Determinación de las variaciones en la ejecución presupuestaria de los hospitales

Resumen

En el presente trabajo se analiza el sistema de presupuestación de los costos que se lleva a cabo hoy en las instituciones de salud cubanas, sus principales limitaciones y la posible solución de esta problemática con el fin de lograr la presupuestaciòn por paciente que es quien recibe el servicio de salud. Aunque la premisa es salvar vidas al costo que sea necesario, si se logra la optimización de los mismos estaríamos contribuyendo a la eficiencia en la gestión hospitalaria.

Introducción

Cuba ha tenido que realizar grandes esfuerzos para garantizar atención gratuita a toda la población, los recursos que se requieren para mantener totalmente este preciado servicio deben adquirirse en el mercado internacional, cuyos costos se encarecen a cada instante, motivados por el desarrollo tecnológico, la evolución de la medicina y un elemento que no puede dejarse de considerar, los obstáculos que impone el gobierno norteamericano, con su absurdo bloqueo económico y financiero.

Es por esta razón que se requiere de un control estricto de los recursos y un aprovechamiento al máximo de las capacidades humanas y tecnológicas a la luz de lograr la eficiencia en la gestión económica hospitalaria, sin embargo el sistema de presupuestación de los costos, factor que inicia el proceso de control de los recursos, que se aplica hoy en las instituciones de salud cubanas resulta insuficiente para las necesidades de planificación, control y toma de decisiones, tan necesarias en cualquier esfera de la producción o los servicios, toda vez que asumiendo los comportamientos históricos, los niveles de actividad de períodos anteriores y los posibles aumentos o disminuciones en algunos indicadores es que se presupuesta la actividad hospitalaria para el período siguiente, por centros de costo, los que no se corresponden precisamente con determinada patología.

DESARROLLO

Seguidamente se presenta un análisis del sistema presupuestario que estipula el manual de costos hospitalarios y que por ende tienen implementado en cada una de las instituciones de salud cubana.

El Sistema de presupuestación en las instituciones hospitalarias cubanas

Posibilidades de los costos para la planificación presupuestaria de los hospitales.

Actualmente son utilizados en el proceso de planificación del presupuesto hospitalario los gastos unitarios, de los cuales sus normas son fijadas por los niveles superiores como límites máximos a ejecutar; en base a los análisis de las ejecuciones anteriores de la actividad que se presupuesta y otras consideraciones que se entienden tendrán incidencia en los anteproyectos de presupuestos institucionales.

Sin embargo, existen dificultades en cuanto a los gastos unitarios y a las normas que de ellos se derivan, por lo menos en cuanto a la actividad hospitalaria; pues el grupo presupuestario es realmente insuficiente para la normación de los gastos de las instituciones, dado que solo contempla el perfil de trabajo de las mismas.

Sobre el particular son de señalar los problemas que tiene el Sistema Nacional de Salud con respecto a la atipicidad de sus unidades hospitalarias; ya que producto del desarrollo histórico de las mismas, existen diferencias notables en cuanto a: instalaciones y equipamiento, cantidad y clasificación de la fuerza de trabajo y al alcance de las acciones de salud que brindan las mismas.

Si se considera la atipicidad de los hospitales y las limitaciones de las normas de gastos unitarios para desagregar cuantías del presupuesto por las actividades fundamentales de las instituciones; en su conjugación puede apreciarse la existencia de dificultades en el orden práctico, para efectuar un adecuado control de la ejecución presupuestaria y de su financiación.

De dichas dificultades pueden referirse entre otras, las siguientes: (Cepero; 2008)

??No existen mecanismos o métodos que permitan la desagregación de los gastos presupuestados, en base a las principales actividades de la institución, o sea, las de: hospitalización, urgencias, consulta externa y docencia; así como no es posible la división de las cuantías correspondientes a la hospitalización, por los diferentes servicios y especialidades que la componen.

??En las condiciones actuales, ni el Ministerio de Salud, tienen posibilidad de plantear argumentos sólidos en las discusiones con los órganos y organismos financieros del país; con respecto a las normas unitarias de gastos de las instituciones.

??La ejecución real de los hospitales pueden oscilar por encima o por debajo del gasto medio grupal, en dependencia de las diferencias que sustentan su categoría dentro de un perfil de trabajo dado.

??No se logran identificar los costos por pacientes y patologías, impidiendo realizar una presupuestación acorde con el principal generador de costos ¨el paciente¨.

Consideraciones acerca de las deficiencias que tiene hoy el sistema de costeo y presupuestación de las instituciones de salud cubanas

De lo referido en el epígrafe anterior puede inferirse, que en la medida en que se obtenga una información confiable de los verdaderos costos de las actividades fundamentales de las instituciones hospitalarias, para ser utilizados en la creación de indicadores económicos derivados de estos costos, y siempre que se tengan en cuenta los perfiles de trabajo, los tipos y las categorías de los hospitales; se podría estar en condiciones para poder efectuar una adecuada conjugación de los aspectos técnicos y económicos que permitan no solamente realizar una eficiente planificación presupuestaria, sino también poseer los elementos esenciales que posibilite su control, tanto en el ámbito institucional como con respecto a las áreas organizativas que desarrollan sus actividades fundamentales. No hay que olvidar que es en estas áreas donde debe efectuarse el control necesario, para lograr la eficiencia económica de la actividad presupuestada, planteada por las más altas instancias del Partido y el Estado.

La presupuestación en las instituciones hospitalarias se realiza asumiendo que solo el nivel de actividad determina el costo, su incremento o disminución, y considerando los cambios en éste para determinar los aumentos o mantenimiento de los presupuestos, sin embargo, mediante el costeo por paciente, ha quedado demostrado que el nivel de actividad no se corresponde precisamente con los costos que se incurren en la actividad hospitalaria, puesto que ni días camas, días pacientes, pacientes atendidos o cantidad de ingresos o egresos determinan justamente los costos que se incurren en la misma, motivado por la valoración de las características particulares de cada paciente, así como su reacción y evolución ante los tratamientos, (Trujillo, 2008) es por ello que se presenta un procedimiento para la presupuestación por pacientes en instituciones hospitalarias, un procedimiento que ubica al paciente como el centro de la presupuestación, siguiendo lo demostrado en el costeo por paciente tratado en otras investigaciones.

Propuesta de un procedimiento para la presupuestación por pacientes atendidos en las instituciones de salud cubanas

El procedimiento para la presupuestación por pacientes consta de cuatro etapas, con las respectivas fases y tareas que permiten desarrollar la planeación siguiendo un orden lógico y preciso, ubicando al paciente como centro de la actividad presupuestaria.

Antes de llevar a cabo el proceso de presupuestación por pacientes en cualquier servicio de salud es preciso conocer las particularidades, características y especificaciones del servicio o patología que se va a presupuestar, puesto que de esta forma se cuenta con los precedentes necesarios para el manejo y comprensión de la patología o servicio.

Etapa 1. Especificación de las características de la patología.

Esta etapa consta de tres fases, en las cuales se establecen los manejos terapéuticos que se requieren en el servicio de salud o atención patológica, se clasifican o estratifican a los pacientes según su estadío médico y se definen los diferentes tratamientos para cada caso. Para ello se requiere de la participación de especialistas o expertos en la actividad de salud, personal experimentado en la atención de la patología objeto de la presupuestación, así como de la consulta de materiales y protocolos médicos de atención.

Las especificaciones de las características de la patología o servicio hospitalario incluyen:

??Protocolo del manejo de la patología.

??Clasificación de los pacientes por estadíos médicos.

??Tratamiento y seguimiento medico por tipo de pacientes.

Fase 1.1 Presentar protocolo del manejo de la patología

El protocolo del manejo de una patología es una caracterización pormenorizada de la patología

en sí, incluye todos los recursos materiales, humanos y financieros que se requieren, en condiciones normales, para el tratamiento de la misma.

Estos criterios para el diagnóstico y el tratamiento de la patología se deben caracterizar atendiendo a los diferentes grados en que ésta pueda presentarse y funge como herramienta inicial para medir el comportamiento de los indicadores económicos en el tratamiento médico sin abandonar la premisa de lograr servicios en salud eficientes.

El protocolo del manejo de la patología consta de los siguientes aspectos:

??Nombre de la Patología

En el nombre de la patología o servicio se salud se consigna la denominación científica y/o popular de la patología o servicio.

??Definición

La definición refleja las características de la patología o servicio, así como otras cuestiones importantes para la comprensión de la misma.

??Criterio de Diagnóstico

El criterio de diagnóstico se constituye por las características y síntomas que debe presentar el paciente para determinar que corresponde a esta patología, estableciendo criterios de diagnóstico según cada uno de los casos posibles.

??Exámenes Auxiliares de Diagnóstico

Es necesario establecer los exámenes auxiliares que se requieren para el diagnóstico de la patología, puesto que éstos se le realizan a todos los tipos de pacientes que se atienden para su posterior clasificación o estratificación. Para desarrollar este paso se recopilan todos los tipos de exámenes que se le puedan realizar a cada paciente para su diagnóstico inicial para lo que es preciso la consulta de expertos y de materiales médicos.

??Determinación de los costos de los exámenes auxiliares de diagnóstico

Como los exámenes auxiliares de diagnóstico se le realizan uniformemente a todos los pacientes se presentan separadamente en el cálculo del costo.

Para ello se relacionan todos los materiales que inciden directamente en cada tipo de examen a costeo real, la mano de obra directa se trata de igual forma, considerando el tiempo que se emplea como promedio en cada paciente y los demás costos indirectos son asignados a los pacientes sobre las bases definidas por expertos en salud y contabilidad de costos para la salud.

??Establecer el Manejo Terapéutico

Para establecer el manejo terapéutico de la patología, es imprescindible relacionar todas las medidas generales y tratamientos que se deben adoptar para el seguimiento de la patología en sus diferentes estadíos. Deben relacionarse cada uno de los medicamentos, atenciones, exámenes y otros elementos que se aplican según las peculiaridades de cada tipo de paciente.

El manejo terapéutico de la patología constituye la guía o el plan de tratamiento que se debe seguir. Valorando todas las alternativas posibles para todos los casos posibles.

Para ello debe consultarse el protocolo de atención médica de la patología que se estudia y realizar entrevistas a especialistas en medicina y pacientes.

??Definir los criterios de alta

Se explican todas las características que debe presentar el paciente para que sea dado de alta, los términos de la misma y las complicaciones que pudiesen alterar estos términos.

Fase 1.2Establecer la clasificación de los pacientes por estadíos médicos.

Con toda la información que se presenta en el Protocolo del manejo de la patología se pueden clasificar a los pacientes atendiendo a sus estadíos clínicos, es aconsejable estratificarlos en tres grandes categorías:

– Pacientes en estado leve

– Pacientes en estado moderado

– Pacientes en estado grave

De igual modo para el desarrollo de esta fase se consultan especialistas en medicina y se utilizan técnicas como la observación y las entrevistas a médicos, enfermeras, personal paramédico y pacientes, además es necesario consultar los protocolos médicos establecidos a tales efectos.

Fase 1.3Definir el tratamiento y seguimiento médico por tipo de paciente

Luego de estratificados los pacientes, se definen los tratamientos estándares que deben seguirse con cada tipo de paciente, relacionando todos los materiales que se requieren, medicamentos, otros exámenes auxiliares, el personal que directamente los debe atender y los demás elementos que inciden sobre su tratamiento médico. Constituyendo esta la guía para el posterior costeo y presupuestación del paciente.

En una segunda etapa se procede a la clasificación de las partidas del costo y determinación de las tasas o inductores que se requieran.

Etapa 2. Clasificación de los elementos del costo para las Instituciones Hospitalarias

Los costos en las instituciones hospitalarias, como se ha visto en anteriores epígrafes de este apartado, requieren de un tratamiento especial y diferenciado, atendiendo a las particularidades y especificaciones de cada patología o servicio de salud, así como a las de cada paciente, que como ente independiente difiere del resto.

Igualmente entre los elementos de los costos que componen el sistema de salud cubano, existen rubros que tienen incidencia directa o indirecta con el servicio de salud, y justamente sobre aquellos elementos directos es donde la administración debe prestar una esmerada atención en aras de lograr los niveles de eficiencia y aprovechamiento de los recursos que requiere el país.

Fase 2.1 Identificar partidas o elementos del costo para las instituciones hospitalarias.

De la información de costos que genera la institución hospitalaria, regida bajo las disposiciones del Ministerio de salud pública cubano, se toman los indicadores clasificados por estas instancias que constituyen elementos de acumulación de costos.

Estos elementos se listan de acuerdo a su implicación en la actividad hospitalaria.

Fase 2.2 Clasificar los costos atendiendo a su forma de participación (Directos e Indirectos).

Los expertos clasifican estos elementos atendiendo a las capacidades de asociarse, puesto que solo aquellas partidas directas son las que se presupuestan de acuerdo a los diferentes niveles de actividad definidos, mientras que para los indirectos se precisan de inductores para asignarlas al paciente.

Elementos directos: Rubros que inciden directamente en el servicio de salud.

Elementos indirectos: Costos que se incurren como apoyo a la actividad fundamental, que no inciden directamente en el servicio de salud.

Etapa 3 Establecimiento de los Presupuestos Flexibles por pacientes

Para el establecimiento de los presupuestos flexibles por pacientes, es preciso definir los niveles de actividad para asignar los costos directos.

Estos niveles de actividad los definen los expertos seleccionados.

Luego se presentan para cada nivel de actividad un presupuesto donde los costos directos se planifican de acuerdo a los tratamientos definidos y atendiendo a las diferentes clasificaciones por pacientes que se realiza en la etapa 1, fase 1.2 del procedimiento para la presupuestación. Los elementos indirectos se presupuestan atendiendo a las capacidades e inductores que se hayan determinado en cada caso.

Fase 3.1 Determinación de los costos directos unitarios por pacientes

Los costos directos unitarios por pacientes lo constituyen los costos unitarios de los elementos directos determinados sobre precios de adquisición estándares para las condiciones cubanas. Asumiendo los valores de costos y tratamientos más elevados y complejos para cada tipo de paciente.

Fase 3.2 Presentar los costos indirectos asociados a la patología

Los costos indirectos asociados a la patología se determinarán para cada uno de los presupuestos flexibles ex – ante que se realice, atendiendo a las variaciones en los niveles de actividad.

Fase 3.3 Establecer los Presupuestos Flexibles Ex – ante para la patología

Con toda la información que se obtiene de las fases y etapas desarrolladas con anterioridad es posible presentar el presupuesto flexible ex – ante para la patología objeto de estudio, previamente realizado el presupuesto por paciente en cada estadío clínico.

Etapa 4 Determinar las variaciones

La determinación de las variaciones se desarrolla cuando ha transcurrido el período presupuestado, y su objetivo radica en determinar los grados de eficiencia o ineficiencia en la gestión hospitalaria, determinando los factores que inciden en las variaciones por elementos para lo que es indispensable un presupuesto ex-post, con el objetivo de realizar una comparación para igual nivel de actividad, sin embargo este presupuesto ex -post se realiza solo si ningún presupuesto ex-ante coincide con el nivel de actividad real.

Fase 4.1 Elaboración del presupuesto Ex – Post (si no existe un presupuesto ex-ante igual al nivel de actividad real).

Para determinar las variaciones se elabora el presupuesto ex – post, que no es más que el presupuesto para el nivel de actividad que realmente se genera en el período analizado.

Fase 4.2 Determinar las variaciones

Al determinar las variaciones del presupuesto ex – post versus el comportamiento real se definen si los resultados son favorables o desfavorables y deben determinarse cuantitativamente cada una de ellas, arribando a conclusiones concretas que contribuyan a que la dirección pueda hacer un análisis minucioso y desarrollar adecuadamente el proceso de toma de decisiones.

Fase 4.3 Asientos extralibros

Para mantener un control de la asignación y liquidación presupuestaria se deben incorporar a la actividad relacionada con el presupuesto asientos que aunque no afectan la contabilidad, establecen un control de la ejecución por centro de costo.

Conclusiones

Luego de culminada la investigación se pueden arribar a las siguientes conclusiones:

• La planificación e información de los costos, debe resultar relevante, precisa y oportuna para el buen desempeño funcional de las organizaciones.

• La actividad presupuestaria en las instituciones de salud cubanas se desarrolla por centros de costos, sobre la base de los comportamientos históricos y las posibles modificaciones en los niveles de actividad de éstos, según las capacidades de atención hospitalaria disponibles.

• Un centro de costo en la actividad hospitalaria no resume la atención que se le brinda a un paciente en determinada patología o servicio de salud.

• Es el paciente quien consume el recurso de la actividad hospitalaria y es por tanto él quien debe constituir el centro de la presupuestación, el control y la toma de decisiones.

• El Sistema presupuestario que se emplea en la actualidad en las instituciones de salud cubanas no permite realizar un análisis preciso de las variaciones por pacientes y servicio de salud en su ejecución y liquidación que aporte elementos significativos para el control y la toma de decisiones.

• El procedimiento que se presenta para la presupuestación por servicio de salud o patología permite establecer presupuestos flexibles por pacientes y considera todos los recursos que consume éste en la institución hospitalaria, permitiendo el análisis de las variaciones para el nivel de actividad real, lo que incide favorablemente en el control de los recursos y la toma de decisiones.

Recomendaciones

Se recomienda:

• Modificar los protocolos de atención médica incluyendo los servicios que se requieren de cada área, departamento o centro de costo, para la atención de cada patología, lo cual constituiría un documento indispensable para la presupuestación por patologías y pacientes.

• Concientizar a todo el personal médico, paramédico, administrativo y de servicio en la necesidad de mantener un estricto control de los costos en aras de lograr niveles de eficiencia en la gestión económica hospitalaria.

• Desarrollar el procedimiento que se presenta para la presupuestación por pacientes y servicios hospitalarios en todas las patologías que se atienden o servicios que se prestan en las instituciones de salud de nuestro país.

• Analizar la ejecución y las desviaciones en los costos de la actividad hospitalaria mensualmente con el apoyo de los presupuestos flexibles presentados en esta investigación lo cual permitirá tomar decisiones concretas en el corto plazo.

• Plantear a las instancias superiores la necesidad de la existencia de una cuenta contable que registre y controle la asignación, ejecución y liquidación presupuestaria.

• Automatizar el procedimiento presentado para la presupuestación flexible por servicios hospitalarios y pacientes en aras de lograr mayor operatividad en cuanto al análisis de las desviaciones.

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Autor:

Lic. Maylin Castellanos Molina

Estudiante de la Maestría en Administración de Negocio de la Universidad Carlos Rafael Rodríguez

MSc: Reinier Reyes Hernández

Profesor auxiliar de la Universidad de Cienfuegos "Carlos Rafael Rodríguez"