Exodoncia complicada en panthera leo

Resumen

La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como los curanderos, sangradores y barberos. De los tratamientos que realiza un médico veterinario que se adentra en la estomatología u odontología en general, la extracción dentaria representará más del 90% de su actividad. La exodoncia también denominada odontectomía o extracción dental es uno de los procedimientos mayormente realizados en animales de compañía y de la fauna silvestre cautiva en zoológicos en varios países del mundo. Un acápite especial en exodoncia lo merece la extracción de restos radiculares. Varias causas pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja, estas pueden agruparse en 4 categorías: por enfermedad del paciente, por falta de cooperación, exodoncias múltiples y por alteraciones locales. La presencia de restos radiculares en los maxilares de un animal, causan preocupación y son motivos de insomnio en muchos profesionales. Con el objetivo de adentrarnos en el mundo de la exodoncia veterinaria, a veces desechada como alternativa, por considerar que nuestros pacientes animales pueden soportar mucho mejor el dolor que el ser humano y curarse por si mismos, se hace una presentación y análisis de un caso de estudio consistente en una exodoncia complicada en Panthera leo. Se profundiza en la metodología para su realización y la viabilidad de este proceder quirúrgico.

Palabras Clave: exodoncia, restos radiculares, metodología.

DENTAL EXTRACTION COMPLICATED IN Panthera leo. A CASE'S PRESENTATION.

1 Rándolph Delgado Fernández y 2 José de Jesús García Alonso

Abstract. Her teeth exodoncia, he was once was practiced from the antique with unorthodox and very aggressive techniques, for variegated personnel as the quack doctors, bloodletters and barbers. The treatments that he accomplishes a medical veterinary that penetrates in the stomatology or odontology in general, the dental extraction will represent over the 90. her also exodoncia named odontectomía or dental extraction is one of the largely realized procedures in animals of company and of the captive wildlife in zooes in several countries worldly. An especial paragraph in exodoncia merits it the remains extraction radiculareses. Several causes they can convert a dental extraction conventional complex exodoncia, these can form a group in 4 categories in one : for illness of the patient, for lack of cooperation, multiple exodonciases and for local alterations. the remains presence radiculareses in an animal's jawbones, they cause worry and they are insomnia motives in many professionals. with the objective of to penetrate in the world of her exodoncia veterinary medicine, sometimes rejected as an alternative, for considering that our patient animals can bear far better the pain that the human being and healing for if if same ones, becomes me a presentation and analysis of a study case consisting of one exodoncia once was complicated in Panthera leo. He goes into the methodology for his realization and this surgical action's viability.

Keywords: Exodoncia, remains root, methodology.

Introducción

La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como los curanderos, sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos.

Se puede asegurar que la exodoncia, acto quirúrgico mínimo y elemental, es la base de la Cirugía Bucal, bien sea como extracción simple o quirúrgica de un resto radicular, o bien se trate de un diente con anomalía de posición o situación más o menos ectópica. Por otra parte no sería exagerado argumentar que a través de las conexiones anatómicas, fisiológicas y patológicas entre órgano dentario y el resto de las estructuras cervicofaciales, se estaría alcanzando, con la exodoncia, la iniciación de la Cirugía Maxilofacial.

De los tratamientos que realiza un médico veterinario que se adentra en la estomatología u odontología en general, la extracción dentaria representará más del 90% de su actividad.

La exodoncia también denominada odontectomía o extracción dental es uno de los procedimientos mayormente realizados en animales de compañía y de la fauna silvestre cautiva en zoológicos en varios países del mundo. Esta afirmación nos hace recapacitar en tres aspectos principales: 1) La necesidad de aprender a realizar extracciones dentales basándonos en la técnica más adecuada para tal propósito, evitando posibles complicaciones por falta de conocimiento, 2) Tener mayor instrucción en otro tipo de tratamientos odontológicos preventivos y curativos para la resolución de patologías orales evitando de esta manera la extracción dental innecesaria, y 3) Implementar técnicas de manejo, prevención y proporcionar dietas que eviten las enfermedades orales más comunes (periodontitis, etc.).

Como se sabe, la enfermedad periodontal y las fracturas dentales en los animales son las causas que más comúnmente ocasionan realizar el procedimiento de extracción dental, por lo tanto, la odontología preventiva y curativa (endodoncia, cirugía parodontal, etc.) podrían evitar esta práctica para usarla solamente en los casos en los que sea completamente necesaria la eliminación quirúrgica de los dientes del animal.

Según Fantasia, (1997) la extracción dentaria es una operación quirúrgica que involucra tejidos óseos y blandos de la cavidad oral cuyo acceso está limitado por los labios y mejillas y complicado por el movimiento de la lengua y la mandíbula. El hueso alveolar en los carnívoros regularmente esta más mineralizado y compacto por el exceso de carga funcional que estos animales requieren, lo cual es una desventaja ya que ocasiona que la odontectomía sea más difícil. Un peligro adicional está en el hecho de que esta cavidad comunica con la faringe (órgano común de los sistemas digestivo y respiratorio) la cual se abre en la laringe y el esófago. Además el campo operatorio se encuentra inundado por saliva y es habitado por el mayor número y variedad de microorganismos del cuerpo, finalmente yace próxima a centros vitales lo cual requiere de cuidadosa manipulación.

En el procedimiento quirúrgico dental con los perros y los gatos domésticos se requiere aplicar menos fuerza comparativamente con los felinos salvajes como tigres, leones y pumas, donde se requiere más esfuerzo y en algunos casos hasta realizar odontosección, colgajo mucoperióstico y ostectomía vestibular para la extracción dental. Los dientes en los carnívoros se clasifican por su forma y función en incisivos, caninos, premolares y molares y pueden presentar de una hasta tres raíces. Los incisivos y caninos presentan una sola raíz, los premolares presentan de una a dos raíces excepto el cuarto premolar superior en perros y tercer premolar superior en felinos que presentan tres raíces, los molares inferiores presentan dos raíces y los molares superiores presentan tres raíces aunque el último molar superior presenta la fusión de las mismas.

La extracción dentaria en medicina veterinaria es una operación esencial y sencilla, pero no simple en el sentido peyorativo de la palabra. Mazzonetto et al., (2004) refiere que la exodoncia no debe suponer un riesgo en cuanto a su realización y postoperatorio correspondiente. Las complicaciones habituales de hemorragia, infección y dolor que acompañaban en el pasado a todo acto quirúrgico, han sido superadas paulatinamente, logrando que la exodoncia sea una técnica viable y con pocas complicaciones postoperatorias. Sin embargo, Katz, (1990) hace hincapié en que no se debe olvidar que éstas pueden aparecer en cualquier momento y de la forma más inesperada, y que cuando se presentan, se convierten en auténticas urgencias con la responsabilidad que el profesional contrae y la actuación necesaria e indispensable para resolver el problema creado.

Un hecho importante, y que requiere reflexión, es la histórica relación tanto en humanos como animales, entre la extracción dentaria y el dolor. Es indudable que la angustia y el recelo han acompañado siempre a la práctica de la Odontología, de allí que precisamente la odontología veterinaria muchas veces no se practique mucho y más bien se evite ejercerla. En la mayoría de las ocasiones estos temores han tenido una base real, debido a las malas técnicas, al empleo de métodos de anestesia inadecuados, al escaso interés que el profesional presta a la intervención o a la mala preparación para llevarla a un feliz término.

Un acápite especial en exodoncia lo merece la extracción de restos radiculares. La presencia de restos radiculares en los maxilares de un animal, causan preocupación y son motivos de insomnio en muchos profesionales. La falta de apetito, pérdida de peso progresivo, dolor intenso e inflamación, generalmente aparecen en los animales con esta patología, en la praxis diaria, es un hecho frecuente en nuestros pacientes por motivos muy diversos.

El objetivo de este trabajo es adentrarnos en el mundo de la exodoncia veterinaria, que muchas veces no es manejada como alternativa, por considerar que nuestros pacientes animales pueden soportar mucho mejor el dolor que el ser humano y curarse por si mismos. A partir de un caso de estudio consistente en una exodoncia complicada en Panthera Leo profundizaremos en la metodología para su realización y la viabilidad de este proceder quirúrgico.

Materiales y métodos

Se usó instrumental estomatológico especializado para intervenciones quirúrgicas complejas de este tipo (Anexo. 1):

1. Jeringa Tipo Carpule (uso estomatológico)

2. Agujas 27

3. Sindesmótomo.

4. Elevador Recto.

5. Lamina para Hueso.

6. Fórceps Universal Inferior No 151.

Otros Materiales:

Torunda de gasa, aplicadores, hilo de sutura de seda (3-0), Quirurgín (Cloruro de Benzalconio + Alcohol), Anestesia General (Ketamina)

Anestesia General:

Ketamina en dosis de 10 Mg por Kg de peso vivo.

Resultados y discusión

La contención de los animales salvajes puede resultar necesaria en procesos tales como el transporte, la colocación de marcas de identificación, el examen médico y el tratamiento de algunas enfermedades o trastornos. Producto de una pelea con un congénere un ejemplar de león africano hembra presenta fractura del canino inferior derecho, el individuo presentaba profundo dolor, inapetencia y gingivitis por lo que se decide darle atención médica especializada

En el presente caso se uso la combinación de la contención física y química, ambos métodos presentan desventajas. La contención física siempre resulta angustiosa, con riesgo de lesión tanto para el operario como para el animal. La contención química es menos angustiosa pero pueden producirse complicaciones debido a dosis o rutas de administración inadecuadas pues no hay un solo agente químico ni grupo de agentes que satisfaga todos los requisitos de seguridad y eficacia en los animales salvajes en cautiverio.

Dentro de los principales métodos de contención a mamíferos carnívoros están la compresión regulada con jaulas de madera o metal y la aplicación de substancias químicas que pueden ser inyectadas por impulsión manual o con equipos (rifles, pistolas, cerbatanas, ballesta). Ante la carencia de estos implementos se usa una trampa con red. Es importante señalar que existe una gran variedad de presentaciones y tamaños de redes, pero el tipo de red, el tamaño de la malla y la fuerza de tensión deben de ser apropiados para la especie sometida al manejo. Es importante conocer las características de los materiales pues los carnívoros son capaces de mascar el material y escapar. Se hizo uso de una red fuerte de nylon que cumplió bien su cometido, la cual había sido previamente disimulada en el piso, dentro de la jaula del animal para hacer su captura. Una vez capturado en animal se aplicó anestésico general (Ketamina en dosis de 10 Mg por Kg de peso vivo), vía intravenosa, lográndose buena sedación.

Examen Físico

Anatómicamente los dientes permanentes de los grandes felinos (Figura. 2) se identifican como:

Incisivos (I), caninos (C), premolares (P), y molares (M); los dientes deciduousos son designados como Di, Dc, and Dp

En el examen físico intraoral del ejemplar de Panthera Leo femenino de 17 años se aprecia ausencia clínica de la corona del canino inferior derecho. Laceración gingival del alveolo y fractura de la cortical externa del alveolo del canino.

Desde el punto de vista didáctico se pueden considerar los siguientes tipos de restos radiculares:

• 1. Raíces que emergen del proceso alveolar, es decir, que son perfectamente visibles en el examen intrabucal, y que presentan suficiente tejido dentario a la vista para poder realizar una correcta prensión con un fórceps.

• 2. Raíces que están en mayor o menor grado recubiertas por la encía o la mucosa bucal y que no presentan una superficie adecuada para que un fórceps haga una presa correcta y útil.

De las dos opciones anteriormente descritas, nos encontramos parcialmente con la segunda variante, o sea, ante la presencia del resto radicular con una superficie limitada para usar un fórceps. La extracción de restos radiculares de incisivos y caninos inferiores exige normalmente procedimientos quirúrgicos, ya que estas raíces son delgadas y muy frágiles, y con la aplicación de los bocados del fórceps sólo se consiguen sucesivas fracturas.

En el caso de que hubiese existido suficiente superficie dentaria para hacer una buena presa, colocaremos la parte activa tomando la raíz a nivel del reborde óseo y aplicaremos movimientos de lateralidad hacia vestibular y hacia lingual las veces que sea necesario, según nos refiere Araújo, (2004). Podemos aplicar movimientos de rotación aunque advertimos de sus peligros tanto por una eventual fractura radicular como por la posibilidad de lesionar los dientes vecinos. Una vez luxada completamente la raíz se aplica la tracción hacia arriba y adelante.

La existencia de varias causas (alteraciones locales, exodoncias múltiples, enfermedad del paciente y falta de cooperación) convierten una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja o complicada. El caso en estudio, presentó tres de las cuatro causas que motivan una exodoncia complicada. Al tratarse de un ejemplar de León Africano de 300 libras de peso, es imposible esperar cooperación del paciente, en el examen físico se pudo constatar alteraciones locales en la encía, gingivitis y raíz parcialmente recubierta, sin una superficie adecuada para hacer uso del Fórceps Universal. La única agravante que no estuvo presente fue la exodoncia múltiple, pues se trataba de extraer un solo resto radicular.

Estas causas que nos presentan una dificultad extra en el procedimiento nos convierten una exodoncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que incluso, en la mayoría de los casos se puede traducir en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica. Así, el odontólogo que intente la exodoncia convencional, comprobará que no existe respuesta a la fuerza de tracción que siempre debe ser moderada. Existirán también señales clínicas de alerta, que si se ignoran, nos llevarán a efectuar intentos imprudentes o ineficaces.

El paciente suele tener reflejado en la historia clínica, que en ocasiones anteriores se experimentaron contrariedades al realizar la extracción dentaria. Esto debe prevenirnos, de que existe la presencia de algún factor que lo explique (hueso esclerótico denso, hipercementosis de las raíces, etc.).

La exodoncia de incisivos en gatos domésticos y salvajes, es relativamente fácil. Todo lo contrario ocurre respecto a los dientes caninos, que resultan los más difíciles de extraer en canídeos y felinos salvajes como el león, debido a lo largo, ancho, curvatura y dirección de su raíz. La dirección radicular y su curvatura es hacía distal, el eje longitudinal del diente de la corona dental al ápice radicular esta en dirección vestíbulo-palatina, el mayor diámetro ó ecuador radicular se encuentra en la unión del tercio cervical con el tercio medio y el total de superficie radicular es muy extensa debido al exceso de ancho y largo que tiene este diente.

Técnica Quirúrgica

Previa asepsia y antisepsia se procede a la anestesia infiltrativa en el fondo del surco vestibular frente al diente afectado y se cierra el circuito por lingual

Luxación del resto radicular con botador o elevador.

Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la sindesmotomía y para luxar la raíz a extraer como paso previo al uso de los fórceps. Camargo et al., (2000) insiste en que en ocasiones, la extracción del fragmento o resto radicular puede llegar a ser completada con este mismo instrumental que es especialmente útil para este fin. Ghezzi y Ship, (2000) son del criterio de que el uso de los elevadores es interesante cuando se realizan técnicas quirúrgicas, es decir, cuando se levanta un colgajo y se efectúa una ostectomía. Pero en nuestro caso se hizo el uso del elevador conservando la integridad del alvéolo y del tejido gingival.

Para la extracción de dientes monorradiculares, o fragmentos radiculares como es el caso del canino en cuestión se suele utilizar botadores rectos, que actuando como palanca consiguen luxar la raíz sobre el cual se aplica, pudiendo ejercer también la acción de cuña. En la aplicación del botador, el instrumento se introdujo realizando pequeños movimientos de rotación hasta alcanzar el punto útil de aplicación deseada, momento en el cual la cara plana o cóncava de la hoja del botador entra en contacto con el fragmento radicular del diente.

La meta siempre debe ser colocar el botador entre la pared del alvéolo y el lado más elevado de la raíz, excavando incluso la pared ósea para poder apalancar bien, evitando así el riesgo de aplicar presión sobre el fragmento dentario en sentido apical.

Luxación:

Aplicando el elevador en el espacio periodontal entre la raíz y la pared ósea del alvéolo, éste actuó como cuña, y se realizó esta acción alrededor de toda la circunferencia del fragmento dentario a extraer, consiguiendo su luxación. Los movimientos de rotación del botador (hacia la derecha e izquierda) y de impulsión se fueron repitiendo de forma pausada hasta conseguir la movilización del fragmento del diente.

El botador puede colocarse paralelo al eje longitudinal del diente y ejercer movimientos hacia apical con el fin de actuar como cuña o palanca. También se puede situar el elevador recto en el área interdental, en ángulo recto con el eje dentario, con el fin de ejercer la acción de palanca con punto de apoyo en el tabique óseo interdental.

Una vez luxada la raíz se amplían los movimientos rotatorios y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer género. De esta manera se desplaza el diente en la dirección de menor resistencia (Figura 3), que generalmente es hacia mesial o distal, consiguiendo así su avulsión. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el tercio gingival de la raíz (acción de cuña), se lleva el botador hacia palatino, y con un punto de apoyo óseo se luxa, para ser posteriormente eliminada la raíz.

Durante la aplicación de los botadores es muy importante cogerlos adecuadamente y colocar las manos en la forma correcta a fin de controlar las maniobras de extracción y también para evitar posibles escapes del instrumento o movimientos bruscos que podrían producir lesiones iatrogénicas, especialmente de las partes blandas vecinas.

En el canino inferior se debe tener cuidado con provocar la separación de la articulación de la sínfisis mandibular por lo que la mandíbula del León se sostuvo firmemente. En este punto de la exodoncia, donde se ha logrado luxar la raíz, entonces abrimos paso al uso del fórceps.

Fórceps para la extracción de restos radiculares de la mandíbula

El fórceps se puede utilizar cuando el diente ya esta luxado realizando movimientos circulares y de tracción.

Los fórceps de raíces inferiores tienen las partes pasiva y activa formando un ángulo recto. Los bocados o mordientes son finos y más o menos puntiagudos con el fin de adaptarse a los cuellos dentarios.

Incisivos y caninos inferiores.

Se utilizó el Fórceps Universal Inferior No 151, adecuado para caninos inferiores, se adaptó los bocados o mordientes lo más profundamente posible en la región del cuello dentario forzando el hueso alveolar, pero con cuidado para no dañarlo; Cardaropoli, (2003) señala que en este momento se permite un pequeño apoyo en la cortical externa.

Hay varios autores, entre los que destaca Page, (1997) que hablan de la técnica del "pico abierto". En este procedimiento se hace la prensión de la parte activa del fórceps en el hueso alveolar y no en la propia raíz. Estudios de Zubillaga et al., (2003) refieren que con esta acción se pierde una porción de la apófisis alveolar y, después de su aplicación, debe retirarse cuidadosamente todo el hueso que ha sido aplastado. Para estos autores la alternativa de desarrollar la técnica del pico abierto no les resulta atractiva, no estamos de acuerdo con esta técnica ya que consideramos que realizar la presa en el hueso alveolar cuando se debe extraer un resto radicular no es correcto. Por el contrario el final de la extracción se realizó con movimientos de impulsión, lateralidad (vestíbulo-palatinos y palato-vestibulares) y de rotación con tracción final hacia abajo y adelante. De esta forma se logró finalmente extraer el resto radicular, que presentó tamaño considerable, teniendo en cuenta la gran dimensión de las raíces de caninos en los felinos salvajes. Finalizada la extracción se procedió a suturar con puntos simples y sutura absorbible 000 a ½ centímetro de distancia entre ellos en la incisión mesial y puntos simples interpapilares en la incisión cervical.

Postoperatorio.

Al finalizar la exodoncia se aplica antibiótico de amplio espectro de larga acción, Baccil L.A. para prevenir infección bacteriana oportunista.

Se suministra al ejemplar dieta blanda los 15 días posteriores a la intervención quirúrgica, al cabo de este tiempo se logro recuperación total del ejemplar el cual fue reintroducido al grupo sin dificultad.

Conclusiones

• 1. Mediante la exodoncia se logró eliminar la presencia del fragmento del canino inferior derecho del ejemplar eliminando dolor y malestar.

• 2. El uso del examen físico previo del ejemplar, antes de la extracción, posibilitó definir el estado de la cavidad oral y la necesidad de intervenir quirúrgicamente.

• 3. Quince días posteriores a la intervención se logró recuperación total del ejemplar.

Recomendaciones

• 1. Continuar los estudios sobre la exodoncia en esta especia para perfeccionar su proceder.

• 2. Realizar la exodoncia de restos radiculares como medida eficaz para prevenir complicaciones derivadas de la falta de atención a la patología.

Referencias

• 1. Araújo MG, Lindhe J. 2005. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol; 32 (2): 212-8.

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• 3. Fantasia J. E. 1997. Diagnosis and treatment of common oral lesions found in the elderly. Dent Clin North Am. 41(4):877-90.

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• 8. Zubillaga G, Von Hagen S, Simon BI, Deasy MJ. 2003. Changes in alveolar bone height and width following post-extraction ridge augmentation using a fixed bioabsorbable membrane and demineralized freeze-dried bone osteoinductive graft. J Periodontol. 74 (7): 965-75.

• 9. Mazzonetto J, Guillerme L, Lamano-Carvalo T. 2004. Bone healing in osteoporotic female rats following intra-alveolar grafting of bioactive glass. Arch Oral Biol; 49:755-62.

Anexos

Figura. 1. Instrumental estomatológico especializado para exodoncia complicada.

Figura. 2. Dentición en los felinos.

Figura 3. Exodoncia complicada de un resto radicular. (A) Acción de cuña y de palanca de primer género con un botador recto. (B) Luxación del resto radicular.

Autor:

1 Rándolph Delgado Fernández

2 José de Jesús García Alonso

1 Parque Zoológico Provincial de Ciego de Ávila. Profesor Asistente. Universidad de Ciencias Médicas "Dr. José Aseff Yara". Ciego de Ávila.

2 Especialista Maxilofacial, Clínica Estomatológica Docente, Ciego de Ávila.