Métodos anticonceptivos

Este trabajo esta dedicado a aquellas personas que aun no se encuentran debidamente informados

Introducción

En ninguna otra rama de la medicina las fuerzas sociales, religiosas y políticas son mas evidentes que en la planificación familiar. En tanto que la mayoría de las mujeres fértiles preferirían evitar un embarazo en un año determinado, ellas y sus médicos se ven continuamente enfrentados a estas fuerzas. Por consiguiente, a pesar de los innumerables pleitos que alegan que la anticoncepción causa malformaciones fetales, el medico debe seguir aconsejando y prescribiendo en un ámbito donde es frecuente la confusión.

Toda pareja sexualmente activa debería seguir un control para así establecer un método acorde con ellos, pero sin embargo muchas personas carecen de información y por lo tanto no utilizan algún método o de lo contrario lo utilizan sin previa prescripción médica.

El preservativo es el método mas usado por todos en la mayoría de los casos, asimismo hay un innumerables personas que utilizan otros métodos sin saber si es el adecuado para ellos.

Es por eso que esta establecido el programa planificación familiar para así poder orientar e indicar que método es el adecuado y a su vez reducir la tasa de natalidad no deseable y, por lo consiguiente evitar los abortos.

A continuación ente trabajo explico detalladamente en que consiste cada método anticonceptivo, para quienes esta indicado y contraindicado.

Atte.

Los integrantes

Métodos anticonceptivos

Es el que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener relaciones sexuales. Por lo general implica dispositivos o medicamentos en las que cada uno tiene su nivel de efectividad. También se le llama contracepción o anticoncepción, en el sentido de ser formas de control de la natalidad.

¿Quien requiere anticoncepción?

La pareja sexualmente activa, cuyos dos miembros son fértiles, pero que no desean un embarazo, debe utilizar un método anticonceptivo eficaz. Cuando parejas sexuales presumiblemente fértiles no utilizan anticoncepción, alrededor del 90%de las mujeres conciben al cabo de un año. Es preferible aconsejar a las mujeres jóvenes que no desean un embarazo que utilicen anticoncepción siempre que sean sexualmente activas, con independencia de su juventud. Algunas adolescentes, talvez la mayoría, ovulan antes de su primer periodo menstrual.

El consejo anticonceptivo para las mujeres que se aproximan a la menopausia es un problema más difícil, ya que es imposible predecir cuando concluye la fertilidad.

Cuando la menstruación seguía siendo regular, se objetivo la ovulación casi en cada ciclo. Una historia reciente de oligomenorrea o una duraron cada vez mayor del ciclo se asocia con una disminución de la frecuencia, pero no con la ausencia completa de ovulación. Incluso la presencia de sofocos, amenorrea y niveles elevados de hormona folículo estimulante no garantiza en absoluto que no se producirá una ovulación. En ovarios de mujeres de más de 50 años se han observado folículos primordiales con ovocitos aparentemente normales.

En las mujeres de más de 50 años, los embarazos son excepcionales, y extremadamente raros después de los 52. Por esta razón, el mejor consejo para las mujeres de más edad es la siguiente: Los periodos menstruales regulares implican una ovulación recidivante, con independencia de la edad; no obstante, después de los 50 años, el embarazo es raro. Una mujer de menos de los 50 años de edad que no ha menstruado durante 2 años tiene muy pocas probabilidades de ovular y concebir espontáneamente, a pesar de que se han descrito casos en los que la concepción se produjo mas de 2 años después del inicio de una amenorrea hipoestrogenica hipergonadotrofica documentada.

Técnica anticonceptivas empleadas habitualmente

Los métodos de anticoncepción de eficacia variable utilizados actualmente incluyen:

• Anticoncepción esteroideo orales

• Anticonceptivos esteroideo inyectados o implantados

• DIU

• Métodos de barrera

• Métodos naturales

• esterilización

• Método postcoital

El aborto selectivo no es una técnica anticonceptiva

Anticonceptivos hormonales

Se dispone de diversas formas:

• Orales

• Inyectables

• Implantes

En general los anticonceptivos orales consisten en una combinación de estrógenos y progestágenos o un progestágeno solo (la denominada "minipíldora"). Los anticonceptivos hormonales inyectables o implantables habitualmente consisten en progestágenos solos.

Anticonceptivos estroprogestanicos

Los anticonceptivos orales empleados generalmente consisten en una combinación de un estrógeno y un gestageno tomada diariamente durante 3 semanas e interrumpida durante 1 semana, durante la cual se produce la hemorragia uterina por deprivacion.

Mecanismo de acción: las acciones anticonceptivas de los fármacos estroprogestagenos son múltiples, pero el efecto más importante es la prevención de la ovulación mediante la supresión de la secreción hipofisiaria de FSH y LH. Para comprender la anticoncepción hormonal, es esencial conocer las acciones endocrinas y no endocrinas de únicamente un estrógeno y cinco gestageno.

El estrógeno solo, en dosis suficientes, inhibirá la ovulación mediante la supresión de las gonadotropinas hipofisarias. Asimismo, probablemente será inhibida por alteración de la maduración endometrial normal.

Aunque los estrógenos aceleran el transporte del ovulo, los gestagenos lo retrasan; por tal razón, todavía no se ha dilucidado el posible papel de estos últimos en la alteración de la motilidad de la trompa y del útero.

Los gestagenos producen un moco cervical celular espeso y escaso que dificulta el transporte de esperma. Del mismo modo, probablemente se inhibe la capacitación del esperma. De forma parecida a los estrógenos, los gestagenos producen un endometrio desfavorable a la implantación del blastocisto. Por ultimo, los gestagenos también pueden inhibir la ovulación mediante la supresión de la gonadotropinas.

El efecto neto o combinado de los estrógenos y los gestagenos con respecto a la anticoncepción es la extremadamente eficaz supresión de la ovulación, el bloqueo de la penetración del esperma en el moco cervical y un endometrio desfavorable a la implantación si los dos primeros mecanismos fracasan. Como consecuencia de estas acciones, los anticonceptivos orales combinados de tipo estroprogestagenico, si se toman a diario durante 3 de cada 4 semanas, proporcionan una protección prácticamente absoluta frente a la concepción. Sin embargo, una excepción importante es el periodo de alrededor de 1 semana inmediatamente después del inicio del uso del anticonceptivo oral. De hecho, en una mujer con un folículo maduro que esta a punto de ovular espontáneamente la ovulación puede ser desencadenada por el inicio de los anticonceptivos orales.

Interacciones farmacológicas: los anticonceptivos orales no interfieren con la acción de otros fármacos, pero parece ser que la fenitoína y la rifampicina aumentan las metrorragias y disminuyen la eficacia anticonceptiva de las píldoras que contiene menos de 50ug de etinilestradiol. El mecanismo todavía no esta claro, pero algunos antibióticos como la rifampicina, la ampicilina y las sulfonamidas alteran la flora bacteriana intestinal que posiblemente metaboliza los anticonceptivos orales o altera su absorción. Sin duda, cualquier agente como la fenitoína o las sulfonamidas, que estimulan las enzimas hepáticas, es probable que acelere la degradación enzimática de estas hormonas sintéticas. Otras sustancias como los barbitúricos inducen las enzimas hepáticas de hidroxilacion. Por esta razón, si se administran anticonceptivos orales combinados con barbitúricos, fenitoína o rifampicina, la dosis de estrógeno minima debe ser de 50 ug de etinilestradiol. También debe utilizarse una técnica de barrera con un espermicida vaginal.

Seguridad de los anticonceptivos orales:

Al principio, se temía por la seguridad de las usuarias de anticonceptivos orales. Por suerte, no se han producido consecuencias mayores y, en general, la utilización de anticonceptivos orales, cuando se ha controlado adecuadamente según se describe mas adelante, ha demostrado ser segura para la mayoría de las mujeres. La posibilidad de efectos adversos atribuibles a los anticonceptivos orales ha sido motivo de tanta atención durante tanto tiempo, que el principal efecto adverso entre sus usuarias podría ser la ansiedad generada por la publicidad casi incesante. Lamentablemente, los médicos y el público en general son confundidos a menudo por las diversas y muchas veces contradictorias publicaciones.

Efectos beneficiosos: la píldora combinada estroprogestagenica tomada 3 de cada 4 semanas es la forma disponible mas eficaz de anticoncepción reversible. Otros efectos beneficiosos documentados incluyen una disminución de la pérdida menstrual de sangre y una menor incidencia de anemia ferropénica, menos dismenorrea, quistes ováricos funcionales y salpingitis, y menor prevalencia de molestias premenstruales; menor incidencia de cáncer de endometrio y ovarios; disminución de las diversas enfermedades benignas de la mama y posiblemente del cáncer de mama, y menos artritis reumatoide.

Posibles efectos adversosEfectos metabólicos: los anticonceptivos orales presentan una amplia serie de efectos metabólicos que a menudo se combinan y se superponen

Cambios similares a los del embarazo: en mujeres que toman anticonceptivos orales se han identificado cambios metabólicos, a menudo cualitativamente similares a los del embarazo. Por ejemplo, la tiroxina plasmática y las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas están elevadas, mientras que la captación de la resina de triiodotironina esta disminuida.

Lipoproteínas y lípidos: el estrógeno de las píldoras combinadas parece disminuir la concentración serica del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y aumentar la del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), pero algunos progestágenos producen el efecto contrario. La importancia de estos cambios en la génesis de las vasculopatias arteriales como los infartos de miocardio o los AVC en usuarias de anticonceptivos orales no esta clara, pero constituye un motivo de preocupación. Casi sin ninguna duda, los cambios adversos observados en las relaciones HDL-LDL son consecuencia de los progestágenos del tipo 19- nortestosterona, y estos cambios probablemente se relacionan con el progestágeno especifico y su dosis.

Es importante destacar que los progestágenos pueden modificar las cantidades relativas de HDL total, HDL2 y HDL3. Se cree que la fracción HDL2 proporciona protección cardiovascular. Por esta razón, los efectos del estrógeno y progestágenos sobre la fracción específica HDL2 son de especial importancia, porque los anticonceptivos orales pueden alterar los riesgos cardiovasculares de una mujer aunque no se modifiquen los valores de colesterol HDL total.

Hidratos de carbono: los esteroides anticonceptivos pueden intensificar una diabetes preexistente o ser lo suficientemente diabetogenicos como para inducir una enfermedad clínicamente evidente en mujeres susceptibles. Como ocurre en el embarazo, los efectos diabetogenicos frecuentemente son reversibles cuando se interrumpen los anticonceptivos orales.

Algunos autores han recomendado no utilizar anticonceptivos orales de tipo estroprogestagenico en mujeres que han experimentado una diabetes gestacional. Inicialmente, la preocupación se centraba en la posible aceleración de la aparición de una diabetes permanente.

Proteínas: se sabe que los estrógenos utilizados en los anticonceptivos orales inducen un aumento de la producción hepática de diversas globulinas. El aumento de la producción de angiotensinogeno parece dosis dependiente.

Puesto que el angiotensinogeno es convertido por la renina en angiotensina I, se ha sospechado que se asocie con el desarrollo de la denominada "hipertensión inducida por la píldora". El fibrinógeno, y probablemente los factores II, VII, IX, XII y XIII están aumentados en proporción directa a la cantidad de estrógeno contenida en la formulación. La relación de este aumento de los factores de la coagulación con la trombosis venosa y arterial; pero la incidencia de ambas formas de trombosis parece directamente relacionada con la dosis de estrógenos.

Enfermedad Hepática: la colestasis y la ictericia colestasica constituyen complicaciones excepcionales en las usuarias de anticonceptivos orales; los signos y síntomas desaparecen cuando se interrumpe la medicación. Se ha descrito un escaso aumento del riesgo de cálculos biliares identificados quirúrgicamente y de colesistopatia en las mujeres que toman anticonceptivos orales en dosis elevadas, pero no en las mujeres que utilizaban dosis de estrógenos de 50 ug o menores. Parece ser que los anticonceptivos orales pueden acelerar el desarrollo de una colesistopatia en mujeres susceptibles, pero que no existe mayor riesgo global a largo plazo. No existe razón para negar los anticonceptivos orales a las mujeres que se han recuperado de una hepatitis vírica.

Neoplasia: la anticoncepción hormonal como causa definitiva de cáncer parece ser poco probable en vista de la intensa investigación que se a aplicado a todos los aspectos de esta forma de anticoncepción.

Hiperplasia y cáncer hepático: la utilización de anticonceptivos de tipo estroprogestagenico se ha relacionado circunstancialmente con el desarrollo de hiperplasias nodulares focales hepáticas y la formación real de tumores, que con frecuencia, aunque no siempre, son benignos los nódulos hepáticos benignos presentan una mayor vascularizacion con una proliferación diseminada de vasos sanguíneos de pared fina, de pequeño y gran calibre. Si se produce una rotura de las lesiones, pueden presentarse complicaciones como hemorragia, hemoperitoneo y shock, que fue mortal en 8 de 24 casos citados por antoniades y cols. El hígado puede estar engrosado a la palpación y los estudios de diagnostico por imagen revelan una lesión ocupante de espacio. Si se identifica antes de la rotura, se ha recomendado la reseccion de la lesión junto con la interrupción de los anticonceptivos orales. Algunas lesiones hepáticas parecen haber desaparecido al suspender el tratamiento anticonceptivo. Se han descrito aumentos del crecimiento y vascularizacion durante el embarazo o el puerperio que han conducido a la rotura y a la muerte.

Adenomas hipofisiarios: aunque se ha sugerido que los anticonceptivos podían incrementar el riesgo de prolactinomas hipofisiarios, el pituitary adenoma study Group demostró lo contrario.

Cuello uterino: existe una correlación entre el riesgo de cáncer cervical preinvasivo y la utilización de anticonceptivos orales, y el riesgo de cáncer invasivo aumenta después de 5 años de utilización.

Nutrición: se han descrito alteraciones en los niveles de diversos nutrientes, que son característicamente similares a las producidas por el embarazo normal.

Déficit de piridoxina: se han descrito cambios bioquímicos compatibles con un déficit de vitamina B6 (piridoxina) aunque no necesariamente constituyen una prueba de este déficit, en mujeres que utilizaban anticonceptivos. Estos cambios no son diferentes a los observados en el embarazo normal. Los estrógenos inducen la enzima hepática limitante, la triptófano incluso cuando otros índices de nutrición de la vitamina B6 son normales.

Disminución de la anemia ferropénica y de la dismenorrea: los anticonceptivos orales combinados de tipo estroprogestagenico conservan el hierro al disminuir al disminuir la pérdida menstrual de sangre.

Los anticonceptivos orales de baja dosis utilizados en la actualidad no se asocian a un mayor riesgo de infarto de miocardio en las mujeres no fumadoras.

Cefaleas migrañosas: la frecuencia e intensidad de episodios de migraña puede aumentar apreciablemente con los anticonceptivos de tipo estroprogestagenico. En las mujeres con migraña preferimos evitar este tipo de anticonceptivos no solo porque probablemente son inaceptables para ellas, sino también porque algunos signos y síntomas de la migraña son indistinguibles de un AVC leve o inminente.

Efectos sobre la reproducción:

• Amenorrea: cuando se interrumpe la anticoncepción estroprogestanica, la ovulación suele reanudarse, aunque no siempre, inmediatamente. En los raros casos en los que persiste una anovulacion y esta no esta causada por un embarazo incipiente no reconocido o un adenoma hipofisiario o una menopausia precoz, puede inducirse satisfactoriamente la ovulación.

• Defectos congénitos: la posibilidad de la utilización reciente de anticonceptivos orales antes del embarazo incipiente no reconocido ha sido motivo de preocupación. Linn y cols no comprobaron un riesgo de malformaciones fetales mayores entre las usuarias de anticonceptivos orales, diafragmas o técnicas de barreras de tipo espuma. Incluso así, debe aconsejar a las mujeres que consideren la posibilidad de estar embarazadas que interrumpan el anticonceptivo oral hasta que se pueda establecer si están o no embarazadas.

• Lactancia: la utilización de anticonceptivos orales combinados por las madres lactantes disminuye la cantidad de la leche materna; sin embargo, solo se excretan por la leche cantidades muy pequeñas de hormonas. Puesto que los anticonceptivos orales que solo contienen progesterona apenas tienen efecto en la lactancia y proporcionan una anticoncepción excelente, deben ser utilizados por las mujeres que lactan.

• Otros efectos: la mucorrea cervical constituye un efecto frecuente del componente estrogenico. En ocasiones el moco puede ser irritante para la vagina y la vulva. Puede desarrollarse una vaginitis o vulvovaginitis, especialmente causada por candida.

Efectos cardiovasculares:

• Trombosis venosa y embolismo: el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar aumenta 3 a 11 veces en las mujeres que han utilzado anticonceptivos orales. Además, la utilización de anticonceptivos durante el mes previo a una intervención quirúrgica parece aumentar de forma significativa el riesgo de tromboembolismo post-operatoria. el aumento de riesgo de tromboembolismo puede disminuir rápidamente una vez se deja de tomar el anticonceptivos.

• Trombosis arterial: esta forma de trombosis también se ha atribuido a la utilización de anticonceptivos de tipo estroprogestagenico, pero no parece estar relacionada con lesiones ateroscleroticas. En lugar de ello, parecen ser mas frecuentes las lesiones tromboticas. El riesgo relativo de AVC esta aumentado 4 veces en las usuarias en comparación con las no usuarias y parece estar limitado principalmente a las mujeres de 35 años o mayores. El habito tabaquico constituye un potente cofactor.

• Hipertensión: las mujeres que desarrollan hipertensión mientras tomaban anticonceptivos orales de tipo estroprogestagenico y que, tras interrumpir el anticonceptivo, volvieron a ser normotensas.

Los miomas uterinos seguramente no aumentan de tamaño debido a los anticonceptivos orales.

El aumento de peso ha constituido un problema preocupante para las mujeres que utilizan anticonceptivos orales, pese que esta lejos de ser un fenómeno uniforme.

Los anticonceptivos orales a menudo mejoran la dismenorrea primaria y la dismenorrea asociada a la endometriosis. Su utilización puede reducir el riesgo de desarrollar una endometriosis grave.

Riesgo de muerte: el riesgo de muerte por anticonceptivos orales es muy bajo si la mujer tiene menos de 35 años, no presenta enfermedades sistémicas y no es fumadora.

Contraindicaciones para los anticonceptivos orales combinados:

Absolutas:

• Tromboflebitis o alteraciones tromboembólicas

• Tromboflebitis o alteraciones tromboembólicas previas

• Enfermedad vascular cerebral o coronaria

• Diagnostico o sospecha de carcinoma de mama

• Diagnostico o sospecha de carcinoma de endometrio

• Diagnostico o sospecha de neoplasia estrógeno- dependiente

• Hemorragia genital anómala no diagnosticada

• Adenoma o carcinoma hepáticos o tumores benignos del hígado

• Diagnostico o sospecha de embarazo

• Deterioro notable de la función hepática

• Desarrollo de un tumor hepático durante la utilización previa de anticonceptivos orales u otros preparados con estrógenos.

Relativas:

• Migraña o cefaleas vasculares

• Disfunción cardiaca o renal

• Diabetes o prediabetes gestacionales

• Hipertensión

• Depresión

• Varices

• Edad > 35 años en mujeres fumadoras

• Anemia drepanocítica SS o SC

• Ictericia colestasica durante el embarazo

• Hepatitis o mononucleosis durante el año previo

• Asma

• Historia en familiares de primer grado de enfermedad cardiovascular no reumática fatal o no fatal o diabetes antes de los 50 años

• Utilización de fármacos con interacción conocida con los anticonceptivos orales

• Colitis ulcerosa.

Agentes progestágenos solos

Las denominadas minipíldora, que se muestran en la tabla, consisten únicamente en 0,5mg/día o menos de un progestágeno. No han alcanzado gran popularidad debido a la incidencia mucho mas elevada de hemorragias irregulares y una tasa de embarazos mas elevada. Como ocurre en todas las formas de anticoncepción basadas únicamente en progestágenos, cuando el fracaso conlleva un embarazo, existe un mayor riesgo de que este sea ectópico.

Beneficios: los beneficios son similares a los anticonceptivos orales combinados. Además, estos preparados no aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares o de neoplasias. Es menos probable que aumenten la presión arterial o causen cefaleas.

Una indicación mas reciente y cada vez mas popular de las píldoras que contienen solo Norgestrel o levonorgestrel es su utilización durante 4-6 meses en mujeres que consideran el uso de un sistema implantable de anticoncepción o en mujeres con determinadas alteraciones medicas como hipertensión y diabetes.

Desventajas: las principales desventajas son el fracaso de la anticoncepción y una mayor incidencia de embarazo ectópico cuando este se produce. La hemorragia uterina es otra desventaja y puede consistir en amenorrea, manchado (spotting) intermenstrual, metrorragias y periodos prolongados de amenorrea o de menorragia.

Contraindicaciones: están contraindicadas en mujeres, especialmente en las de mayor edad, con una hemorragia uterina no diagnosticada. Los antecedentes de embarazo ectópico o quistes ováricos funcionales también deben considerarse contraindicaciones relativas.

Anticonceptivos progestágenos inyectables:

Las ventajas de los progestágenos inyectados incluyen una eficacia anticonceptiva comparable a la de los anticonceptivos orales combinados,; una acción de larga duración, con inyecciones necesarias solo 4 a 6 veces al año, y un deterioro mínimo de la lactancia.

Las desventajas de estos preparados incluyen la amenorrea prolongada, la hemorragia uterina durante y después de su utilización y la anovulacion tras su interrupción. La recuperación de la fertilidad no es inmediata, produciéndose un retraso. La hipertensión y el tromboembolismo no constituyen contraindicaciones. Pues no contienen un componente estrogenico. Estos agentes modifican ligeramente el metabolismo de la glucosa en las usuarias a largo plazo. Finalmente, los riesgos de cáncer de mama, cuello uterino o de hígado no parecen estar aumentados y en las mujeres que utilizan esta anticoncepción se reduce al riesgo de cáncer de ovario y endometrio.

Implantes de progestágenos:

El norplant system proporciona levonorgestrel en 6 contenedores de silastic que se implantan subdermicamente. Cada uno tiene una longitud de 34mm y un diámetro de 2,4mm y contiene 36mg de levonorgestrel. La dosis combinada de 216mg provoca una liberación plasmática casi inmediata de unos 80ug/ día durante las primeras 6-8 semanas. A los 2-6 meses tras la implantación la tasa de liberación es de unos 30-35ug/ día, disminuyendo gradualmente a 25ug/ día a los 60 meses, cuando debe extraerse. Se esta evaluando un nuevo sistema que solo utiliza 2 varillas que contiene levonorgestrel. En este sistema el levonorgestrel se dispersa homogéneamente en una varilla de silastic en vez de ser introducida en un tubo de silastic.

Eficacia anticonceptiva: es importante destacar que tras interrumpir su utilización, se restaure de inmediato una fertilidad normal.

Mecanismo de acción: la ovulación no siempre se inhibe. Hasta un tercio de los ciclos pueden ser ovulatorios según las determinaciones de progesterona serica de 3ug/ml.

Ventajas e inconvenientes: son casi idénticos a los de los progestágenos orales, excepto por su efecto sobre el metabolismo de los hidratos de carbono.

Anillos vaginales de progestágenos: los anillos vaginales de liberación temporal que contiene levonorgestrel o progesterona se están evaluando en ensayos clínicos. Estos dispositivos presentan la ventaja evidente de una inserción y extracción sencillas, ventaja que no tienen los progestágenos inyectables o implantes.

Anticoncepción postcoital o método de emergencia:

Estroprogestagenos: el estilbestrol administrado después del coito para prevenir un embarazo no deseado se conoce como la píldora del día siguiente.

Dispositivos intrauterinos anticonceptivos

Desde principios de este siglo –esporádicamente al principio, pero de una forma muy intensa en 1960-, se intentó diseñar un dispositivo intrauterino (DIU) que impidiera el embarazo sin ocasionar efectos secundarios. Una historia curiosa, pero no confirmada, detalla la inserción de pequeñas piedras en los úteros de las camellas para prevenir los embarazos durante las prolongadas caravanas.

En 1986 los fabricantes retiraron voluntariamente del mercado los dos dispositivos intrauterinos más populares utilizados por las mujeres americanas. El motivo aducido para retirar dos de estos DIU fue la carga económica que suponía la defensa de los numerosos pleitos planteados. Súbitamente, casi 2 millones de mujeres dudaron de la posibilidad de continuar utilizando este método anticonceptivo eficaz y en general seguro, aprobado por la Food and Drug Administration. En aquel momento aproximadamente la mitad de las mujeres usuarias de dispositivos intrauterinos en Estados Unidos eran candidatas aceptables para un tratamiento con anticonceptivos orales. Algunas de las mujeres restantes continuaron utilizando los dispositivos de plástico inerte que podían permanecer insertados indefinidamente. Sin embargo, muchas mujeres tuvieron que escoger entre medidas anticonceptivas alternativas, aunque menos eficaces, y la esterilización permanente. Por fortuna, el Progestasert continuó comercializándose en estados Unidos en cantidades limitadas, aunque con un coste muy elevado para el consumidor. A pesar de haber sido desarrollado mucho tiempo antes por el Population Councel sin fines lucrativos, el modelo en T de cobre 380A no se comercializó en Estados Unidos hasta 1988. Asimismo, es muy caro.

Ventajas teóricas, Idealmente, un dispositivo intrauterino debería insertarse en una ocasión y suministrar una protección completa frente al embarazo. No debería ser expulsado espontáneamente ni extraído a causa de efectos adversos; y después de la extracción debería permitir un embarazo planificado y no debería haber producido alteraciones que impidieran un embarazo normal. Hasta la fecha ningún dispositivo ha logrado cumplir por completo estos objetivos.

Tipos de dispositivos intrauterinos. En general los DIU son de dos tipos: 1) químicamente inertes y constituidos por material no absorbible, en general polietileno, impregnado con sulfato de bario para conferirle radiocapacidad y 2) químicamente activos, en los que existe más o menos una elución continua a partir del dispositivo de cobre o una sustancia progestacional.

De los dispositivos químicamente inertes, uno de ellos fue el Lippes loop, muy popular hasta que fue retirado del mercado en 1985, incluso así, muchas mujeres americanas continúan siendo portadoras del DIU que les fue insertado en aquel momento.

DIU Progestasert. El Progestasert es un copolímero de acetato de etileno de vinilo en forma de T con un vástago vertical que contiene 38 mg de progesterona y sulfato de bario en una base de silicona. La fuente de progesterona libera aproximadamente 65 pg/día hacia la cavidad uterina. Esto no altera los valores plasmáticos de progesterona. El dispositivo tiene una longitud de 36 mm por una anchura de 32 mm y posee un hilo único, azul oscuro a negro unido a la base del vástago. Para la inserción, debe utilizarse la técnica de la retirada.

En la actualidad se está ensayando en Europa un dispositivo similar al de progesterona, pero que contiene levonorgestrel. Su principal ventaja parece ser la necesidad de reemplazarlo solamente una vez cada 5 años en comparación con el reemplazo anual para el DIU de progesterona.

DIU en T de cobre 380A. El DIU en T de cobre 380A presenta también una forma en T, pero está formado por polietileno y sulfato de bario. El vástago está envuelto por 314 mm2 de hilo de cobre fino y los brazos tienen brazaletes de cobre de 33 mm2, con lo que en total hay 380 mm2 de cobre. Desde la base del vástago se extienden dos hilos. Originalmente, los hilos eran azules pero en estos momentos son de color blanquecino. La denominación "A" sirve para identificar este modelo con una base del vástago bulbosa aumentada de tamaño. Esto supuestamente disminuye la incidencia de perforaciones uterinas inferiores y cervicales por el extremo distal. Es importante señalar que el tubo de inserción de este dispositivo no debe ser "cargado" más de 5 min. Antes de la colocación del DIU.

Mecanismos de acción. Los mecanismos por los que estos dispositivos logran la anticoncepción no han sido definidos con precisión. La interferencia con la implantación satisfactoria del óvulo fecundado que antes se consideraba el modo de acción tal vez sea su acción menos importante. Específicamente, se induce una respuesta la inflamatoria local intensa, en especial con los dispositivos que contienen cobre, lo que a su vez provoca una activación lisosónica y otras acciones inflamatorias que son espermicidas. En el caso improbable de que se produzca la fecundación, las mismas acciones inflamatorias actúan contra el blastocisto. El informe de Lippes y cols. (1978), según el cual la inserción de un dispositivo Copper T o Cu7 hasta 7 días después del coito previene eficazmente el embarazo, respalde firmemente la idea de que los dispositivos de cobre también pueden comprometer el blastocisto. Las observaciones de Bubler y Papiernik (1983) corroboran dicho mecanismo. Estos autores describieron 2 embarazos sucesivos en cada una de 4 mujeres a quienes se había insertado un DIU, pero que tomaban de forma crónica fármacos antiinflamatorios. La eficacia anticonceptiva de los dispositivos químicamente inertes suele aumentar con el tamaño y la extensión del contacto con el endometrio.

Algunos metales, en especial el cobre, aumentan notablemente la acción anticonceptiva de los DIU, probablemente induciendo una respuesta inflamatoria intrauterina local más intensa. Por ejemplo, un pequeño dispositivo de polietileno en forma de T presentaba una tasa de embarazos de 18 % mujeres/año hasta la adición de una fina cinta de cobre con un área de superficie de 200 mm2. La tasa de embarazo disminuyó a 2% mujeres/año. La acción de cobre debe ser más importante a nivel local que sistémica, ya que el cobre metálico insertado en el cuerno uterino de un conejo impide la implantación del blastocisto en éste, pero no en el cuerno adyacente.

Otro mecanismo es posiblemente la aceleración de la motilidad tubárica probablemente inducida por la respuesta inflamatoria intrauterina. Asimismo, el endometrio es un lugar extremadamente hostil para la implantación incluso si se ha producido la fertilización y el transporte tubárico satisfactorios. Por último, en las usuarias a largo plazo de los dispositivos con progesterona el endometrio es atrólico.

Eficacia, Los DIU presentan tasas de continuación del anticonceptivo al año y a largo plazo que ocupan el segundo lugar sólo después de los anticonceptivos implantables. Las tasas de continuación al año son idénticas a las de los anticonceptivos orales. Esto casi sin ninguna duda se debe a su eficacia y al enfoque de la anticoncepción en un solo acto.

La eficacia de los dispositivos es similar a la eficacia global de los anticonceptivos orales. Incluso la tasa de fracasos del primer año típica del DIU Progestasert es casi cuatro veces mayor que la del DIU en T de cobre 380A (1,9 % frente al 0,5 %). El DIU en T de cobre 380A es una de las formas anticonceptivas más eficaces disponibles, Cabe destacar que la tasa de embarazos involuntarios disminuye progresivamente tras el primer año de utilización. Esto se debe en parte a los fracasos reales del método y no a los de la usuaria.

Efectos adversos. Se han descrito numerosas complicaciones con la utilización de los diversos dispositivos intrauterinos. No obstante, en su mayoría los efectos adversos más frecuentes no han sido graves, mientras que los efectos adversos graves han sido raros. Además, con la utilización progresiva y la edad creciente de la usuaria disminuyen la frecuencia de los embarazos involuntarios, la expulsión y las complicaciones hemorrágicas. Por último, su interrupción no altera la fertilidad.

Perforación uterina y aborto. Los efectos adversos iníciales son los asociados con la inserción. Incluye una perforación uterina clínicamente evidente o silente, ya sea mientras se sonda el útero o durante la inserción del dispositivo, y el aborto de un embarazo no sospechado. La frecuencia de estas complicaciones depende de la habilidad del ginecólogo y de las precauciones tomadas para evitar la interrupción del embarazo. Si bien los DIU pueden emigrar espontáneamente hacia el interior y a través de la pared uterina, la mayoría de las perforaciones se producen, o al menos se inician, en el momento de la inserción.

Espasmos y hemorragia uterinos. Es probable que poco después de su inserción se desarrollen espasmos uterinos y cierta hemorragia uterina que pueden persistir durante un periodo variante. Los espasmos en el momento de la inserción se reducen al mínimo administrando un fármaco antiinflamatorio no esteroideo aproximadamente 1 hora antes. El aumento ocasional de los espasmos con la menstruación también puede controlarse de forma similar. Estos inhibidores de la prostaglandín-sintetasa no deben utilizarse en otros momentos del ciclo, pues disminuyen la eficacia anticonceptiva de los DIU probablemente debido a su acción antiinflamatoria (Buhler y Papiernik, 1983).

Menorragia. La pérdida hemática con la menstruación en general se multiplica aproximadamente por dos y puede ser tan destacada que provoque una anemia ferropénica. Por consiguiente, en las mujeres con DIU conviene comprobar la hemoglobina o el hematócrito y posiblemente el nivel plasmático de ferritina anualmente así como en cualquier momento en que la mujer se queja de una menstruación abundante. Este efecto adverso es molesto y, aproximadamente, en un 15% de las mujeres que utilizan dispositivos intrauterinos, deben extraerse debido a este problema (Hatcher y cols., 1990).

El DIU Progestasert, debido a la acción local de la progesterona, se asocia con una baja incidencia de menorragia y anemia. Así, la menstruación normal provoca como consecuencia una pérdida de sangre de unos 35 ml. La pérdida hemática media con la mayoría de los DIU que contienen cobre es de unos 50-60 ml por ciclo, pero puede ser más elevada (Guillebaud y cols., 1979), La pérdida hemática media con el DIU de progesterona es de unos 25 ml por ciclo.

Infección. Como ayuda para verificar la colocación adecuada en la cavidad uterina, muchos dispositivos presentan un filamento sintético acoplado. Este denominado hilo o cola hace protrusión a través del orificio externo del útero y se corta de modo que aproximadamente 2 cm. sean visibles a través de cérvix. Desde el principio se ha considerado que este hilo podría actuar como mecha para fomentar la invasión de la cavidad uterina por bacterias patogénicas. Purrier y cols identificaron bacterias potencialmente patogénicas que colonizaban el moco que revestía las colas de más de la mitad de los dispositivos

Se han desarrollado infecciones pélvicas, incluyendo abortos sépticos en relación con diversos DIU. Dawood y Bimbaum y otros autores han descrito abcesos tuboováricos que pueden ser unilaterales. En caso de sospecha de infección, hay que extraer el dispositivo y la mujer recibirá tratamiento con antibióticos eficaces. Debe ser observada de cerca, ya que se han producido muertes por sepsis asociadas con la utilización de los DIU. Incluso así, esta mortalidad es probablemente más baja que la atribuida a los anticonceptivos orales estro progestágenos o al embarazo. Sin embargo, debido al riesgo de salpingitis, peritonitis pélvica y absceso pélvico, y, como consecuencia, esterilidad, no se ha aconsejado la utilización de DIU por las mujeres de menos de 25 años o las mujeres con una baja paridad. Vessey y cols. Proporcionaron datos que refuerzan sus primeras observaciones de que, después, de extraer los dispositivos en mujeres multíparas, no se produce un deterioro prolongado de la fertilidad. Concluyeron que una infección pélvica suficiente para alterar la fertilidad debía ser excepcional al menos en portadoras multíparas de DIU.

Posteriormente; Daling y Cramer y cols. Proporcionaron datos consistentes con la idea de que los DIU se asocian con un aumento de la infertilidad debido a actores tubáricos. Estos efectos fueron insignificantes con los dispositivos de cobre, pero se hicieron más evidentes en mujeres nulíparas, en especial si habían tenido múltiples parejas sexuales y utilizaban el escudo Dalkon en la actualidad retirado. Es interesante destacar que Lee y Rubín comprobaron que las mujeres casadas y las que sólo tenían una pareja sexual no presentaron un riesgo más elevado de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatorio que las controles después de los primeros 4 meses de utilización.

Inmediatamente después de la colocación de un dispositivo intrauterino, pueden aislarse bacterias de la cavidad uterina durante varios días, aunque la tasa desciende apreciablemente después de las primeras 24 horas. Datos más recientes indican un pequeño aumento del riesgo enfermedad pélvica inflamatoria sólo durante los 20 primeros días después de la inserción. Por esta razón, el principal riesgo de infección se debe al proceso de inserción y no aumenta con la utilización a largo plazo. De hecho, la utilización a largo plazo. De hecho, la utilización a largo plazo de dispositivos con cobre o con hormonas se asocia a tasas de enfermedad pélvica inflamatoria comparables a las de las usuarias de anticonceptivos orales. Después de 45-60 días de la cavidad uterina es estéril. Así pues, cualquier infección después de este momento debe considerarse de transmisión sexual y debe tratarse adecuadamente. Los dispositivos que liberan progesterona y los de cobre más reciente también pueden disminuir la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres usuarias de estos dispositivos

Embarazo con dispositivo intrauterino: es importante identificar a todas las mujeres embarazadas que podrían albergar un dispositivo, ya sea intra o extra uterino. Un dispositivo en un útero gestante constituye un riesgo para la mujer y para el feto. Un dispositivo que se encuentra fuera del útero puede ser peligroso para la mujer. En el momento del parto deben tomarse las medidas adecuadas para identificar y garantizar la extracción del dispositivo.