24 horas del postoperatorio. En nuestro medio recomiendan enoxiparina 20 mg subcutáneos/día en riesgo moderado y 40 mg cada 12 horas en riesgo alto por tres días

EMBOLIA GRASA:

La incidencia reportada de este cuadro es muy variable, se ha descrito entre el 11-19%, cuando la presentación es secundaria a traumatismos y procedimientos traumatológicos u ortopédicos; Sin embargo, Existe el peligro de presentar la Embolia grasa en pacientes sometidos a procedimientos estéticos El mecanismo fisiopatologico es por la formación microtrombos de lípidos producido la ruptura de vasos sanguíneos y de adipocitos; que se trasladan hacia la circulación venosa por la fuerza de la aplicación.

En Duke University Medical Center, el equipo de trauma y cuidados intensivo a cargo del Dr. Joshep A. Moylan tuvo que asistir varios casos, comprobando en todos los pacientes niveles bajo de albúmina (menos de 2.7 g %), favoreciendo con esto aparición de la embolia grasa

Una vez alojados en los capilares pulmonares e hidrolizados por una lipasa pulmonar, los ácidos grasos libres causaron daño tóxico directo a las unidades alveolocapilares, lo que causó liberación de aminas vasoactivas y prostaglandinas, El resultado final es el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Los hallazgos descritos en el examen de histopatología pulmonar y asociados a SEG han sido edema intersticial, trasudado, exudado alveolar tardío, muerte de neumocitos tipo II, e incluso formación de membranas hialinas ; estos cambios histopatológicos consecutivos se traducen en el desequilibrio de la relación V/Q pulmonar y cortocircuito intrapulmonar que condicionó hipoxemia, vasoconstricción pulmonar hipóxica e hipertensión pulmonar, incremento de la poscarga (resistencia vascular pulmonar) y dilatación del ventrículo derecho, sugerido en nuestro caso por el perfil hemodinámico, la radiografía de tórax y el patrón electrocardiográfico sugestivo de crecimiento y dilatación de cavidades derechas

Los síntomas se presentaran durante las primeras 24 horas en un 60% de los casos, en las 48 horas en un 85% y raramente después de las 72 horas (15), Los signos y síntomas respiratorios se presentan en la totalidad de los pacientes, desde leves (disnea, taquipnea y cianosis) hasta severos (hemoptisis y SDRA), a menos que el foramen oval esté permeable y el material graso pase a la circulación sistémica sin pasar por el filtro pulmonar causando manifestaciones en otros órganos, como el cerebro y el riñón.

El compromiso neurológico (80%) se presenta como cefalea, irritabilidad, delirio, afasia y hemiplejia hasta convulsiones y coma, ocurre a continuación del respiratorio.

En menor proporción se presentan manifestaciones hematológicas, anemia y trombocitopenia y dermatológicas, petequias (50%), rash cutaneoe en pliegues axilares, flancos, mucosa bucal, conjuntivas e infartos retinales

Los estudios de laboratorio muestran aumento de la lipasa sérica, anemia, trombocitopenia e hipocalcemia así como hipocolesterolemia y aumento de los ácidos grasos libres. Se pueden encontrar glóbulos grasos en orina y esputo. La radiografía de tórax muestra la imagen de nieve, característica del edema pulmonar. Estos hallazgos generalmente se presentan en las primeras 24 a 72 horas

Según la recomendación de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva con su equipo sobre valoración sobre liposucción. una vez se sospecha el diagnóstico de embolismo graso se deben iniciar altas dosis de corticoesteroides. La dosis recomendada de metilprednisolona es de 15 a 30 mg/kg en infusión de 20 min. continuando cada 6 horas hasta un total de 48 horas. Esto se asocia a todas las medidas de oxígeno, intubación, PEEP y ventilación mecánica según cada caso.

CONCLUSIONES:

1. La evaluación preoperatorio por el anestesiólogo es importante para la selección y orientación de los pacientes en las lipoaspiraciones
2. Se debe prevenir el riesgo de la Tromboembolia Pulmonar especialmente aquellas que tengan un riesgo moderado y alto.
3. Se debe cuantificar la perdida sanguínea, si la técnica es tumescente el volumen de sangre perdido es del 20% y si el volumen aspirado es igual o mayor al volumen infiltrado la perdida sanguínea será aproximadamente el 30%. por cada litro de grasa extraída
4. La Dosis máxima de lidocaina no debe sobrepasar los 35 mg/Kg de lidocaina (4 ampollas aproximadamente) para evitar toxicidad por este anestésico local.
5. Una frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos/minuto se debe suspender el uso de la adrenalina y no se debe administrar en pacientes con Hipertension crónica no tratada, Cardiopatías valvulares o coronarios con presentación clínica, Hipertiroidismo e Insuficiencia renal crónica.
6. Es importante el Balance Hídrico ya que es el pilar fundamental en el manejo anestésico en este tipo de procedimientos
7. Se debe solicitar un Hematocrito de control a las 48 horas del procedimiento sobre todo en procedimientos que se han realizado con la técnica húmeda
8. La Anestesia epidural torácica es una buena alternativa en el manejo anestésico por sus beneficios ya mencionados.
9. Es importante el monitoreo en el domicilio durante las primeras 48 horas de haberse realizado el procedimiento.

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Dr. Willy Orcada García

Servicio de Cirugía de Dia Hospital Guillermo Almenara I. EsSalud

Clínica Estética "IL Mondo Della Belleza"

Clínica de Cirugía Plástica "Eusebio Aguilar"