Un estudio de minimización de costes en la prescripción de antiinfecciosos en dos áreas de atención primaria (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Los datos sobre las prescripciones realizadas y dispensadas en las Oficinas de Farmacia durante el año 1995 se obtuvieron a partir del registro informatizado de facturación de recetas médicas del Colegio Oficial de Farmacéuticos procesado por la gerencia de atención primaria de las áreas 2 y 5 del Instituto Nacional de la Salud (Insalud) en Zaragoza. Para cada una de las especialidades farmacéuticas se consideraron las siguientes variables: código nacional, grupo terapéutico, consumo (expresado en número de envases y número de recetas) y precio de venta al público. Dicho consumo se obtuvo de forma global y desglosado para activos y pensionistas.

Se seleccionaron las especialidades farmacéuticas que contenían un solo principio activo antiinfeccioso de los incluidos en los grupos terapéuticos J01 (antibióticos sistémicos) y J03 (quimioterápicos sistémicos) de la clasificación anatómico-terapéutica de medicamentos14 (A.T.C.) adoptada en España desde 1989, excluyendo las presentaciones calificadas como de diagnóstico hospitalario.

Los precios oficiales de las especialidades farmacéuticas se tomaron del Nomenclátor facilitado por el Servicio de Banco de Datos de Medicamentos de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo. En esta base de datos de medicamentos, cada especialidad farmacéutica viene descrita por los siguientes campos: código nacional, grupo terapéutico, marca registrada y presentación, composición, laboratorio fabricante, precio de venta al público y situación de comercialización. De este listado se obtuvo la especialidad de menor precio entre las posibles alternativas.

A partir del consumo por receta de estos antiinfecciosos, se ha realizado un análisis de minimización de costes para cuantificar el ahorro teórico que supondría la prescripción del mismo principio activo pero de la marca registrada más barata y con la misma presentación, sin incluir los costes necesarios para la implementación de dicha política de prescripción.

El análisis de minimización de costes es una forma de evaluación aplicable cuando se valoran alternativas terapéuticas a las que se presume el mismo resultado sanitario, la misma eficacia farmacológica y los mismos efectos secundarios, es decir, se asume que presentan la misma efectividad terapéutica15-18. De este modo, basta con la comparación entre los costes de cada una de las opciones para identificar la menos gravosa.

En este caso, se ha asumido que presentaciones con la misma composición y dosis tienen una eficacia terapéutica equivalente. Así, se ha considerado que dos especialidades farmacéuticas son equivalentes desde el punto de vista farmacológico si contienen el mismo principio activo en cuanto a dosis, vía de administración y número de unidades en la presentación. En la vía de administración oral se incluyen las presentaciones sobres, comprimidos y cápsulas, considerando por separado las presentaciones en soluciones o jarabes orales. Esta clasificación se ha utilizado tanto para los fármacos prescritos como para la elección de la alternativa más barata.

En este trabajo no se ha valorado si la indicación del tratamiento es correcta, ni tampoco el grado de cumplimiento terapéutico de los pacientes.

La población asignada a las áreas 2 y 5 de Zaragoza en 1995 fue de 532.457 personas (384.657 activos y 147.800 pensionistas). El número de zonas básicas de salud en el período estudiado era de 35, repartidas según modelo de atención en 19 equipos de atención primaria urbanos, 4 equipos rurales, 4 consultorios de modelo tradicional urbanos y 8 zonas atendidas por modelo tradicional rural. El número total de facultativos que trabajaban en las áreas era de 409 (283 médicos generales, 67 pediatras, 37 facultativos del servicio de urgencias y 22 médicos de Unidades de Apoyo).

RESULTADOS

Análisis General

Durante 1995, el gasto farmacéutico total en las áreas, sin incluir la aportación de los asegurados, superó los 8.500 millones de pesetas, correspondiente a la prescripción de algo más de 6 millones de recetas. De estas cantidades, el grupo terapéutico J supuso el 12,15% del gasto y el 10,21% del total de recetas. Por su parte, los AS (antiinfecciosos seleccionados) representaron el 6,1% del gasto total y el 4,8% de las prescripciones a través de receta médica. En la tabla 1 se ha reflejado información más pormenorizada sobre estos aspectos.

Tabla 1 Gasto farmaceútico, recetas prescritas y gasto medio por asegurado y por receta en 1995.

El 62,7 % de las recetas de los AS han sido prescritas sobre receta de activos y el 37,3% en receta de pensionista. A su vez, los AS, supusieron un 9,3% del total de prescripciones realizadas para población activa y un 2,6% para pensionistas.

Estos dos grupos de población presentan notables diferencias en algunos parámetros. El gasto medio por receta de los AS fue de 1.107 pesetas para la población activa y de 2.931 pesetas para pensionistas. Del mismo modo, el gasto medio por persona para los AS fue de 528 ptas. en activos y 2.162,5 pesetas. en pensionistas. Por último, la relación recetas por persona fue de 0,58 en activos y 0,74 en pensionistas.

La base de datos empleada contenía un total de 856 presentaciones existentes en el mercado de los AS. Sin embargo, sólo se registró consumo de 447 de ellas en el año estudiado, es decir, del 52%.

Análisis por subgrupos terapéuticos

El consumo según los subgrupos de antiinfecciosos expresado en porcentaje de recetas prescritas para activos y pensionistas se describe en la tabla 2.

Tabla 2 Porcentaje de recetas prescritas por subgrupos de antiinfecciosos.

El mayor porcentaje de consumo por receta para la población activa fue en los subgrupos Penicilinas, Macrólidos y Cefalosporinas; en población pensionista, en los anteriores, además de las Quinolonas.

El porcentaje de gasto que ha representado cada uno de los subgrupos se expresa en la figura 1. El mayor gasto en población activa ha sido en Macrólidos (35,57 %), Cefalosporinas (27,35 %) y Penicilinas de amplio espectro (20,79%), y para población pensionista, los mismos subgrupos con un 26,91%, 35,47% y 9,52% respectivamente, añadiendo además Quinolonas (22,73%), subgrupos que en ambas poblaciones coinciden con los de mayor prescripción.

Figura 1 Porcentaje de gasto en antibióticos según los grupos seleccionados

Análisis por principios activos

El principio activo antibiótico más recetado ha resultado ser la amoxicilina, especialmente en la presentación de 500 mg, 16 sobres, seguido del principio activo cefonicid 1gr inyectable. Las 10 presentaciones de monofármacos más recetados y consumidos en 1995 se encuentran relacionadas en la figura 2.

Figura 2 Presentaciones farmacológicas más consumidas (en número de recetas)

Minimización de costes

El ahorro medio global que hubiera supuesto la prescripción del mismo principio activo pero de la marca registrada más barata es del 7,63%.

En la tabla 3 se han agrupado los resultados por subgrupos. En dicha tabla, el ahorro estimado para cada uno de ellos, se expresa primero mediante la cantidad de pesetas ahorradas (diferencia entre el gasto real en 1995 en ese subgrupo y el gasto estimado con la elección de la marca registrada más barata), y segundo, en el porcentaje que dicha cantidad representa dentro de cada subgrupo.

Tabla 3 Ahorro estimado con la elección de la alternativa más barata, por subgrupos.

Para la población activa destaca que el ahorro estimado en el subgrupo Penicilinas de amplio espectro es de un 23% y de un 15% en Quinolonas. En los otros subgrupos de elevado consumo en la población activa, como son Macrólidos y Cefalosporinas el ahorro que se ha estimado es inferior al 3%; sin embargo, en Aminoglicósidos, con un porcentaje de ahorro importante (14%) representa una cantidad poco relevante debido a su baja prescripción.

Para la población pensionista, también el máximo ahorro estimado ha sido en Penicilinas de amplio espectro con un 23% y de un 16% en Quinolonas. En esta población ocurre, como en la población activa, que Cefalosporinas y Macrólidos, en los que se estima un porcentaje de ahorro bajo en su grupo, representa cantidades relativamente importantes. Contrariamente, en el caso del Cloramfenicol el ahorro estimado aún siendo casi de un 24% representa una cantidad mínima. Como en el caso de la población activa, en este colectivo existen subgrupos en los que no se obtiene ahorro, ya que es coincidente el gasto real con el gasto estimado al no existir otra alternativa más barata.

Si se considera la contribución de cada subgrupo de antiinfecciosos al ahorro total se obtiene la siguiente distribución: el 42,4% del ahorro correspondería a penicilinas de amplio espectro, el 35,4% a quinolonas, el 10,8% a cefalosporinas, el 10% a macrólidos y similares, y un pequeño porcentaje (0,54%) en tetraciclinas, fosfomicina y aminoglucósidos.

 El ahorro estimado en pesetas para cada principio activo se expresa en la tabla 4. Teniendo en cuenta la prescripción de la alternativa más barata de únicamente 8 principios activos se ahorraría el 94,2% de la cantidad señalada anteriormente como gasto total potencialmente evitable. Es decir, con la prescripción de las presentaciones más baratas en la amoxicilina se ahorraría el 41,1% del total, en ciprofloxacino el 32,12%, en la eritromicina el 7,1%, en cefuroxima un 4%, ofloxacino el 3,1%, cefonicid el 2,9%, claritromicina el 2,2%, cefaclor el 1,8% y con todo el resto de principios activos se ahorraría sólo el 5,8%.

Tabla 4 Ahorro estimado con la elección de la alternativa más barata según principios activos

El ahorro estimado con la elección de la alternativa más barata presenta diferentes niveles en dependencia del grupo de antiinfecciosos del que se trate. Así, existen subgrupos terapéuticos en los que, con el consumo de 1995, se hubiera ahorrado en promedio por cada receta prescrita aproximadamente 400 pesetas, como es el caso del subgrupo de quinolonas para la población activa.

En la población pensionista el mayor ahorro por receta se obtiene en quinolonas, alcanzando la cifra de 850 ptas. y Aminoglucósidos con un gasto evitable por prescripción de 352 ptas.

El 40,6% de las recetas no son candidatas a ningún tipo de ahorro, es decir no existe alternativa más económica (tabla 5).

Tabla 5 Porcentaje de recetas susceptibles de ahorro; ahorro medio en activos y pensionistas.

DISCUSION

La limitación de recursos disponibles para el funcionamiento de los servicios de salud está generando un progresivo aumento en la producción científica en relación con la economía de la salud. Por el momento en nuestro país no son muchos los trabajos publicados en este área de conocimiento y son relativamente escasos los dedicados a la farmacoeconomía1,3,5,6,9,19-21.

La utilización de recursos públicos en una determinada actividad impide su uso en otras que también serían de utilidad para la mejora de la salud de la población. En este caso, la partida dedicada a farmacia absorbe una quinta parte del presupuesto total de sistema sanitario2 por lo que su importancia es manifiesta. En los últimos años se han venido ensayando múltiples medidas de contención22 como la exclusión de determinados productos de la financiación pública a raíz del RD 83/93 sobre financiación de medicamento23 o la reducción de márgenes comerciales a las oficinas de farmacia. Fuera de nuestras fronteras, otras opciones utilizadas para contener costes han sido el establecimiento de precios fijos financiados por el medio público, de modo que para fármacos con un coste superior, la diferencia corre a cargo del usuario (Alemania, Holanda), o una amplia promoción de la prescripción de genéricos24.

En otros países los precios de estos medicamentos genéricos resultan más baratos que los de marca. Debido a que en España hasta 1992 ha estado vigente la patente de procedimiento, en el mercado español existen "falsos genéricos", es decir, medicamentos con denominación genérica que son copias de otros similares y cuyo período de patente no ha finalizado. En algunos casos, el precio de los medicamentos con marcas de fantasía es inferior al de los "genéricos" existentes en nuestro país, como se ha podido constatar mediante la revisión realizada, por lo que el debate sobre la utilización o no de los productos así denominados, como modo de disminuir el gasto, debe ir más allá de la simple nomenclatura.

La recomendación de una política de genéricos podría entrar en contradicción con el principio de libertad de prescripción pero, sin embargo, parece lógico pensar que en una situación de contención del gasto sanitario ésta puede ser una vía lícita para disminuir el gasto sin perjudicar la calidad de la prestación farmacéutica de cara al ciudadano. En general, el consumo de genéricos en España no supera el 1%25,en terapia antiinfecciosa, se encuentran genéricos para un reducido número de principios activos.

Es obvio que la implementación de una nueva política de prescripción requiere de intervenciones que generarían el consiguiente consumo de recursos, que en este trabajo no se han tenido en cuenta. Sin embargo, esta minimización de costes puede ser útil para valorar los beneficios (ahorro teórico) que esa política generaría y contrapesarlos con los costes de su puesta en marcha y así valorar la factibilidad de la intervención.

En este estudio se ha contado con que distintas presentaciones comerciales, conteniendo la misma cantidad de principio activo y administrables por la misma vía, presentan una efectividad equiparable. Se podría criticar esta asunción señalando que, posiblemente, los productos no son bioequivalentes, que los excipientes pueden dar lugar a efectos distintos sobre la farmacocinética del producto o bien, que por este mismo motivo, pueden generar efectos secundarios diferentes. Debido a que lo sustancial es el principio activo, estas cuestiones no parecen ser de excesiva relevancia de cara a la validez del estudio. La aplicación de la minimización de costes sobre monofármacos, sin incluir combinaciones, facilita el objetivo trazado.

Desde las áreas de atención primaria se ha venido trabajando en los últimos años en la elaboración de guías farmacoterapéuticas para facilitar la toma de decisiones en el tratamiento de una determinada patología. El coste ha sido uno de los elementos de juicio aportados en dichas guías. El conocimiento de costes comparativos entre productos parece modular de algún modo los hábitos de prescripción19,26. Esta medida puede tener efectos a más largo plazo que cualquier otra intervención, al ser los profesionales los principales implicados en la prescripción.

El gasto farmacéutico está estrechamente vinculado al consumo de las diferentes moléculas y su política de utilización. La dispensación de antibióticos en España, según algunos autores8, representa un porcentaje mayor que otros países europeos. En concreto, en las áreas del estudio ha representado un 12,15% sobre el gasto farmacéutico total.

El perfil del consumo de antiinfecciosos obtenido coincide con el de otros estudios7,26 siendo, en este trabajo también, el subgrupo de penicilinas de amplio espectro el más importante sobre todo para la población activa. En un estudio realizado en un área limítrofe27, también se ha observado la coincidencia en los subgrupos terapéuticos más utilizados: penicilinas, macrólidos, tetraciclinas y cefalosporinas. La literatura recoge el importante aumento de las cefalosporinas y quinolonas en atención primaria, quizá motivado por el desarrollo de nuevas moléculas1; parece de interés, la monitorización del uso de algunos de estos antimicrobianos sobre todo teniendo en cuenta el creciente aumento de las resistencias bacterianas como problema importante de salud pública11.

De los tres subgrupos de antiinfecciosos más prescritos, la mayor reducción en porcentaje de ahorro corresponde a las penicilinas. En gasto evitable por receta, sería el subgrupo de las quinolonas el de mayor relevancia. Estas dos informaciones marcan un camino a seguir en la información a los profesionales, del mismo modo que la constatación de que la intervención sobre tan sólo 8 principios activos puede suponer el 94% del ahorro total en los monofármacos seleccionados, y casi el 75% con únicamente dos principios (amoxicilina y ciprofloxacino).

Las medidas de contención del gasto en farmacia dependen de múltiples factores, cada uno de ellos con distinta relevancia y posibilidades de intervención. Los estudios de farmacoeconomía, así como los referidos a idoneidad de la prescripción y al cumplimiento del tratamiento pueden ser de gran ayuda en la toma de decisiones sobre las medidas más adecuadas para mejorar la eficiencia en la prestación farmacéutica. Su éxito pasa por su capacidad de generar una responsabilidad compartida entre responsables de la información, prescriptores, dispensadores y usuarios1,3,5,8,9,28,29.

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Susana Castán Cameo (1), Florencio Jesús García Latorre (2), Javier Martínez Gorostiaga (2), Mª José Sierra Moros (1), Víctor Manuel Solano Bernad (1) y Alfredo Peral Casado (1). (1) Dirección Atención Primaria. Tortosa. Tarragona. (2) Gerencia de Atención Primaria, Áreas 2 y 5. Zaragoza. (3) Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Correspondencia: Florencio J. García Latorre. Dirección Provincial de INSALUD Prolongación C/San Jorge s/n. 22003 HUESCA. Teléfono: 974/211600. Fax: 974/212126.