Cuando se diagnostica un embarazo y el hilo del DIU es visible a través del cervix, debe procederse a su extracción. Esto contribuirá a disminuir las complicaciones ulteriores como un aborto tardío, sepsis y un aborto pretermino. Si el hilo del DIU es visible, no se ha de intentar localizar y extraer el dispositivo, porque se podría provocar un aborto. Ha habido la sepsis en ocasiones es fulminante y a menudo mortal. A causa de estos riesgos, debe ofrecer la opción de interrumpir el embarazo a una mujer con un DIU. Una mujer embarazada con un DIU que muestra evidencias de infección uterina debe ser sometida a una antibioterapia intensiva y a una evacuación uterina inmediata de los productos de la gestación y el dispositivo.
Embarazos ectópicos: a pesar que se previenen la mayoría de los embarazos intrauterinos, el dispositivo proporciona menos protección frente a una nidacion extrauterina. Resultaría preocupante el hecho de que la utilización de un DIU aumentara excesivamente el riesgo de embarazo ectópico.
No obstante, en caso de fracaso anticonceptivo, el riesgo de embarazo ectópico aumenta significativamente y puede ser incluso mayor en las mujeres que utilizan un DIU de progesterona. Puesto que el dispositivo no previene de forma fiable un embarazo extrauterino, las mujeres que ya tienen un riesgo elevado de embarazo ectópico, las que han experimentado una salpingitis previa, un embarazo ectópico cirugía tubarica son candidatas poco adecuadas para la inserción de un dispositivo intrauterino.
Contraindicaciones:
Se dividen en absolutas y relativas. Si una mujer presenta una contraindicación absoluta, no debe utilizar el dispositivo. En el caso de una contraindicación relativa, debe utilizarse otro método anticonceptivo, porque, a diferencia de los anticonceptivos orales, los DIU no proporcionan otros beneficios adicionales que la anticoncepción. Si en una mujer con una contraindicación relativa utiliza un dispositivo, debe obtenerse el consentimiento informado cuidadosamente documentado.
Contraindicaciones absolutas:
1. infecciones pélvicas activas, recientes o recidivantes.
2. embarazo, conocido o sospechado.
3. hemorragia uterina anómala, irregular, no diagnosticad.
4. neoplasia cervical o uterina.
Contraindicaciones relativas:
1. nuliparidad
2. mujeres con riesgo de enfermedades de transmisión sexual, es decir, con múltiples parejas sexuales, diabéticas, en tratamiento inmunosupresor, con cervicitis purulenta.
3. exposición o riesgo de exposición al virus de la inmunodeficiencia humana.
4. antecedentes de embarazo ectópico
5. antecedentes de cirugía reconstructora de la trompas de Falopio.
6. trastornos de la coagulación.
7. capacidad física o mental deriorada para comprobar el hilo del dispositivo.
8. enfermedad de Wilson.
9. enfermedad valvular cardiaca.
10. endometriosis
11. leiomioma uterino.
Procedimientos para la inserción: Antes de insertar un DIU se proporcione a la mujer un folleto con detalles de los efectos adversos y de los posibles riesgos atribuibles a su utilización. La mayoría de los dispositivos poseen un insertador especial, habitualmente un tubo de plástico graduado estéril donde se introduce el dispositivo antes de la inserción. El momento de la inserción influye en la facilidad de la colocación, así como en las tasas de embarazo y de expulsión. La inserción próxima al término de la menstruación normal, cuando el cuello uterino habitualmente es más blando y el canal algo más dilatado, puede ser más fácil y, al mismo tiempo, contribuye a excluir un embarazo inicial. No obstante, la inserción no se limita a este momento. Para la mujer que esta segura de no hallarse embarazada y que no desee un embarazo, la inserción puede llevarse a cabo en cualquier momento durante el ciclo de ovulación. Aun cuando la mujer haya practicado el coito durante la primera semana previa, tiene pocas probabilidades de concebir si se utiliza un dispositivo en T de cobre.
La inserción en el momento del parto o poco después de este va seguida de una tasa de expulsiones insatisfactoriamente elevadas. Por esta razón, se recomienda esperar como mínimo 8 semanas para insertar el dispositivo y de esta forma disminuir la tasa de expulsiones y minimizar el riesgo de perforación. En ausencia de infección el dispositivo puede insertarse inmediatamente después de un aborto precoz.
A continuación, se describen una técnica satisfactoria para la inserción y un plan de seguimiento:
1. se obtendrá una historia ginecológica cuidadosa.
2. se describirán los diversos problemas asociados con la utilización del dispositivo y se obtendrá el consentimiento informado.
3. se efectuara una exploración pélvica completa en especial para identificar la posición y el tamaño del útero y los anexos. Si se observan anomalías, suele estar contraindicado el dispositivo intrauterino.
4. debe visualizarse el cuello uterino y prenderse con un tenáculo. Han de utilizarse instrumentos estériles y un DIU estéril. Se frotaran el cuello uterino y las paredes vaginales con una solución antiséptica. Debe sondarse el útero para identificar la dirección y la profundidad de la cavidad uterina. Antes de medir la profundidad de la cavidad uterina con un histerometro, el canal cervical y la cavidad uterina se enderezan aplicando una suave tracción sobre el tenáculo. La pestaña móvil del cilindro del insertador debe ajustarse hasta la profundidad a la cual debe insertarse el dispositivo. Después se introduce suavemente el insertador con el dispositivo contenido en su porción más distal hacia el fondo uterino. Después de girar el insertador de modo que el dispositivo se coloque en posición elevada en el plano transverso del útero, se extrae el insertador mientras se mantiene el dispositivo en el fondo mediante la varilla de plástico dentro del insertador. Así pues, el dispositivo no se proyecta fuera del tubo, sino que más bien se mantiene en posición por medio de la varilla mientras se retira el tubo de inserción.
5. se corta el hilo marcador a unos 2 cm del orificio externo, se extrae el tenáculo y, si no se observa hemorragia, se extrae el especulo.
6. se suministra analgesia con codeína para aliviar los espasmos. Se advertirá a la mujer que informe de inmediato si observa efectos secundarios evidentes.
Expulsión: la pérdida del dispositivo es mas frecuente durante el primer mes de utilización. Debe enseñarse a la mujer a palpar los hilos que protruyen por el cuello uterino bien sentándose en el borde de una silla bien poniéndose de cuclillas e introduciendo el dedo medio en la vagina hasta alcanzar el cuello uterino. La mujer debe ser visitada de nuevo 1 mes mas tarde, normalmente después de la menstruación, para comprobar que el dispositivo este normoinserto, observando que el hilo haga protrusion adecuadamente por la cerviz. Durante este tiempo puede ser deseable el empleo de un método anticonceptivo de barrera, en especial si existen antecedentes de expulsión previa de un dispositivo.
Localización de un dispositivo perdido: cuando no puede visualizarse el hilo del dispositivo, este puede haber sido expulsado o haber perforado el útero. En cualquiera de ambos casos puede producirse un embarazo. Por el contrario, el hilo puede simplemente encontrarse en la cavidad uterina junto con el dispositivo normoinserto. A menudo la exploración cuidadosa de la cavidad uterina con unas pinzas de Randall para cálculos o con una varilla con un gancho terminal recuperara el hilo. La simple presunción de que se ha expulsado el dispositivo y, por esta razón, debe insertarse otro puede ser llevada a extremos.
Métodos de barrera
Preservativo:
preservativo masculino: los condones proporcionan una anticoncepción eficaz y su tasa de fracasos en parejas expertas y muy motivadas ha sido de 3-4% parejas/año de exposición.
Preservativo femenino: se refiere a los preservativos vaginales como bolsas vaginales. Este preservativo previene el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual. Su extremo abierto tiene un anillo flexible de 5cm que cuelga de la abertura vaginal. El extremo superior del preservativo consiste en una cúpula engrosada de látex similar a un diafragma. Contiene un lubricante de silicona tanto interno como externo.
Diafragma con espermicida: el diafragma vaginal, que consiste en una cúpula circular de goma de diámetro variable reforzada mediante un aro metálico colocado en su circunferencia. Es muy eficaz cuando se usa en combinación con una crema espermicida. El espermicida se aplica a la superficie superior tanto sobre el borde como sobre la parte central. Después el dispositivo se coloca en la vagina de modo que el cuello del útero, los fórnicos vaginales y la pared vaginal anterior se encuentren separados de una forma efectiva del resto de la vagina y del pene. Al mismo tiempo el espermicida colocado en el centro es mantenido contra el cuello del útero por el diafragma.El diafragma y el espermicida pueden introducirse horas antes del coito, pero, si transcurren más de 2 horas, debe introducirse una dosis adicional de espermicida en la parte superior de la vagina para una protección máxima, debiéndose aplicar de nuevo antes de cada coito. El diafragma no debe extraerse antes de 6 horas después del coito.
Esponja anticonceptiva: las esponjas anticonceptivas introducidas en la parte superior de la vagina continúan siendo sometidas a una profunda evaluación. La food and drug administration ha aprobado una esponja de poliuretano empapada con espermicida. Se ha afirmado que es aprox. tan eficaz como otros métodos vaginales. El riesgo de síndrome de shock toxico es reducido, pero aumenta si la esponja se utiliza durante la menstruación. Debido a ello, la esponja no debe permanecer en la vagina más de 24 horas.
Capuchón cervical: este dispositivo flexible, de goma natural, en forma de copa, se ajusta alrededor de la base del cervix. Puede ser introducido por la propia usuaria y no debe permanecer insertado más de 48 horas. Debe utilizarse con un espermicida aplicado en el momento de la inserción.
Métodos naturales:
Abstinencia periódica (rítmica): En condiciones ideales la abstinencia sexual durante y alrededor del momento de la ovulación debería prevenir el embarazo. Por desgracia, no siempre es así.
Método de calendario: la ovulación con mayor frecuencia se produce alrededor del día 14 antes del inicio del siguiente periodo menstrual, pero lamentablemente no necesariamente 14 días después del inicio del siguiente periodo menstrual. Por esta razón, el método del calendario no es fiable.
El ovulo humano probablemente solo puede ser fecundado satisfactoriamente durante unas 12-24 horas después de la ovulación. Se han identificado espermatozoides móviles en el moco cervical 7 días después de un coito o de una inseminación artificial y en las trompas de mujeres sometidas a una laparotomía hasta 85 horas después de un coito. Sin embargo, es poco probable que los espermatozoides conserven la capacidad para una fertilización satisfactoria durante este prolongado periodo.
Método de la temperatura: este método se basa en los ligeros cambios de la temperatura corporal basal por la mañana, que suelen producirse justo antes de la ovulación. Es mucho más probable que el método de la temperatura sea eficaz si en todos los ciclos menstruales se evita el coito hasta después del ascenso de la temperatura durante la ovulación. Para que este método sea eficaz, la mujer debe abstenerse de practicar el coito desde el primer día de la menstruación hasta el tercer día después del aumento de la temperatura basal. Por razones obvias, no es un método popular de anticoncepción.
Método del moco cervical: también denominado método de Billings, depende de la percepción por parte de la mujer de "sequedad" y de "humedad" vaginal como consecuencia de los cambios de la cantidad y el tipo de moco cervical formado en los diferentes momentos del ciclo menstrual. Se requiere la abstinencia desde el principio de la menstruación hasta 4 días después de la aparición de un moco elástico.
Método sintotermico: este método combina la utilización de los cambios del moco cervical (inicio del periodo fértil), los cambios de la temperatura basal (final del periodo fértil) y el cálculo de la ovulación. Es un sistema más complejo de aprender y aplicar, y no mejora de forma apreciable la fiabilidad.
Lactancia: la lactancia materna natural es importante para la salud infantil y para espaciar los hijos. En las madres que lactan, la ovulación durante las 10 primeras semanas después del parto es muy poco probable. Sin embargo la lactancia no es un método fiable de planificación familiar.
Métodos quirúrgicos
Esterilización femenina:
Desde el punto de vista médico, la intervención puede efectuarse en cualquier momento y muchas se realizan durante las cesáreas. Para las mujeres que dan a luz por vía vaginal, el puerperio inmediato es un momento especialmente oportuno. El fondo uterino está cerca del ombligo y las trompas son directamente accesibles debajo de la pared abdominal durante varios días después del parto, por lo que la intervención es simple desde un punto de vista técnico y no requiere una prolongación de la hospitalización.
La esterilización inmediatamente después de un parto vaginal presenta algunas desventajas. Debido a que la madre suele ser multípara, es más probable que haya dado a luz sin la administración de anestesia adecuada para penetrar en la cavidad peritoneal. La probabilidad de hemorragia posparto en mujeres multíparas disminuye notoriamente después de las 12 primeras horas del puerperio. Es importante destacar que el estado del recién nacido puede determinarse con mucha más precisión varias horas después del nacimiento.
Antes se recomendaba que la esterilización puerperal mediante la resección parcial de las trompas se efectuara durante las 72 primeras horas del puerperio para minimizar la infección por invasión bacteriana ascendente de las trompas de Falopio. Ello ha dejado de ser válido, porque no se ha demostrado una correlación entre el intervalo de tiempo y la morbididad postoperatoria. En el Parkland Hospital la ligadura tubárica puerperal se efectúa en el quirófano obstétrico a la mañana siguiente del parto con el fin de no prolongar la estancia hospitalaria.
1. Esterilización tubárica puerperal. La primera esterilización tubárica descrita en Estados Unidos hace más de 100 años consistía en ligar las trompas con una ligadura de seda resistente aproximadamente a 1 cm. de su inserción uterina después del segundo parto por cesárea de la mujer. Literalmente, se obstruían las trompas de la mujer. Más tarde, se hizo evidente que, tras la ligadura sin resección tubárica, se producía una tasa inaceptablemente elevada de fracasos. En estos momentos se emplean diversas técnicas para alterar la permeabilidad tubárica; a continuación se considerarán algunas de ellas.
Procedimiento de Irving. El procedimiento de Irving es el que tiene menos probabilidades de fracasar: En pocas palabras, el procedimiento, implica cortar la trompa y separarla del mesosalpinx lo suficientemente para crear un segmento medial de la trompa. El muñón distal del segmento proximal de la trompa se sumerge dentro de un túnel en el miometrio posterior y el extremo proximal del segmento tubárico distal se sumerge dentro del mesosalpinx. El procedimiento requiere una exposición considerablemente mayor de la que precisan la mayoría de las otras técnicas y la probabilidad de hemorragia es también mayor.
Procedimiento de Pomeroy. De todas las técnicas abdominales que dividen la trompa, el método más simple y razonablemente eficaz es el procedimiento de Pomeroy. Generalmente se ha considerado importante utilizar catgut simple para ligar el bucle de la trompa, porque el fundamento de este procedimiento se basa en la absorción inmediata de la ligadura y la separación posterior de los extremos tubáricos seccionados que con mayor frecuencia se cierran mediante fibrosis.
Procedimiento de Parkland. El procedimiento desarrollado en el Parkland Hospital en la década de los años 60 se diseñó para evitar la aproximación inicial íntima de los extremos seccionados de la trompa, inherente al procedimiento de Pomeroy. Se efectuaba una pequeña incisión infraumbilical en la pared abdominal y se insertaba positivamente prendiendo la porción media en una pinza de Babcock y confirmándolo mediante identificación directa de las fimbrias distales. Esto impide confundir el ligamento redondo con la porción media de la trompa. ¡Siempre que la trompa se desprenda inadvertidamente, es indispensable repetir por completo el procedimiento de identificación que se acaba de describir!.
Después se perfora un foco avascular en el mesosalpinx adyacente a la trompa con una pequeña hemostática y se abren las ramas para separar la trompa del mesosalpinx adyacente alrededor de 2,5 cm. La trompa liberada se liga proximal y distalmente mediante una sutura crónica del o y se secciona un segmento de unos 2 cm. con unas tijeras afiladas. Tras una inspección con fines hemostáticos, los extremos de la trompa se reintroducen y el procedimiento se repite en el otro lado. Ambos segmentos resecados se etiquetan y se remiten para confirmación histológica. Excluyendo el raro caos en los que el cirujano no logra resecar la trompa de Falopio, la tasa de fracasos ha sido 1 de cada 400 intervenciones.
Procedimiento de Madlener. El procedimiento de Madlener es similar a la intervención de Pomeroy excepto en que el bucle de la trompa se comprime y se liga con una sutura no absorbible, pero no se reseca. Este procedimiento sólo se menciona para desaconsejar su utilización. Nuestra experiencia con él se saldó con una tasa de fracasos en torno al 7%.
Fimbriectomía. La extirpación de toda la trompa distal como método de esterilización fue recomendada por Kroener (1969) y otros autores. Kroener ligaba la trompa en dos tiempos con una sutura de seda y después seccionaba el extremo fimbriado. A pesar de que no describió fracasos, otros autores los observaron y en algunos casos su tasa fue inaceptable. Taylor (1972), por ejemplo, observó 6 embarazos entre unas 200 mujeres sometidas a fimbriectomía. Cuando posteriormente se examinaron las trompas, habitualmente se había dejado una pequeña cantidad de tejido de fimbrias. Metz (1977) identificó 7 fracasos entre 388 mujeres sometidas a este procedimiento. Se había utilizado una sutura de catgut y la superficie resecada se había electrocoagulado superficialmente. En los casos insatisfactorios en la porción ampular residual de la trompa se observaron fístulas tuboperitonealos revestidas de epitelio tubárico.
Procedimiento de Irving
Procedimiento de Pomeroy
Procedimiento de Parkland.
Procedimiento de Madlener
Fimbriectomía.
Cuidados postoperatorios. Tras la esterilización puerperal debe proporcionarse analgesia para el dolorimiento abdominal que en ocasiones en las mujeres multíparas se agrava por los "entuertos". La administración de 50-75 mg de meperidina por vía intramuscular y de forma intermitente, según sea necesario durante las primeras 24 horas proporciona una analgesia excelente. Al cabo de 8 horas la mayoría de las mujeres pueden andar, ingerir una dieta normal y cuidar y alimentar a su hijo. Habitualmente el alta hospitalaria es posible al día siguiente del procedimiento.
2. Esterilización tubárica no puerperal. El número de técnicas, incluyendo las modificaciones recomendadas para logar la esterilización mediante oclusión tubárica, es asombrosamente elevado. Básicamente consiste en: 1) ligadura y resección durante la laparotomía, según se ha descrito previamente de una serie de anillos o clips a las trompas de Falopio, habitualmente por laparoscopia o una incisión de Colpotomía, y 3) electrocoagulación de un segmento de las trompas, de nuevo habitualmente mediante laparoscopia.
Laparotomía. La esterilización puede ser un procedimiento mucho más arduo una vez que el útero ha involucionado por completo y ha regresado a la pelvis verdadera. Gran parte de la dificultad para obtener la exposición se elimina si el útero y los anexos se proyectan fuera de la pelvis hasta debajo de la pared abdominal por encima de la sínfisis utilizando un manipulador previamente insertado en el útero cuyo mango protruye por la vagina. Utilizando esta técnica, pueden efectuarse "minilaparotomías" con una incisión de 3 cm. efectuada a nivel suprapúbico y puede hacerse efectiva la ligadura de trompas.
Colpotomía. La esterilización tubárica vaginal habitualmente puede efectuarse en las mujeres que dan a luz por vía vaginal una vez que el útero ha involucionado y ha desaparecido la hiperemia determinada por el embarazo. Se penetra en la cavidad peritoneal a través del fórnix vaginal posterior (colpotomía, culdotomía), se prenden las trompas y se atraen hasta el campo de visión y después se efectúa una resección de tipo Pomeroy o una fimbriectomía. Como es de esperar, dado que la intervención se efectúa a través de la vagina, este acceso tiene una tasa de infecciones más elevada.
Laparoscopia. Un artículo de la revista Life del 28 de julio de 1972 generó gran entusiasmo por las esterilizaciones de intervalo así como postaborto utilizando la laparoscopia, con una técnica referida en el artículo como cirugía "band-aid", En general la asistencia de la paciente se realiza en un contexto quirúrgico ambulatorio. Habitualmente se efectúa la anestesia con intubación endotraqueal y, después de producir un neumoperitoneo con dióxido de carbono, se practica el procedimiento de esterilización. Con gran frecuencia la mujer puede ser dada de alta horas después. La interrupción real de la continuidad tubárica se efectúa utilizando asas, clips o electrocauterización, con o sin transección de la trompa. La electrocauterización destruye un gran segmento de la trompa, por lo que a menudo no es posible la reversión quirúrgica del procedimiento. Debido a ello, muchos autores recomiendan no realizar la electrocauterización en mujeres de menos de 25 años o baja paridad.
Riesgos de la esterilización tubárica. Los principales riesgos asociados a la esterilización tubárica son las complicaciones anestésicas, la coagulación accidental de estructuras vitales, la excepcional incidencia de embolismo pulmonar y el fracaso de la esterilización con el desarrollo ulterior de un embarazo ectópico no reconocido y por esta razón tratado inadecuadamente. Peterson y cols., (1982, 1983) consideraron todas las muertes temporalmente asociadas con una esterilización tubárica y calcularon que la frecuencia de mortalidad-caso era 8 por 100.000 procedimientos. Cuando sólo se consideraron las muertes atribuibles directamente a la intervención, la tasa fue 4 por 100.000. La causa principal de muerte, la anestesia general sin intubación traqueal, casi sin ninguna duda se habría evitado en muchos casos utilizando una cánula traqueal u otra forma de anestesia.
La Task Force on Female Sterilization de la OMS (1982) publicó los resultados de un estudio multicéntrico, multinacional y aleatorizado, en el que se comparaba la minilaparotomía con ligadura tubárica y resección del segmento medio con la electrocoagulación tubárica por la laparoscopia. En el 1,5 % del primer procedimiento y el 0,9% del segundo se produjeron complicaciones significativas. No obstante, los autores concluyeron que el método preferido era la minilaparotomia cuando se realizaba fuera de una institución mayor.
DeStefano y cols., (1983) identificaron complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en el 1,7 % de un número elevado de mujeres sometidas a electrocoagulación tubárica laparoscópica no puerperal para esterilización. Los factores que incrementaron la morbididad fueron: cirugía abdominal o pélvica previa, antecedentes de infección pélvica previa, obesidad, diabetes y anestesia general, respecto a analgesia local, estos mismos factores indudablemente incrementarían el riego de morbilidad en caso de una minilaparotomía.
Fracasos de la esterilización tubárica. Ningún método de esterilización tubárica está libre de fracasos, y un embarazo ulterior, tanto uterino como ectópico, puede ser la consecuencia del fracaso del propio método o de un rendimiento inadecuado del procedimiento.
Causas de fracaso de la esterilización tubárica. Soderstrom (1985) revisó detalladamente las causas de los fracasos en 47 mujeres referidas a causa de procedimientos de esterilización fracasados y sacó las siguientes conclusiones: 1) Los fracasos de los métodos de resección con frecuencia fueron el resultado de una reanastomosis o la formación de fístulas. La fimbriectomía fue especialmente vulnerable a la reanastamosis, porque no siempre se extrajo la fimbria. 2) Los dispositivos mecánicos fracasaron cuando el dispositivo fue defectuoso o se insertó incorrectamente. 3) Las lesiones hísticas fueron evidentes, pero incompletas, en los fracasos después de la electrocoagulación bipolar, mientras que los fracasos tras electrocoagulación unipolar estuvieron causados por la formación de fístulas. Además el autor consideró que la mayoría de los fracasos de la esterilización no podían prevenirse.
Fracaso de la esterilización tubárica puerperal. Por motivos difíciles de establecer algunos autores han descrito un aumento de la tasa de fracasos de la esterilización en el momento del parto por cesárea. Con la técnica de esterilización tubárica utilizada en el Parkland Hospital y descrita anteriormente no se han identificado diferencias.
Embarazo ectópico. Si una esterilización tubárica fracasa, el embarazo resultante probablemente será ectópico. Alrededor del 50% de los embarazos después de electrocoagulación son ectópicos en comparación con un 10% tras el fracaso de un anillo, clip o un método de resección tubárica. Estos porcentajes deben compararse con una tasa de embarazo ectópico en las mujeres no esterilizadas en torno al 1%. Cualquier síntoma de embarazo en una mujer después de una esterilización tubárica se debe investigar y excluir un embarazo ectópico.
"Síndrome posligadura tubárica". Se ha suscitado la posibilidad de un "síndrome posligadura tubárica", caracterizado por malestar pélvico, formación de quistes ováricos y en especial menorragia. Aún está por demostrar si la ligadura tubárica provoca cualquiera de estos cambios. Kasonde y Bonnar incluso determinaron la pérdida de sangre menstrual antes y durante 6-12 meses después de una esterilización tubárica. Comprobaron que la intervención no producía una diferencia significativa en la pérdida de sangre menstrual. También observaron que las mujeres que presentaron menorragia poco después de la esterilización habitualmente ya experimentaban el problema previamente o habían utilizado anticonceptivos orales, que antes de la ligadura habían reducido la pérdida menstrual. Tras la ligadura y la interrupción de los anticonceptivos, las mujeres habían vuelto a presentar periodos menstruales espontáneos más abundantes. DeStefano y cols efectuaron el seguimiento de casi 2.500 mujeres durante 2 años después de una ligadura de trompas y señalaron que, excepto el dolor menstrual, no se observó un incremento de la prevalencia de alteraciones menstruales entre las mujeres sometidas a electrocoagulación unipolar. De hecho, el 50% o más de las mujeres con trastornos menstruales previos a la ligadura experimentó una mejoría durante los 2 años siguientes a la intervención. DeStefano y cols. (1985) ampliaron si investigación inicial incluyendo un tipo control de mujeres cuyas parejas se habían sometido a una vasectomía. Describieron que raras veces se desarrolló una hemorragia menstrual anómala menos que se hubiera observado antes de la esterilización. Shy y cols. Observaron resultados similares: es interesante destacar que las mujeres con irregularidades menstruales antes de la esterilización, después tuvieron menos probabilidades que las mujeres control de experimentar espontáneamente menstruaciones cíclicas normales. Vessey y cols. (1983) compararon la frecuencia de una serie de alteraciones ginecológicas y psicológicas entre las mujeres sometidas a esterilización tubárica con las de mujeres cuyos cónyuges se sometieron a vasectomía y apenas comprobaron diferencias entre ambos grupos.
Hargrove y Aluaham indicaron que algunas mujeres sometidas a ligadura de trompas presentan niveles séricos elevados de estradiol y niveles séricos bajos de progesterona en comparación con las mujeres control. No obstante Ladehoff y cols. No hallaron alteraciones de la función endocrina ovárica después de una ligadura de trompas. Otros investigadores no han logrado constatar de funciones de la fase lútea tras la esterilización tubárica, excepto tal vez tras las técnicas que pueden causar obstrucciones de la arteria uteroovárica.
Aunque es indispensable la transacción completa de la trompa, al mismo tiempo es deseable preservar el suministro sanguíneo a través del mesosalpinx adyacente para minimizar la posibilidad de anomalías "posligadura" atribuidas por algunos autores a la esterilización tubárica. La técnica del Parland Hospital no compromete el suministro de sangre ovárico. Es interesante destacar que El Minawi y cols mediante flebografía, identificaron con frecuencia varicosidades úterovaginal y ováricas tras el procedimiento de Pomeroy y otros procedimientos, pero no después de la técnica del Parkland.
Restauración de la fertilidad. A pesar del reciente entusiasmo por efectuar "microcirugía" en las trompas previamente divididas quirúrgicamente, ninguna mujer debe someterse a una ligadura de trompas creyendo que su fertilidad puede restaurarse por dichos medios. La inversión de la esterilización tiene un coste elevado, es difícil y dudosa. La restauración de la continuidad y función tubáricas es técnicamente factible, pero las tasas de eficacia varían según la extensión de la destrucción o extracción tubáricas en el momento de la ligadura. Probablemente la tasa global de eficacia no es superior al 50% Si la mujer alberga cualquier duda, no debe efectuarse la esterilización.
Histerectomía. Para la mujer que no desea más hijos, la histerectomía presenta muchas ventajas teóricas. La única función conocida del útero, además de la gestación de un hijo, es albergar enfermedades. Sin embargo, en ausencia de una enfermedad uterina u otra enfermedad pélvica, la histerectomía para una esterilización en el momento de una cesárea, precozmente en el puerperio o incluso tiempo después del embarazo es difícil de justificar. Las tasas de mortalidad de la histerectomía fluctúan entre 5 y 25 por 100.000 en mujeres de 35-44 años. En una histerectomía por cesárea la pérdida de sangre es casi siempre mayor que en una cesárea con ligadura de trompas, lo que conduce a una práctica mucho más frecuente de transfusiones y sus secuelas. También son apreciablemente más frecuentes las lesiones de las vías urinarias.
Histeroscopia. La esterilización por histeroscopia mediante visualización de los orificios tubáricos y su obliteración es un parte un objetivo estimable y ha recibido una atención considerable. Hasta la fecha la tasa de fracasos y otros problemas limitan la utilidad clínica de este planteamiento (Zatuchni y cols., 1983).
La esterilización masculina o vasectomía ha surgido como una forma popular de planificación familiar. En Estados Unidos se calcula que cada año más de 300.000 varones son sometidos a una vasectomía. A través de una pequeña incisión en el escroto se ocluye la luz del conducto deferente para bloquear el paso de espermatozoide procedente de los testículos. El procedimiento suele efectuarse con analgesia local en 20 min de forma ambulatoria. Tiene una menor morbosidad y un menor coste que la esterilización femenina, pero se ha descrito al menos un caso mortal. Se ha calculado que el coste de la vasectomía es sólo aproximadamente una quinta parte del de la ligadura de trompas. En Dallas, en 1993, el coste de la vasectomía fue de 500 dólares en comparación con 2.700 dólares de la ligadura de trompas ambulatoria.
La desventaja de la vasectomía es que la esterilidad no es inmediata. La expulsión completa de espermatozoides almacenados en el tracto reproductor más allá del conducto deferente bloqueado puede precisar entre 1 semana y varios meses. El tiempo parece depender en parte de la frecuencia de la eyaculación. Debe verificarse el semen hasta que en dos recuentos espermáticos consecutivos se comprueba azoospermia. Durante este periodo hay que utilizar otra forma de anticoncepción. Se calcula que la tasa de fracasos de la vasectomía se sitúa en 1 de cada 100 (Population Reports, 1975).
La restauración de la fertilidad tras una vasectomía satisfactoria no siempre es eficaz. Una revisión de varias publicaciones sugiere que las posibilidades de eficacia son del 50% con porcentajes algo más elevados tras reanastomosis microquirúrgica. Como sucede en las mujeres, el riesgo de arrepentimiento tras la esterilización parece relacionado principalmente con la inmadurez en el momento de ésta (Howard, 1992). Existen tres factores que parecen importantes en la restauración de la fertilidad tras una vasectomía previa y son: 1) la aplicación de técnicas microquirúrgicas meticulosas para la reanastomosis; 2) el tiempo transcurrido tras la vasectomía, ya que la obstrucción crónica del conducto deferente y posiblemente el desarrollo de anticuerpos antiespermáticos disminuye progresivamente la capacidad para la espermatogénicos, y 3) presencia o ausencia de granulomas espermáticos.
El almacenamiento a largo plazo de semen recogido antes de la vasectomía sigue siendo un procedimiento experimental. El coste del almacenamiento de semen congelado es elevado, la disponibilidad de medios es limitada y los resultados siguen siendo inciertos.
Los anticuerpos espermáticos pueden identificarse mucho más a menudo tras la vasectomía. Suscitó preocupación la posibilidad de que la respuesta inmune pudiera causar cambios sistemáticos perjudiciales. Además, en algunos estudios preliminares en monos previamente vasectomizados pareció existir un aumento de la aterosclerosis. Una serie de estudios cuidadosos efectuados en un número muy elevado de varones sometidos a una vasectomía varios a los antes no han establecido un aumento de enfermedades cardiovasculares, inmunocomplejos circulantes o lesión de los vasos sanguíneos de la retina. Tampoco se ha demostrado un aumento de la incidencia de cáncer de testículo o de próstata después de la vasectomía.
Texto:
Obstetricia de Williams Editorial McGraw
Trípticos de planificación familiar
Imágenes:
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Autor:
Napan Rivera, Cristina L.
Rey Mejia, Jackeline A.
Curso: Gineco-Obstetricia
Profesora: Olga Palomino
Ciclo: V
Año: 2009
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