Entidades que pueden confundirse con procesos patologicos

Resumen

El conocimiento de los tejidos normales que forman los integrantes anatómicos de la boca, nos permite diferenciar procesos patológicos que aquejan aalgunos de nuestros pacientes. Esta revisión bibliográfica nos permite conocer algunas entidades que sin ser verdaderas lesiones bucales, pueden confundirse con estados patológicos y crear complicaciones diagnósticas o interpretaciones erróneas, otras veces se tratan de modificaciones frecuentes de ciertas zonas bucales que se pueden considerar dentro de lo normal, por carencia de importancia patológica.Esto se realizó a través de un análisis y síntesis de la bibliografía consultada, editada entre los años 2000 y 2011, logrando además determinar cuáles de estas entidades podemos encontrar con más frecuencia.

Introducción

La cavidad bucal, por su situación, anatomía especial y funciones múltiples que tiene en la vida del hombre así como su exposición permanente a agentes físicos, químicos y biológicos, tiene una peculiar significación, tanto en lo biológico como en lo social.

El inicio de la conducta terapéutica precoz, condiciona el descubrimiento e identificación de las neoplasias en una etapa donde la técnica seleccionada tenga la posibilidad de luchar contra el cáncer. Cuanto más pequeña sea la lesión cancerosa, más simple y seguro es el tratamiento, ya sea un proceder quirúrgico o una medida radioionizante, por mencionar a las armas más eficaces y con más posibilidad de controlar el desarrollo de esta cruel enfermedad.(1)

Las ventajas de diagnosticar un cáncer de la boca en etapas iníciales y consecuentemente, obtener resultados halagueños, son varias y todas llevan a una utilidad práctica, fácil de demostrar.

Para ejecutar las medidas de prevención, en sus distintas etapas, no solo es imprescindible la preparación del estomatólogo en los aspectos clínicos- epidemiológicos del cáncer bucal a nivel de su profesionalidad sino, también, en la interiorización de los objetivos del programa y la necesidad de desarrollar métodos educativos específicos dirigidos a la comunidad, para obtener la participación activa de esta en el enfrentamiento al problema del cáncer bucal.(2)

El estomatólogo debe ser el protagonista en la educación, prevención y diagnóstico de las condiciones preneoplásicas y lesiones neoplásicas del complejo bucal en las poblaciones o en individuos dependientes de su acción de salud. Nadie es capaz de cuestionar el importante papel de estomatólogo en la identificación temprana de las neoplasias malignas de la bucofaringe.(3)

Un consenso universal admite y defiende la preparación estomatológica como cimiento indispensable en la detección de lesiones iniciales cancerosas de la boca. El dominio de la afección oncológica bucal por el estomatólogo requiere de una actitud cognoscitiva, de acorde con la problemática crucial de la lesión que más crudamente margina a un sujeto de su medio social. Esta primordial labor del estomatólogo no admite alternativas de superficialidad, ni de ensayos teoricistas que impliquen limitaciones. En el adecuado nivel de prevención, el estomatólogo debe poseer un adiestramiento suficiente cuya dinámica de trabajo le permita descubrir cualquier condición preneoplásicas o lesión maligna clínica e identificar los signos de posibles alteraciones premonitorias de una malignidad preclínica.(4)

El conocimiento de los tejidos normales que forman los integrantes anatómicos de la boca, permitirá diferenciar procesos patológicos que aquejan a algunos pacientes o modificarlos. A partir del conocimiento por el estomatólogo de las estructuras normales del complejo bucal, podemos reconocer algunas entidades que, sin ser verdaderas lesiones bucales, pueden confundirse con estados patológicos y crear confusiones diagnósticas o interpretaciones erróneas. Por tanto hemos decidido realizar este trabajo donde estudiamos algunas de estas entidades que se prestan a confusión.

Objetivo General

Describir algunas de las principales entidades bucales que pueden confundirse con estados patológicos.

Objetivos específicos

• Identificar las patogenias de las entidades estudiadas.

• Puntualizar cuales de estas formaciones anatómicas se confunden con más frecuencia con alteraciones patológicas.

• Determinar los lugares más afectados en la cavidad bucal por dichas formaciones.

Gránulos de Fordyce

Los gránulos de Fordyce (GF) o enfermedad de Fordyce constituyen puntos amarillentos que aparecen en la mucosa del carrillo y del labio y que son debidos a la presencia submucosa de glándulas sebáceas.

Los GF se observan a partir de la pubertad y son más floridos en los hombres, porque el sistema pilosebáceo no está totalmente desarrollado en el niño y es más abundante en el sexo masculino. Se muestran como formaciones de 1mm-2mm de diámetro, de color amarillo o blanco amarillento, que pueden hacer ligera prominencia en la mucosa. A la palpación no ofrecen la sensación detratarse de perdigones. Son en primer lugar más comunes en la mucosa del carrillo a nivel de los molares y después, en la parte interna del labio. Pueden aparecer, de manera excepcional, en otros sitios, como la lengua y la encía. Ocasionalmente forman placas. Su frecuencia es alta, aunque la cifra varía de acuerdo con los distintos informes publicados. Sin embargo, se puede afirmar que de 4 sujetos, 3 tienen alguna manifestación de GF. Su identificación y diagnóstico diferencial no requieren de biopsia.(5) (fig.1)

Patogenia:

El origen de los GF está en la presencia en la submucosa bucal, de glándulas sebáceas; al parecer puede tratarse de una persistencia anómala arrastrada desde que se formó el primitivo estomodeo o de un desarrollo posterior, provocado por la propiedad potencial de los epitelios de reproducir sus anejos.(6)

Glositis Romboidal Media

La glositis romboidal media (GRM) es una formación hipercoloreada, de forma de un rombo irregular situado en la parte media a posterior del dorso de la lengua, por delante de las papilas valladas. Esta se presenta por delante del agujero ciego como una mancha, de forma romboidal, ovoidea, ligeramente elevada, de color más rojo que la mucosa circundante, bien limitada y carente de papilas. La alteración puede estar ligeramente deprimida, y en otras ocasiones, cruzadas por líneas o fisuras que le dan un aspecto lobulado. Es asintomática, pero puede sufrir traumatismos, infección y causar molestias o dolor. Su naturaleza es controversial, ya que se consideraba que la GRM era reproducida por la persistencia del tubérculo impar, el cual no es visible normalmente en el adulto. En la actualidad la mayoría del los investigadores lo consideran una formación de candidiasis eritematosa crónica.(7)(Fig.2)

La GRM es una de las formaciones que más motivan a la población a consultar por sospecha de una lesión maligna, considerándose que su incidencia es de 0,3- 1,0 % en la población general. (8)

Patogenia

Durante la embriogénesis, en la lengua se observa la proliferación delas protuberancias linguales laterales, que cubren una pequeña elevación medio conocida como tubérculo impar, que no es, normalmente, visible en el adulto. La GRM se presenta por una falla de la mencionada proliferación que no cubre el tubérculo impar. Algunos investigadores han negado esta explicación causal y relacionan la mancha roja del dorso de la lengua como una manifestación peculiar de infección por Candida; (candidiasis dorso lingual) en ciertos sujetos se puede verificar esta afirmación, independiente de la existencia de la GRM como persistencia del tubérculo impar.(6)

Pigmentación melánica de la mucosa bucal

La pigmentación melánica de la mucosa bucal (PMMB), consiste en la presencia de manchas diseminadas de color pardo o negro que se ven en sujetos de piel oscura o amarilla. Las manchas se encuentran diseminadas, principalmente, en la mucosa del carrillo, el labio y la encía de los sujetos mencionados. Son simétricas y de límites poco precisos que excepcionalmente, se presentan como manchas aisladas, cuando esto último ocurre puede pensarse en alteraciones patológicas como nevo o repercusión bucal de una enfermedad general (enfermedad de Addison). La PMMB se debe a la acumulación de melanina en el epitelio de la mucosa de la boca. No tienen ninguna traducción patológica y no necesitan biopsia para su diagnóstico, pues no son condiciones preneoplásicas. Los sujetos afectados pueden consultar pensando en una malignidad.(9) (Fig.3)

Patogenia:

La PMMB es debida a un depósito de melanina en el epitelio de la mucosa bucal de sujetos de piel negra, oscura o amarilla. También se pueden observar manchas melánicas como secuelas de tratamientos radionizantes y en los pacientes con SIDA en etapas avanzadas. Un interrogatorio bien dirigido aclara el diagnóstico.(6)

Leucoedema

El leucoedema comienza desde edades tempranas y después aumenta su presencia en las edades adultas, tanto en el hombre como en la mujer, con una frecuencia del 93% . Constituye un hallazgo de gran prevalencia en sujetos de piel oscura, con una coloración blanquecina o blanco-grisacea de bordes poco precisos o delicados de la mucosa del carrillo que no desaparece con el raspado ni tiene superficie rugosa. En los sujetos de piel blanca puede aparecer, pero su incidencia es mínima. Un signo diagnóstico es que al distender la alteración esta desaparece o se hace menos pronunciada.(6) (Fig.4)

Puede estar cruzada por estrías o fisuras provocadas por trauma dentario o de otra índole.

Patogenia:

Por la alta incidencia de esta condición, casi exclusiva de sujetos de pile negra, sin una consecuencia patológica, se puede considerar una variación peculiar del epitelio bucal producida por alguna razón desconocida.(6)

La lengua fisurada, escrotal, o cerebriforme, se caracteriza por tener su superficie dorsal cruzada por surcos de diferentes profundidades y extensión. Su patogenia es oscura. Las más típicas, presentan una fisura mayor central a partir de la cual parten otras que llegan hasta el borde de la lengua. Las fisuras pueden adoptar otras formas, con dibujos caprichosos, que pueden hacer la superficie del cerebro o la piel del escroto. Se presentan tanto en el hombre como en la mujer, y su prevalencia fluctúa entre 0,5% y el 60,0%, de acuerdo con las distintas comunicaciones.

La lengua fisurada puede ser una de los componentes del síndrome de Merkelsson –Rosenthal y del síndrome Down.

Estas formaciones son asintomáticas, en tanto que no aparezca una infección por falta de higiene y la consiguiente acumulación de restos de alimentos en su superficie. En estos pacientes se recomienda la eliminación mecánica de estos restos con un cepillo. No requieren tratamiento y no es necesaria la biopsia, pues no son estados preneoplásicos. Aunque con menos insistencia que otras entidades, pueden motivar cancerofobia.(8) (Fig.5)

Patogenia:

La causa de la LF no está totalmente definida. Así, algunos la interpretan como un trastorno inocuo del desarrollo; otros la consideran relacionada con factores extrínsecos como trauma y alteraciones electrolíticas. También se mencionan deficiencias metabólicas e inmunológicas, sobre todo, por el hecho de que estas alteraciones aumentan con la edad.(6)

Papilas prominentes de los conductos de las glándulas salivales

Las carúnculas o papilas por donde desembocan los conductos de las glándulas parótidas y maxilares (Stenon y Wharton respectivamente) pueden estar aumentadas de tamaño, provocando prominencias sobre la mucosa circundante.

El aumento de volumen se observa en cualquiera edad y sexo. Son de consistencia blanda y hallan normocoloredas; durante la exploración debe comprobarse la salida normal de la saliva. No hay afección subjetiva.(8) (Fig.6)

Patogenia:

Las causas de las carúnculas voluminosas o prominentes son oscuras. Como por lo general se trata de un fenómeno bilateral, se piensa que sea de naturaleza idiopática. Se puede pensar también en infecciones o traumas antes padecido.(6)

Glándula sublingual prominente:

La glándula sublingual prominente es un aspecto peculiar de esta formación que forma, junto a la encía inferior, rodetes alargados. Se observa en pacientes desdentados con gran reabsorción alveolar. Estas glándulas se muestran como 2 masas alargadas y móviles que pueden llegar a cabalgar sobre la encía. Son de consistencia blanda, de coloración semejante a la glándula normal; su prominencia. (8)(Fig.7)

Patogenia:

Se observa en pacientes desdentados y con gran reabsorción alveolar. De estas condiciones peculiares se deduce su mecanismo productor.(6)

Venas varicosas del suelo de la boca y de la lengua

Las venas varicosas o prominentes, son alteraciones relativamente comunes de estas localizaciones. El aumento de dichas venas, producto dela ingurgitación de las venas superficiales, suelen encontrarse en personas de edad avanzada y, generalmente, desdentadas, relacionadas con la falta del ejercicio masticatorio y ayudada por la debilidad del tejido perivascular. Se producen en el suelo de la boca y en la cara ventral y borde de la lengua como formaciones irregularmente redondeadas o alargadas, de color rojo azulado o negruzcas, blandas, bilaterales y asintomáticas, su identificación permite distinguirlas de un proceso neoplásico. Generalmente no presentan sangramiento.(10,11) (Fig.8)

Patogenia:

La presencia de estas venas varicosas en personas de edad avanzada y desdentadas relaciona su origen con falta del ejercicio masticatorio y la debilidad del tejido perivascular, todo lo cual facilitaría este fenómeno en sujetos predispuestos, ya que, en su mayoría sufren de varices en las extremidades.(6)

Rugosidades palatinas

Las rugosidades del paladar o pliegues palatinos transversales son unos pequeños rodetes separados por surcos que le dan a la parte anterior media del paladar duro el aspecto de estar plegado. Son más comunes en personas jóvenes; no tienen importancia patológica y la única preocupación es que pueden lastimarse o infectarse y dejan de ser asintomáticas para producir molestias.(8) (Fig.9)

Patogenia:

No hay una explicación clara del origen y desarrollo de estas formaciones ni del porque unas personas las tienen muy prominentes y en otras apenas se notan, aunque todo parece indicar que es una condición natural de la región. Estas ayudan a la masticación.(6)

Rafe medio y foveolas palatinas:

El rafe medio(RM) o línea palatina media es una formación anatómica sagital media del paladar. Se observa como una línea media sagital desde la papila palatina al final del paladar duro, aunque puede extenderse hasta el paladar blando, de uno 2-3cm de ancho, de coloración blanquecina o ligeramente más pálida que el resto del paladar.

Las foveolas palatinas o fóveas del paladar (FP) son 2 depresiones de uno o dos mms situadas a ambos lados de la línea media del paladar duro, de coloración más rojiza que la mucosa circundante, no presentan induración ni producen secreciones. (8)

Patogenia:

Ambas formaciones son recuerdos de la embriogénesis del paladar.(6)

Hipertrofia de las papilas foliáceas

La hipertrofia de las papilas foliáceas (HPF) es el aumento de volumen con alteración del aspecto de las formaciones linfoides situadas en la parte posterolateral del borde de la lengua.

Las papilas foliáceas se observan al final del borde de la lengua; su superficie es críptica y su consistencia blanda; cuando sufren una agresión cambia su aspecto; en primer lugar pierden su superficie críptica y aparecen lisas y duras, rojizas y aumentadas de tamaño.

La alteración es más común en los hombres, en quienes alcanzan el 80%, se ve en personas adultas con un promedio de 55,9%, es asintomática en el 60%, pero el 40% de los pacientes refieren ardor, molestias y dolor. La hipertrofia o aumento de volumen puede llegar hasta 10mm.(12) (Fig.10)

Patogenia:

Las papilas foliáceas están formadas, fundamentalmente, por tejido linfoideo que responde, con su proliferación y aumento, ante la agresión externa, como por ejemplo: sepsis bucal, trauma y fumar en exceso.(6)

Otras papilas de la lengua:

Las otras papilas dela lengua – como las valladas y fungiformes- pueden sufrir hipertrofias, debidas casi siempre, a problemas banales o sin importancia que no tienen consecuencias patológicas, por lo que solo deben preocupar la eliminación de los posibles factores irritantes.

Al igual que las papilas foliáceas que, en definitiva, forman parte del sistema de defensa linfático de la bucofaringe. En otros sitios de la boca, como la base de la lengua, pared faríngea posterior y pilares anteriores, el componente linfoideo de estas zonas puede reaccionar ante injurias o agresiones externas y aumentar de volumen o sufrir hipertrofia. Estas hipertrofias de formaciones- que son verdaderas amígdalas linfoideas- constituyen a veces un problema diagnóstico, ya que son interpretadas como un crecimiento neoplásico. Por lo común regresan al eliminarse las causas que la originan.(13) (Fig.11)

Torus

Torus palatino:

El torus palatino (TP) es una protuberancia ósea de crecimiento lento y de distintas formas que se presentan en la línea media del paladar duro.

EL TP se incluye en este estudio porque no se considera como una entidad patológica; sino como una variante anómala del desarrollo; afecta más a las mujeres que a los hombres y su edad de aparición es a partir de la adolescencia hasta los 30 años más o menos, aunque a veces se descubren en edades mayores. Se caracteriza poruqe en la línea media del paladar aparece como una excrecencia o protuberancia ósea que puede tener distintos tamaños y diversas formas; plana, fusiforme, nodular, lobulada y múltiple. La mucosa que lo recubre es normal, pero puede tener un color blanquecino. Es asintomático.(8) (Fig.12)

Patogenia:

La causa es estrictamente desconocida, aunque se menciona posible un factor genético regresivo, también se atribuye a alteraciones funcionales agresivas. No es un crecimiento neoplásico.(6)

Torus mandibular:

EL torus mandibular (TM) aparece como una excrecencia o protuberancia en la cara lingual de la mandíbula, sobre la línea milohiodea, donde adopta diferentes formas. En más del 80% su aparición es bilateral. Se puede observar con claridad en una vista radiográfica oclusal.

La causa, las características clínicas y la anatomía patológica del TM son semejantes a las del TP, aunque su incidencia es menor que la de este.

Muchos autores consideran el TP y el TM semejante a una exostosis y como tal lo describen. Otros plantean que estas entidades tienen su personalidad propia (formaciones anatómicas) y las exostosis son alteraciones que tienen una causa definida. Las más frecuentes aparecen como protuberancias en el vestíbulo de la encía superior e inferior, únicas o bilaterales, y por excepción pueden tomar los cuadrantes. La causa más común es una respuesta e irritación, a trauma y muy definida por una oclusión con fuerza excesiva por problemas de tensión emocional o de otros tipos. Debe diferenciarse del osteocondroma que tiene características parecidas.(6)

Tiroides lingual

La tiroides lingual es una alteración pococomún, de origen embriológico, generada por

una falla en el descenso normal de la glándulatiroides. Esta alteración ocurre en una de cada 100 000personas; es más frecuente en mujeres que enhombres, siendo su relación hombre mujer de1:4 a 1:7. Su marcada ocurrencia en el sexo femenino y su alta incidencia en apacientes con hipotiroidismo lo relacionan con trastornos endocrinos.

La tiroides lingual representan una condición aberrante en que, folículos del tejido tiroideo, se encuentran a la raíz lingual. Aunque esta alteración si representa una alteración del desarrollo, la incluimos en este aparato por reiterada equivocación en su diagnóstico. Es más frecuente en la parte media superior de la base de la lengua, cerca del agujero ciego, como una masa nodular submucosa, que al inicio estaba profundamente situada y que, después, se hizo exofítica. Su superficie es lisa, de color variable, en ocasiones es semejante a la mucosa lingual, otras veces tiene un color rojizo vascular. Su sintomatología depende del tamaño y posición del nódulo, pudiendo provocar disfagia, disfonía y hasta disnea; otras veces es asintomático u ofrece solo una sensación vaga de tensión o plenitud de la región. (Fig.13)

Lo más importante es determinar si el tejido tiroideo del TL es puramente aberrante y existe una glándula normal en situación y funcionamiento o si, por el contrario, el único tejido de la economía está en el TL. En este caso no es aconsejable la extirpación del TL.(14)

La gammagrafía con el radioisótopo I-131 es imprescindible para su caracterización.

Patogenia:

El tiroides se forma en el embrión, a partir del piso ventral de la faringe, por una invaginación ectodérmica. La lengua se forma, al mismo tiempo, en ese piso faríngeo y está anatómicamente asociada a la glándula tiroidea mediante el conducto tirogloso. El aumento de tamaño del tejido tiroideo en la lengua se debe a una insuficiencia del funcionamiento de la glándula o la ausencia de esta.(6)

Glositis migratoria benigna

La glositis migratoria benigna (GMB) o lengua geográfica se caracteriza por la presencia, en el dorso de la lengua de áreas depapiladas, rojizas, rodeadas por zonas blancas; es notable la variación que estas áreas pueden sufrir de un día para otro en cuanto a su forma y situación con respecto a las zonas blanquecinas con que alternan. Estas áreas denudadas depapiladas, únicas o múltiples del dorso y los bordes de la lengua son asintomáticas o producen una sensación urente que se exacerba con la ingestión de alimentos calientes o muy condimentados.(7)(Fig.14)

Algunos autores plantean llamar, a la GMB, eritema migratorio o estomatitis migratoria porque plantean la posibilidad de su ocurrencia en otros sitios de la mucosa bucal, además de la localización lingual.

La GMB no tiene tratamiento y constituye uno de los elementos más implicados en la cancerofobia.

Patogenia:

Su causa ha sido mal definida, aunque se acepta, cada vez más, una influencia psicosomática. Su frecuencia es alrededor del 1,5% y aunque se presenta con frecuencia en hombres adultos, es más común en mujeres y niños.(6)

Nevo blanco esponjoso

Esta lesión es considerada como un proceso de la queratina de tipo hereditario y parece transmitirse con carácter autosómico dominante. El nevo blanco esponjoso (NBE) se presenta en extensas zonas de la mucosa del labio, del carrillo, los bordes de la lengua, paladar duro y blando y, con menos frecuencia, en otros sitios dela boca. EL NBE se muestra como un engrosamiento de color blanco cremoso que presenta en su superficie esbozos de pliegues, de consistencia blanda; por lo general, de aparición congénita, o aparece en muy temprana edad. Las lesiones bucales pueden estar asociadas a alteraciones similares en la mucosa anal, rectal, y en la vagina. También se han reportado ocurrencias raras en otros sitios como el esófago.

El NBE es una entidad perfectamente definida como una enfermedad benigna hereditaria, asintomática, que no requiere tratamiento; su inclusión en este trabajo se debe a la necesidad de su conocimiento para diferenciarla de la LMB; no es una LPN, aunque algunos autores han reportado el desarrollo de un Carcinoma Epidermoide a expensas de esta entidad. Debe señalarse no obstante, que este hallazgo es una rareza y que el NBE no se considera una condición premaligna. (8)

Patogenia:

La causa del NBE es desconocida; se trata de un padecimiento familiar hereditario que parece transmitirse con carácter autosómico dominante. (6)

Conclusiones

• Las formaciones anatómicas estudiadas presentan una patogenia variada, siendo las causas más frecuentes la etiología desconocida y las alteraciones embriológicas.

• Dentro de las entidades analizadas las que con más frecuencia tienden a confundirse con estados patológicos son el leucoedema, manchas melánicas y el nevo blanco.

• Las entidades estudiadas se presentan con mayor frecuencia en carrillos y lengua.

Referencias bibliográficas

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• 11. Kleinman, H.Z. Varices linguales. Oral surg. 2007

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• 14. Douglas PS, Baker AW. Lingual thyroid. Br J Maxillofac. Surg 2003

Autor:

Grisel Mercedes Bérriz Veranes